УЗИ легких: основы

ГЛОССАРИЙ

А-линия:

Сонографические реверберации плевральной линии. Эти гиперэхогенные горизонтальные линии появляются через равные промежутки времени в глубине плевральной линии и между тенями ребер.

B-линия:

Этот гиперэхогенный вертикальный сонографический артефакт, также называемый ракетой легких, возникает из нижней части плевральной линии и распространяется до края экрана, не исчезая. B-линии закрывают A-линии и перемещаются со скольжением легких.

Знак штрих-кода:

Также называемый знаком стратосферы, это М-режим, состоящий только из непрерывных горизонтальных линий, что указывает на отсутствие нормальной аэрации.

Хвост кометы:

Общий термин для гиперэхогенных вертикальных сонографических артефактов, которые могут присутствовать во время УЗИ легких. B-линии — это разновидность хвоста кометы.

Динамическая и статическая воздушная бронхограмма:

Сонографические воздушные бронхограммы представляют собой трубчатые яркие артефактные структуры внутри тканей, такие как консолидация легких; они соответствуют воздушным бронхограммам на рентгенограммах. В М-режиме статические бронхограммы отображают прямые линии, тогда как динамические бронхограммы создают синусоидальную картину.

Гепатизация:

Термин, применяемый, когда внешний вид легких на УЗИ легких напоминает внешний вид печени.

Точка легких:

Динамический признак — это циклическое появление признаков, связанных с аэрацией легких (скольжение легких, линии А или В), вползающими внутрь и затем исчезающими из поля зрения при каждом дыхательном цикле.

Легочный пульс:

Подобно скольжению легких, этот динамический признак воспринимается как мерцание плевральной линии одновременно с сердцебиением и обычно наблюдается на левой передней грудной стенке.

Скольжение легких:

Динамический признак, воспринимаемый как мерцание плевральной линии в сочетании с дыханием.

Знак берега моря:

Этот признак представляет собой рисунок в М-режиме из непрерывных горизонтальных линий, расположенных поверхностно к поверхности плевры, с зернистым узором, расположенным глубоко на этом уровне; это указывает на нормальный характер аэрации в надувающихся и сдувающихся легких.

Знак стратосферы:

См. знак штрих-кода.

Общее УЗИ органов грудной клетки (УЗИ легких и эхокардиография) является ключевым элементом целостного подхода к УЗИ органов интенсивной терапии, представленного в Главе 1 . Ультразвуковое исследование легких и эхокардиография описаны в главах с 19 по 24 и с 26 по 34 соответственно; кроме того, особенности гемодинамического мониторинга в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) представлены в главах 36–40 .

Обзор

Легкие и их патологические состояния поддаются ультразвуковому анализу благодаря взаимодействию между воздухом и жидкостью в грудной клетке, различные пропорции которых предполагают различные процессы. Фактически, прикроватное УЗИ легких оказалось более информативным, чем портативная рентгенография грудной клетки, у пациентов в критическом состоянии, лежащих на спине, для выявления и квалификации легочной патологии, включая пневмоторакс, инфильтраты, отек легких и плевральный выпот. Несмотря на то, что пациентам отделений интенсивной терапии присущи некоторые технические ограничения, доступность ультразвукового исследования в реальном времени для немедленной целенаправленной визуализации и интерпретации является ценным инструментом в подходе к респираторной дисфункции в отделениях интенсивной терапии.

Нормальное легкое

Низкочастотный датчик от 3,5 до 5,0 МГц располагают в продольном направлении над грудной стенкой в ​​межреберье, при этом маркер датчика традиционно удерживается краниально. Настройки усиления и глубины настраиваются так, чтобы сосредоточить внимание на пространстве между тенями ребер. Плевральная линия ( рис. 19-1 ), яркая гиперэхогенная горизонтальная линейная структура, визуализируется между тенями ребер. Динамический признак, воспринимаемый как мерцание соприкасающихся париетальной и висцеральной плевры, называется скольжением легких и является частью нормальной аэрации. Подтвердить скольжение легких можно с помощью М-режима . Направление ультразвукового луча между тенями ребер для пересечения плевральной линии позволяет проанализировать движение во времени в одномерном интерфейсе в этом месте. При наличии нормального плеврального взаимодействия на результирующем экране после запуска М-режима будет отображаться шаблон, называемый знаком морского берега ( рис. 19-2 ). Горизонтальные линии, расположенные поверхностно к плевральной поверхности, указывают на отсутствие движения структур грудной стенки при дыхании. Глубоко от нее расположена яркая гиперэхогенная горизонтальная линия (представляющая плевральную поверхность), а сразу глубоко от плевральной линии находится зернистый рисунок, указывающий на нормальную картину аэрации в надувающемся и сдувающемся легком.

РИСУНОК 19-1. Плевральная линия.

РИСУНОК 19-2 Знак «Берег моря».

Оценка паренхимы легких основана на наличии различных артефактов, каждый из которых исходит из плевральной линии. Линия А ( рис. 19-3 ) представляет собой отражение плевральной линии, и при соответствующей настройке глубины можно увидеть несколько из этих параллельных линий через равные промежутки времени. При визуализации на фоне скольжения легких говорят, что возникает паттерн с преобладанием А-линии, что указывает на нормальную паренхиму легких. Кроме того, отмечено, что преобладание А-линии коррелирует с низким давлением заклинивания легочных капилляров и, следовательно, представляет собой низкую вероятность отека легких. 

РИСУНОК 19-3. Плевральная линия с А-линиями.

Оценка пневмоторакса

Сонографическая диагностика пневмоторакса начинается с клинического подозрения. Травма грудной клетки у молодого, в остальном здорового пациента, внезапные изменения давления в дыхательных путях вентилятора и гипоксемия после процедуры — все это ситуации, при которых отсутствие нормальных результатов УЗИ легких наряду с совместимыми показателями жизнедеятельности и результатами физикального обследования может с уверенностью поставить диагноз пневмоторакса. . В зависимости от клинической стабильности пациента, действия могут быть оправданы только на основании результатов УЗИ.

Можно использовать как низкочастотные, так и высокочастотные датчики, хотя на старых аппаратах использование низкочастотного датчика у худощавого пациента может привести к недостаточной детализации изображения в ближнем поле. В нашей практике высокочастотный (сосудистый) датчик обычно используется для оценки пневмоторакса и предпочтителен для худых людей. У лежачего пациента осмотр передней грудной стенки в шести-восьми позициях в каждом гемитораксе и выявление скольжения легких в каждой точке по существу исключают пневмоторакс. Напротив, отсутствие скольжения легких (представляющее париетальную плевру без висцеральной плевры, по которой можно скользить) или наличие неспецифического воздушного артефакта без нормальной картины аэрации наводит на мысль о пневмотораксе. Подтверждение скольжения легких можно проверить в М-режиме. Исследуемая область между тенями ребер находится в центре экрана. М-режим запускается после выравнивания вертикальной линии по рассматриваемой области, при этом датчик удерживается как можно более неподвижно, чтобы избежать артефактов движения. «Знак штрих-кода» (или «знак стратосферы») ( рис. 19-4 ) представляет собой появление параллельных горизонтальных линий, проходящих через все поле зрения и указывающих на отсутствие нормального движения раздутого легкого.

РИСУНОК 19-4. Знак штрих-кода (стратосфера).

Если скольжение легких отсутствует и в М-режиме отмечен знак штрих-кода, следует заподозрить любое состояние, отделяющее два внутренних органа от их физиологического расположения или препятствующее их нормальному движению. Причины включают массивную пневмонию, выпот, ателектаз, апноэ, тяжелое острое обструктивное заболевание легких и предшествующий плевродез или плеврэктомию. Несмотря на то, что отсутствие скольжения легких не является специфичным для пневмоторакса, наличие скольжения легких эффективно исключает пневмоторакс в межреберьях под воздействием ультразвукового датчика .

Точка в легком — менее распространенная, но весьма специфичная находка, которая характерна для пневмоторакса.  ^,  Оператор увидит результаты, совместимые с пневмотораксом (отсутствие скольжения легких), сопоставленные с аэрированными легкими (скольжение легких, линии A или B) и движущимися с каждым дыхательным циклом. Это открытие не только позволяет поставить диагноз, но и, поскольку точка в легком определяет границу пневмоторакса, помогает количественно оценить размер пневмоторакса в грудной полости. Это также может быть полезно для процедурного руководства при эвакуации пневмоторакса. Точку легкого можно просмотреть в М-режиме ( рис. 19-5 ), при этом на экране во времени колеблется то изображение морского побережья, то штрих-код (или стратосфера) при неподвижном датчике. Дальнейшее информативное положение на гемитораксе, в котором отмечается точка легкого. Обширный пневмоторакс с ретракцией большей части легкого может привести к образованию точки легкого очень назад или к ее отсутствию вообще из-за отсутствия легкого, достигающего грудной стенки в любом месте. Небольшой пневмоторакс может привести к образованию точки в легком в передней и каудальной части. В целом, чем латеральнее и кзади отмечается точка легкого, тем крупнее и клинически значимее пневмоторакс. 

РИСУНОК 19-5 Точка легких, М-режим.

Оценка отека легких (интерстициальный синдром)

Ультразвуковое исследование легких может способствовать диагностике отека легких при наличии наводящего на размышления клинического сценария. Нормальная картина с преобладанием А-линии, как описано ранее, связана с низким давлением окклюзии легочной артерии и, вероятно, представляет собой «сухое» легкое. Несколько авторов описали корреляцию между внесосудистой жидкостью в легких и специфическим паттерном воздушных артефактов, известным как паттерн B-линии .  ^, 

B-линия, или хвост кометы ( рис. 19-6 ), представляет собой горизонтальный гиперэхогенный луч, исходящий от нижнего края плевральной линии и доходящий до глубокого края экрана. Линия B расходится веером, стирает видимость линий A и перемещается вместе с плевральной линией. Вертикальные линии, не соответствующие этим критериям, являются артефактами, не имеющими клинического значения. При диффузной идентификации рисунок B-линии коррелирует с утолщенными междольковыми перегородками или областями «матового стекла» на компьютерной томографии (КТ). Хотя это и не воспроизведено в литературе, но были описаны два различных паттерна B-линий, каждый из которых коррелирует со специфическим легочным паренхиматозным процессом. Первый образец состоит из нескольких B-линий, различимых на экране, разделенных на 3 мм гладкой плевральной линией. Считается, что этот паттерн, иногда называемый линиями B3, коррелирует с субплевральными поражениями по типу «матового стекла», как и в случае с отеком легких, как кардиогенным, так и связанным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). В случае ОРДС ожидается смешанный рисунок B-линий спереди и консолидация в гравитационно-зависимых областях легкого. Второй рисунок состоит из меньшего количества видимых B-линий, разделенных примерно 7 мм на неровную плевральную линию. Считается, что эти линии B7 соответствуют утолщенным субплевральным междольковым перегородкам, как и в случае интерстициального заболевания легких. 

РИСУНОК 19-6. Плевральная линия с B-линиями.

Единственная B-линия изолированно или рисунок B-линии, ограниченный последним межреберьем, вряд ли может указывать на какую-либо патологию.  Основания легких, которые имеют большую массу легочной паренхимы, часто имеют рисунок B-линии, и поэтому исследование полей верхних отделов легких более информативно при направленной оценке отека легких.

Некоторые артефакты хвоста кометы могут имитировать B-линии. Последние можно идентифицировать по нескольким ключевым признакам: возникновение и разветвление от нижнего края плевральной линии, отсутствие затухания и распространение до глубокого края ультразвукового экрана, стирание А-линий по мере их продвижения и движение синхронно со скольжением легких. . Е-линии, часто наблюдаемые при эмфиземе, представляют собой выровненные артефакты хвоста кометы, возникающие из слоев, расположенных поверхностно к плевральной линии, и указывают на тонкий слой воздуха, сформированный внутри двух париетальных слоев. Часто встречающаяся Z-линия — это еще один артефакт хвоста кометы, который действительно возникает на поверхности плевры; однако он плохо выражен, имеет переменную эхогенность и быстро исчезает, не заслоняя А-линии.

Оценка консолидации (альвеолярный синдром)

Ателектаз и инфильтрат

Консолидированное легкое предлагает многочисленные соседние заполненные жидкостью альвеолы, от которых ультразвуковой луч отражается, тем самым создавая на ультразвуковом экране вид, напоминающий ткань. Термин «гепатизация» применяется, когда плотность и структура легких напоминают печень. Отличить инфильтрат от ателектаза может быть сложно. Данные сонографической воздушной бронхограммы позволяют предположить инфильтративный процесс с альвеолярной консолидацией. Сонографические воздушные бронхограммы ( рис. 19-7 ) представляют собой трубчатые яркие артефактные структуры внутри тканей, возникающие, например, при консолидации, которые соответствуют воздушным бронхограммам на рентгенограммах. В М-режиме эти структуры можно дополнительно охарактеризовать как динамические или статические. Статические бронхограммы представляют собой прямые линии, тогда как динамические бронхограммы представляют собой синусоидальную форму. Хотя статические воздушные бронхограммы иногда можно увидеть при ателектазах легкого, динамические воздушные бронхограммы эффективно дифференцируют легочную консолидацию от ателектаза.  ^, 

РИСУНОК 19-7. Воздушная бронхограмма.

Оценка плеврального выпота

Плевральный выпот нередко встречается у пациентов в критическом состоянии и может способствовать дыхательной недостаточности или указывать на источник клинической декомпенсации. УЗИ плевры и ее патология высокоинформативны и обсуждаются в отдельной главе.

Целенаправленные приложения

Подход к пациентам с острой гипоксемией

Пациент с острой гипоксемией в отделении интенсивной терапии имеет широкий спектр дифференциальных диагнозов. Список потенциальных причин можно быстро сузить при целенаправленном применении УЗИ грудной клетки. Системный подход к гипоксемии, а также примеры протоколов обсуждаются в отдельной главе.

Подход к ИВЛ-зависимым пациентам

У пациента, у которого затруднено отлучение от искусственной вентиляции легких, можно использовать ультразвук для оценки дисфункции диафрагмы.  Низкочастотный датчик прикрепляется обычным способом к боковой грудной стенке интубированного пациента, лежащего на спине. Диафрагма идентифицируется, и пациенту предлагается выполнить обнюхивающий маневр. Движение диафрагмы визуализируется в реальном времени, аналогично рентгеноскопическому исследованию, и можно оценить ее силу и функцию. У пациентов в состоянии легкой седации или делирия, которые не могут вдыхать воздух по команде, аппарат искусственной вентиляции легких может временно перекрываться в конце выдоха и наблюдаться движение диафрагмы при усилии вдоха. У пассивно вентилируемого пациента можно обнаружить парадоксальное движение диафрагмы. Если диафрагма не визуализируется хорошо, движение верхнего края печени или селезенки можно использовать в качестве замены движения диафрагмы. Толщина диафрагмы информативна для функции и может быть оценена с помощью ультразвука.  Традиционно пациента укладывают вертикально, а диафрагму определяют в зоне аппозиции, где она легко визуализируется окруженной тканями. Измерения проводятся либо в М-режиме, либо при двумерном сканировании в диапазоне объемов легких, простирающемся от остаточного объема до общей емкости легких. У пациентов в критическом состоянии можно использовать полулежачее положение.  При механической вентиляции измерения можно проводить в точках конца вдоха и конца выдоха, при необходимости кратковременно удерживая аппарат искусственной вентиляции легких для получения неподвижного изображения.

Другие приложения

Признаны дополнительные применения ультразвука легких. После мероприятий по рекрутменту легких можно использовать ультразвук для оценки степени реаэрации рассматриваемых участков легких. ^. Адекватное расположение эндотрахеальной трубки над килем после интубации можно предположить по выявлению двустороннего плеврального скольжения или движения B-линий в сочетании с ручной вентиляцией или дыханием, создаваемым аппаратом ИВЛ. Пневмоторакс можно исключить сразу же и с большей точностью после таких процедур, как установка центральной линии или торакоцентез, чем при стандартной рентгенографии грудной клетки.

Ограничения

Как упоминалось в Главе 1 , сонографическая оценка пациентов в отделениях интенсивной терапии сталкивается с множеством проблем . В отличие от амбулаторных пациентов, тяжелобольные обычно находятся в положении лежа на спине, часто находятся под действием седативных препаратов и не могут выполнять команды, что требует от операторов адаптации своей техники. Передняя и латеральная грудная стенка обычно легко доступны для размещения датчика, и эти области часто достаточно информативны. При поддержке персонала пациенты могут быть временно изменены для быстрой оценки состояния задней грудной стенки по мере необходимости.

Палаты в отделениях интенсивной терапии часто переполнены устройствами жизнеобеспечения, такими как аппараты искусственной вентиляции легких, аппараты для диализа и проводка для гемодинамических мониторов и кардиостимуляторов. Освободить место для сонографиста не всегда легко. Реорганизация палаты и манипуляции с оборудованием должны проводиться с осторожностью и при поддержке медперсонала отделения интенсивной терапии. Послеоперационные пациенты, особенно после стернотомии или абдоминальной хирургии, будут иметь повязки, с которыми придется бороться специалисту по УЗИ, а доступ к грудной стенке может быть ограничен. Наличие подкожного отека может затруднить ультразвуковое исследование и привести к получению неоптимальной информации. У пациентов с травмами может наблюдаться подкожная эмфизема, которая препятствует адекватной визуализации плевральной поверхности. Пациенты с ожирением также могут иметь неоптимальные ультразвуковые окна.

Случай

Интубированному пациенту отделения интенсивной терапии, лежащему на спине, в условиях новой лихорадки проводится портативная рентгенография грудной клетки. На полученном снимке видно непрозрачное помутнение в основании левого легкого. Из этого исследования неясно, присутствует ли пневмония, которую следует лечить антибиотиками; выпот, из которого, возможно, потребуется взять образец; или простой ателектаз, что требует дальнейшего поиска источника лихорадки. КТ грудной клетки в настоящее время невозможна из-за нестабильности пациента и транспортных ограничений.

Выполняют прицельное прикроватное УЗИ легких, при котором в месте сомнительного затемнения выявляют гепатизированное легкое с динамическими воздушными бронхограммами. Диагноз пневмонии подтвержден, и немедленно проводится соответствующее лечение.

Случай

В отделении интенсивной терапии пациента осматривают на наличие тяжелого респираторного дистресс-синдрома, вызванного обострением хронической обструктивной болезни легких, требующего экстренной интубации. Неровные звуки дыхания отмечаются сразу после интубации, а аппарат ИВЛ регистрирует повышенное давление в дыхательных путях. Неясно, является ли это результатом обструктивного заболевания дыхательных путей, пневмоторакса, интубации правой основной ствола или ателектаза. Назначена портативная рентгенография грудной клетки, но у пациента продолжает десатурация.

Прикроватное УЗИ легких, выполняемое с двух сторон на передней грудной стенке, выявляет скольжение легких справа и отсутствие скольжения легких или пульса в легких слева. Под контролем УЗИ эндотрахеальную трубку немедленно репозиционируют, что привело к восстановлению скольжения легкого и легочного пульса на левой передней грудной стенке, а также нормализации давления в дыхательных путях вентилятора.

Жемчуг и блики

•  Высокочастотный датчик часто дает более четкое изображение плевральных линий, скольжения легких, а также линий A и B на передней грудной стенке у худых пациентов.

•  Точка легкого является правилом при пневмотораксе, тогда как отсутствие скольжения легких может иметь несколько причин.

•  Наличие скольжения легких исключает пневмоторакс, но только в исследуемом межреберье.

•  Учитывая высокую чувствительность УЗИ легких для выявления пневмоторакса по сравнению с рентгенографией грудной клетки в положении лежа, рекомендуется сканирование легких на предмет скольжения до и после установки центрального венозного катетера.

•  Динамические воздушные бронхограммы, выявленные в М-режиме, исключают ателектаз и предполагают консолидацию.