УЗИ грудной клетки у больных в критическом состоянии

Рис. 2.1

Слои грудной стенки

Таблица 2.1

Слои грудной стенки

Кожа

Подкожный жир

Поверхностная фасция

Мышцы – плечевой пояс, брюшная стенка, спина.

Межреберные мышцы вперемежку с ребрами и реберными хрящами.

Париетальный плевральный

Плевральная полость

Висцеральный плевральный

Легочная ткань

Кожа, поверхностные ткани и мышцы пропускают ультразвуковые волны, однако отражают их разную степень в зависимости от плотности тканей. Это дифференциальное отражение приводит к многослойному виду. Ребра полностью заблокируют волны США и создадут акустическую тень. Следовательно, для визуализации легких и плевры важно поместить датчик преобразователя между реберными пространствами и избегать ребер (рис.  2.2 ). Часто это один из наиболее сложных аспектов для изучения неопытным специалистом по УЗИ, но он имеет решающее значение для получения изображений необходимого качества.

Рис. 2.2

Положение датчика для обнаружения пневмоторакса

Воздух, содержащийся в альвеолах, препятствует прохождению УЗ-волн и создает реверберацию в месте соединения висцеральной плевры, в результате чего образуется яркая линия, которая скользит вместе с легкими во время дыхательного цикла непосредственно под слоями грудной стенки. Когда в плевральной полости присутствует воздух или жидкость, они отделяют висцеральную плевру от грудной стенки, нарушая это нормальное скольжение. Жидкость любого типа будет собираться в зависимых областях, которыми являются задний реберно-диафрагмальный карман в вертикальном положении, вдоль боковой грудной стенки в положении лежа на боку и латеральный реберно-диафрагмальный карман в положении лежа. Воздух, напротив, будет подниматься к верхушкам грудной клетки у пациента в вертикальном положении и вдоль передней грудной стенки в положении лежа на спине. УЗИ грудной клетки можно проводить в любом положении; однако положение лежа на спине чаще всего встречается у пациентов в критическом состоянии. Отведение руки над головой позволяет улучшить доступ к боковой грудной стенке, что особенно полезно при выполнении вмешательств на грудной полости.

Зонд следует аккуратно ввести в межреберное акустическое окно обнаруженной области. Исходная плоскость должна быть продольной, при этом длинная ось зонда должна быть параллельна длинной оси тела пациента. Эта плоскость позволяет визуализировать как минимум два ребра и соответствующее межреберье. Осмотр грудной полости проводят систематически, спереди назад. Передняя зона выстлана грудиной, ключицей, передней подмышечной линией и реберным краем. Эта зона дает максимальную эффективность при выявлении пневмоторакса. Латеральная зона лежит между передней и задней подмышечными линиями. Заднюю зону, лежащую за задней подмышечной линией, трудно оценить у лежачего пациента, так как датчик часто ограничен постелью. Если позволяет клиническое состояние, пациента следует перевернуть на другой бок, перевернув датчик, чтобы получить комплексную визуализацию.

Частота датчика, используемая при торакальном УЗИ, варьируется от 3,5 до 10 МГц. Криволинейный датчик с частотой от 2 до 5 МГц позволяет визуализировать более глубокие структуры, а поле секторного сканирования обеспечивает более широкое поле зрения через небольшое акустическое окно. Грудную стенку, плевру и легкие можно быстро обследовать с помощью криволинейного датчика. После того, как аномалия выявлена, для уточнения деталей можно использовать линейный датчик высокого разрешения от 7,5 до 10 МГц [ 3 ]. Оба режима B и M полезны для торакального УЗИ. Допплеровская визуализация имеет ограниченное применение при визуализации грудной клетки, но одним из возможных применений является обнаружение кровеносных сосудов в тракте иглы при доступе к плевральной полости.

Нормальная визуализация легких и плевры

Все легочные признаки возникают на уровне плевры. Знаки можно охарактеризовать как статические или динамические [ 4 ]. Обычный статический артефакт представляет собой горизонтальную гиперэхогенную линию, параллельную плевральной линии, на интервале, точно соответствующем интервалу между кожей и плевральной линией. Этот артефакт называется А-линия США. Другой статический артефакт называется B-линия США. Это вертикальные линии, исходящие от плевральной линии, распространяющиеся до края экрана, не затухающие и синхронизированные со скольжением легких. Линию B еще называют артефактом «хвоста кометы». Рисунок  2.3 . Когда при одном сканировании легких видны несколько B-линий, такая картина называется «ракетой легких». Другой вид вертикального артефакта, опять же хвост кометы, четко выражен и распространяется до края экрана, не затухая. Однако этот артефакт возникает не из плевральной линии, а из поверхностных слоев грудной стенки, а НЕ из плевры. Эти линии стирают плевральные линии и называются линией Е, Е означает эмфизему, и наблюдаются при подкожной эмфиземе.

Рис. 2.3

Сонографические A и B-линии

Скольжение легких является основным динамическим признаком. Скольжение легких показывает скольжение висцеральной плевры по париетальной плевре. В опытных руках достаточно одной секунды сканирования, чтобы обнаружить скольжение легких [ 4 ]. Он более заметен у основания легких, чем у вершины. К распространенным ошибкам, препятствующим обнаружению скольжения, относятся низкочастотный датчик и применение фильтров динамического шума. Скольжение легких лучше всего проявляется при сканировании в М-режиме и создает так называемый признак «морского берега» (рис.  2.4 и видео 2.1).

Рис. 2.4

Вывеска «Морской берег»

Апноэ или полное отсутствие вентиляции легких, как и при интубации основного ствола, заменяет скольжение «легочным пульсом», то есть передачей сердечного импульса через легочную ткань в сторону зонда [ 5 ]. Пульс легких при сканировании в М-режиме синхронизирован с сердечным ритмом.

Пневмоторакс

Диагноз пневмоторакса можно быстро и точно поставить с помощью УЗИ. Ультрасонографическая идентификация пневмоторакса включает отсутствие скольжения легких, наличие А-линий с наличием «легочной точки» или без нее.

Обычная картина скольжения легкого под париетальную плевру исчезает, когда легкое спадается и воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой. Воздух между париетальной и висцеральной плеврой отражает ультразвуковые волны, стирая B-линию. Однако А-линия, созданная на границе париетальной плевры, остается интактной. На визуализации в М-режиме знак «морского берега», создаваемый нормальной паренхимой легких, заменяется знаком «штрих-кода» или знаком «стратосферы» (рис.  2.5 ).

Рис. 2.5

Штрих-код/знак стратосферы

У пациентов с пневмотораксом легкой и средней степени тяжести участок легкого, который все еще контактирует с плеврой, образует «легочную точку». Это точка перехода между отсутствием и появлением скольжения легкого и В-линии. Точка легких является динамическим признаком. Аналогичное наблюдение можно сделать и на изображении в М-режиме: исчезновение «штрих-кода» и появление знака «берег моря». Обнаружение легочной точки весьма показательно для пневмоторакса. Однако точка легкого отсутствует, если легкое полностью спалось при массивном пневмотораксе (рис.  2.6а , б и видео 2.2).

Рис. 2.6

Признак «точка легких»

Отсутствие так называемого «признака летучей мыши» также можно использовать для поиска пневмоторакса [ 6 , 7 ]. Это нормальная картина, которую обычно легко увидеть и которая отражает нормальную анатомию грудной клетки. Причина, по которой его называют знаком летучей мыши, связана с подобием летучей мыши, летящей с поднятыми вверх крыльями, навстречу зрителю (рис.  2.7 ). Анатомия, которую оно представляет, представляет собой верхнее и нижнее ребро с плевральной линией, при этом эхо, исходящее от ребер, образующих крылья летучей мыши, а тело состоит из гиперэхогенной плевральной линии. У пациента с пневмотораксом этот нормальный признак уже не виден.

Рис. 2.7

Знак «Летучая мышь»

Таким образом, с помощью этих созвездий признаков, используя различные режимы сканирования, можно будет точно определить наличие или отсутствие пневмоторакса у большинства пациентов у постели больного, не дожидаясь формальной рентгенограммы грудной клетки. Вопрос в том, достаточно ли точны УЗИ, чтобы принимать клинические решения без использования рентгенографии, и мы рассмотрим это в следующем разделе.

Доказательная база по УЗИ при пневмотораксе

Использование УЗИ для выявления пневмоторакса широко подтверждено. По данным Lichtenstein et al., наличие скольжения легких в области, охватывающей три межреберья, имеет отрицательную прогностическую ценность 100%. [ 8 ] Другое проспективное исследование наличия пневмоторакса, проведенное той же группой у 73 пациентов отделения интенсивной терапии, показало, что наличие А-линий (горизонтальных артефактов) имело чувствительность и отрицательную прогностическую ценность 100 % и специфичность 60 % для диагностики пневмоторакса. пневмоторакс [ 9 ]. При сочетании наличия А-линии и отсутствия скольжения легких чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата составляли 100 %, а специфичность — 96,5 % [ 9 ]. Наличие точки в легких позволяет поставить положительный диагноз пневмоторакса. В проспективном исследовании легочная точка присутствовала в 44 из 66 случаев пневмоторакса и ни в одном случае в контрольной группе с общей чувствительностью 66 % и специфичностью 100 % [ 10 ]. Однако отсутствие точки легкого не исключает пневмоторакса.

Сосредоточение сканирования на областях с высокой эффективностью может смягчить распространенную озабоченность по поводу количества времени, необходимого для эффективного сканирования грудной клетки. Метод быстрого сканирования для получения изображений второго межреберья по средней ключичной линии, четвертого межреберья по передней подмышечной линии, шестого межреберья по средней подмышечной линии и восьмого межреберья по задней подмышечной линии показал чувствительность 98,1% и специфичность 99,2% при диагностике пневмоторакса с помощью УЗИ по сравнению с 75% чувствительностью и 100% специфичностью рентгенографии грудной клетки в положении лежа [ 11 ].

Преимущества ультразвукового выявления пневмоторакса многочисленны, включая немедленную положительную или отрицательную диагностику у постели больного в экстренных ситуациях, снижение облучения и стоимости. Ультразвук можно использовать в ряде клинических случаев, не связанных с травмами; например, его можно использовать для оценки наличия пневмоторакса после инвазивной процедуры [ 12 , 13 ]. Однако ясно, что, хотя чувствительность и специфичность этого метода могут быть высокими, могут возникнуть обстоятельства, при которых рентгенография грудной клетки все же необходима, например, ранее существовавшее заболевание легких, подкожная эмфизема, крайние особенности телосложения и т. д.

Другой возможной областью использования УЗИ является оценка наличия пневмоторакса после удаления плевральной дренажной трубки. В исследовании 50 пациентов, перенесших кардиоторакальную операцию, которым во время операции была установлена ​​плевральная дренажная трубка, Сосье и его коллеги обнаружили 100% совпадение результатов УЗИ и рентгенографии грудной клетки после удаления плевральной дренажной трубки [ 14 ]. Аналогичным образом, в исследовании пациентов с травмами, перенесших трубчатую торакостомию, они отметили, что использование УЗИ в 4-м или 5-м межреберье было высокопрогностическим (100 %) наличием пневмоторакса после удаления [ 15 ]. Они также отметили, что 4-е или 5-е межреберье функционируют лучше, чем 2-е или 3-е межреберье, и все эти ультразвуковые исследования проводились хирургом.

Очевидно, что если бы мы более широко начали использовать УЗИ для выявления пневмоторакса, мы могли бы добиться как значительной экономии средств, так и снижения лучевой нагрузки на наших пациентов, что является центральным принципом кампании «Выбирая мудро» [ 16 ].

В Таблице  2.2 приведены советы по максимальному успеху при выполнении УЗИ при пневмотораксе.

Таблица 2.2

Советы по максимальному успеху при выполнении УЗИ при пневмотораксе

Правильное положение пациента, если это клинически осуществимо:

а. При пневмотораксе: вертикально, насколько это возможно, и сканирование апикальной области.

б. Поддержите пациента подушками и/или одеялами.

в. Отрегулируйте высоту и положение кровати и ультразвукового аппарата для оптимизации эргономики оператора.

Соответствующий выбор зонда:

д. Низкочастотный (2–5 МГц) криволинейный датчик для быстрого сканирования и увеличения площади, видимой под датчиком.

е. Высокочастотный датчик с высоким разрешением для лучшего определения выявленной патологии.

ф. Отрегулируйте глубину и фокус, чтобы максимально увеличить область интереса.

г. Используйте оба режима B и M, чтобы подтвердить наличие воздуха.

час Цветная допплерография для выявления кровеносных сосудов на пути иглы перед доступом к грудной полости

Определите ориентиры на поверхности:

я. Для быстрого сканирования пневмоторакса — второе межреберье (ICS) по среднеключичной линии, четвертое ICS по передней подмышечной линии и шестое ICS по среднеподмышечной линии, когда пациент находится в вертикальном или полувертикальном положении.

УЗИ плеврального выпота/гемоторакса в отделении интенсивной терапии

У пациентов отделения интенсивной терапии во время госпитализации обычно образуется внутригрудная жидкость. У пациентов отделения интенсивной терапии (ОРИТ) обычно развиваются транссудативные или экссудативные выпоты и эмпиема, тогда как у хирургических пациентов или пациентов с травмами в подавляющем большинстве случаев развивается гемоторакс [ 17 ].

В проспективном исследовании пациентов отделений интенсивной терапии (ОРИТ) более 60% пациентов имели рентгенологические признаки выпота на каком-то этапе госпитализации. Наиболее частыми причинами были сердечная недостаточность, ателектаз и парапневмонические процессы [ 18 ]. У пациентов, перенесших торакальное или абдоминальное хирургическое вмешательство, а также у тех, кто перенес торакальную травму, часто накапливаются внутригрудные скопления жидкости — выпоты и, чаще у пациентов с травмами, гемоторакс. Приблизительно 60% пациентов с политравмой получают торакальную травму, и до 18% этих пациентов потребуется трубчатая торакостомия по поводу гемоторакса во время их первичной госпитализации [ 19 ].

Поскольку в 1990-е годы увеличилась доступность небольших мобильных сонографических аппаратов, у врачей (нерадиологов) стало гораздо больше возможностей выполнять прикроватные диагностические процедуры и лечение выпотов и гемоторакса под визуальным контролем. Конечно, существует множество преимуществ диагностики и лечения внутригрудных скоплений жидкости с помощью УЗИ у постели больного. По сравнению с КТ или рентгеновской технологией УЗИ обходится недорого и позволяет избежать воздействия ионизирующего излучения. Проведение прикроватного УЗИ исключает необходимость транспортировки больных в критическом состоянии. Качество и чувствительность УЗИ сохраняются, в отличие от портативных рентгеновских пленок, где до 30% всех исследований считаются неоптимальными [ 20 ].

Большинство ранних исследований по диагностике скоплений внутригрудной жидкости с помощью портативного УЗИ было основано на литературе по неотложной медицине и травматологии. Первое описание использования УЗИ для диагностики выпота было в 1967 году [ 21 ]. В 1993 году Ротлин и др. продемонстрировали легкость использования УЗИ для диагностики КТ-подтвержденного плеврального выпота [ 22 ]. Вскоре после этого Ма и др. продемонстрировали 96% специфичность, 100% чувствительность и 99% точность для выявления свободной плевральной жидкости с помощью портативного УЗИ в качестве дополнения к первоначальному обследованию брюшной полости [ 23 ]. Недавние исследования продемонстрировали превосходство УЗИ по сравнению с рентгенографией грудной клетки в выявлении патологии легких. В 2011 году Ксирушаки и др. продемонстрировали более высокую чувствительность, специфичность и диагностическую точность ультразвукового исследования внутригрудной жидкости по сравнению с рентгенографией грудной клетки в гетерогенной популяции пациентов MICU/SICU [ 24 ].

Также была доказана эффективность ультразвука при определении этиологии выпота на основании эхогенности внутренней жидкости и связанных с ней изменений в плевре и прилегающей паренхиме легких [ 17 ]. Транссудаты, чаще всего встречающиеся у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом, всегда анэхогенны. Они не демонстрируют каких-либо внутренних перегородок или эхогенного сигнала. С другой стороны, экссудат может быть эхогенным или анэхогенным. Парапневмонический выпот и эмпиема — это два экссудативных процесса, которые легко спутать с твердыми образованиями, поскольку они обладают сложной архитектурой внутренних перегородок и эхоплотностью из-за отложений фибрина и клеточного дебриса. Кровь обычно рассматривается как гетерогенное гипоэхогенное скопление, которое может содержать или не содержать внутренние перегородки. Однако по мере созревания сохраненного гемоторакса он становится толстостенным и очень эхогенным [ 17 ].

Исследования показывают, что использование УЗИ для торакоцентеза может быть эффективным методом оказания помощи с приемлемо низким уровнем осложнений. Две ранние первоначальные статьи показали хорошие показатели успеха при удалении относительно больших объемов (средние объемы 442 и 823 мл соответственно) с низкой частотой постпроцедурного пневмоторакса — от 2,8 до 4,2 %, при этом оба исследования рекомендовали ПРОТИВ рутинной рентгенографии грудной клетки после процедуры. 25 , 26 ]. Интересно, что хотя ни в одном из этих первоначальных отчетов не предполагалось, что объем удаленной жидкости представляет собой риск пневмоторакса, последующие работы других авторов показали трехкратное увеличение риска пневмоторакса, если объем дренируемой жидкости превышал 1,8 л, увеличиваясь до шестикратное увеличение по сравнению с 2,8 л [ 27 ]. Некоторые авторы рекомендуют использовать плевральную манометрию для снижения рисков, связанных с торакоцентезом, включая пневмоторакс и повторный отек легких [ 28 ].

Дальнейшие исследования, посвященные исключительно критически больным пациентам, подтвердили эти первоначальные сообщения. Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, по-видимому, не подвергаются более высокому риску развития пневмоторакса после процедур дренирования под контролем США с очень низкой частотой 1,3% [ 29 ]. Следует отметить, что в этом исследовании золотым стандартом было проведение рентгенографии грудной клетки, и они отметили, что патологическое ожирение и отек грудной клетки, вызывающие толщину грудной клетки более 15 см, были предикторами неудачи процедуры.

В другом подходе Ту и его коллеги использовали торакоцентез под контролем УЗИ для диагностики в группе пациентов с лихорадкой, находящихся на искусственной вентиляции легких [ 30 ]. Им удалось диагностировать инфекционный экссудат у 62 % пациентов с низкой частотой осложнений (всего 2 %), однако это были два гемоторакса. В этой группе у них не было пневмоторакса или реэкспансивного отека легких.

Положение пациента также не является ограничивающим фактором. В недавнем исследовании авторы изучали использование УЗИ для получения доступа к грудной полости у пациентов, находящихся как в лежачем, так и в полулежачем положении [ 31 ]. Они измерили время, необходимое для введения иглы, которое в среднем составило весьма приличные 185 с, при этом частота пневмоторакса снова была низкой — 1,4%.

По мере того, как мы движемся к более минимально инвазивным методам лечения различных заболеваний, эта тенденция также распространилась на размер плевральной дренажной трубки, предназначенной для оттока жидкости, что в некоторой степени ответственно за растущий интерес к рекомендациям США, как правило, к положению плевральной дренажной трубки. более критично, когда он небольшого калибра, в отличие от традиционной «стандартной» плевральной дренажной трубки диаметром 36 или 40 Fr, размещаемой в 5-м межреберье по среднеключичной линии. В исследовании, посвященном плевральной дренажной трубке диаметром от 10 до 16 Fr, авторы указали на вероятность успеха при установке трубки под контролем УЗИ с низким уровнем осложнений — 3%. С продолжающимся внедрением катетеров малого диаметра вполне вероятно, что УЗИ будет все чаще использоваться при заболеваниях легких, особенно потому, что ясно, что предпроцедурная визуализация может использоваться для прогнозирования того, у каких пациентов этот тип дренирования с наибольшей вероятностью окажется неудачным. 32 ].

Как показывают приведенные выше описания, УЗИ может быть высокоэффективным и действенным инструментом в руках врача интенсивной терапии, а простота обучения делает его простым и ценным дополнительным навыком для практикующего врача. В следующем разделе мы обсудим некоторые тонкости выполнения прикроватных процедур.

Проведение УЗИ грудной клетки на предмет гемоторакса/выпота

Позиционирование

В идеале УЗИ на предмет внутригрудной жидкости следует проводить в сидячем положении пациента. В отделении интенсивной терапии подвижность пациента ограничена из-за наличия венозных и артериальных линий, необходимости искусственной вентиляции легких и заболеваний пациента, таких как травма позвоночника, не позволяющих пациенту сидеть прямо. Пациентов в критическом состоянии, которых нельзя уложить в сидячее положение, следует располагать головой вверх или в положении обратного Тренделенбурга, поскольку простые скопления жидкости оседают в основаниях легких, повышая чувствительность УЗИ; даже небольшой объем жидкости будет более заметен при сонографии, если пациент находится в положении сидя или с поднятой головой. Врач, проводящий осмотр, должен стоять лицом к пациенту, при этом ультразвуковой аппарат должен быть расположен таким образом, чтобы экран был виден врачу, проводящему осмотр, без чрезмерного поворота шеи врача или отворачивания от обследуемого. Руку пациента можно отвести, чтобы улучшить доступ к боковой грудной стенке. Настоятельно рекомендуется использовать ассистента, который поможет поддержать и перевернуть пациента, чтобы осмотреть заднюю грудную стенку.

Ориентация и направление зонда

Оценку выпота следует проводить с помощью датчика с фазированной решеткой частотой 3–5 МГц, ориентированного в сагиттальной плоскости (т. е. параллельно длинной оси тела). Индикатор зонда должен быть ориентирован на голову пациента. Это позволит сориентировать краниальные структуры в левую часть изображения США.

В зависимости от патологии пациента может потребоваться частичное или полное обследование грудной клетки — как уже упоминалось, простые выпоты и гемотораксы оседают под действием силы тяжести в заднем и нижнем реберно-диафрагмальном углах, тогда как локализованные плевральные выпоты могут располагаться в любом месте грудь. Для начала полного сонографического исследования грудной клетки на наличие жидкости датчик первоначально помещают между ребрами по среднеподмышечной линии (рис.  2.8 ). Когда визуализируются структуры грудной стенки, включая подкожные мягкие ткани, межреберные мышцы, плевральные линии и подлежащей легочной ткани, глубина зонда и усиление оптимизированы. Наклонив датчик краниально или каудально, можно визуализировать плевру и легкое, лежащее под соседними непрозрачными для сонографии ребрами. Когда первый промежуток удовлетворительно визуализируется, зонд перемещают вверх или вниз к соседнему реберному пространству. Таким образом, перемещаясь вверх и вниз по длинной оси грудной клетки, можно создать вертикальную линию сканирования, позволяющую исследователю составить в уме двухмерную модель. Когда эта вертикальная линия сканирования завершена, датчик можно переместить на вторую линию сканирования, вперед или назад вдоль грудной стенки пациента. При подозрении на гемоторакс или простой выпот последующее обследование можно направить на задний реберно-диафрагмальный угол, если судя по анамнезу больного. Или, методично перемещаясь по передней и задней части грудной клетки по равномерно расположенным вертикальным линиям сканирования, можно осмотреть всю грудную клетку. За последние несколько лет были разработаны протоколы, упрощающие необходимость полного обследования органов грудной клетки и ускоряющие диагностику путем исследования грудной клетки в определенном количестве стандартизированных мест [ 33 , 34 ]. Эти протоколы не были валидированы для диагностики выпота или гемоторакса — по-прежнему рекомендуется полное обследование, основанное на знании патологии пациента и здравом смысле.

Рис. 2.8

Положение зонда для обнаружения гемоторакса/выпота

Ориентиры и характерные данные при осмотре

Нормальная анатомия грудной клетки определяет необходимость проведения комплексного УЗИ на наличие жидкости. В начале исследования следует осмотреть мягкие ткани грудной стенки, ребер и плевры. Сами ребра представляют собой препятствие для осмотра из-за их сонографической непрозрачности, хотя эту проблему легко решить, повернув датчик вокруг ребра. Патология грудной клетки, такая как отек мягких тканей или переломы/гематомы ребер, а также анатомическая изменчивость, такая как избыточная жировая или мышечная ткань, также могут представлять собой препятствие для получения точных сонографических изображений.

Нормальную анатомию следует изучить и использовать для ориентации. Плевра должна выглядеть как яркая эхогенная линия глубиной примерно 5 мм до коры ребра (рис.  2.9 ). При наличии патологии плевра может быть утолщена или иметь узелки. Толщина более 3 мм считается аномальной и обычно связана с экссудативным выпотом в других частях грудной клетки. При обследовании участков грудной клетки, в которых не наблюдается чрезмерного скопления жидкости, должно быть видно нормальное плевральное скольжение и А-образные линии.

Рис. 2.9

Нормальная анатомия плевры

Вероятно, наиболее важными ориентирами грудной клетки и местом, с которого, по мнению некоторых авторов, следует начинать исследование выпота, являются полудиафрагмы с прилегающими твердыми органами, печенью и селезенкой. Печень и селезенку можно использовать как акустические окна в грудную клетку — направляя зонд краниально через эти органы, следует визуализировать полудиафрагмы. Направление зонда вверх через твердые органы также является хорошим способом визуализации жидкости, покрывающей диафрагму. Кроме того, как самые нижние структуры грудной клетки, их следует визуализировать во время торакоцентеза или установки торакостомической трубки, чтобы избежать непреднамеренного пересечения диафрагмы и/или попадания в брюшину.

Жидкость выглядит как темная, относительно анэхогенная полоса, которая смещает легкое от его нормального положения к грудной стенке или диафрагме (рис.  2.10 ). Необходимо оценить глубину жидкости. Большинство американских приборов имеют шкалу расстояний или функцию штангенциркуля, которая позволяет оценить глубину скопления жидкости в двух измерениях. Если целью исследования на наличие внутригрудной жидкости является дренирование, следует выбрать место, где межплевральное расстояние (т. е. расстояние между висцеральной и париетальной плеврой) составляет не менее 10–15 мм, чтобы избежать повреждения плевры. легкие [ 35 ].

Рис. 2.10

Плевральный выпот

Необходимо охарактеризовать эхогенность жидкости. Как упоминалось ранее, характер жидкости позволяет предположить ее этиологию. Скопления жидкости могут быть гомогенно анэхогенными, эхогенными (т. е. содержащими непрозрачные для сонографии твердые частицы, взвешенные в жидкости) или сложными (т. е. имеющими внутренние перегородки). Чтобы определить эхогенность скопления жидкости в грудной клетке, ее можно сравнить с внешним видом желчного пузыря — при отсутствии сопутствующей патологии желчь считается простой анэхогенной жидкостью.

Транссудативные процессы, чаще всего наблюдающиеся у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом, всегда будут анэхогенными, без внутренней структуры и перегородок. Транссудативная жидкость будет иметь такую ​​же темноту по сравнению с содержимым желчного пузыря.

Экссудативные процессы могут быть как анэхогенными, так и эхогенными, а также могут быть комплексными. Некоторые злокачественные экссудативные выпоты тонкие и кажутся анэхогенными. С другой стороны, парапневмонический выпот и эмпиема представляют собой два экссудативных процесса, которые легко спутать с твердыми образованиями, поскольку они обладают такой сложной архитектурой внутренних перегородок и эхоплотностью из-за отложения фибрина и клеточного детрита. Очевидно, что успех любой процедуры торакального дренирования будет в определенной степени зависеть от типа жидкости и характеристик, упомянутых выше.

Хотя свежая кровь обычно рассматривается как гетерогенное анэхогенное или гипоэхогенное скопление, характер жидкости со временем меняется, поскольку развивающийся сгусток крови создает некоторые сонографические тени. Гемоторакс может демонстрировать некоторую эхогенность и может содержать или не содержать внутренние перегородки. По мере созревания сохраненного гемоторакса он становится толстостенным и очень эхогенным [ 17 ].

Наиболее впечатляющим и очевидным ультразвуковым признаком, указывающим на скопление жидкости в грудной клетке, является вид кусочка легкого, плавающего на темном, относительно анэхогенном фоне. Легкое можно увидеть пульсирующим при дыхании пациента или сердечном цикле (Видео 2.3). В таких обстоятельствах паренхима легких обычно демонстрирует признаки коллапса и альвеолярной консолидации — можно увидеть артефакты B-линии и бронхограммы.

Есть три признака, которые позволяют диагностировать плевральный выпот или гемоторакс. Во-первых, это квадрицепс, который виден в 2D-режиме при наличии небольшого объема жидкости между грудной стенкой и легким. При расположении датчика над межреберьем смещенная поверхность легкого образует основание анэхогенного четырехугольника; париетальная плевра/грудная стенка являются верхней стороной, а тени, отбрасываемые соседними ребрами, образуют стороны этого грубого четырехугольника (рис.  2.11 ).

Рис. 2.11

Знак квадроцикла

Когда США находится в М-режиме, можно оценить так называемый знак синусоиды. Если снова провести зонд через межреберье, можно увидеть смещение париетальной плевры легкого от париетальной плевры. В течение нескольких дыхательных циклов пациента можно увидеть, как гиперэхогенная висцеральная плевра демонстрирует яркую синусоидальную картину, приближаясь и затем удаляясь от грудной стенки (рис.  2.12 ).

Рис. 2.12

Знак синусоиды

Наконец, недавно был описан знак V как метод диагностики наличия свободной плевральной жидкости [ 36 ]. Этот признак выявляется при обследовании лежачего пациента с помощью низкочастотного датчика. Зонд располагают низко на грудной стенке, примерно на уровне диафрагмы и направляют краниально и по направлению к позвоночнику. В нормальных физиологических условиях раздутое легкое блокирует передачу звуковых волн к задним грудным структурам. Однако при наличии жидкости, выполняющей роль акустического окна, можно увидеть контур позвонков в глубокой части изображения УЗИ (рис.  2.13 ).

Рис. 2.13

V-знак

В Таблице  2.3 приведены советы по максимальному успеху при выполнении УЗИ при гемотораксе/выпоте.

Таблица 2.3

Советы по максимальному успеху при выполнении УЗИ при гемотораксе/выпоте

Правильное положение пациента, если это клинически осуществимо:

а. При выпоте или гемотораксе: вертикальное положение и сканирование сзади под лопаткой.

б. При дренировании жидкости из плевральной полости: пораженная грудная клетка ниже другой стороны, если пациент остается в лежачем положении.

в. Пациента можно слегка повернуть с помощью маневра латерализации, чтобы обеспечить лучший контакт зонда с зависимым выпотом.

д. Поддержите пациента подушками и/или одеялами.

е. Отрегулируйте высоту и положение кровати и ультразвукового аппарата для оптимизации эргономики оператора.

Соответствующий выбор зонда:

ф. Криволинейный датчик с довольно низкой частотой (5 МГц) лучше всего подходит для быстрого сканирования и оценки внутригрудной патологии.

г. Отрегулируйте глубину и фокус, чтобы максимально увеличить область интереса.

час Используйте оба режима B и M, чтобы подтвердить наличие жидкости.

я. Цветная допплерография для выявления кровеносных сосудов на пути иглы перед доступом к грудной полости

Определите ориентиры на поверхности:

Дж. Для быстрого сканирования жидкости: начните с двусторонних флангов, а затем продолжайте краниально.

Оценка консолидации легких

Уплотнения паренхимы легких лучше всего видны при использовании низкочастотного зонда. Фазированная решетка может быть предпочтительнее криволинейного зонда, поскольку с ней будет легче стрелять между ребрами, а также она обеспечивает лучшее разрешение. Вода является хорошим передатчиком США, а консолидированные легкие богаты водой. Альвеолярная консолидация обычно достигает поверхности легких. Коллапсированные сегменты легкого могут напоминать уплотнение при УЗИ, но оно позволяет лучше дифференцировать уплотнение и выпот, чем обычная рентгенография грудной клетки.

Консолидации визуализируются как плохо выраженные гипоэхогенные структуры легочной ткани. Напротив, тканевую структуру нормального легкого увидеть невозможно. В пределах консолидации можно увидеть гиперэхогенные изображения, соответствующие воздуху в бронхах, это воздушные бронхограммы, которые будут перемещаться в бронхах при дыхании.

Консолидацию нижней доли легко спутать с печенью или селезенкой, поэтому необходимо проявлять осторожность при визуализации диафрагмы, чтобы определить, какая структура является внутрибрюшной, а какая внутригрудной.

Торакоцентез/катетер «косичка» под ультразвуковым контролем у постели больного

Процедуры/Доступ к плевральной полости

Ультразвук позволяет обеспечить безопасный и точный доступ к плевральной полости. Навыки, используемые для установки венозного катетера под контролем США, можно легко перенести на установку плеврального катетера под контролем США. Показания к доступу в плевральную полость могут быть как диагностическими, так и лечебными; включая пневмоторакс, плевральный выпот, гемоторакс, эмпиему, биопсию легкого или плевры.

Существуют различные коммерческие продукты, которые доступны для доступа и дренирования плевральной полости чрескожным методом. Практикующий специалист должен определить те из них, которые доступны в его учреждении, и ознакомиться с их использованием, а также с их преимуществами и недостатками. На прилагаемых изображениях мы продемонстрировали несколько различных продуктов, но существует много разных типов, и они носят исключительно иллюстративный характер. Во многих из этих изделий используется пластиковый деформируемый катетер, который можно оставить на месте для обеспечения непрерывного дренажа. В большинстве этих катетеров используется модифицированная методика установки по Сельдингеру.

Первым шагом процедуры является определение подходящей целевой области с помощью УЗИ. Положение пациента можно отрегулировать для оптимизации локализации патологии, например, сидя и наклонившись вперед при торакоцентезе. Для такого простого дренажа жидкости, когда пациент находится в вертикальном положении, можно провести УЗИ нижнюю часть грудной полости. Оптимальным местом для доступа к жидкости является зависимая часть полости, реберно-диафрагмальные карманы, однако следует соблюдать осторожность, чтобы не проткнуть диафрагму в стремлении врача получить доступ к этой жидкости, и именно здесь УЗИ может быть более полезным, чем ориентир. метод определения наилучшего места для дренажа. Процесс сканирования следует начинать с фланговой области. Сначала идентифицируется спленоренальный карман слева, а затем соответствующий гепаторенальный карман справа, затем сканирование продолжается в краниальном направлении. Как только скопление жидкости обнаружено над диафрагмой, эту область отмечают кожным маркером.

Следующий шаг включает доступ к жидкости через иглу, находящуюся под контролем. Применяется соответствующая анальгезия с использованием инфильтрационной системной и местной анестезии. Место обрабатывается антисептическим скрабом. Соблюдайте полную стерильность с использованием перчаток, халата и стерильной повязки (рис.  2.14 ). Американский зонд также завернут в стерильный рукав. Оператору следует еще раз просканировать объект, чтобы подтвердить наличие соответствующей цели. Под непрерывным ультразвуковым контролем игла продвигается в жидкость, аспирируя ее по мере движения иглы. Аспирация плевральной жидкости, а также прямая визуализация иглы в плевральной полости при УЗИ подтверждают размещение. После этого шага игла должна оставаться устойчивой, чтобы предотвратить ее смещение. При простом торакоцентезе иглу следует извлечь в этот момент, а затем можно использовать УЗИ для подтверждения (1) отсутствия пневмоторакса после процедуры и (2) разрешения скопления жидкости в случае терапевтического торакоцентеза. В продаже имеется множество различных наборов, но в нашем учреждении мы отдаем предпочтение набору для торакостомии с косичками «Wayne», который поставляется с катетером 14 Fr, которого может быть достаточно как для пневмоторакса, так и для жидкости (рис.  2.15 ).

Рис. 2.14

Использование стерильной методики дренирования выпота.

Рис. 2.15

Комплект катетера «Wayne», 14 Fr, «косичка»

Если необходимо установить дренажный катетер, шприц затем вынимают из втулки иглы и через иглу в плевральную полость вводят гибкий проводник. Затем иглу вынимают, как только проволока окажется в полости (рис.  2.16 ). Положение провода также часто можно подтвердить с помощью УЗИ. Затем над проволокой делается соответствующий разрез для последующего размещения катетера. Следующий шаг включает дилатацию путей с помощью проволоки с помощью расширителя, входящего в комплект. В комплект часто входит интродьюсер, поскольку он позволяет выпрямить изогнутый катетер, а затем катетер и интродьюсер вместе помещаются в плевральную полость по проволоке. Когда интродьюсер и проволока вынимаются из катетера, это позволяет катетеру свернуться в «косичку» (рис.  2.17 ). Глубина продвижения катетера зависит от толщины мягких тканей грудной клетки. Положение «косички» должно быть непосредственно под париетальной плеврой, а не глубже в полость. Жидкости дают возможность стечь, подключив ее к закрытой плевральной дренажной системе с отрицательным давлением или без него. Эту жидкость можно взять для диагностических исследований. Катетер необходимо фиксировать к коже с помощью комбинации швов и окклюзионной повязки.

Рис. 2.16

Проволока на месте для установки катетера

Рис. 2.17

Катетер «косичка» на месте

Наличие любого пневмоторакса после процедуры и разрешение выпота/гемоторакса можно сразу обнаружить с помощью УЗИ. Как только катетер выполнит свою задачу, его следует удалить, разрезав шов и осторожно потянув за катетер. Любой пневмоторакс после удаления плевральной дренажной трубки можно обнаружить с помощью УЗИ, что устраняет необходимость в рутинной рентгенографии грудной клетки.

В Таблице  2.4 приведены советы по максимальному успеху торакального доступа под ультразвуковым контролем.

Таблица 2.4

Советы по максимальному успеху торакального доступа под контролем УЗИ

1.	Сканируйте большую территорию, чтобы определить лучшую цель
2.	Оптимизируйте положение пациента: см. Таблицу  2.1.
3.	Нацельтесь на зависимые области для жидкости/крови и апикальную область при пневмотораксе.
4.	Используйте все меры предосторожности при стерильном барьере.
5.	Повторите идентификацию цели, как только драпировка будет на месте.
6.	Используйте стерильный рукав поверх ультразвукового датчика.
7.	Постоянно следите за расположением кончика иглы доступа, перемещая ультразвуковой датчик параллельно продвижению иглы.
8.	После введения проводника через пункционную иглу перед расширением тракта подтвердите его местоположение с помощью ультразвука.
9.	Сделайте щедрый разрез на коже для размещения плеврального катетера. Если во время расширения ощущается какое-либо сопротивление, повторно оцените размер разреза.
10.	Если проволока сгибается на этапе расширения, следует использовать новую проволоку. Убедитесь, что диаметр и длина нового провода аналогичны проводу, имеющемуся в комплекте. Более тонкая проволока не сможет продвинуть расширитель и будет слишком легко сгибаться.
11.	Убедитесь, что все части катетера и расширителя промыты физиологическим раствором, чтобы уменьшить трение при скольжении по проволоке.
12.	Продвиньте катетер ровно настолько, чтобы он свернулся непосредственно под париетальной плеврой.
13.	Всегда закрепляйте катетер на месте как минимум двумя швами.
14.	Следите за «приливами» столба жидкости в трубке или плевроваке при дыхании (Видео 2.4).
15.	После установки проводят ультразвуковое исследование для подтверждения разрешения патологии — пневмоторакса или выпота. При этом сканировании также можно обнаружить постпроцедурный пневмоторакс.
16.	Периодическое УЗИ может проводиться для оценки текущей потребности в катетере. Удалите катетер, как только он выполнит свою задачу.

Краткое содержание

• Ультразвук очень точен для диагностики пневмоторакса, гемоторакса и консолидации, но его точность зависит от оператора.
• УЗИ легких основано на выявлении артефактов:
• А-линии — яркие горизонтальные линии, расположенные ниже плевральной линии через равные промежутки. А-линии — это артефакты реверберации.
• B-линии представляют собой вертикальные гиперэхогенные артефакты, которые возникают из плевральной линии, доходят до нижней части экрана и движутся синхронно со скольжением легких, устраняя A-линии.
• У пациента с пневмотораксом скольжение легких и В-линии отсутствуют. Режим M может помочь отличить знак морского берега, знаки стратосферы или штрих-кода (берег моря = нет пневмоторакса).
• Помните, что скольжение легких ОДНО не исключает пневмоторакса. Сканируйте всю переднюю часть грудной клетки на наличие B-линий.
• Пневмоторакс, который не находится в непосредственном контакте с грудной стенкой, не будет выявлен при УЗИ (например, локализованный пневмоторакс на фоне средостения).
• Плевральный выпот лучше визуализируется в зависимых отделах грудной клетки.
• Гипоэхогенную жидкость и консолидацию легкого можно отличить при обследовании грудной клетки с помощью УЗИ.
• Преобладание В-линий может наблюдаться при наличии легочного процесса. Если картина локализована, это может быть пневмония; если картина диффузная, отек легких.