Обзор
На УЗИ плевры особенно влияет наличие ребер и аэрированных легких. Ребра создают эффект затенения, который полностью блокирует передачу ультразвуковых волн. Аэрированные легкие являются мощным отражателем ультразвуковых волн и создают типичный рисунок артефактов. Плевра хорошо визуализируется при УЗИ, поскольку является границей между двумя плотностями тканей (легкими и подкожной клетчаткой), имеющими разный акустический импеданс.
Правильная настройка оборудования важна для максимизации диагностической эффективности, увеличения детализации изображения и повышения точности. Обычно для плевральной сонографии достаточно двухмерной визуализации, а методы цветовой допплерографии обычно не требуются. Микроконвексный датчик (от 3,5 до 8 МГц) идеально подходит для ультразвукового исследования плевры, поскольку он позволяет визуализировать более глубокие структуры и имеет небольшую площадь основания, поэтому его можно легко разместить между межреберьями. Кроме того, можно использовать высокочастотные датчики для более детальной визуализации плевральной поверхности.
Помимо выбора датчика, при визуализации плевры и легочных структур важна его правильная ориентация. Визуализацию плевры следует выполнять в продольной плоскости, а маркер датчика всегда должен быть направлен на голову пациента. По стандартному соглашению для визуализации плевры маркер должен находиться в верхнем левом углу экрана ультразвукового исследования. Оператор может выполнять различные настройки для оптимизации качества получаемых изображений, как подробно описано в предыдущих главах.
Идентификация анатомических структур
При проведении базового ультразвукового исследования легких грудную клетку обычно делят на три зоны:
• Передняя зона определяется медиально грудиной, сверху ключицей, латерально передней подмышечной линией и снизу диафрагмой.
• Задняя зона простирается от задней подмышечной линии до задней срединной линии.
• Латеральная зона расположена между передней и задней зонами.
Ребра легко идентифицировать, поскольку они отбрасывают акустическую тень. Исследователь должен перемещать датчик в продольной плоскости, чтобы идентифицировать плевру и легочную ткань через межреберья, одновременно прокручивая ребра ( рис. 20-1 ).
РИСУНОК 20-1. Нормальная плевральная линия. Продольный вид грудной стенки показывает нормальные анатомические границы.
Ультразвуковое исследование плевры выполняется легко. В норме плевральная линия расположена на 0,5 см ниже ребер и выглядит как яркая линия, расположенная между грудной стенкой и воздушным артефактом, создаваемым легкими. Реберную плевру можно осмотреть практически полностью при позонном сканировании грудной клетки продольным методом. Диафрагма легко визуализируется в латеральной зоне методом продольного сканирования. Наличие плеврального выпота облегчает оценку диафрагмы.
Скольжение легких
На УЗИ легких плевра выглядит как движущаяся яркая линия. При использовании высокочастотного датчика висцеральную и париетальную плевру можно визуализировать как отдельные линейные структуры, близко расположенные друг к другу. Движение плевральной линии относительно фиксированной грудной стенки известно как скольжение легких. Визуализация скольжения легких подразумевает, что две плевральные поверхности подвижны и соприкасаются друг с другом, и что между ними в точке датчика нет противодействия воздуху. Очень важно отличать плевральное скольжение от движения грудной клетки. , Альтернативным методом оценки скольжения легких является М-режим. Плевральное скольжение дает характерный признак морского побережья ( рис. 20-2 ). Наличие скольжения легких означает со 100% уверенностью, что в месте введения зонда пневмоторакса нет.
РИСУНОК 20-2 Знак «Берег моря». М-режим демонстрирует альтернативный метод оценки скольжения легких.
Легочный пульс
При внимательном осмотре плевры обнаруживаются едва заметные мерцающие движения плевральной линии, совпадающие с пульсацией сердца; это известно как легочный пульс. Пульс в легких обычно более выражен в левом полутораксе и в нижних отделах грудной клетки. . Наличие пульса в легких указывает на сближение париетальной и висцеральной поверхностей плевры в точке расположения датчика; поэтому обнаружение легочного пульса достоверно исключает наличие пневмоторакса.
Пневмоторакс
Возможность быстро исключить пневмоторакс является критически важным применением УЗИ плевры, которое представляет собой неинвазивную процедуру, имеющую большую специфичность и равную чувствительность, чем рентгенография грудной клетки, при диагностике пневмоторакса. Он также отлично подходит для выявления остаточного пневмоторакса после дренирования. В той точке грудной клетки, где имеется пневмоторакс, не будет ни скольжения легких, ни признаков морского берега. Поскольку воздух поднимается к самостоятельным участкам плевральной полости, ультразвуковое исследование следует начинать именно с этого участка грудной клетки. Наличие скольжения легких исключает пневмоторакс. Однако обратное неверно, и врач должен иметь в виду, что отсутствие скольжения легких характерно не только для пневмоторакса. Скольжение легких может отсутствовать при других состояниях, таких как ателектаз, утолщение плевры, обширный фиброз легких и плевральный симфиз. Другими признаками, указывающими на наличие пневмоторакса, являются точки на легких, знак «штрих-кода» ( рисунок 20-3 ) и B-линии (ракеты в легких), как подробно описано в главе 19 . , , Следовательно, разумной стратегией является использование УЗИ легких после каждой процедуры, которая сопряжена с высоким риском пневмоторакса, например, попыток катетеризации центральных вен, торакоцентеза или бронхоскопии с трансбронхиальной биопсией.
РИСУНОК 20-3 Знак стратосферы. Эта находка согласуется с пневмотораксом. Обратите внимание на отсутствие типичного приморского признака, соответствующего скольжению легких.
Плевральные выпоты
Выявление плеврального выпота является простым применением УЗИ плевры. Последний легко обнаруживает скопления жидкости по всему телу в виде анэхогенных или гипоэхогенных структур. Ультразвук превосходит рентгенографию грудной клетки в обнаружении плеврального выпота. Свободнотекущий плевральный выпот обычно скапливается в наиболее зависимых участках грудной клетки, а его положение может меняться при изменении позы больного или его положения в постели. Важно исследовать всю грудную клетку, чтобы обнаружить плевральный выпот, который может локализоваться и не собирается в отдельных участках грудной клетки.
Положение пациента является основным ограничением проведения УЗИ плевры в отделении интенсивной терапии, поскольку пациенты часто лежат на спине, имеют ограниченную подвижность и могут находиться на искусственной вентиляции легких. Однако оператор может преодолеть эти ограничения, разместив датчик по задней подмышечной линии и надавив на кровать, одновременно поворачивая датчик к центру тела. Это облегчает визуализацию небольших зависимых выпотов и сопутствующих аномалий паренхимы легких.
Существует три основных правила диагностики плеврального выпота:
1. Определение анатомических границ плеврального выпота:
а. Грудная стенка.
б. Диафрагма и поддиафрагмальные органы: печень (правая сторона), селезенка (левая сторона), почки.
в. Следует идентифицировать легкие и отличать их от плеврального выпота.
2. Определение относительно безэхового пространства, которое будет представлять собой плевральный выпот в контексте только что перечисленных границ ( рис. 20-4 ).
РИСУНОК 20-4. Плевральный выпот. Видно типичное безэховое скопление жидкости в пределах нормальных анатомических границ.
3. Динамические изменения:
а. Хлопающее легкое означает волнообразное движение сжатого легкого внутри плеврального выпота ( симптом медузы ). Легкое может быть не сдавлено, а подвижное легкое может отсутствовать при небольших выпотах.
б. Признак занавеса относится к аэрированному легкому, которое перемещается в поле сканирования и частично закрывает плевральный выпот и прилегающий к нему сжатый воздух во время вдоха.
в. Знак синусоиды отражает дыхательное движение висцеральной плевры в М-режиме, когда она движется к грудной стенке и от нее при каждом вдохе. Он представляет собой движение плевральной поверхности внутри заполненной жидкостью плевральной полости.
Кроме того, размер плеврального выпота можно определить с помощью УЗИ плевры. Самый простой способ количественной оценки плеврального выпота — определить, является ли он небольшим, умеренным или большим. Сложные структуры плеврального выпота, такие как локации, перегородки и нитевидные узоры, которые обычно встречаются у пациентов с осложненными парапневмоническими выпотами и эмпиемами, могут быть выявлены с помощью УЗИ плевры ( рис. 20-5 ).
РИСУНОК 20-5. Сложный плевральный выпот с множественными перегородками.
Виды плеврального выпота
Клиническое значение имеет эхогенность плеврального выпота. Внешний вид жидкости помогает определить причину плеврального выпота. Плевральная жидкость обычно анэхогенна, но может содержать плавающие эхогенные частицы. Анэхогенный выпот может быть транссудативным или экссудативным. Гомогенно-эхогенные выпоты, состоящие из диффузных внутренних эхо-сигналов однородного серого цвета, обычно являются экссудативными. Гетерогенно-эхогенные выпоты (включая остатки, нити, листья или перегородки) могут указывать на сложный парапневмонический выпот или эмпиему (см. Рисунок 20-5 ). Гетерогенно-эхогенные выпоты можно идентифицировать по наличию следующих сонографических признаков:
1. Признак гематокрита : обычно наблюдается при высококлеточных выпотах, проявляется в виде двухслойного слоя, в котором наиболее зависимая часть выпота в значительной степени эхогенна, где клетки собираются под действием силы тяжести.
2. Признак планктона : кружащийся мусор, возбуждаемый сердечным или дыхательным циклом, внутри плеврального выпота.
3. Волнообразные движения : пряди или листья, которые возбуждаются сердечными или дыхательными движениями внутри плеврального выпота.
Солидные плевральные аномалии
УЗИ плевры позволяет обнаружить солидные плевральные аномалии. Последние могут быть злокачественными (например, мезотелиома) или доброкачественными (например, липомы) и проявляться в виде одиночных или множественных поражений. Когда множественные плевральные узелки обнаруживаются на фоне злокачественного плеврального выпота, они весьма показательны для плеврального метастаза ( рис. 20-6 ). Ультразвуковое исследование плевры поможет опытным врачам локализовать и обнаружить эти поражения и назначить плевральную биопсию.
РИСУНОК 20-6. Солидные плевральные аномалии. Над диафрагмой имеются множественные плевральные образования.
Плевропаренхиматозные нарушения
Ультразвуковое исследование поверхности плевральной линии может помочь дифференцировать острый кардиогенный отек легких (ОПЕ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Аномалии плевральной линии обычно присутствуют при ОРДС ( глава 22 ) и заключаются в уменьшении или даже отсутствии скольжения плевры, утолщения и неправильного внешнего вида плевральной линии. При АПЭ плевральная линия обычно правильная и гладкая, с нормальным скольжением легких ( рис. 20-7 ).
РИСУНОК 20-7 . Оценка плевральной поверхности. Обратите внимание на его неравномерность.
Диагностическое и интервенционное применение УЗИ плевры.
1. Торацентез. Ультразвуковой контроль повышает результативность и снижает частоту осложнений торакоцентеза. Ультразвук позволяет превосходно локализовать и идентифицировать плевральную полость. Кроме того, это позволяет безопасно идентифицировать плевральный выпот у пациентов на искусственной вентиляции легких, у которых локализация выпота и положение тела могут быть затруднены.
2. Плевральная биопсия. Биопсию твердых плевральных образований, требующих дальнейшего забора материала для установления диагноза, можно проводить под прямой визуализацией.
3. Установка плевральной дренажной трубки. Установлено, что установка плевральной дренажной трубки и катетеров «косичка» под контролем УЗИ для дренирования различных патологических состояний плевры безопасна и эффективна при дренировании как простых, так и осложненных плевральных выпотов.
4. Механический лизис перегородки. После установки плевральной дренажной трубки ею можно эффективно манипулировать (ее движение может быть направлено в сторону датчика), чтобы облегчить визуализацию перегородок в сложном плевральном пространстве. Таким образом, можно добиться лизиса перегородок и лучшего дренирования сложной плевральной полости.
Подводные камни и ограничения
Визуализация плевры затруднена у пациентов с патологическим ожирением и очень мускулистым телом, а также у пациентов с обширным отеком мягких тканей, что может ухудшить качество изображения. Исследователь может быть не в состоянии адекватно визуализировать плевральную поверхность, и в таких ситуациях могут потребоваться операторы экспертного уровня.
Жемчуг и блики
• Визуализация плевры должна выполняться в продольной плоскости, а маркер датчика должен быть направлен в сторону головы пациента.
• Движение плевральной линии относительно фиксированной грудной стенки известно как скольжение легкого. Его наличие эффективно исключает пневмоторакс (в месте установки датчика).
• Наличие легочного пульса указывает на сближение париетальной и висцеральной плевры (в точке датчика). Его наличие также исключает пневмоторакс.
• УЗИ плевры следует проводить после каждой процедуры, сопряженной с высоким риском пневмоторакса, например, попыток катетеризации центральных вен, торакоцентеза или бронхоскопии с трансбронхиальной биопсией.
• Свободнотекущий плевральный выпот обычно скапливается в наиболее зависимых отделах грудной клетки.
• Существует три основных правила сонографической диагностики плеврального выпота: идентификация его анатомических границ, обнаружение относительно безэхового пространства, которое будет представлять собой плевральный выпот в контексте этих границ, и визуализация динамических признаков (медузы, занавески, и синусоида).
• Ультразвуковой контроль повышает результативность и снижает частоту осложнений торакоцентеза.