Легкие и грудная клетка - Клиника Молова М.Р

Легкие и грудная клетка

Кэлвин Хуанг

Эндрю С. Литепло

Вики Э. Ноубл

ВВЕДЕНИЕ

До появления ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи оценка жалоб грудной клетки включала сбор анамнеза, результаты физикального обследования, включая аускультацию и перкуссию легких, рентгенографию и компьютерную томографию (КТ) грудной клетки. Помимо предпроцедурной маркировки перед торакоцентезом, применение ультразвука первоначально ограничивалось оценкой твердых органов или заполненных жидкостью пространств, обычно брюшной полости и сосудистых структур. Даже тогда маркировка обычно производилась в радиологическом кабинете, а торакоцентез проводился у постели больного другой медицинской бригадой. Торакальное ультразвуковое исследование считалось ограниченным из-за относительной неспособности звуковых волн проходить через области воздуха. Резкое изменение импеданса тканей при переходе звуковых волн от мягких тканей к воздуху вызывает рассеяние, что приводит к потере традиционного изображения органа. Однако специалисты по УЗИ признали, что, хотя сама легочная ткань часто визуализируется плохо, наличие или отсутствие специфических артефактов, вызванных этим большим изменением импеданса, дает ценную клиническую информацию, часто быстрее и точнее, чем традиционные методы визуализации. С тех пор исследования и признание этого очень полезного применения ультразвука быстро возросли.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

УЗИ грудной клетки чрезвычайно полезно в условиях неотложной помощи и интенсивной терапии не только потому, что его можно своевременно проводить у постели больного и повторять бесконечно без риска радиации, но и потому, что во многих случаях было доказано, что оно более эффективно. чувствительный и специфичный, чем визуализация на основе радиации ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ). Выделяют четыре основные категории диагнозов УЗИ органов грудной клетки: ( 1 ) заболевания плевры (пневмоторакс), ( 2 ) интерстициальные заболевания (отек легких, фиброз), ( 3 ) консолидационные заболевания (острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и пневмония). ) и ( 4 ) излияния.

Пневмоторакс является основным диагностическим вопросом для большинства специалистов по УЗИ при обследовании плевры. Оценка этого диагноза является одним из наиболее частых вопросов, которые задаются клиницистами интенсивной терапии, и занимает важное место в опасной для жизни дифференциальной диагностике у любого пациента с болью в груди или одышкой. Пневмоторакс может быть спонтанным, травматическим или ятрогенным. Ятрогенные причины включают прямую травму во время установки внутренней яремной или подключичной линии, а также баротравму в результате вентиляции с положительным давлением. УЗИ грудной клетки в месте оказания медицинской помощи позволяет быстро и эффективно выявить пневмоторакс.

УЗИ грудной клетки также позволяет исследовать интерстициальную жидкость. Совокупность патологий, которые могут привести к накоплению жидкости, называется интерстициальным синдромом и включает застойную сердечную недостаточность (ЗСН), ОРДС, фиброзные процессы и ранний ушиб легкого или инфаркт. Наличие интерстициальной жидкости при УЗИ грудной клетки в сочетании с данными вторичного УЗИ и пониманием клинической картины может привести к правильному диагнозу.

Плевральный выпот имеет множественную этиологию, включая травму, злокачественные новообразования, ЗСН и печеночно-почечную недостаточность. Наличие плеврального выпота можно оценить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении пациента. Это дает преимущество по сравнению с рентгенографией, поскольку некоторые пациенты не могутпри традиционной визуализации лежать ровно из-за одышки, а некоторые пациенты, находящиеся в критическом состоянии или интубированные, не могут сидеть во время рентгенографии грудной клетки. Кроме того, прикроватная локализация жидкости с помощью ультразвука позволяет легко перейти к процедурному наведению.

Наконец, ультразвуковое исследование легких также может быть полезно для выявления консолидации легких. Более того, когда консолидация обнаруживается на рентгенограмме грудной клетки, вторичные сонографические признаки могут помочь дифференцировать различные причины консолидации, которые включают ателектаз, пневмонию и легочную эмболию (ЛЭ).

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Техника получения изображений зависит от конкретных клинических показаний, по которым проводится УЗИ грудной клетки. Глубина, тип датчика и протокол сканирования определяются клиническим вопросом.

Пневмоторакс

Наличие или отсутствие пневмоторакса обычно оценивают, когда пациент находится в положении лежа на спине. Высокочастотный линейный датчик размещается перпендикулярно ребрам в передней части грудной клетки. Эта область является целью, поскольку у лежащего на спине пациента воздух в плевральной полости, скорее всего, будет подниматься вперед. Ребра и их тени будут видны на виде по короткой оси, и их следует разместить по краям окна ( рис. 5.1 ). Глубину следует отрегулировать так, чтобы плевральная линия находилась в центре поля зрения. Визуализация в М-режиме может использоваться для дополнительного подтверждения и описана ниже. Ось М-режима должна быть расположена перпендикулярно плевральной линии, посередине между двумя тенями ребер ( рис. 5.2 ).

Для повышения чувствительности следует сканировать несколько передних зон, а также апикальную область. В ранее здоровых легких плевральные спайки встречаются редко, и поэтому вероятность очагового пневмоторакса низкая. Однако у пациентов с предшествующей аномальной патологией легких может обнаруживаться пневмоторакс. Латеральные и задние поля легких следует сканировать, когда высока вероятность пневмоторакса, поскольку предшествующие рубцы могут препятствовать перемещению воздуха в наиболее переднее или верхнее положение.

Поскольку плевральная линия находится всего на несколько сантиметров ниже поверхности кожи, обычно используется линейный датчик. Однако низкочастотный криволинейный датчик или датчик с фазированной решеткой можно использовать без каких-либо изменений в технике и может быть необходим пациентам с большим объемом подкожной клетчатки. Однако криволинейный датчик обычно предварительно настроен на просмотр более глубоких структур, поэтому глубину фокуса обычно необходимо уменьшить.

Интерстициальная жидкость или консолидация легких

Расположение интерстициальной жидкости или консолидации легких зависит от патологии и, как таковое, может быть диффузным (тяжелая ЗСН, интерстициальная пневмония, фиброз легких) или очаговым (пневмония, ранняя ЗСН, ателектаз, ушиб/инфаркт легкого). Сканирование можно выполнять в положении сидящего или лежачего пациента; у пациентов с тяжелым ортопноэ положение лежа на спине может оказаться невозможным. Описано несколько протоколов сканирования, и они варьируются от быстрого проведения зондом вперед до оценки 26 различных зон грудной полости. Очевидно, что разные клинические сценарии потребуют разных уровней чувствительности, и, как правило, чем больше зон оценивается, тем более чувствительным и специфичным будет исследование для выявления и квалификации интерстициальной жидкости ( 6 , 7 , 8 ). Наиболее распространенным протоколом сканирования в отделении неотложной помощи (ОР) является исследование восьми зон — верхней и нижней зон передней и боковой части грудной клетки с обеих сторон ( рис. 5.3 ) ( 6 ).

Для этого исследования выбирается низкочастотный датчик — фазированная решетка или криволинейный датчик. Поскольку B-линии определяются как артефакты реверберации, которые простираются радиально от плевральной линии на глубину 18 см, глубина поля для интерстициальной жидкости должна быть установлена как минимум на эту величину при оценке интерстициальной жидкости. Глубина консолидации легких может варьироваться, и ее глубину следует регулировать динамически, чтобы получить оптимальный вид. Зонд располагают перпендикулярно ребрам так, чтобы они рассматривались по короткой оси. Плевральная линия должна быть по центру и видна между двумя тенями ребер.

Плевральный выпот

Плевральный выпот может быть обнаружен у сидящего или лежачего пациента. У сидящего пациента лучше всего использовать жидкость, зависящую от силы тяжести.визуализируется из заднего доступа. Жидкость будет скапливаться на диафрагме. Линейный или криволинейный датчик используется и удерживается в сагиттальной плоскости так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону головы пациента. При оценке правого или левого гемиторакса у сидящего пациента датчик следует поместить у заднего края ребер по среднелопаточной линии и определить диафрагму. Если видна жидкость, то будет анэхогенная полоса, разделяющая висцеральную и париетальную плевру ( рис. 5.4 ). Высоту выпота можно оценить, перемещая датчик в краниальном направлении до тех пор, пока нормальная плевральная линия не соединится.

У пациента, лежащего на спине, жидкость, зависящая от силы тяжести, будет накапливаться сзади и снизу, и поэтому самый большой карман плевральной жидкости будет расположен выше диафрагмы. Следует использовать криволинейный зонд. В правом верхнем квадранте живота/правой нижней части грудной клетки датчик следует располагать во фронтальной плоскости, по средне-подмышечной линии, вблизи уровня реберного края. Маркер зонда будет указывать на голову пациента. Должна визуализироваться паренхима печени, а выше нее — диафрагма. Затем глубину следует уменьшить, чтобы граница раздела печень/диафрагма была максимально видна в окне. В левой части грудной клетки граница между селезенкой и диафрагмой расположена выше и сзади по сравнению с правой. Таким образом, датчик лучше всего располагать на задней подмышечной линии, рядом с реберным краем.

Следует отметить, что большие плевральные выпоты также могут быть обнаружены у пациентов, лежащих на спине, при получении парастернальных изображений сердца. Хотя исследований, сравнивающих чувствительность различных акустических окон, не проводилось, поскольку жидкость зависит от силы тяжести, небольшой плевральный выпот вряд ли будет обнаружен из передней парастернальной проекции. Чаще всего плевральная жидкость обнаруживается как случайная находка, что требует дальнейшего обследования грудной клетки. При использовании датчика с фазированной решеткой парастернальный вид по длинной оси получается путем размещения датчика латеральнее левого края грудины в четвертом или пятом межреберье. Ось зонда проводится по линии, соединяющей правое плечо и левое бедро. После открытия сердечного окна плевральный выпот можно визуализировать сзади (в дальнем поле) от нисходящей грудной аорты ( рис. 5.5 ).

НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ

В нормальной грудной клетке внутренняя грудная стенка и паренхима легких окружены сплошной оболочкой, которая включает висцеральную плевру, выстилающую легкое, и париетальную плевру, выстилающую внутреннюю часть грудной полости. Эти два слоя находятся в постоянном контакте и скользят взад и вперед друг относительно друга, когда легкие и грудная стенка расширяются и сжимаются. Плевральная полость содержит несколько миллилитров жидкости, которая действует как смазка и облегчает скольжение.

Базовый ультразвуковой снимок плевральной полости называется признаком летучей мыши ( 9 ). Оно получено при оси датчика, перпендикулярной теням ребер. Плевральная линия видна как гиперэхогенная линия, параллельная поверхности датчика, в глубине передней поверхности ребра ( рис. 5.1 ). Плевральная линия включает тело «летучей мыши», а передние поверхности ребер с расположенными под ними тенями образуют крылья. Распознавание знака летучей мыши является ключевым моментом при определении соответствующей анатомии. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ: Из-за уменьшенного отражения ультразвука костями ребенка плевральная линия хорошо видна под ребрами. Плевральное скольжение в этих областях часто еще более заметно.

Скольжение легких можно визуализировать сонографически и указывает на отсутствие пневмоторакса. Когда висцеральный и плевральный париетальные слои скользят друг мимо друга, можно увидеть, как плевральная линия движется вперед и назад по горизонтали. Также можно увидеть артефакты реверберации, известные как B-линии , исходящие из плевральной линии. Хотя это может указывать на патологию в интерстициальном пространстве, наличие кометных хвостов или B-линий исключает пневмоторакс, поскольку воздух между двумя плеврами предотвращает артефакт реверберации между двумя плеврами ( ВИДЕО 5.1 ).

Использование визуализации в М-режиме может помочь подтвердить наличие или отсутствие скольжения легких. Кроме того, для систем хранения изображений, которые не могут сохранять видеоклипы, визуализация в М-режиме может быть методом документирования скольжения легких в виде неподвижного изображения. Визуализация в М-режиме графически отображает линейный сегмент акустического окна с течением времени. Таким образом, ткань, которая не движется и не меняется, выглядит как набор горизонтальных линий. Ткань, которая движется, со временем будет генерировать другой сигнал и выглядит как зернистый рисунок. В нормальном легком, поскольку мягкие ткани над плевральной линией относительно фиксированы, в то время как легкое ниже плевральной линии движется, это создает узор из горизонтальных линий поверх песчаной области. Это известно как признак морского берега и указывает на нормальное скольжение легких ( рис. 5.2 ).

А-линии представляют собой тонкие, равномерно расположенные гиперэхогенные линии, параллельные поверхности датчика/плевральной линии и вызванные реверберацией звуковых волн между плеврой и поверхностью кожи ( рис. 5.6 ). А-линии или преобладание А- линий (наличие А-линий в нескольких зонах легких) предполагают аэрацию легких и считаются нормальным явлением. А-линии обычно существуют на противоположном конце спектра от преобладания В- линий (множественные В-линии в нескольких зонах легких).

Когда нижнегрудные области визуализируются из правого и левого верхних квадрантов живота, легкие обычно не визуализируются. Плотно изогнутая граница между печенью/селезенкой и диафрагмой создает сонографическое зеркало, которое создает зеркальное изображение паренхиматозного органа над диафрагмой ( рис. 5.7 ). Этот артефакт теряется при наличии плеврального выпота. Кроме того, при отсутствии выпота визуализация тел позвонков и их теней прерывается из-за вышележащей диафрагмы и зеркального артефакта.

ПАТОЛОГИЯ

Пневмоторакс

Наличие пневмоторакса можно диагностировать по отсутствию скольжения легких. Присутствие воздуха между двумя плеврами не позволяет визуализировать прохождение двух слоев друг друга, поскольку висцеральная плевра опускается ниже этого воздушного барьера ( ВИДЕО 5.2 ). При съемке в М-режиме знак морского берега теряется , и все поле заменяется статическими горизонтальными линиями. Этот узор называется знаком штрих-кода или знаком стратосферы ( рис. 5.8 ).

Хотя наличие скольжения легких или признака морского берега исключает пневмоторакс, при снижении дыхания скольжение легких или признак морского берега могут быть неочевидными. Кроме того, ложноположительные результаты могут возникать в случаях рубцевания, плевродеза или спаек. Иногда в этих случаях появляются вторичные данные, которые могут привести к постановке правильного диагноза. Как описано выше, легкие можно оценить на наличие B-линий или вертикальных гиперэхогенных артефактов, исходящих из висцеральной плевры ( рис. 5.9 ). Поскольку эти артефакты могут возникать только при сращении париетальной и висцеральной плевры, их наличие может помочь исключить пневмоторакс.

Энергетический допплер — это разновидность цветового допплера, который не показывает направление скорости, но измеряет амплитуду движения. Таким образом, энергетический допплер очень чувствителен к состояниям низкого потока или небольшим скоростям. Энергетический допплер можно установить на плевральную линию, и если есть легкие движения легких и нет пневмоторакса, будет генерироваться сигнал скорости ( ВИДЕО 5.3 ). И наоборот, наличие пневмоторакса будет препятствовать генерации энергетического допплеровского сигнала ниже плевральной линии. Необходимо следить за тем, чтобы датчик не касался мягких тканей — даже небольшие движения могут вызвать ложноположительный энергетический допплеровский сигнал.

Точка легкого — это место вдоль плевральной линии, где заканчивается край пневмоторакса ( 9 ). Это указывает на точку перехода, где висцеральная и париетальная плевра соединяются. С одной стороны от точки легкого можно наблюдать нормальное скольжение легких, тогда как с другой стороны наблюдается нарушение скольжения легких, гдедве плевры разделились. При дыхательном цикле будет наблюдаться не только скольжение легких, но и смещение точки легкого вперед и назад ( рис. 5.10 ; ВИДЕО 5.4 ). Хотя точка в легких не всегда выявляется при пневмотораксе, наличие точки в легких является диагностическим признаком пневмоторакса. Кроме того, если проследить за точкой легкого вокруг грудной полости, можно оценить размер пневмоторакса.

Наконец, когда скольжение легких не очевидно, нет кометных хвостов или B-линий, которые могли бы помочь в диагностике, энергетическая допплерография не является диагностической и точка легкого не наблюдается, у пациента с пневмотораксом все равно можно заподозрить наличие или отсутствие пневмоторакса. высокие претестовые шансы пневмоторакса с использованием дополнительных сонографических данных. Легочный пульс определяется как едва заметное движение/скольжение легких по плевральной линии, которое происходит во время сердечного цикла, в отличие от скольжения легких, которое происходит во время дыхательного цикла ( рис. 5.11 ; ВИДЕО 5.5 ) ( 9 ). Когда пневмоторакса нет, но дыхание снижено, скольжение легких выявить трудно. Однако сердечные сокращения вызывают едва заметные движения легких, которые, в свою очередь, передаются по грудной стенке. Пока висцеральная и париетальная плевра соприкасаются, можно наблюдать движение легких в соответствии с сердечным циклом. Таким образом, визуализация легочного пульса исключает диагноз пневмоторакса в этом месте.

Тканевая жидкость

На интерстициальную жидкость указывает наличие B-линий , а интерстициальный синдром представляет собой совокупность патологий, вызывающих диффузную интерстициальную жидкость. Сюда входят отек легких, диффузная интерстициальная пневмония и интерстициальные заболевания легких, такие как фиброз легких. B-линии представляют собой вертикальные гиперэхогенные линии, которые представляют собой артефакты, генерируемые плевральной линией; по определению они должны простираться на глубину не менее 18 см ( рис. 5.9 ). Их невозможно увидеть при наличии пневмоторакса. Область считается положительной на B-линии, если вдоль плевральной линии в пределах одного промежутка между ребрами присутствуют три или более вертикальных артефакта, и можно увидеть, как они скользят вперед и назад при скольжении легких. Тогда говорят, что положительная область имеет B-преобладание. Нет четкого консенсуса относительно измерения диффузных B-линий — методика варьируется от исследования двусторонней передней части грудной клетки и формирования гештальт-отпечатка до исследования каждого отдельного реберного пространства и подсчета баллов. Упомянутый ранее общий подход оценивает четыре передние зоны спереди и четыре зоны латерально, всего восемь зон с двух сторон ( рис. 5.3 ). Наличие двух и более положительных зон с двух сторон указывает на интерстициальный синдром.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) может образовывать интерстициальную жидкость и, следовательно, также генерировать B-линии. Помимо клинической картины пациента, есть несколько дополнительных сонографических данных, позволяющих предположить, что ОРДС предпочтительнее отека легких. Острый респираторный дистресс-синдром создаст диффузные B-линии, но некоторые промежутки между ребрами сохранятся, и, таким образом, единой картины не будет. Кроме того, наличие неправильной плевральной линии и/или субплевральных уплотнений может присутствовать и является специфичным для ОРДС ( рис. 5.12 ). Наконец, из-за воспаления плевры скольжение легких может быть уменьшено ( 10 ).

Плевральный выпот

Сонографически плевральный выпот можно визуализировать напрямую, тогда как артефакты используются, чтобы предположить отсутствие выпота. В положении сидя/вертикально выпот проявляется в виде гипоэхогенной области между висцеральной и париетальной плеврой ( рис. 5.4 ). При различной патологии жидкость может быть гомогенной (транссудативный выпот) или гетерогенной с динамическим гиперэхогенным сигналом (гемоторакс со сгустком, эмпиема). В зависимости от размера выпота иногда можно увидеть только париетальную плевру и выпот, а в других случаях внутри жидкости можно заметить легкое. Если локуляция отсутствует, размер визуализируемого выпота будет уменьшаться по мере перемещения зонда краниально. У пациентов, лежащих на спине, наблюдается потеря нормального артефакта зеркального отображения печени или селезенки выше диафрагмы, если смотреть на грудную клетку из правого и левого верхних квадрантов живота. При наличии жидкости в грудном пространстве можно визуализировать область над диафрагмой. Легкое может быть видно или не видно внутри скопления жидкости. Кроме того, если тела позвонков видны, они могут теперь продолжаться за диафрагмой, поскольку артефакт зеркального изображения больше не является запретным. Это называется знаком позвоночника ; наличие плевральной жидкости приводит к потере обычного артефакта зеркального изображения и обеспечивает сонографическое окно для позвоночника ( рис. 5.13 ). Наконец, как упоминалось ранее, при рентгенографии сердца можно обнаружить большой плевральный выпот позади перикардиальной сумки. Эта гипоэхогенная область будет располагаться сзади или сужаться к нисходящей грудной аорте ( рис. 5.5 ).

Консолидация легких

Консолидация легких — это внешнее сходство легких с тканью; по внешнему виду наиболее сходен с паренхимой печени ( рис. 5.14 ). Сонографическая консолидация, как и ее рентгенологический аналог, может быть вызвана ателектазом, пневмонией и инфарктом легкого (развившимся из-за ТЭЛА). Ограничением сонографической оценки консолидации легких по сравнению с рентгенографией является то, что консолидация должна распространяться на плевральную линию, чтобы ее можно было увидеть на прикроватном УЗИ. Однако УЗИ может помочь дифференцировать ателектаз и пневмонию путем оценки воздушных бронхограмм . Воздушные бронхограммы представляют собой сохранение более крупных воздушных пространств, не имеющих полного коллапса из-за более жесткой структуры. Они имеют тенденцию быть центральными и иметь ветвление; как таковые, они могут напоминать сосудистую сеть, что в дальнейшем способствует появлению консолидированного легкого в печени (так называемое опеченение легкого). При уплотнении, вызванном пневмонией, можно увидеть, как воздух, присутствующий в этих мелких дыхательных путях, перемещается вместе с дыханием. Это известно как динамическая воздушная бронхограмма . При консолидации, вызванной ателектазом, бронхиолы спадаются, и воздух, попавший в дистальную часть, не достигает более крупных центральных дыхательных путей. Хотя эти периферические разветвления дыхательных путей можно увидеть, движение воздуха в соответствии с дыханием отсутствует. Это известно как статическая воздушная бронхограмма ( 11 ).

Консолидацию, вызванную ТЭЛА, можно диагностировать по форме и местоположению. Из-за сосудистого распределения повреждения при ЛЭ образуются клиновидные/треугольные поражения на плевральной поверхности, которые становятся более очевидными по мере развития повреждения тканей. Сопутствующее наличие ипсилатерального плеврального выпота убедительно свидетельствует о том, что основной патологией является сосудистый инфаркт ( 12 ).

АРТЕФАКТЫ И Ловушки

При оценке только плевральной линии высокочастотный линейный датчик обеспечит самое четкое разрешение. У пациентов с увеличенной толщиной мягких тканей криволинейный датчик обеспечит лучшее проникновение в ткани, но глубину необходимо соответствующим образом отрегулировать.
Повреждения или заболевания плевры, такие как рецидивирующая инфекция, травма или плевродез, могут привести к сращению висцеральной и париетальной плевры. Это может привести к отсутствию скольжения плевральных участков легких, что можно спутать с пневмотораксом.
Хотя очаговая гепатизация легкого может указывать на пневмонию, следует проявлять осторожность в правой нижней части грудной клетки. У некоторых людей печень может располагаться очень высоко в груди. Это может усугубляться, когда пациент находится в сидячем (а не лежачем) положении. Если печень визуализируется через окно между ребрами, ее можно спутать с уплотнением легких. Диафрагму всегда следует тщательно идентифицировать для точной ориентации.
Хотя точка на легком весьма наводит на мысль о пневмотораксе, вид левой части грудной клетки может ввести в заблуждение. Перикардиальный мешок можно визуализировать соприкасающимся с париетальной плеврой, и он обычно не соскальзывает при дыхании. Когда сердце визуализируется плохо, переход от висцеральной плевры с хорошим скольжением легких к перикардиальному мешку без скольжения легких может создать ложную точку легкого.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

Ультразвук, как и большинство методов клинической диагностики, используемых в медицине, не является золотым стандартом и должен интерпретироваться в соответствии с клинической картиной. Однако из-за простоты получения изображений и отсутствия противопоказаний существуют сценарии, в которых рентгенография грудной клетки не является диагностическим тестом первой линии.

При травмах стало нормой использовать УЗИ для исключения пневмоторакса, плеврального выпота и гемоторакса. Действительно, ультразвуковое исследование часто проводится перед портативной рентгенографией грудной клетки и в рамках обследования FAST.

Пациентам с одышкой также полезно быстрое обследование с помощью ультразвука, и часто этиологию их одышки можно определить только с помощью ультразвука. Одним из таких путей принятия клинических решений является протокол BLUE, в котором описан подход только к ультразвуковому лечению пациентов с острой одышкой ( 8 ). По сравнению с диагностикой при выписке, УЗИ грудной клетки позволило выявить правильную патологию в 90% случаев.

СРАВНЕНИЕ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ДИАГНОСТИКИ

Появляется все больше литературы, демонстрирующей, что УЗИ грудной клетки почти для всех диагностических категорий, перечисленных выше, не только превосходит рентгенографию грудной клетки, но и сравнимо с КТ грудной клетки. В двух исследованиях ультразвуковое исследование грудной клетки сравнивалось с портативной рентгенографией грудной клетки для диагностики пневмоторакса и было продемонстрировано превосходные характеристики ультразвукового исследования по сравнению с рентгенографией грудной клетки ( 2 , 3 ). Дальнейшее исследование сравнило ультразвуковое исследование грудной клетки при пневмотораксе с рентгенографией грудной клетки и КТ грудной клетки и обнаружило, что ультразвуковое исследование не только превосходит рентгенологическое исследование грудной клетки, но также сопоставимо с КТ ( 1 ).

Было хорошо описано, что УЗИ превосходит рентгенографию грудной клетки в диагностике плеврального выпота. Недавний метаанализ объединил четыре исследования и обнаружил, что сонография легких имела чувствительность 93% и специфичность 96% при обнаружении плеврального выпота по сравнению с рентгенологией грудной клетки, которая имела совокупную чувствительность и специфичность 46% (диапазон от 24% до 100%). %) и 92% (диапазон от 85% до 100%) соответственно ( 13 ).

Интерес к использованию ультразвука для диагностики интерстициальной жидкости также быстро вырос за последнее десятилетие. Это связано с тем, что в правильном клиническом контексте очень полезно различать этиологию острой одышки ( 14 , 15 ). Кроме того, результаты ультразвукового исследования интерстициальной жидкости очень чувствительны и, как было показано, разрешаются в реальном времени при смене жидкости и лечении, в отличие от рентгенографии грудной клетки, которая имеет хорошо описанный промежуток времени между появлением и исчезновением симптомов и результатами лечения. рентгенография ( 16 ). Это реальное преимущество ультразвука перед рентгенографией при обследовании пациентов с одышкой.

Наконец, есть новое интересное исследование, согласно которому ультразвук может распознавать изменения в вентиляции легких с корректировкой положительного давления в конце выдоха в режиме реального времени. Это еще одно преимущество ультразвука перед рентгенографией, поскольку изменения в вентиляции легких можно увидеть в течение 15 минут после регулировки настроек аппарата ИВЛ на УЗИ, и, таким образом, корректировку можно производить быстрее и точнее, не дожидаясь рентгенографии. Потенциал нижеИспользуя эту стратегию, можно было бы избежать чрезмерной вентиляции легких у пациентов ( 17 ).

Эти исследования начали проводить исследования, которые предполагают, что стратегия «сначала УЗИ грудной клетки» может снизить использование рентгенограмм грудной клетки и КТ грудной клетки у пациентов в критическом состоянии ( 18 ).

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

ДЕЛО 1

60-летняя женщина с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и ЗСН в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи с одышкой и недомоганием. Из-за усталости она несколько дней не вставала с кресла. Она уменьшила потребление жидкости, а также пренебрегла регулярным приемом диуретиков. У нее легкая гипоксия, но ее можно устранить с помощью назальной канюли. При физическом осмотре отмечаются слабые двусторонние хрипы, а также слабые бибазилярные хрипы. У нее симметричный, точечный, двусторонний отек нижних конечностей. Набухание яремной вены (ЯВВ) не видно из-за особенностей телосложения. Ее электрокардиограмма (ЭКГ) не изменилась по сравнению с исходным уровнем. Ее лабораторные анализы указывают на пограничное повышение уровня сердечных ферментов. Выполнена рентгенография грудной клетки, результаты которой ограничены из-за плохой попытки вдоха, но в остальном не выявлен явный отек легких и возможное помутнение правой нижней доли по сравнению с ателектазом. Проводят прикроватное УЗИ органов грудной клетки ( рис. 5.15 ).

Состояние этого пациента позволяет предположить как обострение ХОБЛ, так и ЗСН (с сердечными хрипами). У пациентки есть некоторые данные, соответствующие объемной перегрузке: в частности, у нее в анамнезе ЗСН, отеки нижних конечностей и несоблюдение режима лечения диуретиками. Тем не менее, у пациента наблюдается снижение потребления жидкости, отсутствие отека легких на рентгенограмме грудной клетки, а результаты исследования легких соответствуют возможному обострению ХОБЛ. УЗИ грудной клетки показывает А-линии без B-линий (т. е. преобладание А). Пациента лечат распыляемым альбутеролом, стероидами и прикрывают от атипичной бактериальной инфекции. Ее оксигенация улучшилась, и ее госпитализировали с обострением ХОБЛ.

СЛУЧАЙ 2

Мужчина 70 лет госпитализирован в отделение реанимации по поводу уросепсиса. Его лечили антибиотиками широкого спектра действия, улучшающими жизненные показатели, но во время курса объемной реанимации у пациента развивается респираторный дистресс, и его интубируют. После этого пациенту устанавливают левосторонний подключичный центральный венозный катетер и он сразу же поступает в отделение. У пациента обнаружена гипоксия до 90% при FiO2 100% и пяти ПДКВ. Легочные звуки слегка хрипящие, но кажутся одинаковыми с обеих сторон. Перед переводом в отделение проводится портативная рентгенограмма грудной клетки, которая показывает легкую недостаточность проникновения и отек легких от легкой до минимальной степени. Прикроватное УЗИ проводится; УЗИ левой грудной клетки отклонено от нормы ( рис. 5.16 ).

Дифференциальный диагноз интубированного пациента с недавней объемной реанимацией, недавней интубацией и недавней установкой катетера включает усиление отека легких, неправильное положение ЭТТ, пневмоторакс и гемоторакс. Отсутствие признака побережья указывает на пневмоторакс; однако наличие легочного пульса указывает на отсутствие пневмоторакса. Подозрение на интубацию правого главного ствола бронха. ЭТТ пациента была удалена на 3 см с улучшением вентиляции и оксигенации. Последующая портативная рентгенография грудной клетки подтверждает, что ЭТТ находится в хорошем положении на 2 см выше киля, без пневмо/гемоторакса.