УЗИ легких при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС)

Обзор

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — клиническое заболевание, характеризующееся острым воспалительным поражением легких, увеличением проницаемости легочных сосудов и увеличением массы легких, а также потерей аэрируемой легочной ткани. Клиническими признаками ОРДС являются гипоксемия, двусторонние помутнения, выявляемые при рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии (КТ), снижение растяжимости легких и увеличение мертвого пространства. ОРДС имеет различную этиологию, среди которых наиболее распространенными являются сепсис, аспирация, пневмония, травма, обширное хирургическое вмешательство и множественные переливания крови. 

Недавно было предложено новое определение ОРДС, основанное на наличии следующих критериев :

1.  Время: острое начало в течение 1 недели после известного клинического инсульта или появления новых или ухудшения респираторных симптомов.

2.  Визуализация грудной клетки: двусторонние помутнения, обнаруженные при рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии.

3.  Происхождение отеков: Дыхательная недостаточность, не обусловленная сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Объективная оценка с помощью эхокардиографии или количественного определения давления заклинивания легочных капилляров (PCWP) для исключения гидростатического отека.

4.  Оксигенация: парциальное давление артериального кислорода (Pao ₂ )/доля вдыхаемого кислорода (Fio ₂ ) ≤ 300.

Более того, ОРДС классифицируется по трем взаимоисключающим стадиям тяжести в зависимости от значений Pao ₂ /Fio ₂ : легкая ([200 < Pao ₂ /Fio ₂ ≥ 300 с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) или постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) ) > 5 см H ₂ O]), умеренной (100 < Pao ₂ /Fio ₂ ≥ 200 с ПДКВ > 5 см H ₂ O) и тяжелой (Pao ₂ /Fio ₂ ≤ 100 с ПДКВ ≥ 5 см H ₂ O) .

Предыдущие исследования с использованием компьютерной томографии грудной клетки показали, что, в отличие от острого кардиогенного отека легких (ОКПЭ), ОРДС характеризуется неоднородным поражением легких, при этом некоторые участки легких поражаются серьезно, некоторые — легко, а другие — полностью здоровы.  ,  Однако КТ нельзя использовать ежедневно из-за высокого уровня воздействия ионизирующего излучения, высокой стоимости и сложности транспортировки пациентов к компьютерному томографу. Следовательно, диагностика ОРДС может быть сложной задачей, особенно во время его острой фазы, поскольку не всегда возможно выполнить компьютерную томографию или инвазивные гемодинамические измерения (например, оценка ПКВП с использованием катетера легочной артерии), а также из-за слабой дыхательной функции и гемодинамическая нестабильность больных. Кроме того, изображения простой портативной рентгенограммы грудной клетки не позволяют отличить картину ОРДС от ACPE. В последнее время ультразвуковое исследование легких стало неинвазивным, безрадиационным, прикроватным методом с высокой чувствительностью при обнаружении различных заболеваний легких и плевры, как это анализировалось в предыдущих главах. 

Ультразвуковые линии легких и внесосудистая вода в легких

Здоровые аэрированные легкие характеризуются анэхогенной эхотекстурой. Пораженные легкие характеризуются различной степенью снижения аэрации и отека, что соответствует прогрессивно плотным и/или гиперэхогенным сонографическим картинам ( рис. 22-1 ). Последнее наблюдается в основном за счет увеличения количества и толщины артефактов (В-линий или хвостов комет). B-линии образуются из-за субплеврального утолщения междольковой перегородки в результате гидростатического или «пораженного» отека, воспалительного отека легких и/или фиброза.  Предыдущая работа продемонстрировала, что количество B-линий пропорционально количеству внесосудистой жидкости в легких, что является чувствительным признаком альвеолярно-интерстициального синдрома. 7 ^– 10 Простая визуальная оценка, основанная на сумме количества B-линий (в каждом межреберье при сканировании), коррелирует с визуальными показателями рентгенограммы грудной клетки,  ^,  вес и плотность легких (количественная КТ),  PCWP, оцениваемый методом термодилюции метод с использованием инвазивной системы импульсно-индуцированного контурного сердечного выброса (PiCCO) (Pulsion Medical Systems, Мюнхен, Германия)  , а также с массой легких, оцененной гравиметрически у экспериментальных животных. 

РИСУНОК 22-1. Различные стадии нарастания тяжести альвеолярно-интерстициального синдрома: интерстициальный синдром (панель А ), альвеолярно-интерстициальный синдром (панель Б ), более тяжелый альвеолярный интерстициальный синдром с сохраненной областью (звездочка) и утолщением плевральной линии (панель С) . ) и альвеолярно-интерстициальный синдром с затуханием по типу «матового стекла», неравномерной плевральной линией и сохраненной зоной (звездочка) (панель D ).

Ультрасонографические признаки острого респираторного дистресс-синдрома

Основными признаками, которые можно распознать с помощью УЗИ легких при подозрении на ОРДС, являются:

1.  B-линии: вертикальный артефакт, также называемый «артефактом хвоста кометы», простирающийся до края экрана, перемещающийся по плевральной линии синхронно с вдохом и стирающий A-линии. При ОРДС B-линии должны быть двусторонними и в количестве более 3 и более, чтобы сливаться в полностью «белом легком». В передних полях легких B-линии распределены неравномерно, тогда как в задних полях легких B-линии более компактны и однородны, создавая изображение глобального белого легкого (см. Рисунок 22-1 ).

2.  Запасные области: участки нормального легкого, наблюдаемые хотя бы в одном межреберье, окруженные участками B-линий или белого легкого (обычно в передних полях легких) ( рис. 22-2 ).

РИСУНОК 22-2. Визуализация сохраненной области (звездочка) и утолщенной плевральной линии в случае острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

3.  Консолидации: участки гиперэхогенной эхотекстуры с точечными элементами или «гепатизацией», с наличием статических или динамических воздушных бронхограмм.  При ОРДС консолидации могут располагаться в задних легочных полях, особенно в основаниях ( рис. 22-3 ).

РИСУНОК 22-3. Визуализация легочной консолидации и связанной с ней воздушной бронхограммы у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

4.  Аномалии плевральной линии: утолщение более 2 мм, плевральная линия неравномерна, а также имеются признаки небольших субплевральных консолидаций ( рис. 22-4 ). При ОРДС всегда вовлекается плевральная линия, что приводит к уменьшению скольжения легких. В белых областях легких скольжение легких может отсутствовать, а плевральная линия может двигаться в соответствии с сердцебиением (признак пульса в легких).

РИСУНОК 22-4. Ультразвуковые снимки передней (верхней) области легких с использованием высокочастотного датчика показывают утолщенную неравномерную плевральную линию (панели A и B, стрелки ) и субплевральную консолидацию у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом (рис. 22-4). Случай ОРДС ( С ).

5.  Плевральный выпот: Анэхогенные и гомогенные плевральные участки без признаков присутствия газа внутри, ограниченные диафрагмой и плеврой. Если плевральный выпот может вызвать механическую компрессию, нижняя доля легкого может визуализироваться как спавшаяся и плавающая. Плевральный выпот при ОРДС наблюдается редко. Однако это в равной степени зависит от основной причины ОРДС (например, панкреатита, инфекции нижних дыхательных путей).

Острый респираторный дистресс-синдром и острый кардиогенный отек легких: дифференциальная диагностика с помощью УЗИ легких

Роль УЗИ легких в диагностике альвеолярно-интерстициального синдрома хорошо известна с 1997 года.  Неспецифическая картина УЗИ легких (В-линии и белое легкое), преобладающая при альвеолярно-интерстициальном синдроме, наблюдается и при других заболеваниях. аномалии, характеризующиеся увеличением внесосудистой жидкости в легких с утолщением альвеолярных перегородок (например, ACPE). В 2008 году Копетти и соавт.  проанализировали ультразвуковые изображения легких 58 последовательных пациентов, страдающих ОРДС или ОКПЭ, и описали различные плевропульмональные сонографические паттерны для дифференциации альвеолярно-интерстициальных синдромов. В этом отчете предполагается, что классические плевропаренхиматозные паттерны, описанные с помощью КТ, аналогичны плевропаренхиматозным паттернам, обнаруженным с помощью ультразвука при обоих заболеваниях. При АКПЭ картина гомогенного гидростатического отека с толщиной интерстиция и последующей экстравазацией жидкости в альвеолы ​​при отсутствии нарушения альвеолярно-капиллярной мембраны одинаково хорошо выявляется как при КТ, так и при УЗИ. Однако при ОРДС целостность альвеолярно-капиллярной мембраны нарушается, что вызывает раннее диффузное гетерогенное альвеолярное затопление. Следовательно, при ACPE преобладает гомогенный белый рисунок легких, который обычно наблюдается как в передних, так и в задних полях легких наряду с признаками плеврального выпота ( таблица 22-1 ). При ОРДС белый рисунок легких довольно неоднороден в передних полях легкого (сохраненные участки), тогда как он имеет тенденцию казаться более однородным с двусторонними модификациями плевральных линий и консолидированными участками в задних полях легких; однако это также зависит от стадии ОРДС (см. Таблицу 22-1 ).

ТАБЛИЦА 22-1

Результаты УЗИ легких при ОРДС и ACPE

ACPE, острый кардиогенный отек легких; ОРДС, острый респираторный дистресс-синдром; Se, чувствительность; Сп, специфика.

Интеграция УЗИ легких в лечение острого респираторного дистресс-синдрома

Терапевтическое лечение ОРДС зависит от его этиологии, а также от его морфологии и тяжести.

Морфология легких: диффузная или очаговая потеря аэрации?

УЗИ легких может быть очень полезным для оценки морфологии легких. Действительно, ОРДС можно классифицировать как очаговый или диффузный на основании распределения потери аэрации, обнаруженного с помощью ультразвука.  Фокальный ОРДС определяется на УЗИ по наличию нормально аэрируемых передне-боковых полей легких (профиль А-линии и нормальное скольжение легких) и по потере аэрации в задне-латеральных полях легких (множественные В-линии и области консолидации). Диффузный ОРДС идентифицируется при УЗИ по общей потере аэрации (множественные B-линии и области консолидации) во всех соответствующих полях легких (верхних, нижних, передних/задних и латеральных). Выявление очаговой потери аэрации указывает на необходимость более осторожного применения искусственной вентиляции легких, поскольку высокое ПДКВ может вызвать гиперинфляцию здоровых участков легких, тем самым увеличивая риск легочного стресса и напряжения. Напротив, диффузная потеря аэрации обычно позволяет применять более высокие уровни ПДКВ для оптимизации глобального рекрутирования легких.  ^,  Следует отметить, что 70% случаев ОРДС имеют очаговую морфологическую структуру легких, а 25% случаев — диффузную. Следовательно, важно определить две разные схемы аэрации и соответствующим образом скорректировать применяемые стратегии механической вентиляции. 

Оценка реаэрации легких

Недавно Bouhemad и соавт.  подтвердили эффективность ультразвукового исследования для оценки аэрации легких. Оценка классифицирует четыре основных состояния аэрации легких: (1) нормальное аэрированное легкое с А-линиями и скольжением легкого, (2) интерстициальный синдром с B-линиями с интервалом 7 мм, (3) альвеолярно-интерстициальный синдром с B -линии с интервалом 3 мм или меньше и, наконец, (4) альвеолярная консолидация. Оценка анализирует 12 областей легких. Суммирование результатов, полученных из каждой области, дает представление об общей аэрации легких и хорошо коррелирует с характером аэрации легких, определенным с помощью количественной КТ. Оценка по УЗИ менее 5 была связана с повторной аэрацией и успехом терапии, тогда как оценка по УЗИ менее 10 была связана с усугублением потери аэрации и неудачей терапии. Оценка ультразвуковой реаэрации представляется надежным методом ежедневного наблюдения за пациентами с ОРДС.  Этот ультразвуковой мониторинг также способствует быстрому выявлению результатов (например, улучшения аэрации легких) проводимой терапии (например, защитной вентиляции, противомикробной терапии, дренирования плеврального выпота). Показатель реаэрации легких при УЗИ более подробно анализируется в главе 23 .

Технические неисправности

При обследовании пациентов с альвеолярно-интерстициальным синдромом при ультразвуковом исследовании легких следует исследовать все легочные поля с двух сторон. Однако пациенты отделений интенсивной терапии (ОИТ) обычно находятся в положении лежа, и поэтому задние поля легких (иногда даже боковые поля) могут быть недоступны по сравнению с передними. Полезно принять систематический протокол сканирования, разделив легкое на шесть областей (верхнюю и нижнюю — переднюю, латеральную и заднюю), которые дополнительно очерчены передней и задней подмышечными линиями (см. главу 1 ). Ультразвуковое сканирование паренхимы легких (см. рисунок 22-1 ) обычно выполняется с помощью низкочастотных конвексных датчиков (которые позволяют анализировать более глубокие структуры), тогда как высокочастотные датчики могут лучше визуализировать и, таким образом, анализировать более поверхностные структуры, такие как аномалии плевральная линия (см. рис. 22-4 ). Наконец, микроконвексные датчики чрезвычайно полезны из-за их небольшой занимаемой площади при сканировании межреберных промежутков (см. главу 1 ).

СЛУЧАЙ

В наше отделение поступил пациент по поводу дыхательной недостаточности, потребовавшей экстренной интубации на фоне эндокардита с тяжелой недостаточностью митрального клапана. Рентгенограмма грудной клетки выявила двусторонний белый рисунок легких, что соответствовало диагнозу альвеолярно-интерстициального синдрома. Судя по его анамнезу, подозревали ACPE. Однако прикроватное УЗИ выявило наличие выраженной неровности плевральной линии, очаговой субплевральной консолидации (сохраненные участки) и заднего базального ателектаза без плеврального выпота. Результаты соответствовали ОРДС. Последнее было подтверждено изображением ПКВП, равного 12, через катетер легочной артерии. Раннее использование УЗИ легких позволило прекратить терапию диуретиками, оперативно начать антибиотикотерапию, защитную вентиляцию легких с оптимальным ПДКВ и способствовало рекрутированию ателектатических участков паренхимы легких, что подтверждалось улучшением показателя реаэрации.

Жемчуг и блики

•  Ультразвуковое исследование легких является бесценным инструментом в диагностике и ведении пациентов с ОРДС, находящихся на искусственной вентиляции легких.

•  Обычные результаты ультразвукового исследования у пациентов с ОРДС могут включать B-линии, сохраненные участки нормальной паренхимы легких, уплотненные участки, аномалии плевральных линий и плевральный выпот.

•  При ACPE гомогенный белый рисунок легких обычно наблюдается как в передних, так и в задних полях легких вместе с плевральным выпотом.

•  При ОРДС белый рисунок легких обычно неоднороден в передних полях легких и более гомогенен в задних, но плевральный выпот встречается редко. Однако при ОРДС ультразвуковые закономерности во многом зависят от первичной этиологии и стадии.

•  ОРДС можно классифицировать как очаговый или диффузный на основании распределения потери аэрации, определяемого ультразвуком. Это важное различие, поскольку оно может способствовать оптимизации стратегий искусственной вентиляции легких.