Чрескожный дренаж скопившейся жидкости

Коллекции жидкости можно классифицировать по-разному.

• По расположению тела
  • Шея
    • Подплатизмальный или супраплатизмальный (глубокий или поверхностный)
    • Каротидные оболочки
    • Треугольники шеи и т. д.
  • грудной отдел
    • Плевральная: эмпиема, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, простой выпот.
    • Экстраплевральный (грудная стенка, средостение – передний, средний и задний)
  • брюшной
    • внутрибрюшинный
    • Брюшная стенка
    • забрюшинный
  • Тазовый
    • внутрибрюшинный
    • внебрюшинный
  • Крайность
• Зараженные против потенциально зараженных
  • Инфицированные (абсцесс, эмпиема)
  • Потенциально зараженный
    • Гематома
    • Римский
    • Лимфоцеле
    • были
    • Транссудат
    • Экссудат
• Висцеральный или интрависцеральный по сравнению с экстрависцеральным
  • Висцеральный
    • Внутрипеченочный
    • внутрипочечный
    • Субкапсулярный (печеночный, почечный и др.)
  • Экстрависцеральный (в пространствах, потенциальных пространствах или вообще без пространств, например, в брюшной стенке)

Дренаж экстрависцеральной жидкости из брюшной полости является основным предметом внимания в этой главе. Существуют небольшие изменения в том, что описано здесь, когда речь идет о других типах скоплений жидкости.

Показания

Показаниями к чрескожному дренированию скоплений жидкости являются:

• Срочный дренаж скоплений жидкости
  • Сбор жидкости (потенциальный абсцесс) с усилением стенки по данным компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением в условиях сепсиса
• Плановый дренирование скоплений жидкости (в течение 24–48 часов после постановки диагноза)
  • Сбор жидкости (потенциальный абсцесс) с усилением стенки по данным КТ с контрастированием и лихорадкой (без сепсиса)
  • Сбор жидкости без лихорадки (без сепсиса)
  • Скопление жидкости с симптомами давления на соседние органы/внутренности и/или болью (Рис. 15.1 )

Рис. 15.1. Двусторонние тазовые лимфоцеле с симптомами давления на мочевой пузырь. (A) Аксиальная компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением изображения средней части таза пациента после радикальной простатэктомии, демонстрирующая двустороннее скопление жидкости в области таза (* и #). Эти скопления сдавливают центрально расположенный мочевой пузырь (МП). Больной жаловался на позывы и частоту мочеиспускания. Никакого сжатия прямой кишки не наблюдается (R). Эти скопления, учитывая клинический анамнез и локализацию, скорее всего, представляют собой послеоперационные лимфоцеле в результате повреждения лимфатических сосудов таза и послеоперационного лимфоцеле, собирающиеся в виде лимфоцеле. Следует отметить, что правосторонний набор (#) имеет менее заметную стенку и меньше завитков вокруг нее. Левостороннее скопление (*) имеет более толстую усиливающую стенку с отслоением окружающего тазового жира. Если одно из этих лимфоцеле инфицировано, существует вероятность того, что левостороннее скопление (лимфоцеле) с большей вероятностью будет инфицировано. (B) Корональная реконструкция КТ-исследования с контрастным усилением, показанного на рис. 15.1A . Еще раз отмечают двусторонние скопления жидкости в области таза (* и #), которые, скорее всего, представляют собой лимфоцеле. Эти скопления сдавливают центрально расположенный мочевой пузырь (МП). Больной жаловался на позывы и частоту мочеиспускания. Левостороннее скопление (*) имеет более толстую усиливающую стенку с отслоением окружающего тазового жира. Если одно из этих лимфоцеле инфицировано, существует вероятность того, что левостороннее скопление (лимфоцеле) с большей вероятностью будет инфицировано. Помните, что толстые усиливающие стенки не являются однозначным признаком инфекции, особенно в случае послеоперационных скоплений, таких как гематомы или лимфоцеле (L — печень; Ht — сердце).

• Сбор жидкости при подозрении на утечку, вызвавшую скопление (без сепсиса)
• Послеоперационное скопление жидкости (без сепсиса)
• Отбор проб жидкости для диагностики (инфицирована или нет, злокачественна или нет и т.д.)

При обращении по поводу дренирования послеоперационных или посттравматических гематом необходимо соблюдать осторожность. Клинические показания (симптоматика) определяют, следует ли устанавливать дренаж или нет. Это связано с тем, что твердые гематомы плохо дренируются и требуют больших дренажей, которые сохраняются в течение длительного времени. Кроме того, гематома может быть не инфицирована; однако постоянный дренаж может вызвать инфекцию (кожу или нозокомиальные грибковые и/или бактериальные обсеменения) и превратить доброкачественную гематому в абсцесс. Показаниями для чрескожного доступа (аспирации или дренирования) к гематоме являются:

• Симптомы давления, вызывающие боль – установка дренажа быстро облегчает боль, если фактической причиной боли является гематома.
• Симптомы давления на соседние структуры, такие как позывы и частота позывов (мочевой пузырь), диспепсия (желудок и кишечник), тошнота и рвота (желудок и кишечник) и т. д. – установка дренажа (рис. 15.1 ) требуется
• Возможное заражение. Гематомы могут вызывать лихорадку без инфицирования. Лихорадка может быть результатом многих послеоперационных причин. В этом случае выполните аспирацию культур без установки дренажа. Если гематома твердая и жидкость невозможно аспирировать, для получения микробиологического образца можно использовать лаваж/небактериостатическую ирригацию через иглу. Если результаты микробиологического исследования оказываются положительными на патологическую микробиологию, можно установить чрескожный дренаж.

Противопоказания

Относительное противопоказание

• Некорригированная коагулопатия. Относительное или абсолютное противопоказание зависит от степени коагулопатии, клинической ситуации и степени неотложности процедуры чрескожного дренирования жидкости.

Абсолютное противопоказание

• Растущие гематомы (как видно на визуализации и/или снижение гематокрита) – может потребоваться ангиограмма или, по крайней мере, необходима хирургическая консультация.
• Гематомы в клинических условиях и в определенных анатомических локализациях, которые могут быть следствием псевдоаневризм (например, послеоперационные сосудистые анастомозы с инфекцией или панкреатит)
• Новые и содержащиеся забрюшинные гематомы без признаков инфекции.

Предпроцедурная оценка

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

• Одним из наиболее тревожных болезненных процессов, который следует исключить до установки чрескожного дренажа, является некротическая опухоль, ошибочно принимаемая за абсцесс. Установка чрескожного дренажа в некротизированную опухоль может привести к распространению опухоли вдоль чрескожного дренажного тракта и образованию продуктивного злокачественного кожного свища, который не заживает и несет высокую заболеваемость (низкое качество жизни).
• Иногда встречается инфицированная некротическая опухоль (опухоль, посеянная бактериями, или опухоль, которая проросла в соседние зараженные внутренние органы, например желудочно-кишечный тракт). Дренирование этих инфицированных опухолей сопряжено с высоким риском образования хронических злокачественных кожных свищей и последующего снижения качества жизни. Однако, если в эти некротические опухоли необходимо установить дренажи, первичная служба и пациент должны быть полностью осведомлены об этом осложнении, а пациент должен быть проинформирован об этом хроническом осложнении.
• Исключите другие объекты/структуры (патологии и нормальные структуры), которые могут имитировать абсцесс.
  • Неопузырь (отведение подвздошной петли)
  • Расширенные петли кишечника
  • Дивертикулы кишечника (дивертикулы двенадцатиперстной или тощей кишки или гигантские дивертикулы сигмовидной кишки)
  • сумка Хартмана
  • Дупликационные кисты (дупликационные кисты желудочно-кишечного тракта)
  • Гигантский дивертикул Хатча мочевого пузыря
  • Урахальные кисты
  • Собственно мочевой пузырь
  • Собственно желчный пузырь
  • Мезентериальные кисты
  • Экзофитные кисты солидных органов, такие как большие экзофитные кисты почек или печени.
  • Большие тромбированные мешотчатые аневризмы/псевдоаневризмы – могут вызвать разрыв сосудов и кровотечение.
  • Кисты яичников
  • Кистозные опухоли (наиболее запутанными опухолями, скорее всего, являются кистозные опухоли яичников)
  • Кистозная или некротическая саркома
• Ищите признаки инфекции
  • Утолщенная стенка по данным КТ/УЗИ
    • Можно увидеть при абсцессах
    • Встречается при неинфицированных гематомах, биломах и лимфоцеле.Рис. 15.1 )
    • Может быть висцеральной структурой (кишечник)
    • Может быть истинная киста и кистозная опухоль
  • Увеличение стенки с помощью КТ/магнитно-резонансной томографии (МРТ) ( рис. 15.1 , 15.2 , 15.3 )

Рис. 15.2. Установка дренажа при левостороннем абсцессе грудной стенки. (A) Изображение брюшной полости, полученное на аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением, демонстрирующее абсцесс с толстыми стенками и контрастными стенками ( стрелки ). Абсцесс многокамерный, септированный. Видна четкая перегородка ( между наконечниками стрел ). Абсцесс бывает экстраплевральный и внебрюшинный (К — почка; Л — печень; А — аорта; I — НПВ; S — желудок). (Б) Ультразвуковое изображение абсцесса у пациента, изображенное на рис. 15.2А ( вверху ), и его схематический рисунок ( внизу ). Виден абсцесс (* в эпицентре абсцесса ). Собрание не является явно гипоэхогенным из-за густого гноя и мутного характера его содержимого и многочисленных фибриновых перегородок при нем. (C) Ультразвуковое изображение абсцесса в оттенках серого у пациента, изображенного на рис. 15.2А и 15.2Б ( вверху ) и его схематическое изображение ( внизу ). В него вставлена ​​игла калибра 18 ( стрелка на кончике иглы ). (D) Рентгеноскопическое изображение с иглой доступа 18 калибра ( стрелка на кончике иглы ) в положении внутри основного гнезда абсцесса. Это было подтверждено УЗИ ( рис. 15.2В ). (E) Рентгеноскопическое изображение после введения контрастного вещества через иглу доступа 18 калибра ( стрелка на кончике иглы ). Видно, что контраст заполняет абсцесс ( между стрелками ). Это подтверждает выводы КТ. Оператор должен соотнести размер, ориентацию и расположение того, что видно при рентгеноскопии, с данными, полученными на предпроцедурной КТ. Это подтверждает адекватное размещение коллекции. (F) Рентгеноскопическое изображение после прохождения проволоки диаметром 0,035 дюйма ( стрелка ) через иглу доступа 18 калибра ( стрелка на кончике иглы ) и наматывания ее внутри коллекции ( стрелка ). Введение контраста и наматывание проволоки внутри абсцесса помогает разрушить гнезда и, в конечном итоге, способствует дренированию скопления жидкости/абсцесса. (G) Рентгеноскопическое изображение после прохождения дренажа 8-French через проволоку диаметром 0,035 дюйма. Дренаж имеет внутренний металлический элемент жесткости, который поддерживает дренаж при его прохождении через ткани. Дренаж проходит через проволоку и за металлический элемент жесткости, сразу за точкой, отмеченной стрелкой . (H) Рентгеноскопическое изображение после введения контраста через дренаж 8-French, который был свернут в скоплении ( стрелка на кончике дренажа ). Контраст наполняет коллекцию (между наконечниками стрел ).

Рис. 15.3. Установка дренирования центрального абсцесса передней брюшной стенки. (А) Изображение брюшной полости, полученное на аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением, демонстрирующее толстый абсцесс с неровными стенками и контрастирующими стенками ( стрелки ). Центр абсцесса отмечен звездочкой (L — печень; Sp — селезенка; S — желудок). (Б) Ультразвуковое изображение абсцесса у пациента, изображенное на рис. 15.3А ( вверху ), и его схематический рисунок ( внизу ). Абсцесс виден (* в абсцессе ) поверхностно по отношению к брюшине ( между стрелками ). Чуть ниже плоскости брюшины находится эхогенная газонаполненная кишка (Б), а еще глубже — печень (Л). (C) Ультразвуковое изображение абсцесса у пациента в оттенках серого, изображенное на рис. 15.3А и 15.3Б ( вверху ) и ее схематическое изображение ( внизу ). В коллекцию была введена игла доступа 18G ( стрелка на кончике иглы ). На этом этапе процедура преобразуется в рентгеноскопический контроль в реальном времени (B — кишечник; L — печень). (D) Рентгеноскопическое изображение после введения контрастного вещества через иглу доступа 18 калибра ( стрелка на кончике иглы ). Видно контрастное заполнение абсцесса ( стрелки ). Это подтверждает выводы КТ. Оператор должен соотнести размер, ориентацию и расположение того, что видно при рентгеноскопии, с данными на предпроцедурной КТ ( рис. 15.3А ). Это подтверждает адекватное размещение коллекции. (E) Рентгеноскопическое изображение после пропускания проволоки диаметром 0,035 дюйма ( полая стрелка ) через иглу доступа 18 калибра ( наконечник стрелки на кончике иглы ) и наматывания ее внутри коллекции ( стрелки ). Введение контраста и наматывание проволоки внутри абсцесса помогает разрушить гнезда и, в конечном итоге, способствует дренированию скопления жидкости/абсцесса. (F) Ультразвуковое изображение абсцесса в оттенках серого после установки дренажа 10-French ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Трубчатая структура между стрелками представляет собой дренаж 10-French. Это изображение не является необходимым для процедуры. Подтверждение установки дренажа должно было быть уже подтверждено рентгеноскопией.

• • Можно увидеть при абсцессах
  • Встречается в неинфицированных гематомах, биломах и лимфоцеле.
  • Может быть висцеральной структурой (кишечник)
  • Может быть истинная киста и кистозная опухоль

Рис. 15.4. Установка дренажа при параколическом абсцессе правого аппендикса. (А) Аксиальная компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением нижней части живота ребенка, демонстрирующая правый параколический абсцесс ( между стрелками ) с воздухом внутри него. Абсцесс возникает из-за разрыва аппендикса (L — печень; G — желчный пузырь; C — толстая кишка; K — почка; V — позвонок [межпозвоночный диск]). (B) Аксиальное КТ-изображение нижней части живота с контрастным усилением, демонстрирующее правый параколический абсцесс ( между стрелками ) с воздухом внутри него (*) (C — толстая кишка; V — позвонок). (C) Осевое КТ-изображение нижней части живота с контрастным усилением, демонстрирующее правый параколический абсцесс ( между стрелками ) с воздухом внутри него (*). Рядом с абсцессом виден аппендиколит (C — толстая кишка; V — позвонок). (D) Ультразвуковое изображение абсцесса у пациента в оттенках серого, изображенное на рис. 15.4А–15.4В ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). Абсцесс виден (* в абсцессе ) поверхностно почки (К) и ниже правой доли печени (L, печень). (E) Ультразвуковое изображение абсцесса (*) в оттенках серого у пациента, изображенного на рис. 15.4А–15.4Г ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). В коллекцию была введена игла доступа 18G ( стрелка на кончике иглы ). На этом этапе процедура преобразуется в рентгеноскопический контроль (K — почка; L — печень). (F) Рентгеноскопическое изображение с иглой доступа 18-го калибра ( стрелка на кончике иглы ) в коллекции. Это подтверждается УЗИ на рис.15.4Е и введением контраста при рентгеноскопии. (G) Рентгеноскопическое изображение после введения контрастного вещества через иглу доступа 18 калибра ( стрелка на кончике иглы ). Видно контрастное заполнение абсцесса ( стрелки ). Это подтверждает выводы КТ. Оператор должен соотнести размер, ориентацию и расположение того, что видно при рентгеноскопии, с данными, полученными на предпроцедурной КТ ( рис. 15.4A–15.4C ). Это подтверждает адекватное размещение коллекции. (H) Рентгеноскопическое изображение после прохождения проволоки диаметром 0,035 дюйма ( стрелки ) через иглу доступа 18 калибра и наматывания ее внутри коллекции ( стрелки ). По проволоке продвигают дренаж 10-Френч ( между наконечниками стрел ) с внутренним металлическим ребром жесткости. (Я)Рентгеноскопическое изображение после введения контраста через дренаж 10-French, который был свернут в сборе ( наконечник стрелки ). Контраст заполняет коллекцию ( между стрелками ).

• Оцените чрескожное окно для сбора
  • Имеется ли трансперитонеальное (внепеченочное) окно?
  • Имеется ли трансвисцеральное, особенно чреспеченочное окно?
  • Существует ли как трансперитонеальный, так и чреспеченочный вариант лечения желчного пузыря?
  • Трансгастральный путь может быть проведен при скоплениях меньшего мешочка и/или поджелудочной железы (псевдокисты поджелудочной железы).
• В определенных клинических ситуациях (в случае псевдокист поджелудочной железы и у послеоперационных пациентов, особенно после сосудистых операций, а также при скоплениях) для исключения псевдоаневризм необходима тщательная оценка КТ или МРТ с контрастированием. Если внутривенное контрастирование противопоказано, лучше всего провести тщательную ультразвуковую допплерографию возле дренажа под ультразвуковым контролем (см. ниже).
• Ищите соседние органы, которые могут быть случайно задеты.
  • Тонкая кишка и декомпрессированная толстая кишка могут быть пропущены при КТ, особенно в послеоперационном брюшной полости с инфекциями и «грязной» мезентериальной или забрюшинной клетчаткой.
  • Это может помочь уменьшить трансгрессию соседних органов с последующими потенциальными серьезными осложнениями.
  • Это помогает спланировать траекторию движения иглы для дренирования абсцесса.
  • Это может заставить оператора рассмотреть возможность доступа к абсцессу чресжелудочно или через забрюшинное пространство, вместо того, чтобы рисковать пересечь орган или кишечник, которые могут быть менее щадящими. Другими словами, откажитесь, например, от прохождения через желудок и уменьшите риск пересечения толстой или тонкой кишки.
  • Оцените наличие брыжейки и брыжеечных сосудов в брыжейке или набухших сосудов в малом тазу. Избегайте пересечения брыжейки или участков с налитыми кровью тазовыми и/или брыжеечными кровеносными сосудами.
• Ищите соседние органы, которые при УЗИ можно ошибочно принять за образец. Определите и охарактеризуйте их, чтобы исключить их с помощью ультразвука во время процедуры дренирования.
  • Фокально расширенная петля тонкой кишки
  • Желчный пузырь
  • Мочевой пузырь
  • Растянутый желудок – весь или частично/обходной
  • Яичники, фаллопиевы трубы и матка (см. ниже)
• В низменных брюшных и тазовых коллекциях определите женские половые органы. Не ставьте ошибочный диагноз акушерско-гинекологической (акушерско-гинекологической) патологии при простых абсцессах (хотя акушерско-гинекологическая патология может быть гноеродной – лучше всего провести преддренажную диагностику, если не дифференциальный диагноз). Не ставьте ошибочный диагноз:
  • Перекрут яичника
  • Тубоовариальный абсцесс можно дренировать чрескожно; однако перед дренированием следует проконсультироваться с акушером-гинекологом.
  • Гидро- или пиосальпинкс
  • Гидро- или пиометрий

Оценить предыдущие оперативные отчеты

• Какой тип операции? (Недавняя операция или предшествующие/прошлые операции)
  • Хирургия кишечника
    • Абсцесс может возникнуть из-за несостоятельности (посоветуйте пациенту возможность проведения другой операции или длительной дренажной интубации)
    • Где находится кишечный анастомоз?
    • Любые пакеты с глухим концом, которые можно спутать с коллекцией (например, пакет Хартмана).
  • Хирургия поджелудочной железы
    • Абсцесс может быть следствием утечки из поджелудочной железы (консультируем пациента по поводу потенциальной хронической интубации и возможного кожного свища)
    • Консультировать пациента для возможной последующей эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с установкой стента.
    • Более высокий риск возникновения псевдоаневризм вблизи скопления/абсцесса.
  • Гепатобилиарная хирургия
    • Абсцесс может быть следствием истечения желчи (билома).
    • Проконсультируйте пациента по поводу возможной последующей ЭРХПГ с установкой стента или чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) с установкой чреспеченочного желчного дренажа.
  • Сосудистая хирургия
    • Сосудистые анастомозы расположены рядом с абсцессом или включены в него? Более высокий риск кровотечения может быть опасным для жизни
    • Задействованы ли в абсцессе шунтирующие трансплантаты (особенно синтетические)? Если задействованы синтетические трансплантаты, последующая операция неизбежна.
    • Является ли эта коллекция псевдоаневризмой?
  • Урологическая хирургия
    • Сбор жидкости (абсцесс) может быть следствием подтекания мочи (уринома).
    • Сбор жидкости (абсцесс) может быть результатом лимфатической утечки (лимфоцеле) в результате операций на органах малого таза, таких как радикальная простатэктомия.
    • Консультировать пациента для возможной последующей эндоскопической ретроградной уретероскопии с установкой стента или чрескожной нефростомии.
    • Проконсультируйте пациента по поводу возможного последующего рецидива лимфоцеле и склеротерапии (абляционное лечение лимфоцеле или хирургическая марсупиализация).

Оцените лабораторные показатели перед процедурой

• Лабораторная оценка результатов в основном направлена ​​на исключение коагулопатии.
  • Рекомендуемые пороги коагулопатии для дренирования экстрависцерального абсцесса:
    • Международное нормализованное отношение (МНО): ≤1,7–1,8.
    • Тромбоциты (ПЛТ): ≥50 000
    • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): ≤50 секунд.
  • Рекомендуемые пороги коагулопатии для дренирования висцерального абсцесса (например, чреспеченочным доступом):
    • МНО: ≤1,4
    • PLT: ≥ 50 000–70 000
    • АЧТВ: ≤50 секунд

Получить информированное согласие

• Показания
  • См. показания выше
  • Технический успех жидкостных аспираций высок (95%).
  • Технический успех дренирования абсцесса высок (90–95%).
  • Клинический успех (устранение имеющихся симптомов) составляет, вероятно, 80–90%.
  • Рецидив абсцесса встречается в 5–10% случаев.
• Альтернативы
  • Отказаться от процедуры. Больной принимает только антибиотики.
  • Хирургическая эвакуация абсцесса и лаваж брюшины.
  • В будущем плановая операция все еще может потребоваться и будет долгосрочным планом в более стабильных (неострых) условиях для решения основной проблемы, например, колэктомия при дивертикулезе после чрескожного дренирования абсцесса, вызванного дивертикулитом.
• Процессуальные риски
  • Общие осложнения возникают у 10% больных.
  • Серьезные осложнения возникают у 3–5% пациентов.
  • Инфекционное заболевание (Таблица 15.1 )

• • Это осложнение в более широком понимании встречается в 1–5% случаев.
  • Инфекцию можно разделить на бактериемию и лихорадку (наиболее часто: 2–5%) или сепсис (наиболее серьезно: 1–2%). При подозрении на инфекцию пациенты обычно принимают антибиотики до процедуры дренирования.
• Кровотечение (Таблица 15.1 )
  • Это может проявляться в виде боли и/или гипотонии, а КТ может показать
    • Кровотечение в скоплении (расширение скопления жидкостью высокой плотности)
    • Кровотечение из соседних внутренних органов – субкапсулярная гематома.
    • Активная экстравазация при использовании контраста CT IV. Активное кровотечение может происходить в скопление крови или по ходу иглы/дренажа.
  • Кровотечение может быть преходящим как при переливании крови, так и без него.
  • В редких случаях кровотечение может потребовать вмешательства, такого как ангиография с транскатетерной артериальной эмболизацией или диагностическое хирургическое вмешательство.
• Травма окружающих органов и/или структур ( таблица 15.1 )
  • Плевра – пневмо- и гемоторакс
  • Кишечник (1%)

Оборудование

Ультразвуковое руководство

• Многочиповый ультразвуковой датчик 4–5 МГц
• Направляющий кронштейн преобразователя
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• Шприц от 10 до 20 мл 1% лидокаина

Устройства доступа Sharp

• Скальпель для разреза с 11 лезвиями
• Игла 18 калибра, позволяющая использовать проволоку длиной 0,035 или 0,038 дюйма.
• Игла 21 калибра, позволяющая использовать проволоку диаметром 0,018 дюйма, что в конечном итоге требует увеличения диаметра проволоки до 0,035–0,038 дюйма.

Трубчатые устройства доступа

• Самоудерживающийся дренажный катетер типа «косичка» с длиной от 8 до 16 французских трубок, который является окончательным дренажем для сбора жидкости, который устанавливается последним (конечный продукт процедуры).
• Фасциальные расширители, размер которых соответствует окончательному размеру чрескожного дренажа.

Техника

Существует два подхода к дренированию скоплений жидкости. Один из них — метод троакара, при котором дренаж вводят за один прием через канюлю с острой головкой. Другой метод основан на методе Сельдингера, в котором используется полая игла с проволочным проходом в скопление. Затем на третьем и последнем этапе над проволокой устанавливают дренаж, заменяя иглу. Описанная ниже техника — это техника Сельдингера.

Внутривенный доступ и лекарства

• Требуется для умеренной седации и восполнения жидкости/реанимации.

Предварительное ультразвуковое исследование

• Определить скопление/абсцесс
• Определите, есть ли внутренние органы на пути траектории иглы.
• Сопоставьте и триангулируйте место доступа (на коже) и скопление жидкости/абсцесс, чтобы выбрать и отметить место доступа к коже. По возможности держитесь подальше от грудной клетки. Убедитесь, что траектория иглы не пересекает реберный хрящ или ребра.
• Манипулируя датчиком (вместе с закрепленным на кронштейне направляющим иглы), выберите и триангулируйте место входа в кожу, целевой участок абсцесса и траекторию иглы для достижения вышеуказанных точек.
• Выполните ультразвуковое допплеровское исследование, чтобы
  • Убедитесь, что никакие сосуды не пересекаются по предполагаемой траектории иглы.
  • Убедитесь, что целевая коллекция не включает псевдоаневризму или сама не является псевдоаневризмой (это особенно актуально в случаях панкреатита с псевдокистами поджелудочной железы).

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
• Поместите окончатую драпировку на выбранный и подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

• Используя инфильтрационную иглу калибра 21 (длиной не менее 3,7 см), проводят инфильтрацию 1% лидокаина, проникая до чувствительной брюшины.

Острый доступ под ультразвуковым контролем

• Используйте свободный ультразвуковой контроль и иглу для подкожных инъекций 18 калибра (без стилета), соединенную со шприцем емкостью 20 мл, наполовину наполненным рентгеноконтрастным веществом, через разъем/удлинительную трубку.
  • Как только игла проходит через кожу в подкожную клетчатку, применяется отсасывание (оператор аспирирует с помощью шприца) по мере дальнейшего продвижения иглы.
  • Соединительная трубка позволяет оператору свободно манипулировать иглой.
  • Вход кончика иглы (видно с помощью УЗИ в реальном времени) (Рис. 15.2 , 15.3 , 15.4 и 15.5 ) в место сбора жидкости/абсцесс должно коррелировать с резким возвратом жидкости в шприц. Если жидкость очень густая по консистенции или содержит частицы (некротическая/разжиженная ткань), она не может отступить, особенно при использовании иглы калибра 21–22.

Рис. 15.5. Аспирация жидкости, скапливающейся вокруг сосудистого трансплантата. (А) Изображение нижней части таза, полученное на аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением у пациента, недавно перенесшего бедренно-бедренное шунтирование ( полая стрелка ). Вокруг фем-фемного обходного канала скапливается жидкость ( стрелки ). Стрелки указывают на общие бедренные артерии . (B) Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением (один срез ниже рис. 15.5А ) нижней части таза у пациента, который недавно перенес фем-фетальное шунтирование ( полая стрелка ). Вокруг фем-фемного шунта собирается жидкость ( стрелки ). Стрелки указывают на общие бедренные артерии . (C) Ультразвуковое изображение передней брюшной стенки в оттенках серого у пациента с шунтированием fem-fem, изображенное на рис. 15.5А и 15.5Б ( вверху ) и их схематическое изображение ( внизу ). Опять же, следует отметить шунт фем-фем ( трубчатая структура между стрелками ). Вокруг обхода находится сборка (*). (D) Ультразвуковое изображение передней брюшной стенки в оттенках серого у пациента с фем-фемным шунтированием на рис. 15.5А и 15.5Б ( вверху ) и их схематическое изображение ( внизу ). При ультразвуковом исследовании отклонено вправо вблизи общей бедренной артерии. Опять же, следует отметить шунт фем-фем ( трубчатая структура между стрелками ). Вокруг обхода находится сборка (*). (E) Ультразвуковое изображение передней брюшной стенки в оттенках серого у пациента с шунтированием fem-fem, изображенное на рис. 15.5А–15.5Г ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). Иглу с лидокаином провели близко к стенке скопления ( стрелка на кончике иглы ). Еще раз отметим шунт фем-фем ( трубчатая структура между стрелками ). Вокруг обхода находится сборка (*). (F) Ультразвуковое изображение передней брюшной стенки в оттенках серого ( вверху ) и ее схематический рисунок (внизу ). Лидокаин проник через иглу, образовав выпуклость ( острие стрелки на кончике иглы ). Опять же, следует отметить шунт фем-фем ( трубчатая структура между стрелками ). Вокруг обхода находится сборка (*). (G) Ультразвуковое изображение передней брюшной стенки в оттенках серого ( вверху ) и ее схематический эскиз ( внизу).). Игла для доступа 18-го калибра была введена в поверхностную стенку коллекции ( острие стрелки на кончике иглы ). Опять же, следует отметить шунт фем-фем ( трубчатая структура между стрелками ). (H) Ультразвуковое изображение передней брюшной стенки в оттенках серого ( вверху ) и ее схематический рисунок ( внизу ). Игла доступа 18-го калибра ( стрелка на кончике иглы ) была введена в коллекцию (*). Поверхностная стенка коллекции откатилась в исходное положение. Опять же, следует отметить шунт фем-фем ( трубчатая структура между стрелками ). (I) Ультразвуковое допплеровское изображение над фем-фемовым шунтом ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Доплеровский прямоугольник находится между стрелками . Игла доступа 18-го калибра была удалена из скопления после аспирации большей части жидкости. Остаточная часть коллекции все еще видна (*). Опять же, следует отметить шунт фем-фем ( трубчатая структура между стрелками ). Фем-фемное шунтирование запатентовано, внутри него имеется поток (цвет отмечен на этом изображении буквой «D», а просвет за пределами допплеровского поля ( между стрелками ) — буквой «G».

• Если целью процедуры является аспирационный микробиологический отбор без установки дренажа и аспират (образец) не получен, следует провести лаваж или ирригацию.можно выполнить через иглу. Введите от 5 до 10 мм небактериостатического физиологического раствора или стерильной воды в «скопление жидкости», а затем аспирируйте остатки обратно.
• После получения образца жидкости под рентгеноскопией вводится рентгеноконтрастный препарат, чтобы подтвердить адекватное введение иглы в сбор (Рис. 15.2 , 15.3 и 15.4 ). Оператор сопоставляет форму и расположение скопления с данными КТ перед дренированием, чтобы подтвердить, что он или она находится в соответствующем месте сбора жидкости.

Доступ к проводам и трубкам под рентгеноскопическим контролем

• Как только игла окажется на месте, вводится контраст, чтобы подтвердить правильность размещения иглы.
• Проволоку диаметром 0,018 дюйма пропускают через иглу калибра 21–22 или проволоку диаметром 0,035 дюйма пропускают через иглу калибра 19–18 под рентгеноскопией. Проволока свернута в скоплении жидкости/абсцессе.
• Для проволоки диаметром 0,018 дюйма необходимо увеличить ее размер до проволоки диаметром 0,035 или 0,038 дюйма с использованием системы AccuStick (Boston Scientific, Натик, Массачусетс) (телескопический и усиленный расширитель, см. выше).
• Как только в скоплении окажется спираль длиной 0,035 дюйма, последовательно вводятся фасциальные расширители, чтобы расширить тракт до дренажа соответствующего размера (Таблица 15.2 ).

• Самый большой расширитель, соответствующий размеру дренажа (размером от 8 до 16 дюймов), удаляется и быстро заменяется дренажным катетером (размером от 8 до 16 дюймов). Косичка помещается и фиксируется («Копед») в скоплении жидкости/абсцессе (Рис. 15.2 , 15.3 и 15.4 ).
• Размеры используемых дренажей в зависимости от объема дренируемой коллекции указаны в Таблице 15.2 .
• Затем скопившуюся жидкость/дренаж абсцесса прикрепляют к коже с помощью швов и оставляют для дренирования с помощью гравитационного мешка.

Визуализация после дренажа

• Непосредственная визуализация после дренирования обычно выполняется с помощью рентгеноскопии и предназначена для подтверждения того, что кончик дренажа находится в предполагаемом месте сбора жидкости и что боковые отверстия не пересекают чрескожный тракт.
• Если для дренирования используется только ультразвук (авторы не предпочитают), ультразвуковое сканирование скопления до начала дренирования может определить расположение конца катетера «косичка» в скоплении. Однако часто оператор не может четко видеть конец слива в сборнике, особенно в следующих случаях:
  • Глубокие коллекции
  • Густая и твердая жидкость/выделения
  • Воздух в сборе либо изначально, либо попал во время процедуры.

Конечные точки

• Образец аспирата (95%) для
  • Окраска по Граму и бактериальная культура
  • Цитология при подозрении на злокачественное новообразование клинически или при наличии кровянистых выделений без послеоперационного сбора
  • Анализ транссудата и экссудата (см. главу 17 )
  • Билирубин при подозрении на билому (например, после гепатобилиарной операции с зелеными или золотисто-коричневыми выделениями)
  • Амилаза и липаза при операциях на поджелудочной железе или панкреатите
  • Креатинин для подтверждения мочи (например, статус постурологической операции)
  • Подсчет клеток и дифференциал для оценки лимфоцеле
• Конечная точка желчного дренажа представляет собой катетер с петлей, хорошо расположенный в скоплении жидкости.
  • Технический успех наступает в 90–95% случаев.
  • Технические неисправности чаще встречаются
    • Глубокие коллекции
    • Собрания, наполненные воздухом, с плохой ультразвуковой визуализацией.
    • Ультразвуковые характеристики аналогичны окружающим органам и/или структурам, таким как кишечник, что делает оператора менее уверенным в цели. В этом случае можно использовать тонкие иглы (иглы калибра 21–22) в сочетании с контрастом и рентгеноскопией для подтверждения адекватного размещения иглы в предполагаемом скоплении (а не в кишечнике, например) перед установкой катетера большего диаметра. /осушать.
    • Узкие окна острого доступа в сочетании с ограниченными акустическими окнами для визуализации.
• Клинический успех дренирования скопления жидкости и частичное или полное улучшение симптомов происходит в 80–90% случаев. Это зависит от типов изучаемых/осушенных коллекций и их клинических условий, а также критериев включения и критериев успеха. Критерии клинического успеха включают в себя
  • Снижение температуры до <37,5°C
  • Снижение количества лейкоцитов (лейкоцитов) на 25 % от исходного значения или снижение количества лейкоцитов менее 10 000/мм ³ в течение 72 часов после процедуры.
  • Уменьшение боли
• Рецидив абсцесса встречается в 5–10% случаев. Рецидивы чаще возникают в следующих случаях (более высокий риск возникновения)/непосредственно связаны со следующим:
  • Преждевременное удаление дренажа (намеренно или случайно)
  • Связь с внутренними органами (свищ) упущена из виду
  • Основная проблема не решена (не окончательно вылечена), особенно при заболеваниях с высоким риском рецидива.
    • болезнь Крона
    • Панкреатит
    • Ослабленные истощенные пациенты
    • Формирование свища с дистальной обструкцией
  • В ложе коллекции преобладает очаг инфекции (очаг инфекции необходимо удалить).
    • Пуля/снаряд
    • Желчный камень вне желчевыводящих путей (выпал во время операции или из разрыва желчного пузыря, раньше встречался чаще)
    • Аппендиколит

Постпроцедурная оценка и управление

Подавляющее большинство чрескожных дренирований абсцессов проводится стационарным пациентам. Это связано, прежде всего, с характером основных болезненных процессов, способствующих формированию абсцесса. Редко можно встретить просьбу о дренировании истинного абсцесса, достаточно большого, чтобы потребовать дренирования, в амбулаторных условиях. В редких случаях можно провести дренирование неинфицированных скоплений в несептических (нетоксических) условиях. Типичным примером является амбулаторное дренирование тазового лимфоцеле.

Период наблюдения после дренирования

• Пациенты возвращаются в свое отделение (обычное отделение или отделение интенсивной терапии [ОИТ]).
• Пациентов с сепсисом на исходном уровне или пациентов, у которых септический синдром становится после дренирования (становится хуже), следует перевести в отделение интенсивной терапии для реанимации и даже сердечно-легочной поддержки.
• Осматривайте пациента и следите за жизненно важными показателями.
• Наблюдайте за выходом стока, включая выходной объем и характер
• Стандарт (постоянный порядок) промывки дренажей каждую смену медсестры (обычно разумно 2–3 раза в день)
  • Дренажные промывки обычно выполняются с использованием стерильного физиологического раствора (НС).
  • Медсестры должны быть проинструктированы, чтобы надавливать на НС равномерно, а не с силой, а также не отводить назад (аспирировать) после проталкивания НС.
  • 5–10 мл НС обычно используют для промывания дренажей диаметром от 8 до 10 дюймов.
  • 10–15 мл НС обычно используют для промывания дренажей диаметром от 12 до 16 дюймов.
  • 15–20 мл НС обычно используют для промывки дренажей диаметром более 16 дюймов.
• Выход стока важен для изучения тенденции сброса из сборника. На основе результатов осуществляется управление этими дренажами и сборами жидкостей (см. ниже) (Рис. 15.6 и 15.7 ).

Рис. 15.6. Блок-схема, иллюстрирующая управление уменьшением выхода из абсцесса.

Рис. 15.7. Блок-схема, иллюстрирующая ведение стойкого, если не увеличивающегося, выделения из дренажа абсцесса.

Внутривенная жидкость и диета

• Внутривенно жидкость следует вводить до тех пор, пока пероральный прием не станет достаточным. Пероральный прием может оказаться невозможным в этой конкретной группе населения, поскольку многие пациенты могут быть септическими и/или находиться в отделении интенсивной терапии. Как только у этих пациентов произойдет снижение температуры, можно рассмотреть возможность перорального приема.

Активность

• Постельный режим первые 1–2 часа. После этого пациент может передвигаться (если способен).
• Дренаж/мешок для сбора жидкости использует гравитационный дренаж.
• В амбулаторных условиях пациентов следует проинструктировать, как обращаться с дренажами для сбора жидкости, и напомнить, что они привязаны к мешку для сбора жидкости.

Контроль над болью

• Ненаркотических препаратов обычно достаточно, чтобы контролировать боль в дренажах для скопления жидкости.
• Иногда могут потребоваться наркотические препараты для снятия боли.
  • Дренаж межреберного чреспеченочного абсцесса
  • Трансъягодичные дренажи
    • Обычно не выполняется под ультразвуковым контролем, а проводится под контролем КТ или даже рентгеноскопии.
    • До 20% случаев жалуются на хроническую боль.
    • Менее 5% случаев требуют приема наркотиков (по моей оценке).
    • Если боль продолжается, несмотря на прием наркотиков, или если наркотики противопоказаны (или осложняются), удалите дренаж и установите другой с другим траверсальным трактом (может быть трансъягодичным).

Мониторинг жизненно важных показателей

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Иногда мониторинг насыщения кислородом необходим в случаях одышки и/или боли в груди.
• В случаях одышки необходимо уметь отличать шинирование вследствие боли от плевральных осложнений (пневмоторакса или гемоторакса). Клинический осмотр и рентгенография грудной клетки помогут дифференцировать эти два заболевания.
• Гипотония может быть следствием сепсиса. Требуется тщательная постпроцедурная клиническая оценка для дифференциации сепсиса от гиповолемии.

Долгосрочное управление дренажами для сбора жидкости

• Важно изучить выход стока и динамику сброса из коллектора. Управление этими стоками и скоплениями жидкости основано на выходе (Рис. 15.6 , 15.7 , 15.8 и 15.9 ).

Рис. 15.8 Процесс управления лимфоцеле. (А) Изображение таза на уровне вертлужной впадины (А) на аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением. На правой стенке таза, медиальнее правой вертлужной впадины (*), видно четко очерченное скопление с усиливающейся стенкой. На его периферии видны зажимы/швы. Пациент находится в состоянии пострадикальной простатэктомии. Учитывая клинический анамнез и локализацию, скорее всего, это лимфоцеле. Лабораторные образцы должны подтвердить это (S — сигмовидная кишка; R — прямая кишка; E — наружные подвздошные артерии). (B) Оральная аксиальная КТ таза на уровне вертлужной впадины (А). Под контролем КТ в коллекцию вводят иглу 18G. За этим следует установка дренажа на проволоку ( стрелка ; техника Сельдингера), как описано на рис. 15.2 , 15.3 и 15.4 . Лабораторные показатели были назначены для исключения инфекции и подтверждения лимфатической жидкости (высокий клеточный дифференциал) (справа, прямая кишка). (C) Оральное аксиальное КТ-изображение таза на уровне вертлужной впадины (А). Исследование проводили после того, как суточный объем выделений из дренажа упал ниже 10–20 мл. На КТ-изображении видно, что дренаж свернулся ( стрелка ) в полностью облитерированном лимфоцеле. Настало время склерозировать лимфоцеле (UB — мочевой пузырь; S — сигмовидная кишка; R — прямая кишка).

Рис. 15.9. Процесс лечения абсцесса брюшной полости, связанного с патологией кишечника (первичное заболевание кишечника или послеоперационная операция на кишечнике). (A) Изображение брюшной полости с контрастным усилением при аксиальной компьютерной томографии (КТ) у пациента с перфорацией двенадцатиперстной кишки по данным верхней эндоскопии (ЭГДС: эзофастродуоденоскопия). Абсцесс отмечен звездочками (С — толстая кишка; К — почка; А — аорта; I — нижняя полая вена [НПВ]). (B) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение брюшной полости после установки дренажа в абсцесс. Виден дренаж ( стрелка ), пересекающий переднюю брюшную стенку в направлении скопления (*) (C — толстая кишка; K — почка; A — аорта). (C) То же КТ-исследование, что и на рис. 15.9B : неувеличенное аксиальное КТ-изображение брюшной полости после установки дренажа в абсцесс. Слив ( стрелка ) виден свернутым в сборе. Рядом с толстой кишкой и дренажем виден соседний очаг (С — ободочная кишка; К — почка; А — аорта). (D) Осевое КТ-изображение брюшной полости с контрастным усилением после установки дренажа в абсцесс. Виден дренаж, пересекающий переднюю брюшную стенку ( стрелка ). КТ-исследование проводилось после того, как объем дренажа из трубки составлял менее 10 мл в день (C — толстая кишка; K — почка; A — аорта; I — НПВ; D — двенадцатиперстная кишка). (E) То же КТ-исследование, что и на рис. 15.9D : аксиальное КТ-изображение брюшной полости с контрастным усилением после установки дренажа в абсцесс. Виден дренаж, свернутый в месте скопления ( стрелка ). При КТ наблюдается минимальный остаточный сбор (L — печень; K — почка). (F) Синограмма или проверка контрастной трубки после того, как КТ показала, что полость облитерирована ( рис. 15.9D и 15.9E ). Цель – исключить свищевое сообщение с кишкой. Если свищевого сообщения нет, трубку можно удалить. Видна трубка, свернутая в полости, сжавшейся до размеров косички ( наконечник стрелы ). Видно, что контраст переходит в небольшую прилежащую полость ( стрелка ), но не сообщается с кишкой. Между прочим, следует отметить прослеживание контраста вдоль дренажного тракта ( полая стрелка ), показывающее, что это зрелый дренажно-трубочный тракт (более серьезная проблема с трансвисцеральным трактом, особенно с чреспеченочным трактом, для которого это не так).

• Фармацевтический фибринолиз скопившейся/септированной жидкости.
  • Выполняется для лизиса тяжей фибрина (синехий), возникающих в результате воспалительного процесса (подострого или хронического асептического воспаления или вследствие инфекции) ( рис. 15.6 ).
  • Выполняется также для разжижения гематом.
  • Противопоказано (высокий риск кровотечения).
    • Расширяющиеся гематомы и/или снижение гематокрита.
    • Активная экстравазация в скоплении/гематоме
    • Опасения по поводу псевдоаневризмы, связанной с гематомой.
    • Опасение по поводу скрытого кровотечения, связанного с коллекцией или в нее.
    • Прохождение сосудистого шунта или анастомоза в сборе
  • Для ее проведения используют 1–2 мг тканевого активатора плазминогена (ТАП), разведенного в 10–30 мл НС и вводимого через дренаж. Дренаж пережимают на 30–60 минут, затем разжимают для самотекового дренажа. Это введение повторяют каждые 12 часов 2–3 раза (всего 12–24 часа для терапии фибринолиза).
• Склероз жидкостных скоплений
  • Выполняется для склерозирования и коаптации стенок скопления с целью предотвращения повторного скопления жидкости (Рис. 15.7 и 15.8 ).
  • Клинические сценарии, в которых можно использовать склероз:
    • Лимфоцеле
    • Плевральный выпот (плевродез)
    • Истинные кисты (например, киста почки)
  • Используются три обычных агента.
    • Доксициклин в сочетании с лидокаином
    • Тальк (обычный для плевродеза)
    • Абсолютный алкоголь
• Склероз скопления требует значительного снижения дренажа; сама коллекция затем сворачивается. Это максимизирует вероятность того, что стены коллекции находятся в непосредственной близости друг от друга (вероятность контакта/коаптации со стенками). Кроме того, накапливающаяся жидкость в потенциальной коллекции может разбавить склерозант и сделать его менее эффективным.
• Абсолютный спирт вводится через дренаж. Вводится примерно треть предполагаемого объема сбора; Через 30–60 минут остатки спирта аспирируют и дренаж удаляют. Если пациент чувствует боль, может потребоваться седация.
• Доксициклин применяют при склерозе лимфоцеле, когда объем выделений составляет менее 30 мл за 24 часа, а размер лимфоцеле уменьшен до <10% от исходного размера. Через чрескожный дренаж вводят смесь доксициклина. Он состоит из 500 мг порошка гиклата доксициклина (American Pharmaceutical Partners, Лос-Анджелес, Калифорния), растворенного в 20 мл физиологического раствора и смешанного с 5 мл 1% лидокаина. Склерозант оставляют на 60 минут, поворачивая пациента каждые 10 минут в течение 60 минут. Затем склерозант аспирируют полностью и дренаж удаляют.

Осложнения и их лечение

Пожалуйста, посмотриВ таблице 15.1 приведен список наиболее частых осложнений и их частота после чрескожного абсцесса/дренирования скопления жидкости.

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

• Боль обычно не является проблемой после дренирования абсцесса, за исключением трансягодичных дренажей и межреберных чреспеченочных дренажей (см. ниже). В этих случаях ненаркотических препаратов обычно достаточно, чтобы контролировать боль, вызванную дренажем скопившейся жидкости.
• Иногда могут потребоваться наркотические препараты для снятия боли.
  • Дренаж межреберного чреспеченочного абсцесса
  • Трансъягодичные дренажи
    • Менее 5% случаев требуют приема наркотиков (по моей оценке).
    • Если боль продолжается, несмотря на прием наркотиков, или если наркотики противопоказаны (или осложняются), удалите дренаж и установите другой с другим траверсальным трактом (может быть трансъягодичным).

Лечение осложнений кровотечения

• Кровотечение после оттока жидкости может принимать несколько форм.
  • Внутрибрюшинное кровотечение (гемоперитонеум)
  • Наружное/местное кровотечение (сначала исключите кожное кровотечение)
  • Гемоторакс
  • Кровотечение во внутренние органы, через которые проходит дренаж или которые вовлечены в скопление крови.
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
  • Консультация хирургического/интервенционного радиолога
  • Интервенционная радиология может обеспечить висцеральную ангиографию сосудистого русла абсцесса и/или тканей, через которые проходит дренаж, с суперселективной эмболизацией.

Лечение плевральных/торакальных осложнений

• Это встречается нечасто (1% случаев брюшной полости).
• Если возникает боль в груди со снижением сатурации кислорода или без него, необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс или гемоторакс.
• Клинически значимый гемо- и/или пневмоторакс требует установки плевральной дренажной трубки, усиленной оксигенации через назальную канюлю и проведения инфузионной терапии/остановки кровотечения в первом случае.

Лечение пункции соседних органов

• Это не является обычным явлением.
• Если происходит трансгрессия кишечника через дренаж, дренаж следует оставить на месте, чтобы тракт созрел. Это позволяет
  • Пациенту необходимо восстановиться после острой процедуры, почечной недостаточности и/или сепсиса.
  • Дальнейшее лечение свища, если оно возникнет, может быть выполнено в плановом порядке.

Сепсис

• Операторам не следует чрезмерно раздувать скопившуюся жидкость контрастом.
• Озноб без лихорадки может купироваться внутримышечным введением 25–50 мг демерола (Sanofi Aventis Pharmaceuticals, Париж, Франция).
• В случае послеоперационной лихорадки операторы должны продолжать внутривенное введение антибиотиков и проверять посев и чувствительность образца жидкости, полученного из холецистостомы.
• Сепсис требует инфузионной терапии и даже вазопрессоров при поступлении в отделение интенсивной терапии (пациент уже может находиться в отделении интенсивной терапии).