Детская трансторакальная эхокардиография

Рекомендации при проведении ультразвукового исследования сердца у детей

Все более популярным клиническим инструментом для оценки состояния сердца у детей является трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ). Преимуществом TTE является неинвазивность, портативность и эффективность в предоставлении подробной анатомической, гемодинамической и физиологической информации о сердце у детей. Ультразвуковое исследование сердца у детей имеет некоторые отличительные особенности и соображения по сравнению с исследованиями TTE, проводимыми у взрослых пациентов. Пациенты детского возраста подвержены риску широкого спектра врожденных пороков сердца и сердечных заболеваний, которые не характерны для взрослых. Определенные виды TTE имеют дополнительное значение для оценки состояния педиатра. Кроме того, может потребоваться огромное терпение и специальные методы для визуализации несговорчивых младенцев и детей раннего возраста. Цель этого раздела — дать практические советы людям, которым комфортно проводить визуализацию сердца взрослого человека, но которые, возможно, недостаточно знакомы с детскими заболеваниями сердца.

Уникальные различия между педиатрическими и взрослыми пациентами

Первое заметное отличие при ТТЭ у детей заключается в том, что абсолютные размеры сердечных структур, как правило, меньше. При нормальной гемодинамике размер тела становится наиболее важным фактором, определяющим размер сердечно-сосудистых структур. Все структуры сердечно-сосудистой системы увеличиваются в размерах относительно соматического роста, явление, известное как кардиоваскулярная аллометрия . Из-за широкого диапазона размеров педиатрических пациентов предпочтительны нормативные значения, основанные на площади поверхности тела (значения z-score).

При работе с несговорчивыми педиатрическими пациентами требуется терпение. Смотровые комнаты должны быть безопасными и удобными. Членам семьи рекомендуется сопровождать пациентов во время исследований TTE. Это позволяет избежать проблем, связанных с разлукой, как у детей, так и у их родителей. Предоставление развлечений и отвлечений пациенту-педиатру чрезвычайно полезно для получения качественного исследования.

По сравнению со взрослыми частота сердечных заболеваний и типы сердечно-сосудистых заболеваний у детей сильно различаются. В Соединенных Штатах инфаркт миокарда является относительно распространенным заболеванием среди взрослых, с более чем 700 000 эпизодов ежегодно. У пациентов детского возраста частота острого инфаркта миокарда значительно ниже и, по оценкам, составляет примерно 157 случаев в год. Врожденные пороки сердца (ВПС) гораздо чаще встречаются у пациентов детского возраста ( таблица 10.1 ). Общая частота ВПС оценивается в 8 случаев на 1000 живорождений. Наиболее распространенными формами ИБС являются дефекты межжелудочковой перегородки, такие как мышечные дефекты межжелудочковой перегородки (VSD), перимембранозные VSD и второстепенные дефекты межпредсердной перегородки (ASDs) (2,7, 1 и 1 на 1000 родов соответственно). Частота клинически тяжелых состояний составляет примерно 3 на 1000 родов, а с учетом среднетяжелых состояний — 6 на 1000 родов. Частота тетрады Фалло (наиболее распространенной цианотической формы ИБС) в два раза выше, чем при прямой транспозиции магистральных артерий (0,47 против 0,23 на 1000 родов).

ТАБЛИЦА 10.1

Распространенные заболевания сердца у детей, требующие эхокардиографического обследования в отделении неотложной помощи

Врожденный	Обструкция левых отделов сердца — одна из наиболее распространенных причин сердечной недостаточности, проявляющаяся в первый месяц жизни	Аортальный стеноз (рис. 10.4 ), Коарктация аорты (см. Рис. 10.2 ), Митральный стеноз, сложный ГЛПС Шоуна
	Цианотические состояния сердца	Тетрада Фалло (атрезия легких с ВСД), Транспозиция магистральных артерий, одиночных желудочков (HLHS, DILV, PAIVS), Тотальный аномальный легочный венозный возврат
	Шунты слева направо или дефекты перегородки	ВСД (ХСН обычно развивается примерно через 6 недель) (см. Рис. 10.3 ) Дефекты атриовентрикулярной перегородки PDA (варьируются в зависимости от размера) ASD (симптомы ХСН в течение многих лет, возможно, десятилетий жизни)
Неконгенитальная		Болезнь Кавасаки Различные формы кардиомиопатии Миокардит и перикардит
Этиология сердечной недостаточности в педиатрии
Пренатальная	Причины водянки плода (иммунные 10%-20% и неиммунные 80%-90%)
	Сердечно-сосудистые нарушения составляют около 20% неиммунных случаев водянки плода •  Регургитация AV-клапана (тяжелая аномалия Эбштейна) •  АВМС (вена Галена) •  Аритмия (SVT, трепетание предсердий или тяжелая брадикардия) •  Различные кардиомиопатии
	Хромосомные / генетические синдромы •  Т13, Т18, Т21, синдром Тернера, синдром Нунана Анемия плода •  α-Талассемия, парвовирус, внутриутробное кровотечение, дефицит G6PD Инфекция •  Парвовирус, ЦМВ, сифилис, вирус коксаки, краснуха, токсоплазмоз, ВПГ, ВЗВ, аденовирус, энтеровирус, грипп, Листерия Патологии грудной клетки •  CCAM, хилоторакс, диафрагмальная грыжа, опухоль средостения, дисплазии скелета Двойное Проникновение •  Синдром переливания крови от одного близнеца к другому Опухоли •  Крестцово-копчиковая тератома, гемангиомы, нейробластома надпочечников, хориоангиома Разное •  Кистозные гигромы, наследственные нарушения обмена веществ (лизосомальные болезни накопления), заболевания щитовидной железы у матери, врожденный нефротический синдром
Новорожденные	Левосторонние обструктивные поражения •  HLHS •  Прерванная дуга аорты •  Коарктация аорты •  Комплекс Шона •  Критический стеноз аорты Критический стеноз легких d-TGA PDA (шунтирование слева направо) —у недоношенных детей обструкция TAPVR
	Сепсис, асфиксия при рождении, ишемия миокарда, Гипогликемия, Гипокальциемия, Гипотиреоз, Тяжелая анемия, Аритмии, Миокардит, Кардиомиопатия
2-6 недель	Преобладают шунты слева направо (из-за снижения легочного сосудистого сопротивления) VSDS AVSDs Другие: PDA, окно AP, беспрепятственный TAPVR, артериальный ствол
Младенцы и малыши младшего возраста	Обычно наблюдается при недостаточном прохождении шунтов слева направо, Менее тяжелой левосторонней обструкции, кардиомиопатиях / миокардите ALCAPA
Подростки	Обычно сопровождается непереносимостью физических нагрузок, одышкой и чрезмерной утомляемостью, кардиомиопатией, аортальной регургитацией, митральной регургитацией или стенозом, Системной или легочной гипертензией, Приобретенными заболеваниями сердца, Миокардитом, ревматизмом, приемом кардиотоксичных препаратов.

ALCAPA , Аномалия отхождения левой коронарной артерии от легочной артерии; AP , аортопульмональный; AV , атриовентрикулярный; AVM , артериовенозная мальформация; AVSD , дефект атриовентрикулярной перегородки; CCAM , врожденная кистозно-аденоматоидная мальформация; CHF , застойная сердечная недостаточность; CMV , цитомегаловирус; DILV, двойной входной левый желудочек ; d-TGA , правосторонняя транспозиция магистральных артерий; HLHS , синдром гипоплазии левых отделов сердца; ВПГ , вирус простого герпеса; PAIVS , атрезия легких с неповрежденной межжелудочковой перегородкой; PDA , открытый артериальный проток; SVT , наджелудочковая тахикардия; TAPVR , тотальный аномальный венозный возврат в легких; VSD, дефект межжелудочковой перегородки; VZV , вирус ветряной оспы.

Подреберная визуализация является превосходной и часто оптимальной для просмотра структур сердца у детей ( Таблица 10.2 ). Обычно это окно обеспечивает детальную визуализацию практически всей анатомии сердца. Относительно большая печень также служит полезным средством для визуализации сердца из подреберного положения, аналогично концепции накладок stand-off или гелевых подушечек. Хорошо проведенный подреберный осмотр от поперечной до коронарной плоскостей позволяет диагностировать большинство врожденных пороков сердца. Можно быстро определить висцеральную локализацию и расположение сердца. В большинстве случаев изображения из подреберного положения фокусируются на нижней и верхней полых венах, межпредсердной перегородке и желудочках. Магистральные артерии также можно оценить, если плоскость визуализации наклонена кпереди. Исследование межпредсердной перегородки при РАС лучше всего проводить с подреберной точки зрения. Легочные вены также можно визуализировать с помощью подреберной визуализации. Также можно легко выполнить экспресс-оценку перикарда ( рис. 10.1) и плеврального выпота (или асцита). Для эхокардиографического контроля установки венозной канюли (например, канюлирования для экстракорпорального поддержания жизни) предпочтительным является положение для визуализации подреберья, поскольку оно находится вдали от стерильных мест проведения процедуры и может выполняться даже под стерильной тканью.

ТАБЛИЦА 10.2

Советы и комментарии по стандартным детским эхокардиографическим снимкам

Подреберье	•  Используйте печень в качестве среды для визуализации, перемещаясь ниже в брюшную полость и немного удаляясь от сердца •  Оптимальная визуализация висцеральной области и сегментарной анатомии •  Часто идеальный угол для измерения кровотока в шунтирующем сосуде ВСД •  Оптимальное положение для визуализации межпредсердной перегородки •  Идеальное положение для доплеровского исследования кровотока в нисходящей аорте •  Обычная позиция для оценки выпота или асцита (см. Рис. 10.1 ) •  Часто используется для эхокардиографической помощи во время стерильных процедур
Парастернальная	•  Полная развертка по короткой оси (с выделением цветом) межжелудочковой перегородки обязательна для исключения ВСД (см. Рис. 10.3 ) •  Оптимальные плоскости визуализации для оценки систолической функции и гипертрофии желудочков (см. Рис. 10.4 ) •  Обязательная плоскость визуализации для определения морфологии аортального клапана и визуализации коронарных артерий •  Обычная позиция для оценки перикардиального выпота ( рис. 10.5 )
Апикальная	•  Оптимальные плоскости визуализации для исследования AV-клапана •  Оптимальное положение для измерения максимальной скорости TR •  Дополнительная плоскость визуализации для оценки систолической функции и гипертрофии желудочков
Супрастеральная	•  Левую дугу аорты часто проще всего визуализировать, если датчик расположен немного справа от пациента, а плоскость изображения наклонена влево •  Оптимальное положение изображения при обструкции дуги аорты (см. Рис. 10.2 )
Высокий левый парастернальный	•  Также известна как протоковый обзор •  Оптимальное положение изображения для оценки анатомии КПК •  Также полезный вид для оценки коарктации соустья аорты
Супрастеральная или высокопарастернальная корональная	•  Также известна как крабовидный вид •  Идеальный обзор для оценки легочных венозных соединений

AV , атриовентрикулярный; PDA , открытый артериальный проток; TR , трехстворчатая регургитация; VSD , дефект межжелудочковой перегородки.

Рис. 10.1

Перикардиальный выпот. Вид подреберной коронки. Стрелки указывают на нижний и латеральный перикардиальный выпот. LA , левое предсердие; LV , левый желудочек; RA , правое предсердие; RV , правый желудочек.

Положение супрастеральной выемки для визуализации приобретает повышенное значение у пациентов детского возраста. Это необходимо для оценки анатомии дуги аорты. У маленьких детей это также наиболее тревожная и пугающая часть TTE. Вытягивание шеи и использование нескольких полотенец, приподнимающих верхнюю часть спины, дает улучшенные изображения. Оценку возможной коарктации аорты лучше всего проводить в этом положении ( рис. 10.2 ). Смещение дуги аорты в сторону и разветвление сосуда также лучше всего определить по супрастеральным изображениям. Открытый артериальный проток также можно оценить из супрастеральных окон, хотя обычно его лучше всего визуализировать в высоком левом парастерналь-ном положении (часто называемом протоковым обзором ).

Рис. 10.2

Коарктация аорты. Вид дуги аорты по длинной оси от супрастеральной вырезки с цветовым сравнением. Обратите внимание на турбулентный цветовой поток в месте коарктации. Стрелка указывает на локализацию коарктации аорты. Далее АО., Нисходящая аорта; RPA , правая легочная артерия.

Как и у взрослых, правый парастернальный снимок оптимален для оценки проксимального отдела восходящей аорты и спектрального допплеровского исследования стеноза выходного тракта левого желудочка. Это также уникальная позиция для оценки соединений нижней и верхней полых вен с правым предсердием, верхней межпредсердной перегородки и правой верхней легочной вены, которая соединяется с левым предсердием.

У детей и взрослых пациентов скорость регургитации трехстворчатого клапана является наиболее надежным эхокардиографическим суррогатом для оценки систолического давления в правом желудочке. Лица, выполняющие и интерпретирующие педиатрическую ТТЭ, должны понимать значительные физиологические изменения при переходе от системы кровообращения плода к системе кровообращения новорожденного. У новорожденного может быть относительно высокая скорость трикуспидальной регургитации, которую следует считать нормальной. Наличие слева направо сердечных шунтов, таких как большой ВСД ( рис. 10.3 ) или открытый артериальный проток, также может приводить к высокой скорости трикуспидальной регургитации. В этих условиях высокое систолическое давление в правом желудочке является вторичным по отношению к избыточному легочному кровотоку и не обязательно связано с аномально высоким сопротивлением легочных сосудов.

Рис. 10.3

Дефект межжелудочковой перегородки. Парастернальный вид по длинной оси. Звездочка на месте дефекта межжелудочковой перегородки большого размера. Внутрижелудочковая перегородка, межжелудочковая перегородка; ЛЖ , левый желудочек; ПЖ , правый желудочек.

Рис. 10.4

Критический стеноз аортального клапана. Парастернальный вид по длинной оси. Обратите внимание на сильно расширенные левое предсердие и левый желудочек. Звездочка — Малый аортальный клапан; LA — левое предсердие; LV — левый желудочек; RV — правый желудочек.

Рис. 10.5

Перикардиальный выпот. Парастернальный вид с короткой осью. Стрелки указывают на передний и задний перикардиальный выпот. Внутрижелудочковая перегородка, межжелудочковая перегородка; ЛЖ , левый желудочек; ПЖ , правый желудочек.