Эхокардиография при травме сердца

АЛЕКСАНДР БЕККЕР и ГАЙ ЛИН

Обзор

Повреждения сердца в результате тупой или проникающей травмы грудной клетки встречаются часто и связаны со значительной заболеваемостью и смертностью. Примерно 25% смертей от травм вызваны повреждениями сердца, причем большинство из них связаны с повреждением сердца или крупных сосудов. ¹ Большинство проникающих ранений сердца смертельно опасны. Для тех, кто поступает в больницу живым, основным методом скрининга является целенаправленная оценка с помощью сонографии травм (FAST) и трансторакальной эхокардиографии (TTE). Эти травмы остаются проблемой для хирургов-травматологов и связаны с высокой смертностью. Частота тупой травмы сердца неизвестна из-за отсутствия общепринятого «золотого стандарта» диагностики. Тупая травма сердца может вызвать широкий спектр повреждений (например, нарушения проводимости, повреждения клапанов, разрыв перегородки или свободной стенки и тромбоз коронарной артерии). ²

У пациентов с повреждением сердца может возникнуть глубокая гипотония, требующая срочного хирургического вмешательства; однако значительное количество пациентов поступают в отделение неотложной помощи без явных симптомов повреждения сердца. ³ Независимо от причины или клинической картины диагноз следует поставить быстро. Если эти пациенты подвергаются задержке в диагностике или лечении, может произойти смерть, которую в противном случае можно было бы классифицировать как предотвратимую .

Первоначальная оценка пациентов с травмой сердца включает физическое обследование и рентгенографию грудной клетки. Однако чувствительность и специфичность обоих методов диагностики повреждения сердца низкие.4–6 Другие диагностические инструменты включают исследование подмечевидного отростка (SXE), двумерную TTE, чреспищеводную эхокардиографию (TEE) и FAST .

Методы диагностики

Исследование субмечевидного отростка

SXE — это проверенный временем метод, доказавший свою точность в диагностике повреждений сердца. Недостатки его использования связаны с отсутствием специфичности для серьезных травм. Более того, это оперативная процедура, которая подвергает пациентов рискам, связанным с хирургическим вмешательством и общей анестезией. В большинстве серий доля отрицательных исследований приближается к 75–80%. ⁷

Целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах

FAST стал неотъемлемой частью оценки первичного повреждения сердца, поскольку он ценен при диагностике перикардиального выпота (чувствительность от 92% до 100%; специфичность от 99% до 100%). ^6 , 8 Однако отсутствие перикардиальной жидкости исключает тампонаду, но не исключает повреждения сердца. FAST не может оценить функцию сердца или обнаружить повреждения клапанов.

Чреспищеводная эхокардиография

ЧЭЭ выявляет наличие желудочковой дисфункции при подозрении на ушиб миокарда ⁹ и является чувствительным методом обнаружения повреждения грудной аорты и оценки структуры и функции клапанов. ¹⁰ Однако ЧЭЭ является полуинвазивным методом, который может потребовать седации, и иногда может оказаться затруднительным проведение обследования (например, при травмах шейного отдела позвоночника, лица, дыхательных путей или пищевода). TEE — это метод визуализации, зависящий от оператора. Трудно найти опытных операторов для проведения обследования в чрезвычайных ситуациях; однако это не относится к отделению интенсивной терапии (ОИТ).

Трансторакальная эхокардиография

ТТЭ была внедрена в области травматологической хирургии более 30 лет назад. Этот неинвазивный метод диагностики легко доступен, портативен и не требует ионизирующего излучения. ТТЭ получила широкое распространение при выявлении повреждений сердца, главным образом, из-за ее высокой чувствительности при выявлении выпота в перикард. Хименес и др. ¹¹ проспективно сравнили ТТЭ с SXE. Они выполнили ТТЭ у 73 стабильных пациентов с проникающими ранениями грудной клетки. Надежность TEE была сопоставима с надежностью SXE: чувствительность 90%, специфичность 97% и точность 96%. Freshman и соавт. ⁵ выполнили ТТЭ у 36 гемодинамически стабильных пациентов с проникающими ранениями грудной клетки. Из четырех пациентов с аномальными результатами у троих наблюдался небольшой перикардиальный выпот. Все три пациента выздоровели без последствий после периода наблюдения. У четвертого пациента был обнаружен большой выпот в перикарде, а стернотомия выявила значительное повреждение левого желудочка. Авторы пришли к выводу, что ТТЭ является адекватной альтернативой другим традиционным диагностическим тестам. Beggs и соавт ^{. 12} обследовали 40 пациентов с тупой травмой грудной клетки. У девяти пациентов были аномальные эхокардиограммы: у четырех обнаружен выпот в перикарде, у трех — увеличение камер, у двух — эхоплотные области правого желудочка. Авторы пришли к выводу, что ТТЭ может использоваться в качестве неинвазивного метода в дополнение к другим клиническим методам выявления тупой травмы сердца.

ТТЭ можно использовать для оценки функции клапанов, движения стенок и фракции выброса левого желудочка, а также для выявления наличия небольших перикардиальных выпотов и тампонады сердца.

расстройства

Сердечная тампонада

Эхокардиография является методом выбора для диагностики выпота в перикард и тампонады сердца. Эхокардиографические данные у пациентов с тампонадой сердца включают сдавление камер сердца, полнокровие нижней полой вены (НПВ), парадокс скорости допплеровского кровотока, сдавление легочного ствола, сдавление грудной НПВ, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и качающиеся движения сердца. в перикардиальном мешке. ¹³ Более тонкие и более податливые правые камеры обычно сжимаются первыми при тампонаде сердца. Коллапс правого желудочка и предсердия является часто используемым признаком тампонады; однако ни один из них не является на 100% чувствительным или специфичным для тампонады. ⁷

Травматическое повреждение и дисфункция клапанов

Травматическая клапанная дисфункция встречается относительно редко, но ее следует учитывать, если после травмы грудной клетки развивается отек легких. Чаще всего повреждается аортальный клапан, за ним следуют митральный и трикуспидальный клапаны. ¹⁴ Zakynthinos и соавт ^{. 15} сообщили о двух пациентах с тяжелой острой недостаточностью митрального клапана и трикуспидального клапана, вызванной разрывом клапана в результате тупой травмы грудной клетки. ТТЭ выявила атриовентрикулярную регургитацию у обоих пациентов.

СЛУЧАЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ: ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ДЕФЕКТ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Следующий случай иллюстрирует роль ТТЭ в выявлении травматического дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Здоровый 43-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи из-за тупой травмы грудной клетки, полученной в результате попадания в машину. Во время транспортировки пациент был гемодинамически стабилен. Результаты физикального обследования были нормальными, за исключением болезненности в левой части грудной клетки и нового систолического шума. Грудные пленки были нормальными. Электрокардиография выявила дефект внутрижелудочковой проводимости. При ТТЭ выявлен острый травматический ДМЖП. Пациенту было выполнено закрытие ДМЖП ксеноперикардиальной заплатой, и его выздоровление прошло без осложнений.

Осложнения травм сердца

Эхокардиография полезна не только для оценки острой травмы сердца, но и для выявления потенциальных осложнений. Пациенты, пережившие травму сердца, могут страдать от краткосрочных и долгосрочных осложнений, таких как ишемия и посттравматический острый инфаркт миокарда, дефекты межжелудочковой перегородки или клапанов, артериовенозные фистулы, инородные тела и тромбы. Demetriades и соавт ^{. 16} обследовали 44 выживших после проникающих ранений сердца на наличие поздних сердечных осложнений. ТТЭ выявила отклонения от нормы у 17 пациентов (39%). У десяти пациентов (23%) были дефекты клапанов или перегородок. Другие отклонения включали выпот в перикард, дисфункцию желудочков и перегородок, а также дилатацию желудочков. Авторы пришли к выводу, что частота поздних осложнений после травмы сердца высока, и рекомендовали проводить регулярное наблюдение за этими пациентами. Mattox и соавт ^{. 17} исследовали отсроченные последствия и осложнения проникающей и тупой травмы сердца у 204 пациентов. Они сообщили об осложнениях у 4–56% выживших. Сто двадцать восемь из этих пациентов выжили. Из 90, перенесших кардиорафию в операционной, выжили 78. ТТЭ была выполнена 40 пациентам при подозрении на значительное остаточное повреждение. Восемь из 40 потребовали повторных операций на сердце. ТТЭ продемонстрировала выпот в перикарде, аномальное увеличение камер, аномальное движение сердечной стенки, внутрисердечный выброс, а также внутрисердечный и плевральный тромбоз. Результаты импульсной допплерографии включали ДМЖП, трикуспидальную недостаточность и турбулентность правого желудочка, вторичную по отношению к артериовенозным фистулам.

РИСУНОК 30-1. Трансторакальная эхокардиография, изображающая острый травматический дефект межжелудочковой перегородки (стрелка) в результате тупой травмы грудной клетки и повреждения сердца.

Подводные камни и ограничения

Некоторые авторы подчеркнули недостатки TTE и FAST при оценке повреждений сердца. Rozycki и соавт ^{. 18} представили серию из 313 последовательных пациентов с проникающими прекордиальными или трансторакальными ранениями. У двух пациентов (0,6%) были выявлены ложноположительные результаты при FAST-исследовании перикарда. У обоих пациентов наблюдались обширные левые гемотораксы и кровь в средостении без сопутствующих повреждений сердца. Авторы предположили, что массивный гемоторакс, окружающий перикард, может привести к ложноположительным результатам, и поэтому рекомендовали повторить исследование после эвакуации крови посредством трубчатой ​​торакостомии. Массивный гемоторакс также может привести к ложноотрицательным результатам. В когорте из 228 пациентов с проникающими ранениями прекордиальной области ложноотрицательные результаты FAST и TTE были обнаружены у 5 пациентов (2,2%). У всех пяти пациентов также был сопутствующий левосторонний гемоторакс. ¹⁹ Meyer и соавт. обследовали 145 гемодинамически стабильных пациентов на предмет скрытого повреждения сердца. ²⁰ Всем пациентам были проведены ТТЭ и SXE. ТТЕ пропустил четыре серьезных травмы. Однако при сравнении SXE с TTE у пациентов без гемоторакса чувствительность (100% против 100%), специфичность (89% против 91%) и точность (90% против 91%) были сопоставимы, что позволяет предположить, что TTE является приемлемым диагностическим методом выявления повреждения сердца, но может иметь существенные ограничения при выявлении повреждения сердца у пациентов с сопутствующим гемотораксом.

Более того, ТТЭ может быть затруднена у пациентов с подкожной эмфиземой, пневмотораксом и обширными рваными ранами над акустическим окном, а также у пациентов с несколькими линиями, трубками и повязками, особенно во время первоначального обследования в травматологическом отделении. Пациенты с повреждением сердца часто имеют сопутствующие травмы, такие как черепно-мозговая травма, переломы конечностей или травма живота, которые имеют тенденцию «скрывать» повреждение сердца.

ТТЭ имеет ограниченную диагностическую ценность у пациентов с повреждением аорты. ²¹ Компьютерная томография с контрастным усилением (CECT) и TEE считаются методами выбора для оценки повреждений аорты (см. Раздел 8). Наконец, эффективность операторов TEE и TTE зависит от их опыта и технических навыков. ^22 , 23 Blaivas и др. ²⁴ попросили резидентов и преподавателей программы обучения неотложной медицинской помощи в травматологическом центре уровня 1 просмотреть оцифрованные видеоклипы ультразвуковых исследований подмечевидного отдела сердца у пациентов с травмой грудной клетки. Участникам было трудно отличить эпикардиальные жировые отложения от истинных перикардиальных выпотов, что привело к общей чувствительности 73% и специфичности 44%.

Травма грудной клетки приводит к широкому спектру повреждений сердца, сопровождающихся значительной заболеваемостью и смертностью. В настоящее время мультидетекторная КТКТ является методом визуализации, используемым для первичной оценки пациентов с травмой грудной клетки, поскольку можно быстро и точно визуализировать всю грудную клетку, а опасные для жизни травмы можно быстро диагностировать и лечить. ЧЭЭ не менее важна для визуализации проксимальной части восходящей аорты, которую невозможно адекватно оценить с помощью КТЭ.

Несмотря на свои ограничения, исследования FAST и TTE неинвазивны и позволяют быстро выявить клинически значимые повреждения сердца. Несомненно, эхокардиография должна быть в арсенале методов визуализации сердечной травмы в условиях неотложной помощи и в отделениях интенсивной терапии.

Жемчуг и блики

•  ТТЭ – это легкодоступное обследование у постели больного, не требующее перевода пациентов в другое учреждение.

•  ТТЭ в условиях острой травмы может позволить обнаружить движение стенки миокарда и клапанные аномалии, а также выпот в перикарде; однако это может быть сложно выполнить, если акустические окна грудной клетки закрыты, а также на это налагаются различные другие технические ограничения.

•  FAST-обследование легко применимо и стало неотъемлемой частью первичного обследования при травме сердца, поскольку оно ценно для диагностики выпота в перикард.

•  Мультидетекторная КТЭ и ЧЭЭ являются основными методами визуализации для обследования пациентов с повреждениями сердца и аорты. ЧЭЭ играет ограниченную роль в условиях острой травмы, но полезна в отделениях интенсивной терапии для мониторинга возможных осложнений.

•  Часто диагностические методы имеют ограниченное значение в острой фазе повреждения сердца, поскольку пациентов может потребоваться срочный перевод в операционную.