Рис. 3.1
Парастернальная длинная ось (PLA) при визуализации сердца и брюшной полости. Изображение слева — PLA в настройках сердца, а изображение справа — в настройках брюшной полости. АВ — аортальный клапан; ЛЖ , левый желудочек. Значок P в верхней части изображения соответствует ориентации датчика. Обратите внимание , что ориентация сердца противоположна: АВ находится справа при визуализации сердца и слева при визуализации брюшной полости.
В нашем центре и большинстве центров, которые проводят специализированное кардиологическое УЗИ, ориентация — кардиальная (зонд для датчиков отображается в правой части экрана), чтобы обеспечить соответствие стандартной эхокардиограмме. При выполнении УЗИ сердца в предварительных настройках брюшной полости стандартную ориентацию TTE можно получить, просто повернув датчик на 180°. В оставшейся части этой главы изображения будут отображаться и обсуждаться в стандартной ориентации сердца. Имейте в виду, что некоторые центры, которые выполняют преимущественно визуализацию брюшной полости, используют условное обозначение брюшной полости, где роща отображается слева.
Методы визуализации сердца
- 2D/B-режим: термины 2D и B-режим взаимозаменяемы. Они описывают стандартное 2D-изображение, которое присваивает значение пикселя или значение яркости, следовательно, B-режим, амплитуде отраженного сигнала. В общих системах и лицах, в первую очередь обученных визуализации брюшной полости, используется термин B-режим, тогда как те, кто имеет кардиологическое образование, используют термин 2D. 2D-изображение создается путем периодического включения кристаллов, которые отправляют и принимают сигнал США по полю, таким образом перемещая его по объекту. Трудность заключается в измерении быстрого движения, поскольку высокая скорость развертки предполагает отправку меньшего количества строк сканирования, и неподвижное изображение будет выглядеть размытым (как обсуждалось выше).
- М-режим: в отличие от режима движения и М-режима для непрерывной отправки и получения сигнала используется один кристалл, поэтому скорость развертки отсутствует. Это можно рассматривать как вид ледоруба через 2D-изображение. М-режим идеально подходит для точного измерения движения объекта (рис. 3.2 ).
Рис. 3.2
М-режим нижней полой вены ( НПВ ). Изображение слева представляет собой 2D-изображение печени в НПВ , а изображение справа — это М-режим или вид НПВ с помощью ледоруба . Пунктирная линия — это курсор, показывающий плоскость, через которую снимается изображение в М-режиме. Изменение НПВ, наблюдаемое в М-режиме, является респираторным изменением.
- Допплеровское ультразвуковое исследование: в 2D-режиме и М-режиме измеряется амплитуда отраженного сигнала; Ультразвуковая допплерография измеряет частотный сдвиг (также называемый доплеровским сдвигом) отраженного сигнала, создаваемый ударом о движущийся объект. Объекты, движущиеся к датчику, увеличивают частоту отраженного сигнала, а удаляющиеся – уменьшают. Скорость движения определяет величину сдвига.
Существует два разных способа отправки/получения сигнала; импульсная волна (PW) и непрерывная волна (CW), как описано ниже. Цветовой допплер (CF) — это разновидность PW-допплера. И в PW, и в CW доплеровскому сдвигу присваивается значение в пикселях, и он отображается вокруг базовой линии, с потоком к датчику выше и от датчика ниже базовой линии. Это позволяет провести детальную оценку кровотока, включая выявление стенозирующих участков. И наоборот, при CF доплеровскому сдвигу присваивается цветовое значение и отображается на 2D-изображении, что позволяет локализовать поток.
- Импульсно-волновой допплер (PW): Как следует из названия, в PW ультразвуковой сигнал является импульсным. Один кристалл используется для отправки и получения сигнала, поэтому время возврата сигнала известно. В ультразвуковом исследовании время возврата сигнала определяет глубину объекта, поэтому PW-допплер позволяет оценить поток на определенной глубине или в анатомическом месте. PW идеально подходит для количественного определения потока в определенной области (рис. 3.3 ). Частота пульса называется частотой повторения импульсов (PRF), что важно, поскольку существует верхний предел потока, который точно отображается с помощью PW, определяемого по формуле PW. предел Найквиста. Если сдвиг частоты превышает половину PRF, то сигнал будет совпадать (рис. 3.4 ). В результате струи с высоким расходом будут совпадать с PW, и расход не будет точно отображаться.
Рис. 3.3
Импульсно-волновой допплер ( ИМД ). На этом изображении показана пульсирующая волна, проходящая через аортальный клапан. LVOT — выносящий тракт левого желудочка; VTI , интеграл скорости и времени. LVOT VTI используется для расчета ударного объема и сердечного индекса. PWD позволяет провести оценку в определенном месте, в данном случае в LVOT , что показано двойной решеткой на курсоре в правом верхнем углу изображения.
Рис. 3.4
Совмещение в импульсно-волновом ( PW ) допплеровском режиме. Сглаживание — распространенный артефакт при визуализации PW , наблюдаемый при струях с высоким расходом. Псевдонимы могут сильно затруднить выполнение точных измерений.
- Непрерывно-волновой допплер (CW): в непрерывном допплере используются два кристалла: один для непрерывной отправки, а другой для непрерывного приема сигнала. Поскольку сигнал непрерывный, а не импульсный, PRF отсутствует. В результате сигнал не накладывает искажения, что делает его идеальным для оценки областей с интенсивным потоком. Однако, поскольку сигнал принимается непрерывно, время, необходимое сигналу для отправки и возврата, не может быть определено, поэтому поток не может быть измерен на точной глубине. PW и CW можно использовать вместе для точной локализации и количественной оценки стеноза (рис. 3.5 ).
Рис. 3.5
Импульсно-волновая допплерография ( PWD ) и непрерывно-волновая допплерография ( CWD ) при аортальном стенозе. PWD справа измеряет в определенной точке, тогда как CWD измеряет вдоль всего курсора. При совместном использовании они позволяют обнаружить участки стеноза. Обратите внимание на гораздо более высокий интеграл скорости и времени ( белый кружок вверху каждого изображения) с CWD . Эта находка указывает на область стеноза аортального клапана.
- Дуплексный или цветовой допплер (CF): Цветной поток — это тип импульсно-волнового допплера, в результате он будет псевдонимом высокоскоростного потока. Цветовой поток применяет значение цвета к сдвигу частоты. По соглашению поток в сторону датчика имеет красный цвет, а поток в сторону – синий. Яркость пикселя соответствует скорости потока. Дуплекс означает отображение CF поверх 2D-изображения. Это делает дуплексную CF-допплерографию идеальной для локализации как нормального, так и патологического кровотока (рис. 3.6 ).
Рис. 3.6
Дефект межжелудочковой перегородки ( ДМЖП ) с цветовой допплерографией ( ЦФД ). Это вид сердца по короткой оси. Слева — 2D-изображение, а справа — то же изображение с применением CFD , показывающее патологический кровоток из левого желудочка в правый. ПЖ , правый желудочек; ЛЖ , левый желудочек
Фокусированное УЗИ сердца
Фокусированная визуализация сердца стала стандартом диагностической визуализации в отделении неотложной помощи, отделении интенсивной терапии и в любом клиническом сценарии, требующем оценки сердца и магистральных сосудов [ 2 , 6 ]. В настоящее время существует концепция использования ультразвукового стетоскопа и сонографии, заменяющих физический осмотр. Назначение УЗИ не должно использоваться для замены принятия клинических решений или физического осмотра пациента, а вместо этого должно рассматриваться как полезное дополнение к оценке состояния тяжелобольного пациента. Он также имеет дополнительные преимущества, заключающиеся в предотвращении ионизирующего излучения, предоставлении диагностической информации в режиме реального времени, позволяет напрямую коррелировать результаты с признаками и симптомами пациента, а также является повторяемым, что позволяет клиницисту следить за клиническим течением или отслеживать вмешательство.
История
Традиционно УЗИ сердца было прерогативой кардиолога. Кардиологи как сообщество сопротивляются принятию эхокардиограммы, выполненной не кардиологом, опасаясь получения ложной информации и того, что пациенты впоследствии пострадают от неправильного диагноза или ошибочного вмешательства. Это отражено в первых рекомендациях Американского общества эхокардиографии от 1999 года [ 8 ]. В этом политическом заявлении выражается очевидная обеспокоенность тем, что даже простые состояния, такие как тампонада сердца, могут быть неправильно диагностированы или неверно истолкованы специалистами по УЗИ, не являющимися кардиологами. В сводных отчетах всем отделениям неотложной помощи рекомендуется сотрудничать с более опытными специалистами по эходиагностике и создать системы, позволяющие ограничить пробелы в охвате квалифицированным сонографистом. В ситуации опасного для жизни состояния, такого как тампонада, если специалист по УЗИ не был доступен немедленно, они нерешительно поддерживали концепцию, согласно которой менее подготовленный врач получал и интерпретировал первоначальные изображения с последующим как можно скорее просмотром сонографистом.
В совместном заявлении 2010 года Американского общества эха и Американского колледжа врачей скорой помощи описывается гораздо более совместный подход. В этом заявлении предлагается использовать термин «фокусированное ультразвуковое исследование сердца» (ФОКУС) для описания оценок на месте оказания медицинской помощи, позволяющих различать комплексную ТТЭ, выполняемую кардиологом, и ограниченное эхо (выполняемое кардиологом, но без всех изображений) получено) и FOCUS, выполненный некардиологом [ 9 ]. Они заявляют, что цель целенаправленной сонографии у пациентов с симптомами неотложной помощи ограничена. В частности, целенаправленное обследование, согласно их рекомендациям, следует использовать для оценки тампонады или выпота сердца, общей функции левого и правого сердца, а также внутрисосудистого объема. В случаях выпота или тампонады ультразвук можно также использовать для проведения перикардиоцентеза.
Перенесемся в 2013 год и к последним политическим заявлениям Американского общества «Эхо», где явно наблюдается более мягкое отношение к ФОКУСу [ 10 ]. После того, как были даны правильные определения всеобъемлющего эхо, ограниченного эхо и фокусированного ультразвука, Американское общество эхо, похоже, приняло роль FOCUS в качестве дополнения к физическому осмотру в экстренных ситуациях, в нерабочее время или при формальном эхо. не доступен. В этих рекомендациях говорится, что фокусированное УЗИ сердца следует использовать только в определенных ситуациях и для ответа на конкретные вопросы, с намерением, чтобы последующее формальное эхо было выполнено для подтверждения результатов, а также для выявления связанных результатов, которые, вероятно, останутся незамеченными при целенаправленном обследовании.
Существует множество важных применений FOCUS, и существует обширная литература по неотложной медицине, поддерживающая его использование при принятии решений у постели больного, даже без подтверждающей визуализации кардиолога [ 2 , 11 ]. Например, независимая оценка состояния сердца при тупой и проникающей травме была стандартом медицинской помощи с момента введения теста FAST в 1990-х годах [ 12 ]. Подмечевидный обзор сердца на наличие перикардиальной жидкости является неотъемлемой частью первоначальной оценки у пациентов с травмами. Кроме того, наличие или отсутствие кардиологических данных при этом обследовании сокращает время постановки диагноза и лечения и, как было показано, снижает смертность [ 13 , 14 ].
Кроме того, ультразвуковое исследование сердца обычно используется при ACLS, поскольку его можно использовать для дифференциации ПЭА, асистолии и глубокой гипотонии [ 15 , 16 ]. Кроме того, FOCUS в сочетании с другими видами ультразвуковой визуализации можно использовать для выявления легочной эмболии, пневмоторакса или тампонады как излечимых причин остановки сердца. Кроме того, наличие или отсутствие сердечной активности при этом обследовании сокращает время постановки диагноза и лечения и, как было показано, снижает смертность [ 13 , 14 ].
Последующая формальная эхокардиография показана по усмотрению лечащего врача. Основные положения рекомендаций Американского общества эха хорошо приняты, но чаще всего требуются действия, прежде чем можно будет получить подтверждающее тестирование. Кроме того, кардиологи проходят обучение использованию эхосигналов для конкретных применений; оценить сердце. Но во многих случаях применения эхокардиографии в отделениях интенсивной терапии и отделениях неотложной помощи она используется как инструмент для проведения реанимации. Речь идет больше об оптимизации перфузии органов-мишеней или определении причины шока, чем о лечении сердечной недостаточности или диагностике дисфункции клапанов. Часто это включает в себя визуализацию других органов и базу знаний в области реанимации в дополнение к пониманию физиологии сердца. Появилась новая форма эхо, и вполне возможно, что кардиологи не очень хорошо обучены ее интерпретации просто потому, что они изначально разработали эту область. В идеале кардиологи, врачи неотложной помощи, реаниматологи и хирурги должны делиться ресурсами и работать на общее благо пациентов, но когда это не так, потребности пациентов и развитие медицины берут верх над территориальностью.
Стандартные виды
Существует целый спектр сложности фокусированного УЗИ сердца: от ответов на простые бинарные вопросы до некоторых объективных измерений потока и объема и до исследований, которые могут конкурировать с формальным эхографией [ 4 , 11 , 17 ]. Несмотря на это, технический подход к кардиологическому исследованию практически не изменился (рис. 3.7 ). Часто необходимо смотреть «сквозь» ребра, и по этой причине лучше всего использовать фазированную решетку или зонд небольшой площади. Кроме того, наилучшая точность визуализации будет получена на кардиологическом аппарате с полным пакетом кардиологического программного обеспечения. Если он недоступен, все равно можно получить изображения и оценить основные функции сердца с помощью любого низкочастотного датчика.
Рис. 3.7
Четыре вида ТТЕ . Изображены четыре стандартных вида TTE : заднее длинноосное ( PLA ), заднее короткоосевое ( SA ), апикальное и подмечевидное ( SX ) окна.
1.
Парастернальная длинная ось (PLA)
2.
Парастернальная короткая ось (ПСА)
3.
Апикальная 4- или 5-камерная проекция (AP 4-камерная, AP 5-камерная)
4.
Подмечевидный или подреберный вид (SX)
Парастернальный вид по длинной оси (PLA) получается, когда пациент лежит на спине или в небольшом положении на левом боку для улучшения получения изображения. Датчик размещается на груди слева от грудины в третьем или четвертом межреберье. Он ориентирован по правой среднеключичной линии и может перемещаться вверх или вниз с целью разделения левого желудочка по его длинной оси. У интубированных пациентов сердце часто располагается ниже и медиальнее (рис. 3.8 ). На этом снимке можно увидеть левый желудочек, митральный и аортальный клапаны в поперечном сечении и часть правого желудочка. С этой точки зрения легко оценить сократимость левых отделов сердца и оценить выпот, как перикардиальный, так и плевральный (рис. 3.9 ).
Рис. 3.8
Парастернальный вид по длинной оси ( PLA ). Вид PLA получается путем размещения датчика слева от грудины так, чтобы бороздка была направлена к правой среднеключичной линии. Поскольку канавка датчика ориентирована справа от экрана, аортальный клапан отображается справа . ЛЖ — левый желудочек; ПЖ , правый желудочек
Рис. 3.9
Парастернальный вид по длинной оси ( PLA ), показывающий плевральный и перикардиальный выпот. У этого пациента можно увидеть как перикардиальный, так и плевральный выпот. Перикардиальные выпоты располагаются вокруг сердца, в перикарде. Плевральный выпот окружает легкое ниже перикарда. Перикардиальные выпоты располагаются спереди от нисходящей аорты, тогда как плевральные выпоты располагаются сзади.
Окно короткой оси (SA) получается после PLA путем поворота датчика на 90° по часовой стрелке для разделения левой среднеключичной линии пополам. SA обеспечивает поперечное сечение левого желудочка. Датчиком можно проводить вдоль сердца, чтобы получить изображения через аортальный клапан, митральный клапан, сосочковые мышцы и верхушку сердца (рис. 3.10 ). СА отлично подходит для оценки фракции выброса (ФВ), а также функции правых отделов сердца. При правожелудочковой недостаточности наблюдаются большие размеры правых отделов сердца и D-образная форма левых отделов сердца при диастоле (рис. 3.11 ). Фракцию выброса (ФВ) можно определить количественно как в PLA, так и в SA, но лучше всего ее оценивать после просмотра всех четырех окон. И PLA, и SA можно получить более чем у 90% пациентов [ 18 ], а EF также можно оценить у >90% [ 4 ].
Рис. 3.10
Вид по короткой оси ( SA ). Вид SA получается путем поворота датчика на 90° от PLA так, чтобы бороздка теперь делила пополам левую ключицу. Затем датчик можно покачать вверх, чтобы увидеть аортальный клапан (не визуализируется), митральный клапан (виден вверху справа ) и сосочковые мышцы.
Рис. 3.11
Вид по короткой оси ( SA ), показывающий дисфункцию ПЖ . У этого пациента правый желудочек ( ПЖ ) перегружен давлением, демонстрируя классическую D-образную компрессию левого желудочка.
Апикальный (AP) вид получается путем размещения датчика возле верхушки сердца, обычно расположенного на несколько сантиметров ниже соска между левой среднеключичной и передней подмышечной линиями. Роща поворачивается примерно на 45° по часовой стрелке от СА и направлена в сторону русла. Поворот пациента на правую сторону иногда может привести к тому, что сердце приблизится к грудной стенке, что облегчит обзор. Этот маневр не так эффективен у пациентов на искусственной вентиляции легких, но может быть полезен у экстубированных пациентов. ПП-окно дает вид, который делит сердце пополам в передне-задней ориентации. 4-камерный вид в ПП обычно является первым изображением, что позволяет превосходно визуализировать правое предсердие (ПП), ПЖ, левое предсердие и ЛЖ, затем, покачивая головку датчика вперед, можно получить 5-камерный вид. Пятикамерная проекция позволяет визуализировать выходной тракт левого желудочка к аорте (рис. 3.12 ). Эта точка зрения важна для оценки аортального стеноза в сочетании с PLA. Это также важно при расчете ударного объема (SV) и сердечного индекса (CI) [ 4 ]. Апикальные окна представляют собой идеальные виды для оценки ФВ, функции правых отделов сердца и получения общей оценки размера правых отделов сердца. В норме ПЖ составляет 60% объема ЛЖ [ 18 ]. Если это соотношение выше или правая часть сердца больше левой, это предполагает перегрузку или недостаточность правых отделов сердца, хотя у пациентов на искусственной вентиляции легких ситуация может быть иной. Мы обнаружили, что у большинства пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, ПЖ кажется равным ЛЖ или немного больше его, хотя функция выглядит нормальной. Апикальные окна также необходимы для получения измерений, описанных ниже в разделе гемодинамической эхокардиографии ниже.
Рис. 3.12
Апикальная четырехкамерная ( AP ) проекция. AP-проекция получается путем перемещения датчика нижне-латерально латерально от SA , а канавка далее поворачивается вправо и направляется вниз к ложу. РА , правое предсердие; ПЖ , правый желудочек; ЛА , левое предсердие; ЛЖ , левый желудочек. Желудочки расположены ближе всего к головке датчика, так как она находится под сердцем, поэтому сердце на экране отображается в перевернутом виде.
Субмечевидный вид (SX) получен из брюшной полости, через левую долю печени вверх по направлению к сердцу. НПВ можно увидеть поперек печени, а затем проследить до ее впадения в правые отделы сердца (рис. 3.2 и 3.13 ). Этот вид отлично подходит для определения наличия перикардиального выпота и сердечной деятельности. Иногда это единственная картина, которую можно получить у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, с высокими настройками среднего давления в дыхательных путях. Часто можно получить качественную оценку сердечной функции, но сердце часто укорочено, и дисфункцию следует подтверждать путем оценки у других вдов. Это классический вид, полученный при обследовании FAST, и его можно легко получить с помощью криволинейного датчика или датчика с фазированной решеткой.
Рис. 3.13
Вид под мечевидный отросток ( SX ). Датчик перемещается от AP ниже SX , ориентация желобка остается прежней, чтобы увидеть правый желудочек ( ПЖ ) (изображение внизу справа ) . Затем датчик поворачивают вправо , а желобок поворачивают влево для получения изображений печени и нижней полой вены.
ФОКУС Экзамены
Доктор Паула Феррада и др. описал LTTE и ABCD Echo, инструмент для первоначальной оценки пациентов с гипотонией в травматологическом отделении. Ее работа описывает упрощенное обследование, целью которого является оценка функции сердца (хорошая или плохая), объемного статуса (жировая НПВ или плоская) и наличие выпота в перикарде (присутствует или отсутствует). Это действительно прототип бинарных вопросов, применяемых при УЗИ сердца. Показано, что терапия модифицируется у 41 % пациентов, использующих ЛТТЭ, и в 96 % случаев у пациентов старше 65 лет [ 11 ]. В последующей работе в той же группе реанимация под контролем LTTE показала статистически более короткое время до постановки диагноза, время до операционной, более высокую госпитализацию в отделения интенсивной терапии и более низкую смертность, чем у пациентов, реанимированных без использования ультразвука [ 3 ].
До доктора Феррады доктор Хайди Франкель, пионер в области хирургического ультразвука, в 2008 году описала BEAT, кардиологическое обследование в месте оказания медицинской помощи, разработанное в ответ на идею о том, что реанимация под контролем катетера PA может не принести пользы. Она описала учебную программу с дидактическим и практическим компонентами, а также формальный экзамен, сопоставимый с данными катетера PA. Он включает B (для сердечного индекса) и использует последовательный метод «дробного сокращения» для получения сердечного индекса. В части обследования «E» оценивается наличие выпота, который лучше всего визуализировать с помощью подмечевидного отростка. «А» относится к «области» (размеру и функции желудочка). Здесь сердце оценивается на предмет общей функции и перегрузки правых отделов сердца. «Т» относится к «резервуару» и представляет собой оценку диаметра и разрушения НПВ. Эти измерения ВАХ можно использовать для оценки ЦВД [ 17 ].
Наконец, RUSH (быстрое ультразвуковое исследование при шоке и гипотонии) — это аббревиатура от прикроватного обследования, которое стало популярным в сообществе неотложной медицины. Он предназначен в первую очередь для оценки источников гипотонии у пациентов с недифференцированным шоком. Как и в других исследованиях, авторы описывают четыре классических взгляда на сердце, оценивающие функцию левых отделов сердца, функцию и размер правых отделов сердца, выпот, а также размер и коллапс НПВ. Для оценки ударного объема или сердечного выброса не требуется никаких измерений. Однако при парастернальной короткой проекции, по их оценкам, если разница в размерах между систолой и диастолой < 30 %, это указывает на нарушение функции. Обследование RUSH также включает оценку легких, аорты и вен ног на предмет ТГВ. Это целесообразно в случае недифференцированного шока по сравнению с другими целенаправленными кардиологическими исследованиями, при которых оценивается только сердце [ 19 ].
В литературе описано множество других экзаменов FOCUS, включая экзамен FATE [ 20 ]. Каким бы ни был его формат на данный момент, существуют значительные данные, подтверждающие, что некардиологи могут выполнять и интерпретировать его, а также растущий объем данных, которые могут улучшить результаты [ 3 , 21 ]. Срочно необходимы дальнейшие исследования влияния FOCUS на результаты.
Гемодинамическая эхокардиография
Описанные выше исследования FOCUS предназначены для комплексной оценки сердечной функции и объема объема с помощью любого доступного аппарата. Более того, по большей части компетентность можно получить при минимальной подготовке. Вопрос в том, что можно сделать с помощью более тщательного обучения и полного обслуживания машины? Ответ может быть гемодинамической эхокардиографией. Стандартная интерпретация ТТЭ, предложенная кардиологом, представляет собой детальное анатомическое описание, а не функционально-ориентированный инструмент. Он предназначен для оценки клапанной дисфункции, которая может потребовать планового хирургического вмешательства, или выявления желудочковой диссинхронии, для которой может быть полезна бивентрикулярная стимуляция. Загруженная университетская эхолаборатория интерпретирует сигналы 40 TTE в день как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В результате интерпретация должна быть быстрой и последовательной для совершенно разных групп пациентов. Нет времени задаваться вопросом, какая поддержка лучше – жидкостная или инотропная, для конкретного человека. И наоборот, гемодинамическая эхокардиография — это способ функциональной интерпретации количественного эхо, в частности, для руководства реанимационным лечением. Стандартная эхокардиография и гемодинамическое эхо используются для совершенно разных целей и не противоречат друг другу, а дополняют друг друга. Стандартная ТТЭ всегда будет играть важную роль в отделении интенсивной терапии при оценке изменений регионарных стенок и обеспечении детальной оценки клапанов. Более того, это и всегда будет золотым стандартом, по которому будут оцениваться все другие формы ТТЭ, но гемодинамическое эхо может играть все более важную роль в управлении лечением в отделениях интенсивной терапии.
Гемодинамические исследования
FREE является наиболее описанным типом гемодинамического эхо [ 4 , 5 ]. Весьма вероятно, что многие группы, особенно в Европе, Азии и Австралии, также проводят количественные функциональные оценки для руководства комплексной реанимацией, но в целом опубликованные описания представляют собой базовые качественные исследования [ 22 , 23 ]. Для гемодинамической эхокардиографии требуется полнофункциональный кардиоваскулярный аппарат, способный выполнять точные допплеровские измерения. Большинство систем, предназначенных для отделений неотложной помощи и отделений интенсивной терапии, имеют хороший датчик, подходящий для двухмерной визуализации сердца и брюшной полости, но недостаточно хороший для точной оценки и количественного определения кровотока. Кроме того, для проведения гемодинамических оценок требуется дополнительная подготовка и опыт [ 23 ]. В отличие от экзаменов FOCUS, которые, как было показано, можно преподавать в рамках однодневного курса [ 21 , 24 , 25 ], существует недостаток данных о том, как обучать некардиологов более продвинутой количественной визуализации. FOCUS в настоящее время является частью стандарта медицинской помощи, и знание этого метода требуется как в программах обучения неотложной помощи, так и в программах интенсивной терапии, но конечная роль гемодинамического эхо еще не установлена.
Гемодинамическое эхо необходимо, поскольку сосудистые катетеры, включая катетер легочной артерии (PAC) и Vigileo, предоставляют фрагменты данных, а не общее представление о том, что происходит во время реанимации. Контурный анализ артериального пульса, используемый Vigileo, по существу рассматривает только одну точку данных — форму артериального пульса, что делает его подверженным ошибкам. Поскольку данные о катетерах ограничены, наше представление о реанимации является линейным и поэтапным. Мы склонны думать о 2 л жидкости, а потом начинать вазопрессор, при этом почти догадываемся о добавлении инотропной поддержки. Это не соответствует динамической пульсации сердечно-сосудистой системы, но необходимо при наличии ограниченных данных. В отличие от сосудистых катетеров, эхо позволяет врачу видеть кровоток по всей системе и, как следствие, мыслить более целостно. Возможно, 21-летнему пациенту с травматическим шоком нужна кровь и вазопрессор, а 80-летнему пациенту с пневмонией нужна жидкость, инотропная поддержка и вазоконстриктор. Эхо, интерпретированное гемодинамически, обеспечивает динамический мыслительный процесс, который лучше соответствует истинной физиологии пациента.
По сравнению со стандартным TTE, FREE интерпретируется скорее функционально, чем анатомически. Он учитывает клинические измерения, включая среднее артериальное давление пациента и площадь поверхности тела. Кроме того, основная проблема, с которой сталкивается пациент, определяется как (1) гипоперфузия органов-мишеней (ЭОН) или (2) дыхательная недостаточность (ДН). Основная проблема и гемодинамические профили (обсуждаемые ниже) используются вместе для управления алгоритмом, который генерирует рекомендации по лечению на основе эхо-сигналов. Ветвь RF имеет тенденцию к гибкому консервативному подходу, тогда как рука EOH имеет тенденцию к гибкому либеральному подходу.
Основные разделы БЕСПЛАТНОЙ версии: Сердечная функция, объемный статус, сосудистое сопротивление и анатомия (рис. 3.14 ). С помощью оценок и измерений пациенты классифицируются по одному из четырех гемодинамических профилей. Профили: Нормальный x 3, Вазодилатация/высокий выброс, Колибри и Дисфункциональный (рис. 3.15 ). Если у пациента шок, можно определить тип шока — гиповолемический, вазодиалгический, кардиогенный или смешанный.
Рис. 3.14
Целенаправленная быстрая эхокардиографическая оценка ( БЕСПЛАТНЫЕ ) измерения. FREE оценивает гемодинамику тремя способами: сердечную функцию, объемный статус и анатомию. CI , сердечный индекс; CO , сердечный выброс; EF — фракция выброса; ПЖ , правый желудочек; LVID — конечный диастолический размер левого желудочка; IVC — диаметр нижней полой вены; SVi — индекс ударного объема; ΔIVC – изменение диаметра НПВ при дыхании; SVV – изменение ударного объема в зависимости от дыхания.
Рис. 3.15
Профили сфокусированной быстрой эхокардиографической оценки ( БЕСПЛАТНЫЕ ). Чтобы лучше понять физиологию и составить последовательные рекомендации по лечению, FREE объединяет клиническую информацию, включая среднее артериальное давление ( MAP ) и частоту сердечных сокращений, для создания гемодинамических профилей. EF — фракция выброса; CI , сердечный индекс; CO , сердечный выброс; LVD — диастолическая функция левого желудочка; РВ , функция РВ; СВО , системное сосудистое сопротивление.
Профили позволяют интуитивно и целостно интерпретировать данные. Например, сердце «Нормальное × 3» — это сердце, которое имеет нормальную ФВ и сердечный выброс, но при этом все еще реагирует на объем и имеет нормальное периферическое сопротивление. Если основной проблемой, с которой сталкивается пациент, является ЭОГ, то введение жидкости имеет смысл. Если речь идет о дыхательной недостаточности, то диурез является разумным. И наоборот, если пациента относят к категории «Колибри», то по определению сердце недостаточно наполнено, ударный объем низкий, а частота сердечных сокращений высокая. Сочетание низкого ударного объема и высокой частоты сердечных сокращений подвергает пациента риску развития миокардиального стресса, поэтому как для ЭОГ, так и для РЧ рекомендации являются гибкими. Если физиология является вазодилатацией/высоким выбросом, то следует рассмотреть возможность применения вазоконстрикторов с жидкостью или без нее, в зависимости от объемного статуса пациента. Наконец, в категории «Дисфункция» основное внимание уделяется инотропной поддержке, и управление жидкостью осуществляется более разумно.
FREE — это лишь один из способов организации обширных и потенциально важных данных, которые можно получить с помощью более совершенных методов визуализации сердца. Конечная форма, которую примет гемодинамическое эхо, еще полностью не определена, но она потенциально может фундаментально изменить и улучшить наше представление о реанимации.
Чреспищеводная эхокардиография
Выполнение интерпретационного TEE после изучения TTE немного похоже на стояние на голове, поскольку изображение сердца происходит сзади. К счастью, поскольку кристалл в преобразователе можно повернуть на 180° в двух плоскостях, можно получить почти одинаковые окна. Не все лучше визуализируется с помощью ЧЭЭ, но более задние структуры, такие как аорта, гораздо лучше оцениваются из этих окон. Кроме того, у 5–10% пациентов хирургического отделения интенсивной терапии невозможно визуализировать ТТЭ из-за подкожного воздуха, хирургических разрезов или особенностей тела [ 4 ]. Кроме того, изображения TEE прекрасны, поскольку более высокочастотный датчик позволяет получать изображения с очень высоким разрешением. Опыт работы с TEE требует времени и обучения. В разделах ниже обобщены основные понятия и изображения стандартного экзамена TEE.
TEE Самолеты
При TTE датчик можно вращать, раскачивать или раскачивать веером на грудной клетке для получения изображений на оси сердца. Эти маневры невозможно выполнить внутри пищевода. Вместо этого кристалл в преобразователе можно поворачивать на 180° в двух плоскостях; продольные и вертикальные. Условно, 0° — поперечная ориентация, дающая изображение поперечного сечения сердца, а 90° — горизонтальная ориентация, дающая продольное изображение сердца (рис. 3.16 ) [ 26 ]. Изображение, полученное под углом 180°, является зеркально противоположным изображению, полученному под углом 0°. Ориентацией кристалла является датчик, находящийся в пищеводе. Конечно, сердце не полностью перпендикулярно пищеводу, поэтому при углах 0 и 90° анатомия будет отклоняться от оси самого сердца. Однако, вращая кристалл, можно получить изображения на оси. Степень поворота отображается значком внизу экрана дисплея (рис. 3.17 ).
Рис. 3.16
Зонд с самолетами. Перепечатано с разрешения Shansewise J, Cheung A, Aronson S et al. Рекомендации ASE/SCA по проведению комплексного интраоперационного многопланового чреспищеводного эхокардиографического исследования: Рекомендации Совета по интраоперационной эхокардиографии Американского общества эхокардиографии и целевой группы Общества сердечно-сосудистых анестезиологов по сертификации в области периоперационной чреспищеводной эхокардиографии. Анест Аналг 1999; 89 (4)
Рис. 3.17
Чреспищеводное среднепищеводное ( МЭ ) 4-камерное изображение: первое изображение, полученное при большинстве ЧПЭП , — это 4-камерное МЭ . Обратите внимание, что кристалл мультипленера ориентирован в нейтральном положении (изображен белым овалом ).
Американское общество эхокардиографии и общество сердечно-сосудистых анестезиологов разработали стандартное базовое обследование при ЧЭЭ [ 27 ]. Этот экзамен включает стандартные взгляды, которые определяют общую этиологию и патологию. 11 изображений получены либо из средней части пищевода, либо из желудка. Поворачивая многоплоскостной кристалл от 0 до 180° и сгибая кончик датчика, можно тщательно исследовать сердце вдоль его поперечной и продольной оси.
Стандартное обследование подробно описано ниже, но вкратце датчик помещается в среднюю часть пищевода с кончиком в нейтральном положении и кристаллом под углом 0°. Из этого окна получается 4-камерный вид средней части пищевода. Вращая датчик, ретрофлексируя кончик и наклоняя кристалл, можно полностью обследовать основание сердца, включая превосходную визуализацию аортального и митрального клапанов. Датчик продвигают в желудок, а кончик ретрофлексируют, чтобы получить снимки желудочков по короткой и длинной оси от верхушки сердца. Датчик извлекают из пищевода и полностью исследуют нисходящую аорту (рис. 3.18 ).
Рис. 3.18
TEE выбранные окна. Представлены избранные виды из TEE. Верхние изображения получены из средней части пищевода, а нижние изображения получены из желудка. Обратите внимание на красиво изображенный ушко левого предсердия ( УЛП ) в верхнем левом углу . Аортальный клапан ( АВ ) и сама аорта также намного лучше видны при ЧЭЭ . ЛЖ — левый желудочек; РА , правое предсердие
Экзамены TEE
Чреспищеводный зонд можно проводить как у бодрствующих, так и у интубированных пациентов. Неинтубированные, бодрствующие пациенты перед исследованием должны иметь пустой желудок. Размещение пациента в положении лежа на левом боку может облегчить введение датчика. Вводят седацию в сознании, а ротоглотку следует анестезировать местным анестетиком. Для защиты зубов пациента и чреспищеводного зонда вводится накусочная пластина. На датчик наносится ультразвуковой гель, чтобы свести к минимуму количество воздуха, которое может ухудшить качество изображений. Зонд должен быть разблокирован, чтобы он мог свободно перемещаться по глотке. Когда зонд находится у голосовой щели, пациенту предлагается проглотить, чтобы обеспечить проход через голосовую щель в пищевод.
Интубированному пациенту в желудок вводят орогастральный зонд, проводят отсасывание и перед установкой зонда зонд удаляют. Нервно-мышечная блокада часто помогает при размещении зонда. Чреспищеводный зонд осторожно вводят по средней линии ротоглотки и выполняют подтяжку челюсти, чтобы сместить нижнюю челюсть и язык вперед. Зонд проводят вдоль глотки и в пищевод. Если введение затруднено, можно использовать ларингоскоп, чтобы визуализировать отверстие голосовой щели и помочь в установке зонда. Следует избегать применения чрезмерных усилий, а в редких случаях чреспищеводный зонд невозможно ввести в пищевод. В этом случае исследование TEE прерывается.
После введения в пищевод датчиком можно манипулировать разными способами. Весь зонд можно выдвигать и выдвигать, а также поворачивать вправо и влево. Большая ручка на ручке зонда позволяет концу зонда сгибаться анте- и ретрофлексно. Меньшая ручка сгибает конец зонда вправо и влево. Наконец, две кнопки на ручке управляют многоплоскостным кристаллом, который поворачивает угол в преобразователе от 0 до 180°. Манипуляции с многоплоскостным кристаллом позволяют сканировать все сердце при условии, что сердце находится в центре датчика [ 27 ].
Первая проекция, обычно получаемая после введения, — это четырехкамерная проекция средней части пищевода (4-камерная ME). На этом снимке видны предсердия, желудочки, митральный и трехстворчатый клапаны. Этот вид аналогичен 4-камерному виду АП в ТТЭ (см. рис. 3.17 ). Перегородка ЛЖ, кровоснабжаемая левой передней нисходящей артерией (ЛАД), и свободная стенка ЛЖ, кровоснабжаемая огибающей артерией, на этом снимке могут быть исследованы на предмет региональной дисфункции стенки, указывающей на ишемию миокарда. Кроме того, можно оценить ФВ ЛЖ, функцию ПЖ и состояние объема.
Второй вид ME получается путем удержания левого предсердия и желудочка в середине изображения и поворота многоплоскости на 80–100°, что дает двухкамерное изображение ЛЖ (ME 2-камерное). На этом снимке видны митральный клапан, левое предсердие, ушко левого предсердия и левый желудочек (см. рис. 3.18 ). Кроме того, распределение ПМЖВ и правой коронарной артерии (ПКА) можно оценить на предмет гипоперфузии и ишемии. Третий вид ME получается путем постоянного вращения мультиплоскости на угол от 120 до 160°. Этот маневр позволит получить вид по длинной оси ME (ME LAX) LV. Визуализируются митральный клапан, левые предсердие и желудочек, аортальный клапан, выносящий тракт левого желудочка (LVOT) и проксимальный отдел восходящей аорты. Этот вид обеспечивает превосходную визуализацию аортального клапана и проксимального отдела аорты.
Проекция по длинной оси восходящей аорты ME определяется путем медленного отвода датчика назад от проекции ME LAX LV для получения изображения аорты сверху. Этот вид позволяет увидеть правую легочную артерию и восходящую аорту (ME AA). Вращение зонда против часовой стрелки приводит к тому, что в поле зрения попадают главная легочная артерия и легочный клапан.
Поворот многоплоскостного изображения обратно на угол от 20 до 40° позволяет увидеть восходящую часть аорты ME на ее короткой оси (восходящая аорта ME SAX). Визуализируются верхняя полая вена, клапан легочной артерии, главная легочная артерия и проксимальный отдел восходящей аорты. По мере продвижения зонда визуализируется вид короткой оси аортального клапана ME (ME AV SAX). На этом снимке можно рассмотреть створки аортального клапана и увидеть выносящий тракт правого желудочка (ПЖП). Оно аналогично аортальному окну в парастернальной проекции по короткой оси при ТТЭ, но обеспечивает гораздо лучшую визуализацию ПЖЖ. Вращение по часовой стрелке и продвижение зонда позволяют увидеть трехстворчатый клапан. Поворот многоплоскостного угла на 60 между 90° отобразит траекторию притока-оттока правого желудочка ME (приток-выход ME RV). На этом изображении видны предсердия, трехстворчатый и легочный клапаны, ПЖ и главная легочная артерия (ЛА). Просмотр притока-оттока МЭ ПЖ позволяет провести осмотр ПЖ и ЛА.
Поскольку многоплоскость перемещается под углом от 90 до 110°, датчик поворачивается против часовой стрелки, чтобы получить двухкавальный вид ME (двукавальный ME). Видно, как верхняя полая вена в правой части экрана и нижняя полая вена в левой части экрана впадают в правое предсердие (см. рис. 3.18 ).
После возврата к 4-камерному изображению ME, для которого требуется вернуть кончик зонда в нейтральное положение, а многоплоскостной кристалл в положение 0°, зонд можно продвинуть в желудок и согнуть в анте-согнутом положении, чтобы осмотреть сердце. Это позволит получить трансгастральную проекцию по короткой оси, поскольку при расположении кристалла под углом 0° получается горизонтальная плоскость (см. рис. 3.18 ). На этом снимке видны все кровоснабжения коронарных артерий, можно легко оценить объем и выявить наличие выпота в перикарде. Слегка отведя зонд, вы увидите желудочковую сторону митрального клапана. Продвижение зонда покажет верхушку желудочка. Эти проекции аналогичны парастернальным проекциям тех же структур сверху по короткой оси при ТТЭ.
Для завершения исследования все возвращается в нейтральное положение, а датчик перемещается обратно в 4-камерную проекцию ME, чтобы получить изображение короткой и длинной оси нисходящей аорты. Весь зонд повернут влево от пациента. Будет видна короткая ось нисходящей аорты, поскольку многоплоскостной кристалл все еще находится под углом 0°, а при повороте на 90° можно увидеть всю нисходящую аорту (см. рис. 3.18 ). С помощью этих изображений можно оценить атеросклероз аорты и наличие расслоения. При извлечении зонда с сохранением аорты в середине изображения видно нисходящее движение аорты к дуге аорты. На этих проекциях также можно увидеть левый плевральный выпот. Затем зонд извлекают из пациента.
Соображения безопасности
Существует относительно немного проблем безопасности, связанных непосредственно с TTE или TEE. В общем, все ультразвуковые исследования следует выполнять при минимальной мощности для получения адекватных изображений. Кроме того, если датчики и зонды не очищены должным образом, они могут служить переносчиками заболеваний. ЧЭЭ сопряжена с риском перфорации пищевода и доставляет дискомфорт бодрствующему пациенту.
Соответствующее обучение имеет важное значение, а обеспечение качества и систематический метод хранения изображений и отчетов необходимы в любом крупномасштабном центре. Реальность такова, что, несмотря на какие-либо рекомендации, фокусированное ультразвуковое исследование практикуется в современных отделениях интенсивной терапии и неотложной помощи. При ограниченном воздействии и опыте становится очевидным, что изображения легко получить и что это не имеет никаких вредных последствий для пациента. Однако не существует универсально стандартизированных процедур обеспечения качества, оборудования, клинического применения или обучения (за пределами области кардиологии). Несмотря на это, если признать, что полученные данные точны, у исследования FoCUS по существу нет недостатков, необходимо собрать дополнительные данные для более продвинутой визуализации.
Будущие направления
Одним из основных недостатков эхокардиографии является ее прерывистый характер. Сейчас доступен миниатюрный чреспищеводный датчик, который можно оставлять на несколько часов, обеспечивая высококачественные непрерывные изображения 4-камерного МЭ или трансгастральных изображений [ 28 , 29 ]. Возможность постоянного мониторинга состояния объема и функции во время реанимации может оказаться очень важной у сложных пациентов. Действительно, уже было показано, что это помогает предсказать, кого можно успешно отлучить от вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации [ 28 ].
Но самые важные изменения в ультразвуковом исследовании в местах оказания медицинской помощи происходят с другого конца технологического спектра. Поскольку он портативен, относительно недорог и может обеспечить визуализацию в реальном времени, ультразвук имеет важное применение в ограниченных ресурсами и отдаленных районах. Всемирная организация здравоохранения заявила, что обычный рентген и ультразвук удовлетворяют примерно две трети мировых потребностей в визуализации в развивающихся странах, не имеющих доступа к другим методам визуализации [ 30 ]. Поскольку ультразвуку можно быстро обучить различных специалистов, он может фундаментально изменить качество медицинской помощи в развивающихся странах.
Резюме и рекомендации
- Выполнение эхокардиограммы сложнее, чем визуализация статического органа. Сердце находится в постоянном движении.
- Прежде чем доверять свои результаты пациентам, попрактикуйтесь на здоровых людях.
- Местный эксперт может оказать помощь в предоставлении обратной связи относительно методов сканирования и интерпретации изображений.
- При проведении УЗИ сердца врачи интенсивной терапии должны сосредоточиться на клиническом применении. УЗИ сердца может предоставить жизненно важную информацию, которая может помочь в выборе терапии, особенно у пациентов с гипотонией.
- Если нет возможности получить измерения, начните с бинарного исследования, чтобы оценить общую функцию сердца, объемный статус и выпот в перикарде. Это, по крайней мере, позволит оценить причины гипотонии у пациента, находящегося в упадке.
- При сканировании грудной клетки небольшие движения руки приводят к большим движениям на экране. Терпение и деликатные движения являются ключом к хорошему изображению сердца.