Эхокардиография для реаниматологов

ФИЛИПП ВИНЬОН

Обзор

С момента ее раннего использования в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) пионерами, ^{эхокардиография} все чаще проводится пациентам в критическом состоянии, поскольку она предоставляет беспрецедентную информацию о центральной гемодинамике. ² Первоначально морфологическая и гемодинамическая информация в режиме реального времени, простота использования, портативность и безопасность составляли определенные преимущества эхокардиографии перед более инвазивными методами, такими как катетеризация правых отделов сердца. Впоследствии ультразвуковые системы стали меньше, качественнее и дешевле. Это способствовало распространению эхокардиографии в отделениях интенсивной терапии. ³

Вскоре выяснилось, что использование эхокардиографии реаниматологами отличается от использования кардиологическим сообществом из-за особых показаний и требований. Эхокардиография в реанимации (CCE) относится к обследованию, проводимому и интерпретируемому интенсивистом для установления диагноза и определения терапевтического лечения пациентов с сердечно-легочной недостаточностью. ⁴ Необходимая подготовка реаниматологов для достижения компетентности в CCE осуществляется по-разному в разных странах, в Европе и во всем мире. ⁵ Научные общества интенсивной терапии недавно опубликовали международные рекомендации по компетентности ⁴ и обучению ⁶ , необходимым для выполнения CCE (см. главу 61 ).

Эта глава иллюстрирует современное клиническое использование эхокардиографии в отделениях интенсивной терапии и дает представление о будущих методах ультразвуковой клинической оценки нестабильных пациентов с сердечно-легочными нарушениями.

Эхокардиография в реанимации

Особые требования к эхокардиографии в реанимации

Гемодинамическая оценка пациентов на ИВЛ с недостаточностью кровообращения или дыхания является основным показанием к выполнению ККЭ. ^{2 , 7 , 8} В отличие от традиционной, современной эхокардиографии, выполняемой в кардиологической лаборатории, CCE предъявляет особые требования ( таблица 27-1 ). CCE должен быть доступен круглосуточно в момент клинического ухудшения. Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭЭ) часто требуется, когда качество изображения трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) неадекватно. При интерпретации исследований CCE следует принимать во внимание взаимодействие сердца и легких, поскольку пациенты в критическом состоянии обычно находятся на искусственной вентиляции легких. CCE может быть сосредоточен на гемодинамической оценке, используя качественный, а не количественный подход. ⁹ CCE может быть повторен для оценки эффективности и переносимости индуцированных терапевтических изменений в качестве инструмента мониторинга или если состояние пациента меняется с течением времени. ¹⁰ Дополнительные показания к проведению эхокардиографии в отделениях интенсивной терапии тесно связаны с конкретным набором учреждений ( Вставка 27-1 ) и требуют обширной подготовки для достижения компетентности. ³

ВСТАВКА 27-1

ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПАЦИЕНТАМ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Нарушение кровообращения (гипотония, шок).

Септический шок (первые часы)

Осложненный острый инфаркт миокарда (распространенный инфаркт или механическое осложнение)

Острый аортальный синдром (подозрение на поражение восходящей аорты)

Массивная легочная эмболия (острое легочное сердце, транзитная или захваченная эмболия)

Тампонада сердца (перикардиальная или экстраперикардиальная отягощение)

Осложненное течение после операции на сердце (осложнение, связанное с процедурой или нет)

Остановка сердца (во время или после успешной реанимации)

Острая дыхательная недостаточность

Кардиогенный отек легких (повышенное давление наполнения левого желудочка и причина)

Острый респираторный дистресс-синдром (исключение кардиогенного отека легких, оценка размеров и функции правого желудочка в соответствии с настройками аппарата искусственной вентиляции легких)

Неудачное отключение от аппарата искусственной вентиляции легких (пациент с известной кардиопатией или без нее)

Декомпенсированная хроническая дыхательная недостаточность (пациент с известной правожелудочковой недостаточностью или без нее)

Необъяснимая гипоксемия (пациент на спонтанном дыхании или на искусственной вентиляции легких)

Тяжелая тупая травма грудной клетки (подозрение на сердечно-сосудистую травму)

Подозрение на эндокардит (диагноз, осложнения)

Предполагаемый сердечно-сосудистый источник системной эмболии

Оценка устройств, способствующих кровообращению: внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстракорпоральное жизнеобеспечение/экстракорпоральная мембранная оксигенация (установка направляющей, оценка сопутствующих осложнений)

Кардиологическая оценка у пациентов со смертью мозга

Модифицировано из Vignon P : Эхокардиография у больных в критическом состоянии: обзор. В Де Бакер Д., Чолли Б., Слама М., редакторы: Гемодинамический мониторинг с использованием эхокардиографии у больных в критическом состоянии, Берлин, 2011 г., Springer, стр. 1–9.

ТАБЛИЦА 27-1

Особые требования к интенсивной терапии и традиционной эхокардиографии

Эхокардиография в критической ситуации	Традиционная эхокардиография
Основные показания: сердечно-легочная недостаточность.	Основные показания: заболевания сердца.
Выполняется у постели больного врачом отделения интенсивной терапии.	Выполняется в кардиологической лаборатории сонографистом.
Онлайн-интерпретация врачом отделения интенсивной терапии	Офлайн интерпретация кардиолога
Интерпретация с учетом опыта врача в области интенсивной терапии	Интерпретация с учетом кардиологического образования врача
Проводит диагностическое обследование и инвазивные процедуры.	Экспертиза позволяет выявлять и интерпретировать сложные результаты.
Круглосуточная доступность	Дневное расписание
Пациенты на ИВЛ (взаимодействие сердца и легких)	Спонтанно дышащие (выдохающие) пациенты
TEE часто требуется и прост в выполнении	ТТЭ чаще всего выполняется
Часто целенаправленное обследование	Современное комплексное обследование
Качественная или количественная оценка с использованием простых, но надежных параметров.	Количественная оценка с использованием всех существующих инструментов визуализации
Немедленный диагностический/терапевтический эффект	Отсроченный диагностический/терапевтический эффект
Инструмент мониторинга/краткосрочное наблюдение	Диагностический инструмент/долгосрочное наблюдение

отделение интенсивной терапии, отделение интенсивной терапии; TEE, чреспищеводная эхокардиография; ТТЭ, трансторакальная эхокардиография.

Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография

TTE является подходом первой линии из-за его универсальности, переносимости и доступности. ^7 , 11 Обычно это обеспечивает оптимальное выравнивание допплеровского луча с внутрисердечными потоками и более широкую область исследования относительно поверхностных анатомических структур ( Таблица 27-2 ).

ТАБЛИЦА 27-2

Соответствующие преимущества трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии в условиях отделения интенсивной терапии

Предпочитает трансторакальную эхокардиографию

Предпочитает чреспищеводную эхокардиографию

Универсальность, строго неинвазивность, доступность, отсутствие противопоказаний (даже у пациентов со спонтанным дыханием) Оценка поверхностных анатомических структур (верхушечный тромб, пространство перикарда, нижняя полая вена) Оптимальное выравнивание допплеровского луча с трансклапанными потоками крови (митральный, аортальный и трикуспидальный клапаны) и аномальные струи (вальвулопатия, обструкция выносящего тракта левого желудочка) Оценка давления в легочной артерии (трикуспидальная и легочная регургитация)

Стабильно высокое качество визуализации, воспроизводимость и стабильность плоскостей визуализации (особенно у пациентов на ИВЛ). Оценка глубоких анатомических структур (магистральных сосудов, основания сердца, средостения, протезов клапанов, предсердий и придатков). Точная идентификация механизма определенных нативных или дисфункции протезных клапанов (эксцентрическая митральная регургитация, дисфункция протезного клапана) Выявление внутрисердечных шунтов Выявление заболеваний магистральных сосудов (проксимальная тромбоэмболия легочной артерии, спонтанные или травматические острые состояния аорты)

ОИТ, отделение интенсивной терапии.

ЧЭЭ обычно используется в качестве дополнения или последующего теста к ТТЭ, когда поверхностное обследование не дает диагностических результатов. Это может быть связано с плохим качеством изображения или недоступностью глубоких анатомических структур. Из-за меньшего количества помех при получении изображений, TEE имеет большую диагностическую возможность, чем TTE, у пациентов в отделениях интенсивной терапии, находящихся на искусственной вентиляции легких. ¹² ЧЭЭ впервые проводится, когда требуется исследование глубоких анатомических структур, особенно после операций на сердце. ^7 , 11 Наконец, TEE обеспечивает более воспроизводимые плоскости визуализации, чем TTE, когда необходим гемодинамический мониторинг у нестабильных пациентов (см. Таблицу 27-2 ). Тем не менее, ЧЭЭ сложна для повторного выполнения и противопоказана при наличии любого риска повреждения пищевода (см. главу 30 ). У пациентов в отделениях интенсивной терапии, находящихся на искусственной вентиляции легких, чреспищеводная энцефалопатия безопасна, а неудачное введение зонда случается редко при использовании ларингоскопического контроля под адекватной седацией. ⁸ У пациентов со спонтанным дыханием основной риск ЧЭЭ связан с развитием острой дыхательной недостаточности, спровоцированной интубацией пищевода. ¹³ Соответственно, ЧЭЭ не рекомендуется проводить у нестабильных пациентов, не находящихся на искусственной вентиляции легких, особенно при подозрении на тампонаду или массивную тромбоэмболию легочной артерии. ¹⁰

Влияние эхокардиографии в критической терапии на ведение пациентов

CCE оказывает прямое влияние на ведение значительной части пациентов в отделениях интенсивной терапии. ^8 , 10 Хотя было показано, что ЧЭЭ вызывает повторную операцию без дальнейшего обследования у пациентов с осложненными операциями на открытом сердце и имеет больший терапевтический эффект, чем ТТЭ, ¹² поверхностная эхокардиография также является диагностической у пациентов с шоком. ¹⁴ CCE часто корректирует первоначальные диагнозы, полученные в результате инвазивного гемодинамического мониторинга. ^10. При выполнении во время острого инсульта CCE лучше всего отображает причину сердечно-легочного нарушения до воздействия терапии, которая может быстро изменить гемодинамический профиль. Ожидаемый терапевтический эффект КХЭ максимален у наиболее нестабильных пациентов ОИТ на момент обследования.

Клиническое использование эхокардиографии в критической ситуации

Недостаточность кровообращения

Септический шок

Гемодинамические нарушения, связанные с септическим шоком, сложны и могут по-разному сочетаться с гиповолемией, вазоплегией и дисфункцией правого желудочка (ПЖ) или левого желудочка (ЛЖ). ¹⁵ При выполнении во время начальной фазы септического шока у пациентов, получающих инфузионную терапию, которые обычно получают вазопрессорную поддержку, CCE помогает реаниматологу в выборе неотложной терапии. ¹⁶

CCE предоставляет информацию о сердечной преднагрузке, отражаемой конечным диастолическим объемом или площадью желудочка (см. главу 39 ), и позволяет прогнозировать реакцию на инфузию как у пациентов с сепсисом, находящихся на искусственной вентиляции легких, так и у спонтанно дышащих пациентов (см. главу 40 ). Результаты CCE, соответствующие глубокой гиповолемии, обычно связаны с небольшими полостями сердца, конечно-систолической облитерацией полости ЛЖ при наличии гиперкинетического желудочка, небольшим размером нижней полой вены с полным коллапсом на вдохе у пациентов со спонтанным дыханием и большими колебаниями межпредсердной перегородки, которые отражают низкое давление в обоих предсердиях ( рис. 27-1 ). Тем не менее, большинство этих результатов по отдельности имеют плохую диагностическую ценность ^17 , 18 , поскольку «статические» индексы преднагрузки не позволяют точно предсказать реакцию сердца на нагрузку жидкостью. ¹⁹ Следует отметить, что у пациентов с сепсисом, получающих инфузионную реанимацию, явная гиповолемия встречается редко, и тогда CCE полезен для прогнозирования реакции на инфузию. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в зависимости от преднагрузки, обычно наблюдаются выраженные дыхательные вариации аортальной допплеровской скорости и размера как верхней, так и нижней полой вены. ²⁰ У этих пациентов нагрузка жидкостью значительно увеличивает ударную дистанцию ​​оттока ЛЖ (т. е. ударный объем) ( рис. 27-2 ). У пациентов со спонтанной дыхательной активностью или несинусовым ритмом влияние пассивного подъема ноги на расстояние удара оттока ЛЖ помогает предсказать реакцию на введение жидкости у неответивших пациентов. ²⁰

РИСУНОК 27-1. Глубокая гиповолемия, обнаруженная с помощью чреспищеводной эхокардиографии у пациента с гипотензией, находящегося на искусственной вентиляции легких, после операции на сердце. Записи в М-режиме, полученные из трансгастральной проекции левого желудочка по короткой оси, показывают наличие виртуальной полости желудочка с конечно-систолической облитерацией (левая панель) и прогрессивное увеличение размера желудочка вследствие двух последовательных нарушений жидкости, что отражает увеличенный преднатяг ( средняя и правая панели ). Обратите внимание на улучшение утолщения стенок левого желудочка, что отражает увеличение ударного объема вследствие увеличения объема крови у этого реагирующего на жидкость. LV, Левый желудочек.

РИСУНОК 27-2. Оценка реакции на инфузию с помощью чреспищеводной эхокардиографии на ранних стадиях у пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких, с септическим шоком и синусовым ритмом. Исходно расстояние удара выходного оттока левого желудочка было уменьшено (14,2 см), что отражало уменьшение ударного объема (вверху слева) и ассоциировалось с выраженными респираторными вариациями максимальных допплеровских скоростей (в центре слева) и диаметра верхней полой вены (внизу слева). оба из которых предполагали зависимость от предварительной загрузки. После нагрузки 500 мл жидкости допплерография оттока левого желудочка выявила увеличение длины удара на 39% (19,7 см), что подтвердило чувствительность к жидкости (вверху справа), а также респираторные вариации максимальной допплеровской скорости (в центре справа) и верхней полой вены. диаметр (внизу справа) были уменьшены. Я, Инсуффляция; Е, срок годности.

Примерно у одной трети пациентов, обследованных на ранней стадии септического шока, CCE четко указывает на систолическую дисфункцию ЛЖ (Видео 27-1  ). Депрессия миокарда, связанная с септическим шоком, положительно реагирует на инотропные препараты (Видео 27-2) и полностью восстанавливается у выживших при лечении сепсиса, независимо от его тяжести. ^{16 , 21 , 22} В отличие от застойной сердечной недостаточности давление наполнения ЛЖ обычно не повышено.

Несостоятельность ПЖ реже встречается у пациентов с септическим шоком. Если оно присутствует, оно обычно связано с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). ¹⁶ Наконец, стойкую вазоплегию подозревают при отсутствии зависимости от преднагрузки, сердечной дисфункции или любых других эхокардиографических отклонений, которые могли бы объяснить недостаточность кровообращения (например, острая клапанная регургитация, вторичная по отношению к инфекционному эндокардиту, тампонаде, связанной с гнойным перикардитом).

У 42 пациентов с септическим шоком, находящихся на искусственной вентиляции легких, мы сравнили терапевтические изменения, полученные на основании рекомендаций Кампании по выживанию при сепсисе ²³ , и результатов ЧЭЭ-обследования, проведенного в первые часы после поступления в отделение интенсивной терапии. ²⁴ У 30% пациентов, которым требовалась жидкостная нагрузка, исходя из центрального венозного давления менее 12 мм рт. ст., CCE исключил зависимость от преднагрузки, и пациенты фактически не получили какого-либо увеличения объема крови. У 14 пациентов (33%) CCE привела к инициированию инотропной поддержки, которая в соответствии с действующими рекомендациями была бы решена только для 4 пациентов. ²⁴

Осложненный острый инфаркт миокарда

Недостаточность кровообращения, вторичная по отношению к острому инфаркту миокарда (ОИМ), может иметь различные клинические проявления, включая гипотонию, низкий сердечный выброс, отек легких и кардиогенный шок, часто совпадающие друг с другом. Кардиогенный шок гемодинамически определяется устойчивой системной гипотензией (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.) с адекватным или повышенным давлением наполнения ЛЖ (давление заклинивания в легочной артерии > 15–18 мм рт. ст.) и сниженным сердечным выбросом (сердечный индекс < 2,2 л/ч). мин/м ² ). ²⁵

У пациентов с осложненным ОИМ кардиогенный шок обычно возникает в результате обширного пораженного участка миокарда или механического осложнения (например, разрыва сосочковой мышцы, разрыва межжелудочковой перегородки или свободной стенки). CCE четко отображает распространение ОИМ и позволяет количественно оценить связанную с ним систолическую дисфункцию ЛЖ. ²⁶ ТТЭ ценна для выявления разрыва межжелудочковой перегородки и потенциальной компрессии гемоперикарда вследствие разрыва свободной стенки ЛЖ ( рис. 27-3 ). ЧЭЭ лучше всего подходит для изображения эксцентрической митральной регургитации, возникающей в результате дисфункции или разрыва папиллярной мышцы, которую часто можно не заметить при использовании ТТЭ (  Видеозаписи 27-3 и 27-4).

РИСУНОК 27-3. Механические осложнения острого инфаркта миокарда, диагностированные с помощью трансторакальной эхокардиографии. У этих двух пациентов с тяжелым шоком в подреберной проекции была изображена тампонада сердца со сдавлением правых полостей сердца, вызванная разрывом свободной стенки левого желудочка с гемоперикардом (левая панель, звездочки) и разрывом межжелудочковой перегородки с соответствующим шунтом слева направо. по цветному допплеровскому картированию (правая панель, стрелка) . ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; РА, правое предсердие; ПЖ, правый желудочек.

Острый аортальный синдром

Острый аортальный синдром (ААС) клинически характеризуется «аортальной болью» (т.е. очень интенсивной, острой, жгучей или рвущей, пульсирующей и мигрирующей болью в груди) у пациента с сопутствующей гипертензией в анамнезе. ²⁷ ААС может быть вторичным по отношению к различным острым состояниям аорты, включая классическое расслоение аорты, интрамуральную аортальную гематому и пенетрирующую атеросклеротическую язву аорты. Сопутствующая недостаточность кровообращения обычно возникает при вовлечении восходящей части аорты. ²⁸ В этом случае сначала следует выполнить ТТЭ, поскольку она позволяет быстро и точно диагностировать экстравазацию перикарда, что требует хирургического вмешательства. Затем ЧЭЭ безопасно выполняется под общей анестезией во время операции, чтобы точно охарактеризовать основное заболевание аорты, его анатомическое распространение и связанные с ним осложнения (Видео 27-5  ). Восходящая аорта обычно увеличена, может наблюдаться острая аортальная регургитация. Сопутствующие результаты зависят от причинного заболевания аорты: лоскут интимы (расслоение аорты), утолщение стенки аорты (интрамуральная гематома) или пенетрирующая язва аорты. ²⁹

Массивная легочная эмболия

Массивная легочная эмболия и ОРДС являются основными причинами острого легочного сердца (ОКП) у пациентов в критическом состоянии (см. главу 33 ). ACP означает любое внезапное увеличение сопротивления оттока ПЖ. Постнагруженный ПЖ обычно демонстрирует комбинированную диастолическую перегрузку (увеличение ПЖ) и систолическую перегрузку (парадоксальное движение межжелудочковой перегородки). ³⁰

ТТЭ лучше всего отображает расширение полости ПЖ при продольной проекции сердца (верхушечная четырехкамерная проекция) и конечно-систолическое выбухание межжелудочковой перегородки в сторону полости ЛЖ при поперечной проекции сердца (парастернальная или подреберная проекция по короткой оси). ( Рисунок 27-4 ). Сопутствующие данные включают дилатацию правого предсердия, различные уровни легочной гипертензии и системный венозный застой, отражающийся расширением нижней полой вены со снижением дыхательных изменений. ³⁰

РИСУНОК 27-4. Трансторакальная эхокардиография, выполненная пациенту с гипотонией и одышкой. Апикальная четырехкамерная проекция демонстрирует заметно увеличенный правый желудочек, размер полости которого превышает размер полости левого желудочка (левая панель, пунктирные линии). Парастернальная проекция по короткой оси подтверждает дилатацию правого желудочка и изображает уплощенную межжелудочковую перегородку (правая панель, стрелка). Эти данные согласуются с острым легочным сердцем, которое в клиническом контексте весьма указывает на массивную легочную эмболию. ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; РА, правое предсердие; ПЖ, правый желудочек.

У пациентов на ИВЛ ЧЭЭ может выявить захваченный тромб в овальном отверстии или проксимальном отделе легочной артерии (Видео 27-6). Ни в коем случае не следует проводить ЧЭЭ пациентам со спонтанным дыханием и подозрением на массивную тромбоэмболию легочной артерии, поскольку интубация пищевода может спровоцировать сердечно-легочную недостаточность.

Сердечная тампонада

У пациентов в критическом состоянии тампонада сердца может быть результатом диффузного или локализованного выпота в перикарде или сдавления предсердий или желудочков экстраперикардиальными скоплениями. ³¹ Классические клинические признаки тампонады сердца встречаются редко, особенно при наличии локализованной тампонады, возникшей в результате развития послеоперационных гематом средостения у кардиохирургических больных. ТТЭ быстро отображает наличие перикардиальной жидкости вокруг сердца, что соответствует неочищенному выпоту (см. Рисунок 27-3 , левая панель). Тампонада возникает при сдавлении любой полости сердца (обычно правых полостей сердца из-за давления в нижних камерах) и при увеличении межжелудочковой зависимости, о чем свидетельствуют увеличенные дыхательные вариации допплеровских скоростей притока желудочков у пациентов со спонтанным дыханием. ³² ЧЭЭ следует проводить в первую очередь у пациентов с вентилируемым кардиохирургическим вмешательством или у пациентов с тупой травмой грудной клетки, у которых имеется шок и подозрение на локализованную тампонаду сердца. Обычно это означает наличие инвертированной свободной кривизны стенки сердечной камеры, которая на протяжении всего сердечного цикла сдавливается гематомой средостения. ³¹ Турбулентность кровотока часто отображается с помощью цветного допплеровского картирования пораженной полости сердца (Видео 27-7  ).

Остановка сердца

CCE имеет важное значение при выполнении во время остановки сердца или после успешной реанимации для выявления потенциальной причины (см. главу 35 ). ТТЭ может быть выполнена во время реанимации из подреберного доступа. Это может быть АКП, транзитный тромб, соответствующий массивной тромбоэмболии легочной артерии, или выпот в перикарде с сопутствующей физиологией тампонады.

Острая дыхательная недостаточность

Кардиогенный отек легких

Кардиогенный отек легких (КПЭ) связан с повышением гидростатического давления в легочном сосудистом русле. ³³ CCE позволяет оценить давление наполнения ЛЖ и идентифицировать потенциальную кардиопатию, ответственную за CPE. ³⁴

У пациента с подозрением на ХПЭ первым шагом является подтверждение наличия повышенного давления наполнения, которое часто связано с (тяжелой) диастолической дисфункцией ЛЖ (см. главу 32 ). Импульсно-волновая допплерография митрального притока и кровотока в легочных венах в сочетании с тканевой допплерографией митрального кольца позволяет точно определить повышенное давление наполнения ЛЖ. Ранее мы показали на пациентах, находящихся на искусственной вентиляции легких, что соотношение максимальных ранних диастолических скоростей допплеровского митрального притока и тканевого допплера митрального кольца (отношение E/E’), равное или меньше 8, предсказывает давление окклюзии легочной артерии, меньшее или равное 18 мм рт.ст., с чувствительностью и специфичностью 83% и 88% соответственно. ³⁵ Другие простые, но надежные допплеровские индексы были предложены для полуколичественной оценки давления наполнения ЛЖ у находящихся на искусственной вентиляции легких пациентов в критическом состоянии. ³⁴ Наличие расширенного левого предсердия или последовательное выбухание перегородки в сторону правого предсердия отражают повышенное давление в левом предсердии.

Вторым этапом CCE является выявление причины застоя легочных вен с помощью систематического диагностического алгоритма. ³⁴ Застойная сердечная недостаточность, вторичная по отношению к ишемической болезни сердца или дилатационной кардиомиопатии, обычно связана с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ. Как расширение полости ЛЖ, так и истончение стенок ЛЖ соответствуют хронической кардиомиопатии ( рис. 27-5 ). Интересно, что тяжелая дисфункция ЛЖ с повышенным давлением наполнения может быть преходящей и вторичной по отношению к несердечным заболеваниям, таким как тяжелые церебральные инсульты (  Видео 27-8). Хотя застойная сердечная недостаточность является наиболее частой причиной ХПЭ, нормальная или повышенная систолическая функция ЛЖ не позволяет исключить диагноз. ³³ Повышенное давление наполнения ЛЖ при сохраненной фракции выброса должно приводить к поиску тяжелой вальвулопатии, особенно острой регургитации. ³⁴ Эксцентрическую и транзиторную тяжелую митральную регургитацию можно легко не заметить при использовании ТТЭ. По-видимому, изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ может привести к ХПЭ, если она тяжелая и потенциально связана с провоцирующим фактором (неадекватная жидкостная нагрузка, аритмия, тяжелая системная гипертензия). CCE имеет решающее значение для установления диагностических критериев диастолической сердечной недостаточности, отображая повышенное давление наполнения ЛЖ, сохраненную фракцию выброса, отсутствие соответствующей вальвулопатии и измененные диастолические свойства ЛЖ во время или вблизи острого CPE (см. главу 32 ). ³⁶

РИСУНОК 27-5. Чреспищеводная эхокардиография, выполненная пациенту с кардиогенным отеком легких, находящемуся на искусственной вентиляции легких. Двумерная визуализация выявила заметно расширенный и сильно гипокинетический левый желудочек с тонкими стенками, что отражено в М-режиме (левая панель). Импульсно-волновая допплерография выявила рестриктивный митральный паттерн с E/A более 2 и укороченным временем замедления зубца E (<100 мс) (средняя панель). Допплерография легочных вен выявила размытый зубец S при отсутствии тяжелой митральной регургитации, что подтвердило заметное увеличение давления наполнения левого предсердия (правая панель). E/E’ составило 13. ЛЖ, Левый желудочек.

Острый респираторный дистресс-синдром

ОРДС является второй наиболее распространенной причиной АКП у пациентов в критическом состоянии. ³⁰ Результаты CCE по поводу АКП, вызванного ОРДС, неспецифичны. Тем не менее, CCE помогает терапевту первой линии в настройке аппарата искусственной вентиляции легких и корректировке терапевтической стратегии (например, положение лежа на животе, ингаляция закиси азота [NO]) для лечения или предотвращения постнагрузки ПЖ (см. главу 33 ). Поскольку давление плато в значительной степени связано с развитием ACP, ³⁷ и недостаточность ПЖ является прогностическим фактором у пациентов с ОРДС, ³⁸ CCE имеет важное значение для мониторинга функции ПЖ для определения терапии. ³⁹

Неудачное отключение от аппарата ИВЛ

CCE позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском неудачи при отлучении от аппарата и отображает в реальном времени влияние проб спонтанного дыхания на центральную гемодинамику (см. главу 34 ). Ранее мы показали, что пациенты, у которых не удалось отлучиться от аппарата искусственной вентиляции легких, имели значительно более низкую фракцию выброса ЛЖ и более высокое давление наполнения ЛЖ по сравнению с пациентами, которые были успешно экстубированы. Проба со спонтанным дыханием значительно увеличила сердечный выброс и давление наполнения ЛЖ (более высокие ранние и поздние максимальные диастолические скорости митрального допплеровского притока – соотношение E/A – и сокращение времени замедления зубца E). ⁴⁰ CCE может также отражать преходящую или усугубляющуюся митральную регургитацию, вторичную по отношению к резким изменениям условий сердечной нагрузки, вызванным прерыванием вентиляции с положительным давлением. Комбинация ТТЭ и УЗИ органов грудной клетки обещает эффективно проводить диагностическое обследование у постели больного, у которого наблюдается неудача в отлучении от аппарата искусственной вентиляции легких (см. главу 34 ).

Декомпенсированная хроническая дыхательная недостаточность

Тяжелая длительная дыхательная недостаточность может быть связана с хроническим легочным сердцем. Дифференциальный диагноз с АКП в основном основывается на клиническом контексте, наличии гипертрофии свободной стенки ПЖ (около 10 мм) и выраженной легочной гипертензии. ³⁰ Систолическое давление в легочной артерии, полученное на основе максимальной скорости трикуспидальной регургитирующей струи, превышающей 60 мм рт. ст., соответствует хронической постнагрузке и обычно гипертрофированному ПЖ (см. главу 33  ) (Видео 27-9).

Необъяснимая гипоксемия

Анатомические шунты следует исключить у пациентов с устойчивой гипоксемией, но без соответствующих рентгенологических инфильтратов или результатов ультразвукового исследования легких. Контрастное исследование, проводимое во время ЧЭЭ-обследования, является эталонным методом диагностики открытого овального окна (ПФО) с сопутствующим межпредсердным шунтом справа налево или выявления анатомического шунта легочного сосудистого русла. ⁴¹ Микрокавитации , полученные с помощью перемешиваемого физиологического раствора, вводятся внутривенно для достижения полного затемнения правого предсердия. Ранняя визуализация микрокавитаций в левом предсердии предполагает наличие подлежащего PFO, когда это происходит в течение трех сердечных циклов после помутнения правого предсердия, и это согласуется с анатомическим шунтированием легочной сосудистой сети, когда помутнение левого предсердия задерживается. ⁴² Объем анатомического шунта, отражаемый количеством микрокавитаций, наблюдаемых в левом предсердии, и его консистенция на протяжении всего дыхательного цикла определяют его потенциальную роль в устойчивой гипоксемии ( рис. 27-6 ). У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких по поводу ОРДС, PFO недавно был диагностирован с помощью ЧЭЭ в 19% случаев. ⁴³ У этих пациентов чаще наблюдалась ассоциированная АКП, и они имели размытую реакцию на положительное титрование давления в конце выдоха по сравнению с пациентами с ОРДС без PFO. ⁴³

РИСУНОК 27-6. Положительное контрастное исследование, выполненное во время чреспищеводного эхокардиографического исследования у пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких, с необъяснимой гипоксемией. Большой межпредсердный шунт справа налево, связанный с открытым овальным окном, виден как в четырехкамерной проекции с центром в двух предсердиях (левая панель) , так и в бикавальной проекции под углом 90 градусов (правая панель, круг). Ширина анатомического шунта, полное затемнение левого предсердия и устойчивый сброс крови на протяжении всего дыхательного цикла указывают на большой объем шунтируемой крови, который может способствовать развитию тяжелой и рефрактерной гипоксемии. ЛА, левое предсердие; РА, правое предсердие.

Особые показания

Сердечно-сосудистые травмы

Проникающая травма грудной клетки должна побудить к целенаправленной ТТЭ для исключения экстравазации крови. В этой конкретной ситуации выявление перикардиального выпота убедительно свидетельствует о наличии гемоперикарда, вторичного по отношению к сердечной ране, что требует быстрого хирургического вмешательства. Пациентов с тупой травмой грудной клетки лучше всего обследовать с помощью ЧЭЭ, при которой диагностическая точность выявления повреждений аорты и сердца выше, чем при ТТЭ (см. главу 31 ). ⁴⁴ Результаты ЧЭЭ, связанные с тупыми повреждениями аорты, отличаются от тех, которые наблюдаются у пациентов с острым расслоением аорты ( рис. 27-7 ), и помогают определить терапевтическое лечение. ⁴⁵

РИСУНОК 27-7. Дифференциальная диагностика разрыва аорты и расслоения аорты с помощью чреспищеводной эхокардиографии. В дополнение к клиническому контексту эхокардиографические данные позволяют отличить спонтанное расслоение аорты от травматического разрыва аорты, который обычно поражает только перешеек аорты. На этом поперечном снимке нисходящей аорты медиальный лоскут разорванной аорты кажется толще, чем интимальный лоскут, связанный с острым расслоением (верхние панели, стрелки). Цветное допплеровское картирование обычно отображает одинаковые скорости кровотока по обе стороны разрушенной стенки аорты, поскольку медиальный лоскут не может разграничить два отдельных канала, тогда как более низкие скорости наблюдаются в ложном просвете расслоения аорты (нижние панели). Важно отметить, что эхокардиографические данные обычно ограничиваются несколькими сантиметрами при наличии разрыва аорты, тогда как они более обширны в зависимости от анатомического типа расслоения аорты. Ао, перешеек аорты; ФЛ — ложный просвет; TL, истинный люмен.

Инфекционный эндокардит

Модифицированные критерии Дьюка для точного диагноза инфекционного эндокардита включают результаты ЧЭЭ. ⁴⁶ Кроме того, ЧЭЭ позволяет врачу точно оценить тяжесть сопутствующей клапанной регургитации или дисфункции протезного клапана и оценить риск системной эмболии вегетаций (Видео 27-10  ). Из-за более низкой диагностической точности ТТЭ не следует использовать исключительно для уверенного исключения инфекционного эндокардита у пациентов отделения интенсивной терапии высокого риска.

Разнообразный

Различные дополнительные клинические условия могут привести к выполнению CCE. Потенциальный источник системной эмболии лучше всего изображается с помощью TEE (Видео 27-11  ). Аналогичным образом, ЧЭЭ позволяет определить первоначальное расположение внутрисердечных канюль для экстракорпоральной поддержки жизни ( рис. 27-8 ). Впоследствии ЧЭЭ позволяет наблюдать за пациентом, чтобы выявить потенциальные сердечные осложнения и определить оптимальное время для начала прекращения кровообращения. ⁴⁷

РИСУНОК 27-8. Чреспищеводное эхокардиографическое руководство при введении канюли в правое предсердие у пациента на ИВЛ, которому требуется экстракорпоральное жизнеобеспечение при тяжелом кардиогенном шоке. Подтверждается правильное положение кончика канюли параллельно межпредсердной перегородке, а адекватная аспирация венозной крови подтверждается цветным допплеровским картированием (стрелка). ЛА, левое предсердие; РА, правое предсердие.

Текущие тенденции и будущие направления

Миниатюризация ультразвуковых систем привела к распространению карманных устройств, используемых в качестве ультразвуковых стетоскопов для целенаправленного обследования пациентов отделений интенсивной терапии. ⁴⁸ Поскольку целенаправленная ультразвуковая оценка превосходит стандартное физическое обследование как в диагностических целях, так и для процедурного руководства, возникла концепция ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. ³ Речь идет об ультразвуковом исследовании, которое проводится и интерпретируется в режиме реального времени врачом у постели больного; оно может быть сосредоточено на ограниченных клинических вопросах и может быть повторено, если состояние пациента со временем изменится. ⁴⁹

Миниатюризация чреспищеводных зондов обещает облегчить и безопасно продлить введение устройства в пищевод с целью гемодинамического мониторинга. Недавно мы показали, что миниатюрный одноразовый чреспищеводный зонд-моноплан, предназначенный для введения в пищевод в течение 72 часов, позволяет проводить последовательную качественную оценку центральной гемодинамики, что приводит к частым терапевтическим изменениям. ⁵⁰

Трехмерная ЧЭЭ в реальном времени возможна у пациентов в отделениях интенсивной терапии, находящихся на искусственной вентиляции легких. ⁵¹ В ближайшем будущем автоматизированная настройка усиления, по-видимому, облегчит сбор данных и автономный многоплановый анализ менее опытными операторами. Ускоренная реконструкция обеспечит точные измерения объема ПЖ, что обещает обеспечить доступ к ценной информации, которая пока недоступна для двумерной эхокардиографии.

Жемчуг и блики

•  CCE – это обследование у постели больного, которое проводится и интерпретируется лечащим врачом-реаниматологом круглосуточно. Это отличает CCE от обычной эхокардиографии.

•  Диагностические и мониторинговые возможности эхокардиографии привели к ее широкому использованию в отделениях интенсивной терапии и заметному расширению ее показаний у пациентов в критическом состоянии.

•  При правильном использовании после соответствующего обучения CCE повышает точность клинической оценки, направляет диагностическую работу, экономит время и обещает снизить затраты, одновременно улучшая результаты лечения пациентов в отделениях интенсивной терапии.