Эхокардиография при остановке сердца

Обзор

Частота внебольничной остановки сердца оценивается в 50–55 на 100 000 человек в США.  Если обнаружена первичная электрическая причина остановки сердца, окончательное лечение направлено на купирование нарушения ритма (кардиоверсия, дефибрилляция, кардиостимуляция). Когда диагностируется неэлектрическая причина остановки сердца (электрическая активность без пульса [ПЭА]/асистолия), практикующим врачам рекомендуется исключить и лечить потенциально обратимые причины, поскольку в противном случае прогноз неблагоприятный ( рис. 31-1 ).  Из обратимых причин только гипоксия, гипокалиемия, гиперкалиемия и гипотермия могут быть окончательно диагностированы с помощью существующих стандартных тестов на месте оказания медицинской помощи. Гиповолемию, тампонаду, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), коронарный тромбоз и напряженный пневмоторакс диагностируют преимущественно клинически, а токсины — путем лабораторных исследований.

РИСУНОК 31-1. Алгоритм расширенного жизнеобеспечения (АЛС). В правой части алгоритма, в нешоковом ритме, команде предлагается искать и устранять обратимые причины остановки сердца. К таким причинам относятся четыре Н и четыре Т: гиповолемия, гипокапния/гиперкапния, гипоксемия, гипотермия, тампонада, тромбоз (коронарный/легочный), токсины и напряженный пневмоторакс.

Соответствующим образом применяемая и интерпретируемая трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) может использоваться для диагностики или исключения многих потенциально обратимых причин остановки сердца, а также для определения потенциально спасающих жизнь терапевтических вмешательств. Эхокардиография использовалась в нескольких исследованиях для определения наличия или отсутствия сердечной деятельности; действительно, в некоторых случаях было показано, что он предсказывает результат. Более того, эхокардиография облегчает диагностику истинной электромеханической диссоциации (ЭМД) — отсутствия эффективной сердечной деятельности, несмотря на электрическую активность, что само по себе также может определять вероятный исход реанимации.  Хотя Американская кардиологическая ассоциация по-прежнему рекомендует использовать анамнез и клиническое обследование для управления ПЭА/асистолией (низкая чувствительность и специфичность),  рекомендации Международного комитета по связям по реанимации (ILCOR) 2010 г. предполагают, что ультразвуковая визуализация может помочь выявить обратимые причины остановки сердца и, при наличии соответствующим образом обученного персонала, должны использоваться для оказания помощи в оценке и лечении потенциально обратимых причин остановки сердца. 

Эхокардиография для диагностики остановки сердца

Традиционно определение сердечного выброса достигается путем пальпации центрального пульса или неинвазивного измерения артериального давления, хотя оба этих метода оказались неточными,  ^,  : до 45% медицинских работников не могут точно оценить центральный пульс. во время остановки сердца, что потенциально может привести к длительным периодам отсутствия непрямого массажа сердца и преждевременному прекращению реанимационных мероприятий.  Было показано, что предреанимационная эхокардиография не только позволяет выявить наличие или отсутствие движений сердца во время реанимации, но также может выполняться без отвлечения от протокола расширенной поддержки жизни (АЛС). 

Эхокардиография и основная причина остановки сердца

Потенциальные причины остановки сердца, которые можно диагностировать при ТТЭ, включают тампонаду, ишемическую болезнь сердца, ТЭЛА и гиповолемию. Расширение ультразвуковой визуализации за пределы сердца можно использовать для диагностики или исключения пневмоторакса при просмотре легких.  ^, 

Гиповолемия

Было показано, что конечный диастолический объем левого желудочка (ЛЖ) хорошо коррелирует с кровопотерей и, как сообщается, может использоваться для обнаружения небольших изменений внутрисосудистого объема.  Было обнаружено, что у больных в критическом состоянии ряд параметров указывают на тяжелую гиповолемию, включая наличие небольшого гиперкинетического левого желудочка ( рис. 31-2 ) (и нормального правого желудочка) с облитерацией полости в конце систолы,  конечно-диастолическая площадь ЛЖ менее 5,5 см  /м  поверхности тела (ППВ), небольшая нижняя полая вена (НПВ) с коллапсом на вдохе у пациентов со спонтанным дыханием,  или небольшая НПВ в конце выдоха  с вариабельные респираторные изменения у пациентов на искусственной вентиляции легких.  Гиповолемия, приводящая к остановке сердца, вероятно, будет тяжелой, и хотя в литературе ведутся споры относительно чувствительности и специфичности эхокардиографических признаков гиповолемии в состоянии остановки сердца, обнаружение небольшого, недостаточно наполненного левого желудочка с спавшимися полыми венами позволяет предположить, что необходимость агрессивной объемной реанимации и поиска причины гиповолемии. 

РИСУНОК 31-2. Подреберный вид пациента с тяжелой гиповолемией. ЛА , левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; РА , правое предсердие; ПЖ , правый желудочек.

Тампонада и перикардиоцентез

Физиологические особенности тампонады обусловлены повышением внутриперикардиального давления, вызывающим нарушение наполнения и неблагоприятное влияние на функцию сердца. Эхокардиографические признаки, которые указывают на гемодинамическую значимость скопления, включают наличие качающегося сердца, диастолического коллапса правого желудочка (ПЖ), диастолического коллапса правого предсердия, псевдо-САМ (систолическое нарушение движения передней стенки), расширенную непульсирующую полую вену (все части дыхательный цикл), реципрокные изменения размеров камер сердца и трансклапанный поток, который меняется в зависимости от дыхания.  Выявление этих эхокардиографических особенностей тампонады ошибочно стало синонимом диагноза тампонады, который является клиническим диагнозом. При остановке сердца демонстрация скопления перикарда ( рис. 31-3 ) должна привести к необходимости немедленного дренирования, поскольку при определенных обстоятельствах (особенно после операции на сердце) эхокардиографические признаки тампонады могут отсутствовать.

РИСУНОК 31-3. Подреберный вид пациента с тампонадой. Сделанное изображение показано в конце диастолы, где видны углубление и коллапс свободной стенки правого желудочка ( стрелки ). колл. , Коллекция.

Рекомендуется проводить перикардиоцентез под эхокардиографическим контролем (класс I), при этом вероятность успеха превышает 90%, в зависимости от объема и места сбора мазка и опыта оператора.  К основным осложнениям относятся перфорация сердца, пневмоторакс, коронарная перфорация, травма органов брюшной полости и смерть, но частота осложнений значительно снижается под эхокардиографическим контролем.  Действительно, ТТЭ рутинно используется в некоторых отделениях уже более 30 лет для проведения перикардиоцентеза с целью уменьшения осложнений. 

Тромбоз коронарной артерии

ТТЭ рутинно используется для диагностики инфаркта миокарда (ИМ)/ишемии, оценки его осложнений, мониторинга терапевтических вмешательств и стратификации риска. При остановке сердца с продолжающейся сердечной деятельностью эхокардиография может выявить нарушения регионарных движений стенок (RWMA), связанные либо с предыдущим ИМ, либо с новой ишемией. Хотя RWMA не является на 100% чувствительным или специфичным для ишемической болезни сердца, в контексте остановки сердца эти данные могут изменить как сердечно-сосудистую поддержку, так и предпринимаемые терапевтические вмешательства (например, отказ от препаратов, которые увеличивают потребность миокарда в кислороде, установку внутриаортального баллонного насоса). и быстрая/немедленная реваскуляризация). Разрыв свободной стенки регистрируется у 0,8–6,2% пациентов после острого ИМ  и часто приводит к быстрой внезапной смерти вследствие тампонады. Когда результаты подострые, ранняя диагностика ТТЭ может спасти жизнь. Другие осложнения ишемической болезни сердца (дефект межжелудочковой перегородки, митральная регургитация, внутрисердечный тромб, инфаркт ПЖ), приводящие к кардиогенному шоку, легко выявляются с помощью эхокардиографии, и при подозрении на них показана срочная ТТЭ. 

Легочная эмболия

Остановка сердца, вторичная по отношению к ЛЭ, вероятно, будет массивной и возникнет в результате окклюзии более двух третей легочного сосудистого русла. В текущих рекомендациях по подозрению на ТЭЛА рекомендуется проводить эхокардиографию только у пациентов, которые слишком нестабильны для того, чтобы их можно было перевести на компьютерную томографию,  крайний случай — во время остановки сердца. Результаты ТТЭ дилатации ПЖ ( рис. 31-4 ) при отсутствии значимого заболевания левого клапана или желудочка или известного заболевания легких указывают на высокую вероятность ТЭЛА, при этом диагноз подтверждается обнаружением тромба в правой части правого желудочка. сердце, легочные артерии или и то, и другое. 

РИСУНОК 31-4. Подреберный вид пациента с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Обратите внимание на сильно расширенную правую половину сердца и маленький сдавленный левый желудочек. ЛА , левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; РА , правое предсердие; ПЖ , правый желудочек.

Чувствительность и специфичность ТТЭ для диагностики ТЭЛА все еще обсуждаются. В некоторых исследованиях было обнаружено наличие гипокинеза ПЖ для выявления пациентов с 30% или более неперфузированными легкими, которым может быть полезен тромболизис; другие не обнаружили никакой корреляции между степенью нарушения перфузии и степенью дилатации или дисфункции ПЖ.  Однако степень дисфункции правого желудочка, отмеченная при ТТЭ, действительно коррелирует со смертностью. 

Эхокардиография в условиях остановки сердца

ТТЭ обычно используется в отделениях интенсивной терапии для диагностики основной сердечной патологии и мониторинга эффектов терапевтических вмешательств. В условиях после остановки сердца эхокардиография может использоваться для определения оптимального состояния объема, выявления дальнейших осложнений, связанных с первоначальной причиной остановки сердца, и мониторинга сердечного выброса. Кроме того, эхокардиография может использоваться врачом в качестве руководства для максимизации сердечного выброса при минимизации любого увеличения потребности миокарда в кислороде за счет оптимизации состояния наполнения, частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной задержки. 

Выполнение периреанимационной эхокардиографии, соответствующей требованиям расширенного жизнеобеспечения

В период перед арестом полное комплексное исследование ТТЭ не является ни необходимым, ни уместным. В этой ситуации требуется выполнение быстрой, точной, ориентированной эхокардиографии, соответствующей БАС, в качестве дополнения к клиническому обследованию с целью установления или исключения потенциальных причин остановки сердца. Действующие рекомендации Американского общества эхокардиографии рекомендуют проводить ограниченную, целенаправленную чреспищеводную эхокардиографию при интраоперационной остановке сердца  , а рекомендации ILCOR поддерживают эту рекомендацию для нетравматической остановки сердца при наличии соответствующим образом обученного персонала. 10-секундная проверка пульса дает возможность выполнить ТТЭ, и это исследование может провести практикующий врач, имеющий опыт эхокардиографии и обученный соблюдению режима БАС ( рис. 31-5 ). 

РИСУНОК 31-5. Когда проводить эхокардиографию при остановке сердца. Здесь, в нешоковой части алгоритма, во время 10-секундной проверки пульса предпринимается попытка получить подреберную проекцию, а сердечно-легочная реанимация возобновляется через 10 секунд. Полученное изображение затем просматривается для поиска обратимых причин. Если изображение не получено, при следующей 10-секундной проверке импульса предпринимается дополнительная попытка либо с подреберной, либо с другой проекции. СЛР , Сердечно-легочная реанимация; ПЭА , электрическая активность без пульса.

Поскольку опытные эхокардиографисты не являются стандартной частью бригады по остановке сердца, возникает вопрос, можно ли обучить членов бригады по остановке сердца проведению фокусированной эхокардиографии. Появляется все больше доказательств того, что выполнение фокусированной эхокардиографии неспециалистами в области эхокардиографии возможно в контексте значительной гемодинамической нестабильности и остановки сердца.  Фокусированный ультразвук в настоящее время считается рутинной частью жизнеобеспечения при тяжелых травмах у пациентов с травматической остановкой сердца, а в некоторых больницах в отделениях интенсивной терапии начинающие эхокардиографисты проводят и интерпретируют исследования тяжелобольных в рамках своего обычного ухода.  Имеются доказательства того, что целенаправленное, ограниченное по времени исследование является адекватным и что некардиологи/неспециалисты могут быть успешно обучены проведению таких исследований. Однако, хотя некоторые исследования предполагают, что фокусированная эхокардиография может выполняться в соответствии с требованиями БАС и что врачи потенциально могут предсказать результат в зависимости от результатов эхокардиографии,  ^,  ни одно из них еще не показало, что использование фокусированной эхокардиографии само по себе улучшает результаты.

На сегодняшний день электрокардиография считается «золотым стандартом» диагностики асистолии или фибрилляции желудочков, но эхокардиография может оказаться более точной.  Диагноз EMD больше не используется в алгоритмах БАС, но эхокардиография способна продемонстрировать его существование, в отличие от простой глубокой гипотонии с непальпируемым пульсом. Исходы у пациентов с истинным ДЭМ (по сравнению с глубокой гипотензией) значительно хуже, и возможно, их ведение может быть более адаптировано к данным эхокардиографии.  Наконец, рутинное использование TTE как скоординированной части алгоритма ALS должно быть исследовано как при внутрибольничной, так и внебольничной остановке, а также совместно с врачами и немедицинскими (например, фельдшерами) операторами, возможно, с использованием телеметрии изображений для экспертных оценок. обзор, чтобы определить, улучшает ли это результаты. Внедрение легких портативных эхокардиографических аппаратов предоставило важные возможности для расширения исследований за пределами больничных условий, например, для оценки распространенности важных эхокардиографических результатов у пациентов в критическом состоянии на некотором расстоянии от больницы, а также для оценки роли вмешательств, которые могли бы исправить эти результаты до того, как пациент попадет в больницу (или инициировать перевод непосредственно в специализированный центр).

Заключение

Периреанимационная эхокардиография является единственным прикроватным диагностическим инструментом в режиме реального времени, который можно использовать для диагностики некоторых потенциально обратимых причин остановки сердца, и ее следует рассматривать как аналог проведения пульсоксиметрии или электрокардиографического мониторинга. Несмотря на то, что выполнение периреанимационной эхокардиографии одобрено некоторыми органами власти, метод обучения и количество сканирований, необходимых для демонстрации компетентности, еще не согласованы. Однако вполне вероятно, что с прогрессивным развитием портативных устройств, улучшением качества изображений и увеличением использования ультразвука в качестве дополнения к клиническому обследованию в бакалавриате, эхокардиография станет стандартной частью нашего обследования пациентов в период периареста.

Жемчуг и блики

•  Компания Paramount не прерывает алгоритм компрессий грудной клетки/АЛС. Изображения TTE должны быть получены во время 10-секундной проверки пульса.

•  Потенциально обратимые причины легко распознаются даже начинающими эхокардиографистами при условии, что они прошли соответствующую подготовку.

•  Отчетность должна быть двоичной.

•  Изображения TTE необходимо сохранять для просмотра.