Обзор
Диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) представляет собой клиническую проблему, которая остается недостаточно изученной и выявляемой в условиях отделений интенсивной терапии (ОИТ). Важно уточнить разницу между диастолической сердечной недостаточностью, диастолической дисфункцией ЛЖ и повышением давления наполнения ЛЖ. Диастолическая сердечная недостаточность — клинический синдром, определяемый наличием симптомов застойной сердечной недостаточности на фоне диастолической дисфункции (при сохраненной систолической функции). Этот синдром еще называют сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса ЛЖ и в кардиологии составляет более 50% всех случаев острой сердечной недостаточности. В отделениях интенсивной терапии эта доля может быть еще выше, хотя точных статистических данных нет.
Диастолическая дисфункция — это изменение свойств ЛЖ, характеризующееся ухудшением релаксации ЛЖ или увеличением жесткости ЛЖ (или того и другого). Некоторые данные указывают на то, что диастолическая дисфункция увеличивает риск смерти у пациентов с септическим шоком. Кроме того, оценка диастолической функции может предоставить реаниматологу важную гемодинамическую информацию, касающуюся реакции пациентов на жидкости. У пациентов с резким соотношением давления и объема ЛЖ инфузия небольших количеств жидкости может значительно повысить диастолическое давление ЛЖ и спровоцировать острый отек легких. Диастолическая дисфункция может сосуществовать с систолической дисфункцией у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Более того, при отсутствии застойной сердечной недостаточности давление наполнения ЛЖ или конечно-диастолическое давление ЛЖ не обязательно повышается у пациентов с диастолической (или даже систолической) дисфункцией. Диастолическую функцию и давление наполнения ЛЖ можно исследовать с помощью эхокардиографии.
Диастолу классически разделяют на три различных физиологических события: расслабление ЛЖ, пассивное наполнение ЛЖ и сокращение левого предсердия (ЛП). Нарушение каждого из этих событий может привести к застойной сердечной недостаточности. Нарушение релаксации ЛЖ происходит главным образом из-за недостаточности обратного захвата кальция в саркоплазматическом ретикулуме, тогда как инфильтрация или фиброз миокарда увеличивают жесткость ЛЖ.
Недавно Nagueh и соавт. описали практический подход к классификации диастолической функции с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ), который включает учет нескольких параметров: митральный приток, раннюю септальную и латеральную митральную кольцевую систолическую скорость с тканевой допплерографией, объем ЛП, возвратный кровоток в легочных венах, и даже ответ на маневр Вальсальвы. У пациентов отделения интенсивной терапии получение некоторых из этих параметров (например, реакции на пробу Вальсальвы) может представлять собой сложную задачу. Обнаружение других параметров (например, легочного венозного кровотока [ЛВФ]) может потребовать применения чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ).
Митральный поток: наполнение левого желудочка.
Митральный приток можно зарегистрировать (как с помощью TTE, так и с помощью TEE), поместив объем образца импульсно-волновой допплерографии на кончике створок митрального клапана ( рис. 32-1 ). Визуализация цветового потока может помочь оптимизировать выравнивание допплеровского луча, особенно если левый желудочек расширен. При митральном притоке описаны две волны: волна Е (скорость раннего наполнения), которая соответствует раннему градиенту давления ЛЖ/ЛП и на которую в основном влияют расслабление и преднагрузка ЛЖ, и волна А, которая обусловлена сокращением предсердий, отражает градиент давления ЛП/ЛЖ во время поздней диастолы, на него влияют податливость ЛЖ и сократительная функция ЛП (и, таким образом, он исчезает при фибрилляции предсердий) (см. рис. 32-1 ).
РИСУНОК 32-1. Митральный поток, зарегистрированный с помощью импульсно-волновой допплерографии. А, нормальный рисунок; Б — нарушение релаксации левого желудочка (ЛЖ) при нормальном давлении в левом предсердии (ЛАП); C, Нарушение релаксации ЛЖ при высоком ЛАП.
Параметры митрального притока включают измерения пиковой систолической скорости E и A, отношения E/A и времени замедления (DT) E. Соотношение E/A имеет три основных закономерности. В нормальном режиме E имеет более высокую пиковую скорость, чем A, и поэтому E/A больше 1 ( рис. 32-1 A). Второй паттерн имеет небольшую волну E с соотношением E/A менее 1 и увеличенным DT. Такая картина обычно соответствует нарушению релаксации ЛЖ, но при низком предсердном давлении ( рис. 32-1 Б). Третий паттерн состоит из очень высокой скорости E с отношением E/A выше 2 и коротким DT. Это связано с тяжелым нарушением податливости ЛЖ и высоким диастолическим давлением ЛЖ и давлением окклюзии легочной артерии ( рис. 32-1 C). На митральный поток влияют многие факторы, такие как частота сердечных сокращений, преднагрузка, постнагрузка, а также сократимость ЛП и ЛЖ. Тем не менее, поскольку многие из этих факторов часто изменяются у пациентов в критическом состоянии, диастолическую функцию следует оценивать не только по структуре митрального потока, но и путем глобальной интерпретации всей доступной информации.
Легочный венозный кровоток
Для регистрации PVF объем образца пульсовой допплерографии помещается в легочную вену дистальнее ее точки входа. Хотя хорошее выравнивание может быть достигнуто с помощью ТТЭ у некоторых пациентов ( рис. 32-2 ), измерение PVF обычно требует выполнения ЧЭЭ. Форма волны легочных вен состоит из пиковой систолической (S) скорости, которую обычно разделяют на два пика, S1 и S2, и пиковой диастолической (D) скорости. За этими антеградными волнами следует ретроградная обратная волна А (Ar), вызванная сокращением предсердий (см. рис. 32-2 ). Дополнительную информацию можно получить путем анализа следующих параметров, таких как соотношение S/D, систолическая фракция наполнения (интегральная от S/[S + D]), пиковая скорость Ar (обратная A) в поздней диастоле, продолжительность скорости Ar и ее скорость. отличие от длительности митрального зубца А. Скорость компонента S1 в первую очередь определяется изменением давления в ЛП, а также сократимостью и релаксацией ЛП. Вместо этого компонент S2 связан с ударным объемом и распространением пульсовой волны по ветвям легочной артерии. С другой стороны, скорость D-волны является функцией наполнения и податливости ЛЖ и, таким образом, сопровождает изменения, наблюдаемые в скорости E митрального клапана. На скорость и продолжительность легочной венозной Ar влияют позднедиастолическое давление ЛЖ, преднагрузка на предсердия и сократимость ЛП. Снижение податливости ЛП с увеличением давления ЛП снижает скорость S и увеличивает скорость D соответственно, тем самым уменьшая соотношение S/D до менее 1. 8–10 Эта ситуация также характеризуется падением систолической фракции наполнения менее чем на 40 % . и укорочение DT скорости D, обычно менее 150 мс.
РИСУНОК 32-2. Легочный венозный кровоток. Слева: цвет легочного венозного кровотока (оранжевый) на апикальной проекции; справа: легочный венозный поток, зарегистрированный с помощью импульсной допплерографии. Ar — обратный поток предсердий; D — диастолический поток; ЛА , левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; PV — легочная вена; РА , правое предсердие; ПЖ , правый желудочек; S , систолический поток.
Скорость распространения цвета в m-режиме
Скорость распространения (Vp) митрального притока получается из апикальной четырехкамерной проекции путем размещения поля цветного допплера на притоке ЛЖ и добавления М-режима поперек него. Vp измеряется на изображении в М-режиме как наклон красно-синего перехода ( рис. 32-3 ). Более крутое значение Vp более 50 см/сек считается нормальным, а более плоское значение Vp ниже 45 см/сек является предиктором диастолической дисфункции. Vp тесно связан с релаксацией ЛЖ и, как предполагается, не зависит от условий нагрузки, но имеет плохую воспроизводимость.
РИСУНОК 32-3 Vp (скорость распространения митрального потока), измеренная в цветном М-режиме.
Скорость тканевого допплера в митральном кольце
Скорость митрального кольца измеряется в апикальной проекции с помощью тканевой допплерографии (TDI). Объем образца должен быть расположен в перегородочном или латеральном месте прикрепления митрального кольца, на уровне прикрепления митральных створок, а его размер должен быть отрегулирован по мере необходимости (обычно от 5 до 10 мм), чтобы охватить весь диапазон экскурсия митрального кольца как в систолу, так и в диастолу. Поскольку скорость митрального кольца имеет высокую амплитуду сигнала, доплеровское спектральное усиление должно быть установлено достаточно низким, чтобы обеспечить тонкий и четкий допплеровский след. Кривые TDI можно получить почти у всех пациентов (>95%) независимо от качества двумерного изображения ( рис. 32-4 ). Первичные измерения включают пиковую скорость систолической (S), а также ранней и поздней диастолической экскурсии. Раннюю диастолическую кольцевую скорость можно обозначать как Ea, Em, E’ или e’, тогда как позднюю диастолическую скорость называют Aa, Am, A’ или a’. Пиковая скорость E’ связана с релаксацией ЛЖ и считается относительно независимой от преднагрузки. Значение Е’ ниже 8 см/сек на уровне перегородки или ниже 10 см/сек на уровне боковой стенки считается показателем нарушения релаксации ЛЖ. Соотношение E’/A’ менее 1 также указывает на нарушение релаксации ЛЖ.
РИСУНОК 32-4. Тканевая допплерография митрального кольца на уровне перегородки. Нарушение релаксации наблюдается при скорости E’ менее 8 см/сек и соотношении E’/A’ менее 1. A ‘, Поздняя диастолическая скорость; E ′, ранняя диастолическая скорость.
Объем левого предсердия
Объем ЛП измеряют в апикальной четырехкамерной и двухкамерной проекциях. Это клинически важно из-за значительной связи между ремоделированием ЛП и другими эхокардиографическими показателями диастолической функции. Объем ЛП часто отражает кумулятивный эффект давления наполнения с течением времени. Левое предсердие нормального размера эффективно исключает любую хроническую диастолическую дисфункцию. Объем ЛП более 34 мл/м связан с диастолической дисфункцией и хроническим повышением диастолического давления ЛЖ и ЛП; это независимый предиктор смерти, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и ишемического инсульта. ,
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия ЛЖ является основной причиной диастолической дисфункции, хотя релаксация может также нарушаться у пациентов с нормальной толщиной стенки. Системная гипертензия является наиболее распространенной причиной гипертрофии ЛЖ, а диастолическая дисфункция может быть первым признаком заболевания (предшествующим утолщению стенки желудочка или даже измеримому повышению артериального давления). Гипертрофию ЛЖ лучше всего оценивать путем измерения массы ЛЖ. В отделении интенсивной терапии последнее рассчитать довольно сложно, и поэтому толщина ЛЖ может служить заменой ( рис. 32-5 ). Тем не менее, у пациентов с гиповолемией и резко сниженной преднагрузкой уменьшение диастолического диаметра может привести к тому, что толщина стенок желудочка будет казаться увеличенной, несмотря на нормальную массу желудочка ( псевдогипертрофия ), что обычно связано с обструкцией ЛЖ.
РИСУНОК 32-5. Апикальный вид, показывающий гипертрофию левого желудочка. IVS , Межжелудочковая перегородка; ЛА , левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; РА , правое предсердие; ПЖ , правый желудочек.
Оценка диастолической дисфункции
Диастолическую дисфункцию подразделяют на три степени (по Nagueh et al.): легкую (I степень), умеренную (II степень) и тяжелую (III степень). Эта классификация является надежным прогностическим фактором смертности от всех причин среди населения в целом ( рис. 32-6 ).
РИСУНОК 32-6 Алгоритм диагностики диастолической дисфункции левого желудочка.
I степень соответствует легкой диастолической дисфункции при нормальном давлении наполнения, II степень соответствует нарушению релаксации с умеренным повышением давления наполнения ЛЖ, а III степень — откровенно рестриктивному паттерну наполнения ЛЖ с высоким давлением наполнения ЛЖ. При адекватной терапии нарушения III степени потенциально могут вернуться к II или даже I степени.
Несколько индексов допплера, полученных из митрального потока (отношение E/A), PVF (D-волна DT и систолическая фракция наполнения) и TDI (отношение E/E’), были предложены для количественной оценки давления наполнения ЛЖ и были проверены на сравнении с легочной артерией. Окклюзионное давление в различных условиях. Большинство исследований, проведенных в отделениях интенсивной терапии, были сосредоточены на пациентах, находящихся на искусственной вентиляции легких, поэтому нам не хватает данных для пациентов со спонтанным дыханием, и нам приходится экстраполировать результаты лабораторных исследований катетеризации кардиологических пациентов.
Важно знать пределы каждого параметра. Соотношение Е/А, по-видимому, имеет лучшую диагностическую ценность у пациентов с депрессией систолической функции, чем у пациентов с нормальной функцией. Порог E/E’ различается, когда E’ регистрируется в латеральном или медиальном соединении митрального кольца (особенно в случае ишемии миокарда), и поэтому оба значения должны быть зарегистрированы и усреднены.
E/Vp трудно измерить, и он имеет самую низкую воспроизводимость среди всех других доплеровских индексов. PVF может предоставить различные индексы, но всегда требует выполнения TEE. Тем не менее, E/E’ является наиболее подходящим и легко получаемым параметром и имеет хорошую воспроизводимость. С практической точки зрения, оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов ОИТ лучше всего достигается путем оценки всех доступных параметров, а не сосредоточения внимания только на одном.
Однако эта классификация имеет некоторые ограничения. У пожилых пациентов (>60 лет) часто обнаруживается возрастная картина I степени (отношение E/A <1 и DT>200 мс) независимо от фактической диастолической дисфункции. Поэтому история сердечно-сосудистых заболеваний или наличие гипертрофии ЛЖ помогают поставить четкий диагноз. У спортсменов размер ЛП может быть увеличен (≥34 мл/м ), но это не является диагностическим признаком диастолической дисфункции, если нет снижения Е’. Несмотря на эти ограничения, классификация Наге предоставляет ценную информацию в повседневной практике отделения интенсивной терапии (см. Рисунок 32-6 ).
Оценка диастолической дисфункции с помощью эхокардиографии полезна во многих клинических ситуациях (например, сепсис, дыхательная недостаточность, шок). Скорость раннего митрального кольца является самым простым, наиболее легко применимым и воспроизводимым параметром допплерографии, используемым (в сочетании с оценкой структуры митрального потока и размера ЛП) для оценки диастолической функции ЛЖ у пациентов отделения интенсивной терапии.
СЛУЧАЙ ДЛЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ
РИСУНОК 32-7
РИСУНОК 32-8
72-летний мужчина с ишемической болезнью сердца, системной гипертонией и диабетом 2 типа в анамнезе был обследован в отделении неотложной помощи по поводу гиповолемического шока (в течение последних 3 дней у него была рвота). Ультразвуковое исследование выявило признаки гиповолемии и коллапса нижней полой вены, что указывает на восприимчивость к жидкости с соотношением E/A менее 1 и соотношением E/E’ 8,5 (Рисунок 32-7 А и Б). После введения 1,5 л кристаллоида второе обследование выявило соотношение E/A, равное 1, и соотношение E/E’, равное 14 ( рис. 32-7 C). Затем было введено еще 500 мл кристаллоида, и внезапно развилась одышка (десатурация до 90% по данным пульсоксиметрии с кислородной терапией 3 л/мин). В это время третье ультразвуковое исследование показало соотношение E/A 2 и соотношение E/E’ 20 ( рис. 32-7 D). УЗИ легких подтвердило отек легких. У пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ «эуволемический диапазон» действительно может быть очень узким! Эхокардиографическая оценка давления наполнения ЛЖ помогает избежать перегрузки жидкостью (см. черные стрелки на рисунке 32-8 ).
Жемчуг и блики
• Диастолическая дисфункция ЛЖ обычно наблюдается у пациентов ОИТ и должна оцениваться с помощью эхокардиографии, особенно у пациентов с сепсисом, дыхательной недостаточностью или шоком.
• Диастолическая дисфункция ЛЖ классифицируется на три степени (по Nagueh et al): легкая (степень I), умеренная (степень II) и тяжелая (степень III). Эта классификация является надежным прогностическим фактором смертности от всех причин среди населения в целом.
• Гемодинамический статус пациентов отделения интенсивной терапии постоянно меняется (например, преднагрузка, постнагрузка), и поэтому диастолическую функцию ЛЖ нельзя оценить исключительно по характеру митрального кровотока или легочного венозного кровотока.
• Нормальный размер ЛП эффективно исключает хроническую диастолическую дисфункцию ЛЖ.
• Ранняя скорость митрального кольца является самым простым, легко применимым и воспроизводимым параметром допплерографии, используемым (в сочетании с оценкой структуры митрального потока и размера ЛП) для оценки диастолической функции ЛЖ у пациентов отделения интенсивной терапии.
• Порог E/E’ различается, когда E’ регистрируется в латеральном или медиальном соединении митрального кольца (особенно в случае ишемии миокарда), и поэтому оба значения должны быть зарегистрированы и усреднены.
• С практической точки зрения, оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов ОИТ лучше всего достигается путем оценки всех доступных параметров, а не сосредоточения внимания только на одном.