Обзор
Оценка функции правого желудочка (ПЖ) является ключевым элементом гемодинамической оценки пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) с шоком или дыхательной недостаточностью. , В течение нескольких десятилетий считалось, что первый играет незначительную роль в гемодинамической недостаточности. Тем не менее, дисфункция ПЖ может быть решающим элементом нарушения гемодинамики, с которым врачи-реаниматологи сталкиваются в различных клинических ситуациях, таких как тромбоэмболия легочной артерии (ЛЭ), сепсис и септический шок, инфаркт миокарда и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). 3–5 Правый желудочек очень чувствителен к изменениям преднагрузки и постнагрузки и, в отличие от левого желудочка (ЛЖ), может резко увеличиваться в размерах . Катетер легочной артерии можно использовать для оценки давления в правом предсердии (RAP), давления и сопротивления в легочной артерии (PAP), а также сердечного выброса. В последние годы эхокардиография постепенно вытеснила эхокардиографию в отделениях интенсивной терапии. Эхокардиография обеспечивает точную, неинвазивную, быструю и последовательную оценку функции ПЖ у пациентов отделения интенсивной терапии.
Физиология правого желудочка
Конфигурация правого желудочка довольно сложна: он имеет две перпендикулярные камеры: горизонтальную, соответствующую камере наполнения (синус), и вертикальную, соответствующую тракту оттока (конус или воронка). Правый желудочек имеет нормальную толщину свободной стенки 4 мм и менее мускулист, чем ЛЖ, поскольку он адаптирован к легочной сосудистой сети. Он очень чувствителен к изменениям постнагрузки и резко расширяется; его фракция выброса радикально снижается всякий раз, когда происходит резкое увеличение PAP. В последнем случае давление в ПЖ может временно стать выше давления в ЛЖ и, таким образом, вызвать конечно-систолическое искривление межжелудочковой перегородки в ЛЖ. , Хронически повышенное PAP индуцирует гипертрофию RV. Поскольку сердце окружено перикардом, а правый желудочек обернут вокруг ЛЖ, любые изменения в одном желудочке изменят размер и функцию другого (взаимозависимость левого и правого желудочков). ЛЖ в норме обеспечивает 25% сокращения ПЖ, а у пациентов с легочной гипертензией этот показатель может увеличиваться до 35%. , Правый желудочек очень чувствителен к коронарному потоку и перфузируется, в отличие от ЛЖ, как во время систолы, так и во время диастолы.
Оценка функции правого желудочка с помощью эхокардиографии
Размер правого желудочка
Размер ПЖ можно оценить путем измерения объема. Двумерная (2D) эхокардиография не может дать точную оценку объема ПЖ из-за его сложной формы. Трехмерная (3D) эхокардиография более точна. Однако это требует много времени и пока недоступно, а также требует идеального обзора контура эндокарда (чего трудно достичь у больных в критическом состоянии). Vieillard Baron и др. предложили измерять конечно-диастолические области правого (RVEDA) и левого (LVEDA) желудочков путем отслеживания эндокарда на апикальной четырехкамерной проекции. Если эндокард не определен хорошо, следует проследить область до эпикарда. Соотношение RVEDA/LVEDA оценивалось у здоровых людей и оказалось, что оно варьируется от 0,36 до 0,60. Таким образом, соотношение ниже 0,6 ( таблица 33-1 ) считается нормальным, тогда как соотношения между 0,6 и 1 и выше 1 соответствуют умеренной и тяжелой дилатации ПЖ соответственно ( рисунки 33-1 и 33-2 ). Эта сонографическая оценка выполняется с использованием трансторакальной (ТТЕ) или чреспищеводной (TEE) эхокардиографии. Американское общество эхокардиографии и Европейская ассоциация эхокардиографии опубликовали рекомендации по оценке функции ПЖ с помощью эхокардиографии ; Однако некоторые рекомендации нелегко применить в отделениях интенсивной терапии.
ТАБЛИЦА 33-1
Оценка функции правого желудочка с помощью эхокардиографии: аномальные значения различных допплеровских и двумерных эхокардиографических показателей
| Аномальное значение |
Максимальный диаметр ПЖ (парастернальная проекция) (см. Рисунок 33-3 ). | >42 мм |
РВЕДА/ЛВЕДА (апикальная 4-камерная проекция) (см. рисунки 33-1 и 33-2 ) . | >0,6 |
Двумерное фракционное сокращение площади ПЖ (апикальная четырехкамерная проекция) | <35% |
Фракция выброса ПЖ | <44% |
Толщина свободной стенки РВ | >4 мм |
SPAP (при трикуспидальной или легочной регургитации; см. рисунки 33-5 и 33-6 C) | >35-40 мм рт.ст. |
ТАПСЕ (см. Рисунок 33-4 А) | <16 мм |
S на TDI (см. Рисунок 33-4 B) | <0 см/сек |
LVEDA , Конечная диастолическая область левого желудочка; ПЖ — правый желудочек; РВЕДА , конечно-диастолическая область правого желудочка; SPAP – систолическое легочное артериальное давление; TAPSE , систолическая экскурсия передней плоскости трикуспидального клапана, TDI , тканевая допплерография.
Данные Жардина Ф. , Дюбура О., Бурдариаса Ж.П.: Эхокардиографическая картина острого легочного сердца, Chest 111:209-217, 1997; и Рудски Л.Г. , Лай В.В., Афилало Дж. и др.: Рекомендации по эхокардиографической оценке правых отделов сердца у взрослых: отчет Американского общества эхокардиографии, одобренный Европейской ассоциацией эхокардиографии, зарегистрированным филиалом Европейского общества кардиологов. и Канадское общество эхокардиографии, J Am Soc Echocardiogr 23:685-713, викторина 786-788, 2010 г.
РИСУНОК 33-1. Чреспищеводная ( А ) и трансторакальная ( Б ) эхокардиографическая четырехкамерная проекция.
РИСУНОК 33-2. Трансторакальная эхокардиография в апикальной четырехкамерной проекции: оценка соотношения конечно-диастолической площади правого и левого желудочка у нормального пациента ( А ) и пациента с острым легочным сердцем ( Б ).
Изменения формы ПЖ можно использовать для оценки дилатации. По мере расширения правый желудочек теряет характерную треугольную форму и становится более округлой. Количественное измерение размера ПЖ с помощью соотношения RVEDA/LVEDA просто и имеет хорошую воспроизводимость. Charon и др. предложили использовать субъективную (качественную) оценку размера ПЖ путем осмотра правого желудочка в апикальной четырехкамерной проекции, поскольку они обнаружили значительную корреляцию с измерениями соотношения RVEDA/LVEDA. Подреберная проекция, которая обычно более доступна, чем другие проекции (например, апикальная) у пациентов на искусственной вентиляции легких, может использоваться для измерения ПЖ в отделении интенсивной терапии.
Форма и движение межжелудочковой перегородки
Межжелудочковую перегородку следует исследовать у пациентов с дисфункцией ПЖ. Лучше всего его анализировать на парастернальной проекции по короткой оси на уровне сосочковых мышц левого желудочка. У здоровых людей давление в левом желудочке всегда выше давления в ПЖ. Следовательно, на парастернальной проекции по короткой оси перегородка изгибается в правый желудочек, придавая ЛЖ круглую форму (О-образную форму). Всякий раз, когда возникает систолическая перегрузка ПЖ, конечное систолическое давление ПЖ превышает давление в ЛЖ (из-за удлинения сокращения ПЖ), и это приводит к смещению межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ (дискинезия перегородки). Это уплощение перегородки приводит к образованию D-образной формы ЛЖ и представляет собой качественную оценку этого парадоксального движения перегородки. Кроме того, количественная оценка может быть достигнута путем прямого измерения индекса систолического эксцентриситета.10–12 Последний , который измеряется в парастернальной проекции по короткой оси на уровне сосочковых мышц левого желудочка, представляет собой отношение диаметра, делящего сосочковый мускул пополам, к перпендикулярному диаметру в конце систолы. При дискинезии перегородки систолический индекс эксцентриситета превышает 1 ( рис. 33-3 ; см. также рис. 33-2 ).
РИСУНОК 33-3. Вид сердца по короткой оси на уровне левых сосочковых мышц в диастолу ( А ) и систолу ( Б ). Показаны парадоксальные движения перегородки и измерение конечно-систолического индекса эксцентриситета у пациентов с острым легочным сердцем ( Б ).
Оценка систолической функции правого желудочка
Сокращение ПЖ является сложным процессом, и его трудно оценить. Эхокардиографическая оценка имеет ограниченное применение из-за сложной геометрии ПЖ и выраженных трабекул, а получение изображений хорошего качества затруднено. В следующих параграфах кратко представлены несколько эхокардиографических показателей, которые можно использовать для оценки сокращения ПЖ в отделении интенсивной терапии.
Изменение фракционной площади правого желудочка
Было показано, что процентное изменение фракционной площади ПЖ (RVFAC) коррелирует с фракцией выброса ПЖ (RVEF), полученной с помощью магнитно-резонансной томографии сердца. , RVFAC рассчитывается путем отслеживания эндокарда ПЖ как в систолу, так и в диастолу от кольца вдоль свободной стенки до верхушки и обратно к кольцу вдоль межжелудочковой перегородки (апикальный четырехкамерный вид). Нормальные значения RVFAC обычно превышают 35–40 % (см. Таблицу 33-1 ). Некоторые эксперты считают RVFAC простым и надежным методом оценки функции ПЖ и мониторинга эффектов терапии (например, введения вазоактивных веществ).
Фракция выброса правого желудочка
RVEF основан на измерении систолического и диастолического объема ПЖ с помощью 2D- или 3D-эхокардиографии (различные методы), но этот метод имеет высокую вариабельность внутри и между наблюдателями и не рекомендуется пациентам в отделениях интенсивной терапии из-за обычно низкого качества изображений ПЖ, ракурса. и апикальное выпадение.
Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца
Систолическая экскурсия плоскости трехстворчатого кольца (TAPSE) измеряет расстояние систолической экскурсии трехстворчатого кольца на уровне боковой стенки ПЖ путем помещения курсора М-режима через кольцо трехстворчатого клапана (четырехкамерный апикальный вид, рис. 33-4 А). Значения TAPSE ниже 16 мм указывают на дисфункцию ПЖ. TAPSE легко регистрируется, прост и воспроизводим, но он зависит от условий преднагрузки и постнагрузки, а также от функции левого желудочка. ,
РИСУНОК 33-4 А. Измерение систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца в апикальной четырехкамерной проекции. Б — тканевая допплерография кольца трикуспидального клапана. Зубец S соответствует систолической скорости.
Тканевая допплерография кольца трикуспидального клапана
Продольную скорость экскурсии кольца трикуспидального клапана оценивают с помощью тканевой допплерографии. На четырехкамерной апикальной проекции объем допплеровского образца расположен на уровне соединения кольца трикуспидального клапана и латеральной стенки ПЖ ( рис. 33-4 Б). Записанная систолическая скорость называется «S». S легко записать и воспроизвести. Скорость S ниже 10 см/сек обычно связана с RVEF ниже 50%. ,
Оценка легочного артериального давления
Систолическое давление, диастолическое давление и среднее ДАД можно оценить по потоку трикуспидальной (TR) и легочной (PR) регургитации, используя упрощенное уравнение Бернулли. Тривиальная легочная и трикуспидальная регургитация часто встречается у здоровых людей и может быть зарегистрирована с помощью цветной и непрерывно-волновой допплерографии. Пиковая скорость TR соответствует максимальному систолическому градиенту между правым желудочком и правым предсердием. Добавляя RAP к этому градиенту, можно оценить систолическое давление в ПЖ , которое при отсутствии стеноза легочного клапана равно систолическому PAP ( Рисунок 33-5 и см. Рисунок 33-6 C). В отделении интенсивной терапии RAP также можно измерить с помощью центрального венозного катетера или оценить по размеру и спадаемости нижней полой вены (НПВ). Систолическое давление PAP, превышающее 35–40 мм рт. ст., считается высоким. Диастолическое давление и среднее ДПД можно оценить по конечно-диастолической и пиковой скорости потока PR соответственно. Было показано, что импульсно-волновая допплерография оттока ПЖ полезна при оценке легочной гипертензии. Время ускорения (время между открытием клапана легочной артерии и максимальной скоростью легочного потока) коррелирует с PAP. Время достижения пиковой скорости менее 100 мс связано с легочной гипертензией, а время менее 60 мс связано с ДПА выше 60 мм рт. с проксимальной обструкцией. 18 – 20
РИСУНОК 33-5. Апикальные четырехкамерные виды. А. Двумерная тяжелая трикуспидальная регургитация по данным цветного допплера. Б — трикуспидальная регургитация с максимальной скоростью 4 м/сек (правый желудочковый градиент 64 мм рт. ст.), отображенная с помощью непрерывно-волновой допплерографии.
Острое легочное сердце
Острое легочное сердце (АКП) возникает в результате острого увеличения ЛАП, которое может быть связано с различными причинами (например, ОРДС, ТЭЛА). Для ACP характерна систолическая и диастолическая перегрузка ПЖ. При дилатации ПЖ обычно наблюдают увеличение соотношения RVEDA/LVEDA; первое можно в равной степени оценить визуально, как упоминалось в предыдущих параграфах. Соотношение RVEDA/LVEDA имеет хорошую прогностическую ценность, особенно у пациентов с ТЭЛА. , По мере расширения правого желудочка могут быть очевидны различные изменения в его конфигурации: он выглядит более округлым на апикальных четырехкамерных снимках и овальным (а не серповидным) на парастернальных снимках. В качестве альтернативы у пациентов с плохими парастернальными или апикальными окнами можно использовать субреберные проекции. Кроме того, увеличение правого предсердия и НПВ может произойти в результате увеличения преднагрузки ПЖ, а размер левого желудочка уменьшается из-за увеличения ПЖ. Таким образом, записи митрального потока (импульсная допплерография, четырехкамерная проекция) показывают паттерн нарушения релаксации со снижением отношения E/A менее 1. D-образная конфигурация ЛЖ (парастернальная проекция по короткой оси) и индекс эксцентриситета выше 1 также можно объяснить вышеупомянутой желудочковой взаимозависимостью (см. Рисунок 33-3 ), тогда как легочная гипертензия характеризуется высокоскоростным потоком TR (0,3 м/сек) (см. Рисунок 33-5 ).
Хроническое легочное сердце
Дилатация ПЖ, аномальное движение перегородки и легочная гипертензия могут быть следствием хронических заболеваний, таких как левожелудочковая недостаточность, хроническая легочная гипертензия, вторичная по отношению к заболеванию легких, первичная легочная гипертензия или врожденные сердечно-сосудистые заболевания. Свободная стенка ПЖ утолщается при хронической легочной гипертензии, гипертрофия ЛЖ не является редкостью. При АКП гипертрофия ПЖ может развиваться быстро (в течение 48 часов после повышения ДПА), но обычно она умеренная (около 4–6 мм), тогда как в хронических случаях стенка ПЖ может утолщаться до 10–11 мм (обычно 0,7 мм). Толщина свободной стенки ПЖ измеряется из подреберья в конце диастолы. , Если ОКП внезапно развивается на фоне хронической легочной гипертензии, обязательным является исключение патологии левого желудочка, такой как тяжелые нарушения клапана, дисфункция протезного клапана или острая миокардиальная недостаточность.
Легочное сердце в различных клинических ситуациях
ОРДС связан с АКП в 20–40% случаев. Это может быть связано с различными факторами, такими как регионарная окклюзия легочного сосудистого русла и увеличение постнагрузки ПЖ вследствие сдавления легочных капилляров высоким давлением плато, а также ацидоза и гипоксемии, которые усиливают легочную вазоконстрикцию. Мониторинг функции ПЖ с помощью серийного эхокардиографического исследования помогает оптимизировать стратегии искусственной вентиляции легких: регулировать дыхательный объем и давление плато, контролировать эффект положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и принимать решение о том, следует ли помещать пациентов в положение лежа. Примечательно, что ПЭ связана с дисфункцией ПЖ в 25–70% случаев. , Последнее изменение может быть частично связано с разными определениями, используемыми для описания дилатации или дисфункции ПЖ. Например, дилатация ПЖ характеризуется соотношением RVEDA/LVEDA более 1 или конечным диастолическим диаметром ПЖ более 30 мм (с прекордиальной точки зрения), тогда как дисфункция ПЖ описывается как глобальная гипокинезия, гипокинезия, затрагивающая верхушку (рис. признак МакКоннелла), парадоксальных движений перегородки и легочная гипертензия без гипертрофии ПЖ. Тем не менее, дисфункция ПЖ, по-видимому, имеет большое прогностическое значение при ТЭЛА. Недавно Platz и соавт . использовали программное обеспечение для отслеживания спеклов, чтобы показать, что при острой ТЭЛА продольная деформация свободной стенки ПЖ была изменена, а скорость деформации средней и базальной перегородки была снижена (только в свободной стенке ПЖ), даже при отсутствии дилатации. Хотя сгустки обычно не выявляются с помощью ТТЭ или ЧЭЭ, в случаях ТЭЛА они могут проявляться в виде подвижных и серпигинозных структур в правом желудочке или предсердии, а также в правой или главной легочной артерии.
Дисфункция ПЖ может быть причиной колебаний пульсового давления (PPV) у пациентов на искусственной вентиляции легких, что может быть ошибочно интерпретировано как признак реакции на жидкость и, таким образом, привести к жидкостной нагрузке. Это может быть связано с влиянием вентиляции с положительным давлением на постнагрузку ПЖ (а не на преднагрузку). Следовательно, при прогнозировании реакции на инфузию у пациентов с дилатацией или дисфункцией ПЖ измерения PPV считаются ложноположительными. При септическом шоке дисфункция ПЖ обычно сопровождается систолической дисфункцией левого желудочка. Эта септическая депрессия миокарда имеет тенденцию возникать рано и полностью восстанавливаться в течение 7–10 дней.
Наконец, дисфункция ПЖ возникает при инфаркте миокарда (чаще нижней стенки) в результате окклюзии правой коронарной артерии. Снижение утолщения эндомиокарда с гипокинезией, акинезией или дискинезией свободной стенки ПЖ обычно выявляется при эхокардиографии. Может наблюдаться дилатация ПЖ, но, в отличие от АКП, ПАП обычно в норме. Расширение кольца трикуспидального клапана может вызвать трикуспидальную регургитацию с увеличением правого предсердия и нижней полой вены. Острая дисфункция правого желудочка обычно наблюдается в отделениях интенсивной терапии, особенно у пациентов с ОРДС и ТЭЛА. Эхокардиографические методы, используемые для оценки функции ПЖ, могут оптимизировать ведение пациентов на искусственной вентиляции легких с дисфункцией ПЖ в различных клинических сценариях.
СЛУЧАЙ ДЛЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ
РИСУНОК 33-6
В наше отделение поступила 76-летняя женщина с септическим шоком на фоне пневмококковой пневмонии. На 5-й день развилось острое повреждение легких, после чего была интубирована и проведена ИВЛ (дыхательный объем 8 мл/кг; Fio 2 , 100%; ПДКВ, 10 см H 2 O; частота дыхания 25 дыханий/мин; давление плато, 35 см Н 2 О). На 6-е сутки развилась гемодинамическая недостаточность (среднее артериальное давление 50 мм рт.ст.; ППВ 22%). Эхокардиография выявила АКП с выраженной дилатацией ПЖ ( рис. 33-6 А) и парадоксальным движением перегородки ( рис. 33-6 Б). Обнаружена умеренная трикуспидальная регургитация с максимальной скоростью 3,4 м/сек, что соответствует градиенту 36 мм рт. ст. (4 × 3,4 ) между правым желудочком и правым предсердием. Центральное венозное давление составляло 14 мм рт. ст., следовательно, ПАД оценивалось в 50 мм рт. ст. (градиент 1 RAP = 36 + 14 = 50 мм рт. ст.) ( рис. 33-6 C). Анализ верхней полой вены подтвердил, что пациент не реагировал на жидкость, несмотря на PPV 22%, что было связано с эффектом постнагрузки ПЖ на вдохе ( рис. 33-6 D). После уменьшения дыхательного объема и давления плато среднее артериальное давление увеличивалось по мере снижения АД.
Жемчуг и блики
• Правый желудочек очень чувствителен к изменениям преднагрузки и постнагрузки и, в отличие от ЛЖ, может резко увеличиваться в размерах. Более того, он чувствителен к коронарному кровотоку и перфузируется в течение всего сердечного цикла.
• Хотя дисфункция правого желудочка является ключевым элементом гемодинамической оценки пациентов отделения интенсивной терапии с шоком (например, ТЭЛА, сепсисом) или дыхательной недостаточностью (например, ОРДС), в течение нескольких десятилетий она оставалась недостаточно диагностируемой клинической проблемой в отделениях интенсивной терапии.
• Эхокардиографические методы, используемые для оценки функции ПЖ, могут оптимизировать ведение пациентов на искусственной вентиляции легких с дисфункцией ПЖ в различных клинических ситуациях.
• Некоторые эксперты считают RVFAC простым и надежным методом оценки функции ПЖ и мониторинга эффектов терапии (например, введения вазоактивных веществ).
• Соотношение RVEDA/LVEDA ниже 0,6 считается нормальным, тогда как соотношения между 0,6 и 1 и выше 1 соответствуют умеренной и тяжелой дилатации ПЖ соответственно. Это соотношение имеет хорошее прогностическое значение для АКП, особенно у пациентов с ТЭЛА.
• При АКП гипертрофия ПЖ может развиваться быстро (в течение 48 часов после повышения ДПА), но обычно она умеренная (около 4–6 мм), тогда как в хронических случаях свободная стенка ПЖ может утолщаться до 10–11 мм (обычно 0,7 мм). мм).