Трансторакальная эхокардиография: обзор

Обзор

Первое сообщение об использовании ультразвука для оценки сердечной функции было почти 60 лет назад.  Технологические достижения в настоящее время сделали эхокардиографию единственным вариантом для реаниматологов для визуализации анатомии и функций сердца в режиме реального времени.

Хотя эхокардиография изначально была прерогативой специалистов-кардиологов, ряд факторов способствовал увеличению интереса и подготовки врачей интенсивной терапии. К ним относятся отказ от инвазивного гемодинамического мониторинга (например, катетера легочной артерии); увеличение клинического и исследовательского опыта эхокардиографии у больных в критическом состоянии; наличие небольших, менее дорогих и более качественных ультразвуковых аппаратов; а также более широкий доступ к образованию и обучению в области клинического ультразвука. 

В условиях интенсивной терапии возникает множество проблем при проведении трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ). Спальное место может быть тесным и более приспособленным для компактного оборудования; этот компромисс может привести к снижению разрешения изображения. Изображения должны быть получены и интерпретированы в условиях ограниченного времени. Ультрасонографические окна должны быть импровизированы, чтобы учесть относительную неподвижность, а также положение головы под углом 30 градусов и положительное давление в конце выдоха, которое может сместить диафрагму, перикард и сердце каудально. Общие патологические процессы могут мешать получению изображений (травма грудной клетки, подкожная эмфизема, гиперинфляция легких/хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ]) или интерпретации (гемодинамическая нестабильность). Терапевтическое вмешательство может еще больше ухудшить качество изображения (механическая вентиляция, хирургические дренажи, повязки, воздух в средостении после стернотомии) или интерпретацию изображения (внутрисосудистое манипулирование объемом, инотропные/вазопрессоры, вентиляция с положительным давлением). С другой стороны, немедленная доступность и детальная оценка критического заболевания, а также соответствующая фармакология и физиология дают врачу интенсивной терапии сильные позиции для получения и интерпретации эхокардиографических данных.

В этой главе представлен краткий обзор TTE. В частности, он направлен на представление аспектов ТТЭ, которые отличают его от других методов УЗИ, рассмотренных ранее в этом учебнике. Глава начнется с введения в методы эхокардиографической визуализации, включая обзор принципов, применимых к каждому режиму. Будет представлен обзор двумерной (2D), М-режима и допплеровской эхокардиографии. Скорость деформации и трехмерная (3D)/четырехмерная (4D) эхокардиография, а также особенности отделения интенсивной терапии (ОИТ) будут обсуждаться в последующих главах.

Технические аспекты

Оборудование

В эхокардиографии обычно используются датчики с фазированной решеткой. Последние занимают небольшую площадь и состоят из нескольких миниатюрных ультразвуковых элементов, способных генерировать независимые импульсы. Элементы активируются с помощью разности фаз для генерации высокочастотного луча (высокого разрешения), который можно фокусировать и управлять электронным способом. Ткань, подлежащую визуализации, исследуется путем проведения датчика вокруг себя, что-то вроде использования прожектора. Результирующее изображение восстанавливается из нескольких лучей и представляет собой расширяющееся поле зрения, что также типично для криволинейного преобразователя (см. главу 1 ).

Радиологические и кардиологические лаборатории, как правило, хорошо оснащены современными эхокардиографическими аппаратами. Они хорошо подходят для комплексного обследования, выполняемого опытными специалистами в нечрезвычайных обстоятельствах.  С другой стороны, в условиях интенсивной терапии возможно применение компактного и надежного оборудования. Качество изображения сбалансировано с желательностью небольшого физического профиля при попытке доступа к критически больным пациентам во время одновременной реанимации. Компактные устройства, способные проводить фокусированную эхокардиографию, дополняют другие результаты гемодинамических и физикальных исследований.

Движения преобразователя

Небольшие изменения в движении датчика могут значительно улучшить или ухудшить качество изображения. Давление описывает силу, с которой датчик прикладывается к грудной стенке. Трансляция – это перемещение зонда по коже. Вращение — это перемещение преобразователя вокруг его длинной оси. Под углом понимается наклон зонда для изменения его угла по отношению к коже и, следовательно, угла, под которым ультразвуковая плоскость пересекает сердце.

Кнобология

Современные аппараты для эхокардиографии имеют великолепное множество ручек и кнопок. Знакомство с пользовательским интерфейсом вашего устройства необходимо для управления и оптимизации качества изображения. Знания, необходимые для оптимизации изображений через пользовательский интерфейс аппарата, стали известны как кнология (см. главу 1 ).

Ручки обычно сгруппированы по функциям и обычно сгруппированы в группы для управления мощностью, усилением, компенсацией временного усиления (TGC), динамическим диапазоном, глубиной, масштабированием/увеличением, стоп-кадром, вычислениями, буквенно-цифровыми функциями и функциями сохранения/печати. При правильном использовании предустановки устройства обычно сводят к минимуму объем корректировок, необходимых пользователю.

Оптимизация изображения

При оптимизации изображения обычно рекомендуется настраивать переменные в следующем порядке:

•  Глубина: всегда начинайте глубже, чем область интереса, чтобы можно было оценить более глубокие структуры и патологию.

•  Фокус: отрегулируйте так, чтобы область с самым высоким поперечным разрешением совпадала с областью интереса. Современные машины часто имеют несколько фокусных зон. Будьте осторожны: активация большего количества фокальных зон приводит к снижению частоты кадров и потере временного разрешения.

•  TGC: компенсирует затухание ультразвука, проходящего глубже в ткани. Полученное изображение должно демонстрировать постоянный уровень интенсивности ультразвука. Взаимозаменяемая терминология для TGC включает компенсацию усиления расстояния (DGC) и пространственно-временную компенсацию (STC).

•  Масштаб: может использоваться для увеличения объекта интереса.

•  Усиление: оптимизация для визуализации большинства точек интереса. Высокое усиление может скрыть детали.

•  Динамический диапазон (контрастность). Высокий «динамический диапазон» означает низкий «контраст».

Биологические сигналы

Эхокардиографические изображения должны сопровождаться электрокардиографическим (ЭКГ) сигналом на той же временной оси. Это обязательно для синхронизации изображений в соответствии с сердечным циклом (систола/диастола).  Некоторые эхокардиографические аппараты также позволяют получать данные о фазе дыхания от аппарата искусственной вентиляции легких или оборудования мониторинга. Фазу дыхания также можно определить по торакальному электрическому биоимпедансу (по отведениям ЭКГ). Включение данных о фазе дыхания позволяет оценить и количественно оценить взаимодействие сердца и легких.

Эхокардиографические методы

Двумерная эхокардиография

Хотя и режим движения (М-режим), и допплерографические методы исторически предшествовали 2D-эхокардиографии, 2D будет подробно описан в первую очередь из-за практичности, заключающейся в том, что М-режим и допплеровские методы в настоящее время в основном используются с 2D-наведением. Поперечные ультразвуковые «срезы» бьющегося сердца можно визуализировать в реальном времени или записать (в виде «клипов») для последующего просмотра и анализа. Номенклатура и стандарты ориентации изображений в TTE позволяют описывать изображения на основе местоположения датчика и ориентации к сердцу (плоскости). 

Расположение датчика

При размещении в надгрудинной вырезке это называется супрастернальным расположением . Когда оно расположено вблизи средней линии тела и под самыми нижними ребрами, оно называется подреберным . Если он расположен над верхушечным толчком, это апикальное расположение. Область, ограниченная левой ключицей (сверху), грудиной и верхушечной областью (снизу), называется парастернальной локализацией. По умолчанию предполагается, что апикальное и парастернальное расположение расположены слева. В необычных обстоятельствах, когда показана правосторонняя визуализация, могут потребоваться правая апикальная и правая парастернальная локализация ( рис. 26-1–26-4 ) .

РИС. 26-1 Примерное размещение датчика для обычных окон. Пациент лежит на спине, что типично для реанимации. Левая сторона пациента находится ближе к верхней части изображения. А — апикальное положение; PS – парастернальная позиция; SC, подреберная позиция.

РИСУНОК 26-2. Парастернальная проекция по длинной оси с обозначением соответствующих структур. Левый желудочек должен выглядеть почти горизонтальным, а верхушка не отображается. Ао, нисходящая аорта; АВ, аортальный клапан; ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; МК — митральный клапан; ПВОТ – выносящий тракт правого желудочка.

РИСУНОК 26-3. М-режим через аортальный клапан в парастернальной проекции по длинной оси. Аортальный клапан (АВ) маркируется во время аппозиции створки в диастолу желудочков. LA указывает на левое предсердие. Видно, что потенциально сложно сориентировать курсор М-режима прямо по интересующей структуре, и в результате измерения могут быть не репрезентативными.

РИСУНОК 26-4. Апикальная четырехкамерная проекция. При правильном положении датчика перегородка должна быть вертикальной, а левый желудочек не должен быть закругленным (укороченным). ЛА, левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек, МК — митральный клапан; РА, правое предсердие; ПЖ, правый желудочек; ТВ, трехстворчатый клапан.

Плоскости изображения

Вместо применения классических анатомических плоскостей (сагиттальной, поперечной и корональной) 2D-эхокардиографические плоскости основаны на ориентации сердца. Плоскость длинной оси пересекает сердце перпендикулярно вентральной поверхности тела и параллельно длинной оси сердца. Плоскость короткой оси перпендикулярна брюшной поверхности тела и длинной оси сердца. Плоскость, которая пересекает сердце примерно параллельно вентральной поверхности тела, называется четырехкамерной плоскостью (см. рисунки 26-1–26-4 ) . Имея опыт, эхокардиограф может представить трехмерную анатомию сердца на основе двухмерных сканирований.

Эхокардиография в М-режиме

Вместо отображения 2D-изображения сердца М-режим отображает глубину и интенсивность отражения ультразвука в одном измерении в зависимости от времени. Используя современное оборудование, М-режим получается путем перемещения курсора М-режима по интересующей структуре(ам), визуализируемой на 2D-изображении (см. Рисунок 26-3 ). Он обеспечивает превосходное временное разрешение благодаря высокой частоте импульсов и может дополнять 2D-изображения. Основной недостаток возникает из-за сложности выравнивания курсора М-режима перпендикулярно интересующей структуре для проведения точных измерений. 

Допплер-эхокардиография

Допплер-эхокардиография  преимущественно используется для определения скорости (скорости и направления) кровотока в сердце и кровеносных сосудах. Он основан на принципе Доплера, который гласит, что частота ультразвука изменяется при отражении от движущегося объекта, например эритроцитов. Величина изменения частоты (доплеровский сдвиг) пропорциональна скорости, с которой объект движется относительно зонда. Полярность смещения зависит от направления относительно зонда (в сторону = положительная; в сторону = отрицательная). При определении скорости (V) движущегося объекта уравнение Доплера можно представить как:

Таким образом, скорость движущейся цели (т. е. клеток крови) пропорциональна доплеровскому сдвигу (ΔF) и скорости звука в ткани (c = 1540 м/сек), но обратно пропорциональна частоте преобразователя (F ₀ ) и косинус угла падения (Φ). В кардиологических приложениях угол падения предполагается равным 0 или 180 градусов (косинус = 1,0). Точность приемлема в пределах 20 градусов.

Импульсно-волновой допплер

Импульсно-волновая допплерография (PWD) измеряет скорость потока в целевом участке (объем образца; Рисунок 26-5 ). Это достигается за счет передачи ультразвука импульсами, а затем «прослушивания» отраженных сигналов, возвращающихся в течение определенного периода времени. Ожидается более длительная задержка, если объем пробы находится дальше от зонда. Этот метод не может точно измерить скорости выше определенного порога (предела Найквиста) из-за явления, называемого наложением спектров. Для предотвращения псевдонимов можно применить ряд мер. К ним относятся

РИСУНОК 26-5. Нормальный митральный приток, допплерография. Обозначены пиковая ранняя (E) и активная (A) трансмитральная диастолическая скорость.

•  Уменьшение частоты преобразователя

•  Перемещение базовой линии

•  Уменьшение глубины объемной выборки

•  Увеличение количества объемов выборки

•  Переход от импульсного к непрерывному допплеровскому режиму

Непрерывно-волновой допплер

Непрерывно-волновой допплер (CWD) непрерывно отправляет и принимает ультразвук. Полученные данные отображаются в виде спектральной огибающей скоростей вдоль линии ультразвукового луча. Самая высокая скорость на этом пути определяет внешний край трассировки и размывает сигналы с более низкой скоростью. Таким образом можно измерить очень высокие скорости, но место возникновения не может быть локализовано на пути луча. Хотя может потребоваться коррекция вязкости крови (например, анемия с гемоглобином (Hb) <8,0 г/дл) или высокой проксимальной скорости (например, состояние высокого выброса, серийный стеноз), пиковые скорости могут быть преобразованы в градиенты давления путем применения упрощенное уравнение Бернулли  :

Цветовой допплер

Цветовая допплерография потока ( рис. 26-6 ) накладывает оценки скорости потока по нескольким воротам или интересующим регионам на 2D-изображения. Это достигается с помощью технологии PWD и также подвержено псевдонимам.

РИСУНОК 26-6. Подреберная четырехкамерная проекция с цветовой допплерографией, демонстрирующая открытое овальное окно. Это видно как желтая струя, идущая из левого предсердия в правое. ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; РА, правое предсердие; ПЖ, правый желудочек.

Тканевой допплер

Тканевый допплер ( рис. 26-7 ) доступен на многих современных ультразвуковых аппаратах. Скорости сердечной ткани можно определить, применяя принцип Доплера. Удаление ультразвуковых фильтров, необходимых для измерения скорости эритроцитов, позволяет анализировать низкоскоростной сигнал высокой амплитуды, отраженный от миокарда. Анализ может выполняться как в импульсном, так и в цветовом режиме.

РИСУНОК 26-7. Допплерография нормальной ткани с объемом образца в перегородочном митральном кольце. Обозначены пиковая систолическая (s´ = s штрих), пиковая ранняя (e´= e штрих) диастолическая и пиковая активная (a´ = штрих) диастолическая скорость.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Эхокардиография в отделениях интенсивной терапии часто обязательно фокусируется на ответах на актуальные, срочные клинические вопросы. Его часто используют в качестве дополнения к физическому осмотру. В этом отношении требования к отделению интенсивной терапии и отделению неотложной помощи схожи. Показаниями к целенаправленной ТТЭ могут быть травма сердца, остановка сердца, гипотензия/шок, одышка/одышка и боль в груди.  Существует ряд целевых гемодинамических протоколов, которые поддерживаются соответствующими обществами и организациями.

Стандартные положения датчиков

В отделениях интенсивной терапии как комплексные, так и целенаправленные эхокардиографические протоколы, как правило, полагаются на три основных положения или окна датчика. Это парастернальная, апикальная и подреберная позиции (см. рис. 26-1 ). Супрастернальный вид используется реже. Данные следует интерпретировать как совокупность имеющихся представлений и клинической информации. Следует избегать использования информации, полученной с одной точки зрения, поскольку это может привести к ошибочным выводам.

Парастернальная позиция.

Это часто является отправной точкой для рутинной эхокардиографии. Датчик размещается в четвертом или пятом межреберье, примерно на 2 дюйма левее грудины (см. рис. 26-1 , парастернальное [PS] положение). Наилучшие окна обычно получаются, когда пациент лежит на левом боку. Это не всегда практично в условиях интенсивной терапии.

Парастернальная позиция по длинной оси.

Начиная с парастернальной позиции, маркер датчика должен быть направлен в сторону правого плеча. Полученное изображение позволяет оценить структуры в 2D (см. рис. 26-2 ) и М-режиме, включая левый желудочек, тракт оттока и корень аорты. Цветную допплерографию обычно также применяют к аортальному и митральному клапанам. Увеличенные изображения аортального и митрального клапанов также могут позволить провести более детальную структурную и функциональную оценку. Наличие жидкости на кардиальной стороне нисходящей аорты помогает отличить перикардиальную жидкость от плевральной.

Повернув датчик под углом, можно также получить изображения притока правого желудочка и продольной оси легочной артерии. С парастернальной позиции по длинной оси потенциально можно визуализировать проксимальный отдел восходящей аорты, переместив датчик на один промежуток вверх.

Парастернальные проекции по короткой оси.

Эту группу изображений можно получить из парастернальной позиции, вращая датчик по часовой стрелке, примерно перпендикулярно проекции по длинной оси (маркер датчика указывает на левое плечо пациента). Датчик можно наклонять, как фонарик, для перемещения от базального к апикальному направлению:

•  Аортальный клапан. В норме трехстворчатый аортальный клапан выглядит как символ «Мерседес-Бенц». На этом снимке также потенциально визуализируются легочный и трехстворчатый клапаны. Систолическое давление в правом желудочке (СДСП) можно оценить, применив упрощенное уравнение Бернулли к любой возможной трикуспидальной регургитации.

•  Митральный клапан: Клапан обычно выглядит как рыбий рот. Планиметрия и цветовая допплерография помогают оценить структуру и функцию.

•  Среднепапиллярный вид: поперечный разрез на уровне середины левого желудочка. Как и аналогичные чреспищеводные снимки, это может помочь оценить наполнение и функцию левого желудочка, а также исследовать территории коронарных сосудов.

•  Апикальный вид: верхушка левого желудочка. Эта точка зрения необходима для полной и всесторонней оценки сегментарной функции левого желудочка (региональное движение стенки).

•  Возможно, потребуется переместить датчик вверх и/или вниз по промежутку, чтобы оптимизировать обзор по всей длине сердца. Все сегменты левого желудочка должны быть визуализированы, чтобы можно было оценить неоднородность патологии и региональные нарушения движения стенок.

Апикальное положение.

Следуя из парастернальной позиции, датчик перемещают за верхушечный толчок (точку максимального импульса). С незначительной регулировкой, включая вращение, это положение позволяет получить многочисленные изображения, включая апикальные четырехкамерные, пятикамерные, двухкамерные и длинноосные (трехкамерные) изображения.

Апикальная четырехкамерная проекция.

Над верхушечным толчком маркер датчика поворачивается на левую сторону пациента (см. Рисунок 26-1 А). Положение датчика должно быть отрегулировано так, чтобы продемонстрировать четыре основные камеры сердца (левое предсердие, левый желудочек, правое предсердие и правый желудочек). Перегородка должна выглядеть вертикально, ближе к центру изображения (см. рис. 26-4 ). Вершина левого желудочка также должна быть четко видна (не тангенциальная и не закругленная).

•  Функция левого желудочка: объемы левого желудочка и, следовательно, фракция выброса могут быть оценены путем отслеживания полости желудочка (метод Симпсона). Геометрические предположения улучшаются, если также измеряется апикальная двухкамерная проекция и результаты усредняются (метод биплана). 

•  Функция правого желудочка: геометрия правого желудочка сложна (крезентерическая) и ее трудно оценить количественно при 2D-эхокардиографии. Качественно правый желудочек должен составлять примерно две трети размера левого желудочка. Плоская систолическая экскурсия трикуспидального кольца (TAPSE) указывает на нормальную систолическую функцию правого желудочка.

•  Анатомия предсердий. Размер левого и правого предсердий можно измерить непосредственно перед открытием атриовентрикулярного клапана.

•  Клапанная функция: трехстворчатый и митральный клапаны.

•  Диастолическая функция: исследование притока митрального клапана с помощью спектральной (см. рисунок 26-5 ) и цветовой допплерографии является краеугольным камнем оценки диастолической функции левого желудочка.  Оценку можно дополнить тканевой допплеровской визуализацией (см. рисунок 26-7 ) кольца митрального клапана, которая имеет прогностическое значение при ряде сердечных патологий, включая септический шок.  Легочные венозные потоки также можно получить из апикальной позиции.

Апикальная пятикамерная проекция.

При апикальной четырехкамерной проекции датчик расположен под углом, при этом рука эхокардиографиста приближается к пациенту. Обычно это позволяет увидеть больше передних структур, включая отток левого желудочка, аортальный клапан и проксимальный отдел аорты. Это позволяет провести допплерографическое обследование аортального клапана, и обычно можно оценить как стеноз, так и регургитацию.  Динамическая обструкция выносящего тракта также может иметь характерную картину. В сочетании с диаметром выносящего тракта левого желудочка (лучше всего измерять при увеличенной парастернальной проекции по длинной оси) можно оценить ударный объем и сердечный выброс.

Апикальная двухкамерная.

Апикальную двухкамерную проекцию получают путем поворота датчика примерно на 90 градусов против часовой стрелки по сравнению с апикальной четырехкамерной проекцией.

Апикальная длинная ось.

Повернув датчик почти на 90 градусов против часовой стрелки, можно получить апикальную длинную ось или трехкамерную проекцию. Три камеры — это левое предсердие, левый желудочек и выносящая часть правого желудочка. Это повторяет парастернальную проекцию по длинной оси, за исключением того, что верхушка левого желудочка теперь находится в ближнем поле, что позволяет лучше визуализировать эту область.

Подреберное положение.

Датчик помещают под мечевидный отросток под углом к ​​сердцу (см. рис. 26-1 , подреберье [SC]). Для получения наилучшей визуализации пациента осматривают лежа на спине. Использование подушек для сгибания головы, шеи или бедер снимает напряжение мышц передней брюшной стенки. Обычно также требуется увеличение глубины изображения.

Подреберная позиция приобретает особое значение в реанимации. Подреберное положение менее подвержено вмешательству со стороны патологии легких или искусственной вентиляции легких. Его можно использовать для проведения сердечно-легочной реанимации с минимальным перерывом в проведении компрессии грудной клетки. Он также полезен для визуализации перикардиальных выпотов и является частью фокусированной сонографии брюшной полости при травмах (FAST) после травмы.

Подреберная длинная ось.

Начиная с маркера датчика слева от пациента, манипулируют им до тех пор, пока не будет получено изображение, напоминающее апикальную четырехкамерную проекцию. В этом положении ультразвуковой луч должен пройти через печень, прежде чем достичь правого, а затем левого желудочка. Расположение ультразвукового луча примерно перпендикулярно межпредсердной перегородке также делает этот вид полезным для применения цветовой допплерографии для оценки дефектов межпредсердной перегородки или открытого овального окна (см. Рисунок 26-6 ).

Подреберная короткая ось.

Из положения длинной оси датчик следует вращать против часовой стрелки до тех пор, пока не будут получены изображения левого желудочка по короткой оси. Эти изображения сравнимы с изображениями, полученными из парастернальной позиции по короткой оси, за исключением того, что нижняя часть сердца теперь расположена ближе к датчику. Эти изображения могут компенсировать плохое качество изображения из парастернальной позиции.

Подреберные магистральные сосуды.

Продолжая вращение датчика против часовой стрелки до тех пор, пока его метка не будет направлена ​​в сторону головы пациента, можно использовать для визуализации магистральных сосудов. Наклон позволяет визуализировать аорту (пульсирующую, толстостенную) и нижнюю полую вену (наклоненную латерально вправо от пациента).

Диаметр нижней полой вены можно измерить как показатель внутрисосудистого объема.  М-режим также позволяет оценивать дыхательные вариации. 

Супрастернальная позиция.

Супрастернальное окно обычно не выполняется при эхокардиографии в отделениях интенсивной терапии. Зонд помещают в надгрудинную вырезку и наклоняют к сердцу (см. главу 1 ). Доступ к этой области пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких, может быть затруднен, но потенциально его можно облегчить, если снять подушку и наклонить подбородок пациента вверх и влево.

Показания

Доказательная практика защищает применение ТТЭ в широком спектре клинических сценариев. Сила доказательств, подтверждающих использование TTE в ряде сценариев (показаний), недавно была рассмотрена Фондом Американского колледжа кардиологов (ACCF) в партнерстве с Американским обществом эхокардиографии (ASE) и ключевыми специализированными и узкоспециализированными обществами.  Показания были получены в результате общего применения или предполагаемого использования; затем они были произвольно классифицированы на подходящие, неясные или неподходящие показания на основании доступной литературы. Показания, относящиеся к неотложной помощи, представлены во Вставке 26-1 .

ВСТАВКА 26-1

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ОСТРЫХ УСЛОВИЯХ

Соответствующее указание

(Например, тест в целом приемлем и является разумным подходом к показанию.)

•  Гипотония или гемодинамическая нестабильность.

•  Гипотензия или гемодинамическая нестабильность неясной или предполагаемой сердечной этиологии.

•  Ишемия/инфаркт миокарда (ИМ)

•  Острая боль в груди с подозрением на ИМ и недиагностической электрокардиограммой (ЭКГ), когда во время боли можно провести эхокардиограмму покоя.

•  Обследование пациента без боли в груди, но с другими признаками ишемического эквивалента или лабораторными маркерами, указывающими на продолжающийся ИМ.

•  Подозрение на осложнение ишемии/инфаркта миокарда, включая, помимо прочего, острую митральную регургитацию, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв/тампонаду свободной стенки, шок, поражение правого желудочка, сердечную недостаточность (СН) или тромб.

•  Оценка функции желудочков после острого коронарного синдрома (ОКС).

•  Первоначальная оценка функции желудочков после ОКС.

•  Повторная оценка функции желудочков после ОКС на этапе восстановления, когда результаты будут определять терапию.

•  Нарушение дыхания

•  Дыхательная недостаточность или гипоксемия неясной этиологии.

•  Легочная эмболия

•  Известная острая легочная эмболия для назначения терапии (например, тромбэктомия и тромболитики)

•  Повторная оценка известной легочной эмболии после тромболизиса или тромбэктомии для оценки изменения функции правого желудочка и/или давления в легочной артерии.

•  Сердечная травма

•  Тяжелая травма замедления или травма грудной клетки, когда возможно или подозревается повреждение клапана, выпот в перикарде или повреждение сердца.

Неопределенная индикация

(То есть тест может быть в целом приемлемым и может быть разумным подходом к показанию.)

Неопределенность также означает, что для окончательной классификации показаний необходимы дополнительные исследования и/или информация о пациентах.

•  Гипотония или гемодинамическая нестабильность.

•  Оценка объемного статуса у тяжелобольного пациента

•  Нарушение дыхания

•  Дыхательная недостаточность или гипоксемия при установленной некардиальной этиологии дыхательной недостаточности.

Неподходящее указание

(То есть тест в целом неприемлем и не является разумным подходом для показаний.)

•  Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) для оценки сердечно-сосудистой системы при острой тромбоэмболии легочной артерии.

•  Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии для установления диагноза.

•  Рутинное наблюдение за предшествующей легочной эмболией при нормальной функции правого желудочка и систолическом давлении в легочной артерии.

•  ТТЭ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы при острой травме сердца

•  Рутинное обследование при легкой травме грудной клетки без электрокардиографических изменений или повышения биомаркеров.

Информация от Целевой группы по критериям надлежащего использования Фонда Американского колледжа кардиологов , Американского общества эхокардиографии, Американской кардиологической ассоциации; Дуглас П.С. и др.: ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR, 2011 г. Критерии подходящего использования для эхокардиографии. Отчет Целевой группы по критериям надлежащего использования Фонда Американского колледжа кардиологов, Американского общества эхокардиографии, Американской кардиологической ассоциации, Американского общества ядерной кардиологии, Американского общества сердечной недостаточности, Общества сердечного ритма, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, Общества критических Care Medicine, Общество сердечно-сосудистой компьютерной томографии и Общество сердечно-сосудистого магнитного резонанса, одобренное Американским колледжем врачей-торудистов, J Am Coll Cardiol 57(9):1126-1166, 2011.

Эхокардиографический отчет

Эхокардиографическое исследование не является завершенным до тех пор, пока не будет сообщено. Имеются рекомендации по проведению комплексной трансторакальной эхокардиографии у взрослых, но они намеренно не носят предписывающий характер и допускают различия между лабораториями.  Не вся эта информация может быть доступна (или актуальна) во время проведения эхокардиографии в критической ситуации. В Блоке 26-2 представлен ряд предложений по компонентам эхокардиографического отчета.

ВСТАВКА 26-2

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЗАПИСИ В ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОМ ЗАЧЕТЕ

Демографическая и другая идентифицирующая информация

•  Идентификационный номер пациента и больницы.

•  Возраст или дата рождения

•  Пол

•  Показания к эхокардиографии

•  Рост и вес (укажите, оценивается ли он)

•  Артериальное давление

•  Дата проведения исследования

•  Врач, проводящий и интерпретирующий исследование

•  Направление к врачу, если применимо.

Другая идентификационная информация, которая может быть полезна, включает в себя:

•  Изучите место хранения/хранилища носителей.

•  Место проведения исследования

•  Лица, проводящие исследование

•  Используемое эхокардиографическое устройство

•  Изображения получены или не получены (особенно, если исследование неоптимально)

Эхокардиографическая и допплеровская оценка

Сердечные структуры

•  Левый желудочек и предсердие

•  Правый желудочек и предсердие

•  Аортальный клапан

•  Митральный клапан

•  Трехстворчатый клапан

•  Легочный клапан

•  Перикард

•  Аорта

•  Легочная артерия

•  Нижняя полая вена и легочные вены

Измерения

•  Обычно количественные измерения являются предпочтительными. Однако качественные или полуколичественные оценки часто бывают адекватными.

Описательные заявления

•  Для описания соответствующих результатов можно использовать описательные утверждения (например, норма, повышение, снижение).

Краткое содержание

•  Укажите показания к исследованию.

•  Подчеркните важные выводы.

•  Если это целесообразно и практично, сравните текущее исследование с предыдущими эхокардиографическими исследованиями.

Рекомендации от Гардина Дж.М. , Адамса Д.Б., Дугласа П.С. и др.: Рекомендации по стандартизированному отчету по трансторакальной эхокардиографии у взрослых: отчет Комитета по номенклатуре и стандартам Американского общества эхокардиографии и целевой группы по стандартизированному отчету по эхокардиографии, J Am Soc Echocardiogr 15 (3):275-290, 2002.

Жемчуг и блики

•  Отход от инвазивного гемодинамического мониторинга, а также увеличение доступности небольших и менее дорогих ультразвуковых аппаратов сделали эхокардиографию основным направлением интенсивной терапии.

•  Немедленная доступность у постели больного и детальная оценка критического заболевания, включая соответствующую фармакологию и физиологию, дают врачу интенсивной терапии сильные позиции для сбора и интерпретации эхокардиографических данных.

•  Получение своевременных и точных эхокардиографических данных требует понимания соответствующих технических аспектов, включая основы физики ультразвука, обращение с датчиками и оптимизацию изображений, а также трехмерную анатомию сердца.