Диагностика и стадирование: интраоперационное ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEIOUS) с использованием внутрисосудистых контрастных веществ

Рис. 5.1

Экран ультразвуковой системы регулируется предустановкой контрастности. В правом верхнем углу MI ( желтая стрелка ) означает механический индекс, который соответствует мощности, с которой ультразвуковые волны перехватывают микропузырьки, составляющие контрастное вещество, который должен быть ниже 1, чтобы не разрушать микропузырьки и обеспечивать контраст. эффект улучшения ультразвука в реальном времени. В левом верхнем углу указано время ( желтая стрелка ), прошедшее с момента введения анестезиологом контрастного вещества в периферическую вену.

Рис. 5.2

На экране ультразвуковой системы можно настроить совмещение на одном изображении предустановок для B-режима ( слева ) и контрастности ( справа ).

5.2 Показания

5.2.1 Гепатоцеллюлярная карцинома

Как уже упоминалось для ГЦК, CEIOUS теперь используется для характеристики новых поражений, первоначально обнаруженных с помощью IOUS [ 6 ]: целью является проверка сосудистого рисунка во время контрастного усиления каждого нового поражения. Поскольку при ГЦК очень важно выявить артериальную васкуляризацию, которая длится от 20 до 30 с, необходимо тщательно оценивать каждый узел, а это требует многократных инъекций при наличии множественных узлов. В этом может больше не быть необходимости при использовании гепатоспецифических контрастных веществ (см . главу 6 ).

Васкуляризация опухоли является критерием дифференциации регенеративных или диспластических узлов от ГЦК, что хорошо коррелирует с гистологическими данными о прогрессирующем увеличении непарных артерий от диспластических к неопластическим узлам в цирротической печени [ 7 ]. Однако характер сосудистого усиления недостаточен для четкой дифференциации злокачественных и доброкачественных узлов в цирротической печени. Чрескожное ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CE-US) обеспечивает специфическую дифференциальную диагностику очаговых поражений печени в 95% случаев [ 4 ]; однако эта частота относится к другому типу поражения по сравнению с целевым показателем CEIOUS. Интраоперационное исследование выгодно благодаря УЗИ с более высоким разрешением, выполненному в прямом контакте с печенью. Поэтому выявляемые при ИУЗИ узелки обычно имеют размер менее 1 см: здесь васкуляризация как критерий дифференциальной диагностики менее специфична. Однако можно ожидать некоторых улучшений по сравнению с обычными IOUS. Наш предварительный опыт показал, что CEIOUS может дать замечательные результаты либо за счет дополнительной информации об узловой васкуляризации у пациентов с ГЦК, либо за счет обнаружения узелков, которые не были видны при IOUS у пациентов с CLM [ 5 ]. Для пациентов с ГЦК мы ввели классификацию характера усиления CEIOUS поражений, обнаруженных при IOUS, на основании которой можно принять хирургическое решение (рис.  5.3 ) [ 6 ]. Вкратце, любое поражение с патологическим поведением должно проявляться как гипоэхогенное в поздней фазе и с артериальной фазой, в которой оно полностью усиливается до остатка паренхимы печени (рис.  5.4 , а) или с визуализацией только внутренних сосудов (рис. 5.4, а). 5.4 б) :  такого рода поражения удаляются. Те поражения, которые исчезают после усиления контраста в печени, не считаются неопластическими и не удаляются (рис.  5.5 ). Используя эти критерии, мы получили специфичность 69% по CEIOUS [ 6 ]. Это значение не очень высокое, особенно по сравнению с указанным для CE-US [ 4] .]. Однако, как упоминалось выше, небольшой размер поражений, на которые нацелен CEIOUS, может объяснить это несоответствие: для этих крошечных узелков существуют ограничения на использование неоваскулярности в качестве критерия для дифференциации злокачественных и доброкачественных поражений, которые не зависят от метод, который мы используем. Таким образом, CEIOUS может быть полезен при определенном проценте узлов, но не во всех: в этом отношении уровень специфичности в 69 % является обнадеживающим, поскольку это означает, что мы можем предоставить правильную информацию с помощью этого нового метода в семи из десяти обнаруженных нами поражений. во время лапаротомии. Для остальных трех даже гистология может отсутствовать. Действительно, мы знаем, что между патологами Востока и Запада нет общего согласия относительно определения раннего ГЦК и диспластических поражений [ 8 ]. Возможная новая перспектива, которую открывает новый контрастный агент, как уже упоминалось, до сих пор является объектом обширного анализа (см . главу 6 ).

Рис. 5.3

Классификация паттернов усиления CEIOUS поражений, обнаруженных в IOUS во время операции по поводу ГЦК. Поражения класса А, характеризующиеся гиперваскулярным усилением в ранней фазе ( А1-2 ) или любым гипоэхогенным паттерном в отсроченных фазах ( А1-3 ), подлежат резекции; в то время как поражения, демонстрирующие картину усиления класса B, не удаляются

Рис. 5.4

а На ранней стадии поражение ( Т ) справа приобретает контрастность раньше, чем окружающие ткани демонстрируют узловое артериальное усиление (паттерн А1); б , хотя это поражение не полностью усиливается в артериальную фазу, а лишь видны внутренние сосуды ( стрелки ), исходящие из перинодулярной корзины артерий ( пунктирные стрелки ) и впадающие в сам узелок (рисунок А2)

Рис. 5.5

В отсроченной фазе поражение, видимое слева при исследовании в B-режиме ( стрелка ), больше не обнаруживается справа с помощью CEIOUS ( стрелка ) (рисунок B).

5.2.2 Колоректальные метастазы в печень

Эхогенность влияет на обнаружение CLM [ 1 ], как упоминалось ранее. Таким образом, был необходим метод, который улучшил бы видимость поражения и улучшил бы его обнаружение: CEIOUS решает эту основную задачу в случае CLM. В 1990-х годах у половины пациентов, перенесших операцию по поводу ХЛМ, хирургическая стратегия была изменена на основе результатов IOUS [ 9 ]. Однако в последнее время прогресс в предоперационной визуализации снизил эту скорость: фактически, некоторые авторы недавно сообщили, что только 4% оперативных решений были изменены с помощью IOUS [ 10 ]. Добавление CEIOUS к исследованию IOUS повлияло на принятие решения об операции у 38% пациентов с CLM [ 11 ]: если это расхождение в частоте применения модифицированной хирургической стратегии среди серий частично мотивировано различным хирургическим подходом, который, согласно последнему опыту, характеризуется более щадящими паренхиматозными процедурами (см. гл. 7 ), вероятно, роль также играет CEIOUS. С помощью CE-УЗИ CLM продемонстрирован так называемый эффект «черной дыры» (рис.  5.6 ): метастатический узел на поздней стадии (2–5 минут после инъекции) остается неусиленным, а затем становится черным по сравнению с другими. с окружающей расширенной паренхимой печени. Таким образом, CEIOUS обеспечивает лучшую видимость узлов. Однако с ростом опыта мы парадоксальным образом стали свидетелями снижения частоты обнаруживаемых новых поражений с 44–77% в первых двух отчетах [ 12 , 13 ] до 17–19% в самых последних отчетах [ 11 , 14 ]. Таким образом, клиническое воздействие CEIOUS постепенно снижается по мере улучшения предоперационной визуализации. Однако, учитывая количество новых поражений, обнаруженных IOUS, последнее объяснение может быть неубедительным. Действительно, 16% новых поражений, обнаруженных IOUS в первом отчете [ 12 ], были существенно подтверждены более поздним опытом [ 11 , 14 ]. С технологической точки зрения улучшения в IOUS могут объяснить все еще высокий уровень новых поражений, обнаруживаемых во время операции. Однако технологические усовершенствования CEIOUS наблюдались и в последние годы с появлением новых контрастных веществ (см . главу 6 ). Однако исходные данные существенно не отличаются от приведенных выше. Таким образом, наблюдаемое снижение влияния CEIOUS в клинической практике, вероятно, означает, что для этого метода в случае CLM достигнуто устойчивое состояние: поэтому определение полезных критериев для селективного использования CEIOUS кажется оправданным.

Рис. 5.6

В отсроченной фазе CLM, видимый как гипоэхогенный при исследовании B-режима слева ( стрелка ), может привести к предположению о так называемой модели «черной дыры» в CEIOUS ( стрелка ).

По нашему опыту, мультинодулярность (рис.  5.7 ) и изоэхогенность (рис.  5.8 ), по-видимому, влияют на способность обнаружения IOUS при ХЛМ, а последняя, ​​как упоминалось в главе 4 , может даже влиять на прогноз пациента после операции [ 1] . ]. В этом отношении CEIOUS, по-видимому, может сыграть роль в ограничении их значимости с точки зрения риска пропущенных поражений, помогая обнаружить иначе необнаружимые небольшие CLM (рис.  5.9 a, b). Это особенно актуально для пациентов с множественными поражениями (рис.  5.10 ). Однако состоянием, при котором применение CEIOUS бесполезно, является наличие ярко выраженной печени при IOUS, что коррелирует с эффектами количества и распределения внутриклеточного жира [ 15 ] и встречается у 10% наших пациентов [ 11 ]. В этих случаях видимость CLM, которая обычно является гипоэхогенной, усиливается за счет яркости окружающей паренхимы печени, имитирующей эффект контрастного усиления (рис.  5.11 ). В качестве подтверждения мы никогда не обнаруживали новых CLM по CEIOUS у пациентов с яркой печенью в IOUS.

Рис. 5.7

В отсроченной фазе эффект «черной дыры» значительно увеличивает заметность CLM ( стрелки ) на CEIOUS ( справа ) по сравнению с B-режимом ( слева ) даже в случае крупных узелков ( стрелки ): это очень полезно в случае множественных узлов, особенно изоэхогенных, как показано здесь

Рис. 5.8

В случае крошечного изоэхогенного поражения в В-режиме ( стрелки слева ) CEIOUS значительно повышает его выявляемость ( стрелки справа ).

Рис. 5.9

CEIOUS делает видимыми поражения ( стрелка справа ), которые в противном случае не видны в B-режиме ( стрелка слева ); b сочетание пальцевой пальпации ( F ) и CEIOUS дополнительно облегчает обнаружение небольших повреждений ( стрелка справа ), которые в противном случае были бы невидимы при IOUS ( стрелка слева )

Рис. 5.10

В случае множественных крошечных изоэхогенных поражений в В-режиме ( стрелки слева ) CEIOUS позволяет их обнаружить ( стрелки справа ); воротная ветвь, питающая 8-й дорсальный подсегмент ( P8d ); правая печеночная вена ( ПВП ); 7-й сегмент дренирования печеночной вены ( V7 )

Рис. 5.11

Идентификация поражения, даже если оно небольшого размера ( стрелка ), само по себе является удовлетворительным, если поражение гипоэхогенное и печень выглядит как «яркая печень».

CEIOUS также может использоваться для выявления положительного результата лечения CLM после химиотерапии, хотя в этом смысле результаты все еще неубедительны [ 16 , 17 ]. Фактически, крошечные сморщенные CLM, иногда проявляющиеся в виде линейных дефектов, могут быть не видны с помощью CEIOUS, но заметны при тщательном IOUS с помощью высокочастотных датчиков (рис.  5.12 ).

Рис. 5.12

Иногда в печени с неровной поверхностью, как, например, из-за рубцов, возникших в результате предыдущих операций, затеняющие эхо-сигналы на экране ( стрелка слева ) могут маскировать поражения, которые, однако, становятся очевидными при CEIOUS ( стрелка справа ).

Рубцы могут быть не заметны при пальпации крошечных CLM и могут образовывать артефакты, которые маскируют их при IOUS, но обнаруживаются при CEIOUS (рис.  5.13 ).

Рис. 5.13

Поражения почти исчезли после химиотерапии и едва заметны на IOUS ( стрелки ): обнаружение этих поражений облегчается наличием в операционной изображений, полученных до химиотерапии, которые показывают исходную картину заболевания.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с ХЛМ в печени с кистозными поражениями. Фактически, последние кажутся похожими на CLM во время отсроченных фаз контрастного усиления: однако кисты уже должны были быть картированы в печени при базовом исследовании (см. главу 4 ), а CLM, известные до операции, должны были быть картированы в печени. уже дифференцированы от самих кист. Поэтому любую новую «черную дыру», обнаруженную в печени в местах, отличных от тех, где в конечном итоге были обнаружены кисты, следует расценивать как подозрительную на злокачественность. Этот пример дополнительно подчеркивает полезность сохранения параллельного режима исследования с возможностью одновременной визуализации изображений IOUS и CEIOUS, что позволяет распознавать как CLM, так и кисты.

5.3 Руководство по резекции

Эхогенность может влиять на способность обнаружения [ 1 ]. Это снижает способность оператора отображать опухолевую нагрузку и может затруднить оценку взаимосвязи между опухолью и соседним сосудом. Как также подробно описано в главах 7 и 8 , это влияет как на хирургическую стратегию, так и на руководство резекцией. Таким образом, CEIOUS, который позволяет улучшить визуализацию границ опухоли даже основных поражений, обеспечивает более точное определение взаимоотношений опухоль-сосуд. CEIOUS облегчает очертание области резекции и определение плоскости диссекции, что облегчает проведение резекции (рис.  5.14 a–d). Наш опыт показал, что это происходит у 1/5 пациентов с ХЛМ [ 11 ].

Рис. 5.14

CEIOUS улучшает видимость поражения, может лучше определить взаимоотношения опухоль-сосуд, поскольку для этого CLM, расположенного между воротной ветвью сегмента 6 ( P6 ) и сегмента 7 ( P7 ); b аналогично, в этом случае связь поражения ( T ) с пупочной частью хорошо видна с помощью CEIOUS ( справа ) по сравнению с изображением в B-режиме ( слева) ; в в этом случае два поражения ( Т ) плохо видны при IOUS, и, следовательно, их взаимоотношения между опухолью и сосудом остаются невыявленными ( слева ), хотя они очевидны при CEIOUS ( справа ); d на этом СЦЕНОМ изображении двух поражений ( Т ), одно остается в контакте со средней печеночной веной ( MHV ); правая печеночная вена ( ПВВ )

Точную корреляцию между результатами пальпации и IOUS можно проверить, исследуя печень, располагая датчик на противоположной стороне поражения, при этом последнее пальпируется левой рукой (см. главу 2 ): этот маневр можно повторить во время контрастирования. усиление (рис.  5.15 ).

Рис. 5.15

Пальпация ( F ) и CEIOUS могут помочь точно обнаружить крошечные очаги поражения ( стрелки ).