Диагностика и стадирование: интраоперационное УЗИ

Диагностика и стадирование: интраоперационное УЗИ

Рис. 4.1

Простая киста печени ( стрелки ) с типичным задним эхогенным (*) и безэховым ( черным ) содержимым; б четкая видимость гипоэхогенных метастазов ( стрелки ) в так называемой «светлой» (жирной) печени; средняя печеночная вена ( МСВ ); воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5-8 ); правая печеночная вена ( ПВВ )

Рис. 4.2

Небольшая простая киста печени ( стрелки ) с типичной задней эхогенностью (*) и безэховым ( черным ) содержимым ( а ) в сравнении с крошечным метастазом ( стрелки ) ( б )

Рис. 4.3

a Важность регулирования настройки изображения, особенно если фокус установлен неправильно (слишком глубоко для данного конкретного случая) и усиление слишком (слишком яркое), когда киста ( черная стрелка ) может имитировать солидное поражение, в то время как b после ультразвуковая система отрегулирована должным образом ( желтая стрелка показывает уровень фокуса) те же поражения ( белая стрелка ) демонстрируют типичные признаки кисты, описанные ранее

Даже круглая связка, появляющаяся при поперечном сканировании как гиперэхогенное целевое образование, может напоминать солидную опухоль (рис.  4.4 ): ее происхождение из пупочной части, ее линейная форма при сагиттальном сканировании раскрыли бы ее истинную природу. Частым источником неправильной интерпретации являются так называемые скип-зоны, представляющие собой участки печени с разным внутриклеточным распределением липидов, в результате чего образуются участки с разной эхогенностью [ 1 ]. Эти области обычно располагаются вокруг желчного пузыря (рис.  4.5 ) или вокруг основных портальных ножек (рис.  4.6 ): их форма, тот факт, что сосуды проходят без искажений, и, не в последнюю очередь, упомянутые типичные места расположения должны обеспечивать их правильная интерпретация. Существует артефакт, представляющий собой настоящую оптическую иллюзию, которая называется зеркальным эффектом: в случаях, когда поражение находится непосредственно перед другими структурами, являющимися барьером для диффузии ультразвуковых волн, отражение самого поражения может появиться сзади, имитируя отражение изображения перед зеркалом как без (рис.  4.7 а, б), так и с усилением контраста (рис.  4.8 ).

Рис. 4.4

Важность понимания анатомических структур и необходимость при ультразвуковом исследовании использования нескольких осей при исследовании поражения во избежание неправильной интерпретации его характера; в противном случае даже круглая связка ( RL ) может имитировать целевое поражение.

Рис. 4.5

Различный внешний вид участков пропуска ( СА ), также называемый очаговым стеатозом, и колоректальным метастазом в печень ( КЛМ ): при этом СА располагается в типичном положении — рядом с желчным пузырем ( ЖП ) — и, кроме того, принимает причудливые формы с тонкие сосуды ( желтые стрелки ), проходящие без прерываний и отклонений, ЦЛМ острая и округлая

Рис. 4.6

Еще одно типичное расположение скип-площадей ( SA ): также примыкает к основным глиссоновым влагалищам; правая воротная вена ( RPV )

Рис. 4.7

Классический артефакт, называемый зеркальным эффектом , состоящий из реального изображения и виртуального, вызванного отражающей границей, такой как диафрагма-легкое ( а ), печень-палец для крошечных ( б ) и крупных поражений ( в ); диафрагма ( Д ); палец ( Ф )

Рис. 4.8

Зеркальный эффект очевиден и у CEIOUS

IOUS позволяет обнаружить новые поражения примерно у 30% пациентов с циррозом печени [ 2 ]. Однако большинство узлов, обнаруженных с помощью IOUS у этих пациентов, на самом деле не являются опухолями: таким образом, IOUS создает риск переоценки стадии опухоли (рис.  4.9 ). Действительно, за исключением узлов с мозаичной ультрасонографической картиной (рис.  4.10 а), которые являются злокачественными в 84 % случаев, только 24–30 % гипоэхогенных узлов (рис.  4.10 б) и 0–18 % гиперэхогенных ( Рис.  4.10 в) представляют собой новообразования [ 2 , 3 ]. Для решения этой проблемы даже биопсия может оказаться недостаточной. Единственным узлом, который можно легко отличить интраоперационно от ГЦК или метастаза в печень, является небольшая гемангиома, которая часто выявляется преимущественно при УЗИ: она имеет типичную ультразвуковую картину, причем при сдавливании меняет свои размеры и внешний вид (рис.  4.11 а, б). ). По существу это основано на различной жесткости гемангиомы по сравнению с другими поражениями. В этом отношении предпочтительными являются измерения жесткости. Фактически, интраоперационная эластография позволяет дифференцировать очаги поражения на основе эластичности тканей, выраженной на экране IOUS в виде различий в цветах (рис.  4.12 а, б). Поэтому некоторые авторы ввели классификацию дифференциации ГЦК от метастатических узлов на основе эластичности их тканей при интраоперационной эластографии [ 4 ]. В этом смысле другие авторы предложили использовать эластографию для проверки в реальном времени полноты интраоперационной абляции опухоли [ 5 ]. В главе 5 описывается, как CEIOUS начинает играть важную роль в этом отношении и, скорее всего, станет более актуальным в ближайшем будущем.

Рис. 4.9

Цирротическая печень с неоднородным рисунком из-за наличия бесчисленного количества гипоэхогенных ( темных ) узлов.

Рис. 4.10

Узелок ( стрелка ) с мозаичным узором в IOUS; б узел ( стрелка ) с гипоэхогенным рисунком в ИОУЗ; в – два узла ( стрелки ) с гиперэхогенным рисунком в ИОУЗИ

Рис. 4.11

Диагноз гемангиомы: а — гемангиома ( стрелки ) с гиперэхогенным ( ярким ) рисунком, типичным для данного вида поражения, но недостаточно специфичным; б поражение, сдавленное под контролем IOUS, меняет свою форму и толщину ( стрелки ) — это обстоятельство вместе с его эхогенностью позволяет диагностировать гемангиому; кончик пальца хирурга ( F )

Рис. 4.12

Потенциальная ценность эластографии для оценки жесткости тканей по цветовой шкале, отображаемой сбоку каждого изображения; ожидается, что гемангиома ( стрелка ) будет мягкой и сжимаемой, как показано на рис.  4.11 ; справа ее мягкость подтверждена эластографией ( красный кружок ) по цветовой шкале ( желтая стрелка ); б при эластографии метастатической опухоли ( желтый кружок ); повышенная жесткость последней подтверждается данными эластографии, по цветовой шкале ( желтая стрелка )

Давно известно, что IOUS полезен для выявления CLM у пациентов, перенесших операцию на печени. Обнаружение дополнительных заболеваний может изменить хирургический подход, позволяя полностью искоренить все заболевания, и может способствовать улучшению результатов. От 10 до 40% пациентов с раком толстой кишки не имеют пальпируемых колоректальных метастазов в печень (CLM) [ 6 , 7 ]: таким образом, IOUS-исследование печени остается решающим. Однако реальное влияние IOUS широко варьируется в зависимости от серии: от 2–3% [ 8 , 9 ] до 16–20 % [ 10–12 ]. Эта вариабельность, вероятно, зависит от используемого ультразвукового оборудования, опыта хирурга в проведении УЗИ и строгости как предоперационной визуализации поперечного сечения, так и протокола IOUS. Однако важную роль также играет степень и актуальность применения полученной IOUS-информации в хирургической стратегии (см. гл. 7 ). Действительно, если предпочтение отдается строгому щадящему паренхиме подходу [ 13 ], то внимание, уделяемое выявлению любого возможного нового ХЛМ, вероятно, более выражено, чем в случае предпочтения традиционного хирургического подхода, такого как большая правосторонняя или левая гепатэктомия. Помимо аспектов технологии, опыта и хирургического подхода, еще одним важным фактором является эхогенность опухоли: действительно, гипоэхогенная ХЛМ (рис.  4.13 а) визуализируется лучше, чем гиперэхогенная (рис.  4.13 б) или изоэхогенная (рис.  4.13 в) . ) поражение; и хотя эти три закономерности встречаются примерно у 40, 20 и 40% пациентов соответственно, частота новых поражений составляет 18, 9 и 3% [ 10 ]. Это несоответствие может повлиять как на радикальность, так и на долгосрочный результат, и, помимо биологии опухоли как таковой, оно может быть причиной все еще высокой частоты ранних рецидивов [ 14 ]. Таким образом, существует потенциал для улучшения способности обнаружения IOUS при CLM, особенно у пациентов с изоэхогенными поражениями, особенно в случае CEIOUS (рис.  4.14 a, b).

Рис. 4.13

а Колоректальные метастазы в печень с гипоэхогенным рисунком ( стрелка ) при IOUS; б колоректальные метастазы в печень с гиперэхогенным рисунком ( стрелка ) при IOUS; в колоректальные метастазы в печень с изоэхогенным паттерном ( стрелка ) при IOUS

Рис. 4.14

Относительно обширные метастазы колоректального рака в печень ( стрелки ) с изоэхогенным паттерном ( а ) в IOUS и ( b ) в CEIOUS, с улучшенной видимостью и более четкими краями.

Еще одна проблема обнаружения CLM связана с изменениями эхогенности поражений, вызванными химиотерапией. Некоторые поражения приобретают кальцинированный характер: хотя это изменение не означает отсутствие остаточных опухолей [ 15 ], оно все же помогает локализовать их во время операции. Действительно, кальцинированные очаги хорошо видны при ИОУЗИ из-за типичного гиперэхогенного рисунка (рис.  4.15 а, б). Более проблематичным является нередкое исчезновение поражений после химиотерапии [ 16 ], которые трудно обнаружить во время операции даже с помощью IOUS. Действительно, хотя до 80% CLM могло исчезнуть, оно все еще может содержать некоторое количество жизнеспособной опухолевой ткани, которая может быть источником послеоперационного рецидива [ 17 ], и IOUS смог раскрыть это только в 60–70% случаев. [ 18 ] (рис.  4.16 а, б). Неясно, сможет ли CEIOUS в конечном итоге улучшить уровень обнаружения, но ранние попытки в этом отношении оказались разочаровывающими (рис.  4.17 a–c).

Рис. 4.15

IOUS ( а ) средних или ( б ) крошечных кальцинированных колоректальных метастазов в печени ( стрелки ), появляющиеся после химиотерапии

Рис. 4.16

IOUS колоректальных метастазов ( стрелка ) исчезла на предоперационной визуализации после химиотерапии ( а ) и образовала на образце рубец ( стрелка ) ( б )

Рис. 4.17

IOUS ( а ), CEIOUS ( b ) и образец ( c ) остаточного рубца колоректального метастаза ( желтый кружок ), исчезнувшего на предоперационной визуализации после химиотерапии. CEIOUS здесь не имел значения

Очаговыми поражениями, с которыми сейчас чаще приходится обращаться хирургам печени, являются опухоли желчных путей. В целом их можно разделить на периферические, внутрипеченочные и перихилярные холангиокарциномы. В последнее время их заболеваемость возросла, возможно, из-за определенных факторов риска [ 19 ]. Внутрипеченочные в массообразующем варианте могут усваиваться как ИОУС (рис.  4.18 а–в), так и ЦЕИОУС (рис.  4.19 ) в качестве ЦЛМ. Перихилярный вариант, называемый опухолью Клацкина [ 20 ], в основном изоэхогенен при ИОЗ, представленный концентрически расположенными расширенными желчными протоками (рис.  4.20 а, б). Эта последняя особенность вместе с интрамуральным и периневральным характером роста этой опухоли, как позже описано в главе 9 , ограничивает полезность IOUS для руководства резекцией.

Рис. 4.18

IOUS массово формирующейся холангиокарциномы ( желтые кружки ), которая может иметь гипоэхогенный ( а ), гиперэхогенный ( б ) и почти изоэхогенный ( в ) паттерн.

Рис. 4.19

СЛЕД ( справа ) двух крошечных массообразующих холангиокарцином ( желтые кружки ), которые напоминают картину метастазов колоректального рака в печень (см . гл. 5 и 6 )

Рис. 4.20

IOUS перихилярной холангиокарциномы ( красные кружки ), которая обычно изоэхогенна ( а , б ) и выявляется в расширенных желчных протоках (*), а не в их краях

Как упоминалось в главе 3 , еще одним ограничением IOUS-исследования, которое обязательно необходимо принять во внимание, являются твердые и неровные поверхности цирротической печени (рис.  4.21 а), рубцы от предыдущих операций (рис.  4.21 б), абляции. или другие плотные послеоперационные спайки могут ухудшить возможность ощутить крошечные поверхностные поражения при пальпации или визуализировать их при УЗИ, поскольку они могут локально препятствовать прилеганию зонда к поверхности печени. Как уже упоминалось в главе 1 , презервативы или перчатки, наполненные деаэрированной водой, могут помочь обнаружить эти поражения с помощью IOUS (рис.  4.22 а–в). Настоящей новинкой здесь является недавнее внедрение в хирургическую практику флуоресцентной визуализации с индоцианиновым зеленым (ICG) в качестве источника флуоресценции [ 21 , 22 ]. Ближний инфракрасный свет проникает в ткани человека примерно на 5–10 мм, а ИКГ (используемый в нескольких центрах в качестве рутинного исследования функции печени) вводится внутривенно прибл. За 3 дня до операции. Во время лапаротомии печень исследуют на предмет выявления признаков флюоресценции на ее поверхности с помощью системы флуоресцентной визуализации, состоящей из блока управления и блока камеры. Сам образец после удаления также исследуется на наличие необнаруженных флуоресцентных участков. Исидзава и др. [ 21 ] таким образом обнаружили 13 из 91 очага поражения с помощью ICG-флуоресцентной визуализации с чувствительностью 100% для ГЦК и 93% для ХЛМ. Аналогичным образом, в меньшей серии и относящейся только к носителям ГЦК, Gotoh et al. [ 22 ] выявили все новые поражения с помощью ICG-флуоресцентной визуализации. Эти многообещающие результаты требуют дальнейшего опыта. Характер окрашивания отличается от гистологии и дифференциации опухоли: CLM и низкодифференцированный ГЦК сохраняют ICG на периферии, тогда как хорошо дифференцированный ГЦК окрашивается полностью. Конечно, основным ограничением этого метода является то, что его можно применять только для поражений, расположенных на поверхности печени и на поверхностях разрезов после удаления образца.

Рис. 4.21

Цирроз ( а ) и рубцы ( б ), приводящие к неровной поверхности печени, являются потенциальным источником артефактов при IOUS; серповидная связка ( FL ); круглая связка ( RL ); пупочная вена ( УФ )

Рис. 4.22

Крошечное поражение ( стрелки ), появляющееся при прямом контакте с IOUS ( a ), и то, как после помещения перчатки, наполненной деаэрированной стерильной водой, между датчиком и поверхностью печени ( b ), само поражение становится более четким ( стрелки ) в IOUS; перчатка ( Г ); вода ( Вт )

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р