Диффузное заболевание печени
Фелиция Торено и Kathryn Kuntz
Задачи
• Определите процессы, которые вызывают диффузное заболевание печени и влияют на него.
• Определите и опишите гепатоцеллюлярные заболевания и их сонографические данные.
• Сравните различные диффузные заболевания печени и их сонографические проявления.
• Поймите и опишите изменения лабораторных показателей, связанные с диффузными заболеваниями печени.
• Опишите изменения в системе воротного венозного кровообращения, которые сопровождают диффузные заболевания печени.
• Определите и опишите результаты сонографии, связанные с состояниями, вызванными диффузными заболеваниями печени.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Рис. 3-151-летнему мужчине делают УЗИ брюшной полости. У него повышен уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) и увеличивается объем живота. Предыдущие фильмы недоступны для сравнения. На УЗИ брюшной полости выявляется небольшая плотная печень () с повышенной эхогенностью, окружающий асцит и неровная поверхность печени. Перед правой воротной веной отмечается гиперэхогенное образование (рис. 3-2). Сосудистую сеть печени трудно визуализировать, но кровоток в воротной вене отсутствует (рис. 3-3; см. Цветную таблицу 1). Каковы возможные диагнозы для этого пациента?
Диффузное заболевание печени
Заболевания, которые поражают функциональные клетки печени, гепатоциты, называются диффузными заболеваниями печени. Эти заболевания лечатся медикаментозно, а не хирургически. Диффузное заболевание возникает при повреждении гепатоцитов и снижении функции печени. Патологические процессы, которые диффузно поражают печень, включают инфекции, жировую инфильтрацию и фиброз печени. Сонографический вид печени варьируется в зависимости от причины. Сонографический вид печени меняется по мере того, как диффузное заболевание прогрессирует от острой фазы к длительному хроническому заболеванию.
У пациентов с диффузными заболеваниями печени часто изменяются лабораторные показатели ферментов и белков, необходимых для функции печени. Повышенные уровни печеночных ферментов, особенно аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), повышаются по мере снижения клеточной функции в результате диффузных изменений гепатоцитов. Хотя уровни как АЛТ, так и АСТ чувствительны к заболеваниям печени, уровни АСТ также могут повышаться у пациентов с заболеваниями скелетной или мышечной систем.
Лабораторные показатели таких белков, как γ-глутамилтранспептидаза (ГГТ) и альбумин, могут быть полезны при определении характера заболевания печени. Уровни этих белков, вероятно, повышаются в случаях длительного повреждения клеток печени, хотя острое повреждение клеток печени может привести к снижению уровня альбумина. Протромбин — это белок, обеспечивающий свертывание крови, вырабатываемый в печени. Протромбиновое время (PT) используется для измерения того, сколько времени требуется протромбину в крови для слияния и образования сгустка. ПТ может быть нарушена при диффузном заболевании печени.
Билирубин вырабатывается в результате распада гемоглобина; процесс начинается в селезенке и продолжается в печени. Термины “прямой” и “непрямой” отражают способ химической реакции двух типов билирубина. Билирубин, который был поглощен гепатоцитами, называется прямое, или сопряженный, билирубин. Уровни прямого билирубина, вероятно, повышаются в случаях обструкции желчевыводящих путей и клеточных заболеваний печени. Непрямое, или неконъюгированное, уровень билирубина может повышаться в случаях анемии или других заболеваний, которые приводят к повышенному распаду красных кровяных телец. Когда в крови циркулирует избыток билирубина (гипербилирубинемия), он может просачиваться в окружающие ткани, вызывая желтуху, желтоватый оттенок кожи и склеры (белой части глаза).
Поскольку многие лабораторные показатели, вероятно, изменяются в результате широкого спектра заболеваний, при постановке окончательного диагноза следует учитывать другие лабораторные показатели в дополнение к показателям функции печени. Например, повышенный уровень лейкоцитов (WBC) может указывать на инфекцию или абсцесс в печени. При подозрении на диффузное заболевание печени крайне важно, чтобы тщательное обследование с помощью сонографии сопровождалось достоверным анамнезом и лабораторными показателями. Таблица 3-1 содержит руководство по лабораторным показателям, связанным с диффузным заболеванием печени.
ТАБЛИЦА 3-1
Лабораторные показатели, связанные с печенью
Тест | Значение изменений |
|---|---|
Щелочная фосфатаза | ↑ при заболеваниях печени |
Аммиак | ↑ при заболеваниях печени и сахарном диабете |
Желчь и билирубин | ↑ при обструкции желчных протоков |
Глюкоза | ↑ при сахарном диабете и заболеваниях печени |
Гематокрит | ↓ при циррозе печени |
Гемоглобин | ↓ при циррозе печени |
Железо | ↑ при заболеваниях печени |
Молочнокислая дегидрогеназа | ↑ при заболеваниях печени |
Холестерин | ↑ при хроническом гепатите |
| ↓ при остром гепатите |
Количество тромбоцитов | ↑ при циррозе печени |
Трансаминазы | ↑ при заболеваниях печени |
Мочевина | ↑ при некоторых заболеваниях печени |
| ↓ при обструкции желчных протоков |
Гепатоцеллюлярное заболевание
Рис. 3-4Печень может быть увеличена, особенно на острых стадиях гепатоцеллюлярного заболевания. При некоторых заболеваниях, таких как гепатит, результаты сонографии на острой стадии могут быть незаметными и их трудно обнаружить. Печень часто атрофируется по мере того, как патологические изменения становятся хроническими, а гепатоциты заменяются либо жировыми клетками, либо фиброзной тканью (). Со временем замена гепатоцитов жировыми и волокнистыми компонентами приводит к снижению функции печени и увеличению количества печеночных ферментов. Клетки печени регенерируют, и этот процесс может сопровождаться развитием регенерирующих узлов печени. Наличие этих узелков еще больше усложняет сонографическую оценку паренхимы печени и сонографическую оценку печени на предмет возможных новообразований.
По мере увеличения повреждения гепатоцитов функция печени снижается, что влияет на способность печени конъюгировать билирубин и принимать кровь из воротной венозной системы. Повреждение печени может привести к желтухе, когда билирубин накапливается в интерстициальной жидкости при утечке из поврежденных гепатоцитов. Тип билирубина, наряду с особенностями повышенного уровня, может помочь определить, какое заболевание присутствует. Например, уровень прямого или конъюгированного билирубина повышается по мере повреждения гепатоцитов. Уровень прямого билирубина также повышается в случаях обструкция желчевыводящих путей. Повреждение гепатоцитов может привести к повышению уровня как прямого, так и непрямого билирубина.
Гепатоциты становятся неспособными выполнять свои нормальные функции из-за замещения их волокнами и жировыми отложениями; в конечном итоге это может привести к повышению кровяного давления в воротной вене и ее притоках, что известно как портальная гипертензия. Повышенное давление в воротной вене приводит к ее увеличению и извитости. Селезенка увеличивается, поскольку вынуждена накапливать избыток крови, который печень не в состоянии принять. По мере усугубления этого процесса образуются варикозные расширения вен или коллатеральные каналы, обеспечивающие возможность снижения высокого давления в воротной вене.
Асцит, скопление свободной жидкости в брюшной полости, может развиться по мере повышения давления внутри печени и утечки серозной жидкости из гепатоцитов в окружающую брюшную полость. Это состояние может быть вызвано низким уровнем альбумина (гипоальбуминемия) или тяжелой портальной гипертензией. Повышенное давление внутри печени вызывает утечку жидкости из синусов печени в печеночные лимфатические сосуды. При достаточно высоком давлении часть жидкости просачивается непосредственно в брюшную полость (Рис. 3-5).
Рис. 3-6Повышение давления в системе воротной вены может препятствовать течению крови в ее нормальном направлении, гепатопет, то есть к печени. Пациентам с подозрением на диффузное заболевание печени следует пройти обследование с помощью цветной или спектральной допплерографии, которая может выявить гепатофугальный, или обратный, кровоток в портально-селезеночной системе кровообращения (; см. Цветную таблицу 2). У этих пациентов могут развиться сосудистые коллатеральные каналы, снабжающие печень кровью. Пациентам с нарушением кровотока может быть произведена хирургическая установка шунтов или трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), чтобы помочь вернуть портальную кровь в системный кровоток.
Жировая дистрофия печени
Жировая дистрофия печени — это приобретенное обратимое заболевание, возникающее в результате накопления триглицеридов (жиров) в гепатоцитах. Алкоголизм, ожирение и диабет являются наиболее распространенными причинами жировой дистрофии печени. В большинстве случаев функция печени не нарушается постоянно. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — это форма жировой дистрофии печени, которая встречается у нескольких пациентов с жировой дистрофией печени. НАСГ может нарушать способность печени функционировать и приводить к осложнениям.
Результаты Сонографии
Рисунок 3-4Вид диффузной жировой инфильтрации печени варьируется от легкой до тяжелой степени. Замещенная жировой тканью печень имеет повышенную эхогенность из-за повышенного ослабления звукового луча, как показано на . По мере того, как замещение жировой ткани становится более тяжелым, проникновение в печень затруднено, а сосудистые структуры плохо визуализируются, особенно печеночные вены (рис. 3-7). В некоторых случаях поражается не вся печень, и участки печени могут быть избавлены от жировой инфильтрации. Эти участки без жира проявляются как локализованные участки пониженной эхогенности в жировой эхогенной ткани печени (рис. 3-8). Это отложение жира часто наблюдается перед желчным пузырем и правой воротной веной или в левой доле.
Поскольку жир увеличивает ослабление паренхимы печени, использование низкочастотного преобразователя может быть полезно для визуализации анатомии печени. Сонографист должен помнить о потере разрешения, которая возникает при использовании низкочастотного преобразователя. Гармоническая визуализация, если она доступна, может быть еще одним полезным инструментом для оценки плотности печени. При использовании этой опции на некоторых устройствах частота кадров изображения может ухудшиться.
Гепатит
Таблица 3-2Множественные варианты гепатита (от гепатита А до G) различаются по тяжести и данным сонографии (). Наиболее распространенными формами гепатита являются A, B и C. Гепатит A — это инфекционное заболевание печени, возникающее в результате заражения вирусом гепатита A. Тяжесть заболевания может варьироваться от легкого, длящегося несколько недель, до тяжелого, длящегося несколько месяцев. Гепатит А обычно распространяется, когда человек проглатывает фекалии (даже в микроскопических количествах) в результате контакта с предметами, пищевыми продуктами или напитками, загрязненными фекалиями или испражнениями инфицированного человека.
ТАБЛИЦА 3-2
Типы гепатита
| Гепатит А | Гепатит В | Гепатит С | Гепатит D | Гепатит Е | Гепатит F | Гепатит G |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Факты и выводы |
| Повышенный риск развития цирроза и ГЦК | Повышенный риск развития цирроза и ГЦК; основная причина печеночной недостаточности и трансплантации | Встречается только у пациентов с инфекцией гепатита В | Чаще всего встречается в Азии и Южной Америке | Похоже на гепатит С; неясно, является ли это отдельным вирусом | Похоже на гепатит С |
Острое или хроническое | В основном острое и проходит | Острые и хронические формы; острое может перейти в хроническое | Острые и хронические формы; острое переходит в хроническое у большинства инфицированных людей | Смотрите раздел Гепатит В; тяжесть инфекции усугубляется при сопутствующей инфекции | В основном острое и проходит в течение 6 месяцев | Похоже на гепатит С; неясно, является ли это отдельным вирусом | Похоже на гепатит С |
Механизмы сокращения | Инфицированные продукты питания или питьевая вода | Контакт с кровью и жидкостями организма | Контакт с кровью и жидкостями организма | Контакт с кровью и жидкостями организма | Инфицированные продукты питания или питьевая вода | Контакт с кровью и жидкостями организма | Контакт с кровью и жидкостями организма |
Доступна вакцина | ДА | ДА | НЕТ | См . Раздел Гепатит В | Разрабатывается | НЕТ | НЕТ |
Гепатит B обычно выкладывают при попадании крови, спермы или другой жидкости организма от инфицированного человека вирус гепатита В попадает в организм человека, который не заражен. Это может произойти при половом контакте с инфицированным человеком или при совместном использовании игл, шприцев или другого оборудования для инъекций наркотиков. Гепатит В также может передаваться от инфицированной матери ее младенцу при рождении. Острая инфекция может, но не всегда приводит к хронической инфекции. Хронический гепатит В — серьезное заболевание, которое может привести к долгосрочным проблемам со здоровьем и смерти.
Гепатит С обычно распространяется, когда кровь человека, инфицированного вирусом гепатита С, попадает в организм незараженного человека. Гепатит С вызывает быстро растущую озабоченность медицинских работников. Гепатит С может быть как острым, так и хроническим. Острый гепатит С — это кратковременное заболевание, которое возникает в течение первых 6 месяцев после контакта с вирусом гепатита С. У большинства людей острая инфекция приводит к хронической инфекции. Хронический гепатит С — серьезное заболевание, которое может привести к долгосрочным проблемам со здоровьем или смерти и в настоящее время является основным показанием к трансплантации печени в Соединенных Штатах.
Повреждение печени в результате гепатита может варьироваться от легкой до тяжелой степени. Клетки печени повреждаются, излечиваются ретикулоэндотелиальной системой, а затем регенерируются. У пациентов развиваются симптомы, похожие на флули, включая тошноту, рвоту и повышенную утомляемость, и в зависимости от иммунного ответа пациента может развиться печеночная недостаточность. Печень часто слегка увеличена и может присутствовать спленомегалия. Уровни АСТ и АЛТ обычно заметно повышены.
Результаты Сонографии
Рис. 3-9Печень может быть увеличена и может демонстрировать пониженную эхогенность (), хотя текстура эха часто кажется нормальной. Из-за накопления жидкости внутри гепатоцитов стенки желчного пузыря могут утолщаться и казаться выпуклыми. Может отмечаться перипортальное сужение, или утолщение стенок воротной вены, и стенки воротных вен могут казаться более гиперэхогенными, чем в норме, что называется “звездным небом”.
Гепатит, который сохраняется более 6 месяцев, считается хроническим. Чаще всего это происходит при гепатите В и гепатите С. При хроническом гепатите текстура печени становится грубой и гиперэхогенной. Хронический гепатит трудно отличить от жировой инфильтрации печени только на основании сонографических данных. Стенки воротных вен могут затрудняться для оценки и казаться гипоэхогенными из-за фиброза.
Цирроз печени
1Цирроз печени — это патологическое состояние печени, при котором происходит необратимое рубцевание печени. Хронические заболевания печени и цирроз ежегодно приводят к примерно 35 000 смертей в Соединенных Штатах. Цирроз является девятой по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах. Основными причинами цирроза являются длительное чрезмерное употребление алкоголя и вирусные гепатиты В и С; однако существует множество возможных причин, включая употребление определенных лекарств, химические реакции, непроходимость желчевыводящих путей и болезни сердца. Цирроз приводит к некрозу, фиброзу и регенерации печени. Печень становится атрофированной и плотной. Часто начинаются цирротические изменения печени, которые связаны с жировым замещением печени, но это не всегда так. У пациентов с циррозом печени наблюдаются гепатомегалия, желтуха и асцит.
Результаты Сонографии
Рис. 3-10Диагноз цирроза печени традиционно устанавливается по результатам биопсии, но часто его можно предположить при визуализации. Цирротическая печень описывается как грубая с узловатой поверхностью. При наличии асцита поверхность печени может казаться зубчатой (). Регенерирующие узелки образуются на микроузловом или макроузловом уровне, в зависимости от тяжести заболевания. Однако эти узелки не часто видны сонографически из-за их небольшого размера. При ультразвуковом исследовании регенерирующие узелки гипоэхогенны по сравнению с окружающей печенью (рис. 3-11). Гипертрофия хвостатой доли и атрофия правой доли, которые, как считается, вызваны изменениями в их кровоснабжении, также могут быть выявлены на сонограмме, и для диагностики цирроза использовались соотношения, сравнивающие размер или объем хвостатой доли с уменьшенной правой долей. Хвостатая доля и латеральный сегмент левой доли чаще всего гипертрофированы (рис. 3-12), при этом соотношение хвостатой и правой долей более 0,65 считается ненормальным.
Из-за замещения гепатоцитов фиброзными тканями цирротическую печень часто описывают как “светлую”, а сосудистую сеть печени трудно визуализировать сонографически. Хвостатой доле часто избавлены от этого процесса и может показаться обычной эхогенности. В изменения, связанные с фиброзом печени вследствие цирроза, необратимы, и симптомы пациента включают тошноту, анорексию, потерю веса и развитие варикозного расширения вен портально-селезеночной системы, вторичного по отношению к нарушению венозного кровотока в печени. Пациенты с циррозом подвергаются повышенному риску развития портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), также называемой гепатомой. В конечном итоге цирроз прогрессирует до печеночной недостаточности. Таблица 3-3 сравниваются лабораторные показатели, которые присутствуют при гепатите, циррозе и ГЦК.
ТАБЛИЦА 3-3
Функциональные тесты печени при диффузных заболеваниях печени
| АЛТ | AST | ALP | Прямой Билирубин | АФП |
|---|---|---|---|---|---|
Гепатит | ↑↑↑ | ↑↑ | ↑ | ↑↑↑ |
|
Цирроз печени | ↑ | ↑ | ↑ | ↑↑↑ |
|
ГЦК | ↑ | ↑ | ↑↑ |
| ↑↑↑ |
ALP, Щелочная фосфатаза.
Портальная гипертензия
Наиболее распространенной причиной портальной гипертензии в Северной Америке является цирроз печени. Портальная гипертензия определяется как повышение давления в воротной вене, превышающее 12 мм рт. ст. Поврежденные гепатоциты препятствуют притоку крови в печень и вызывают повышение давления в воротной вене.
Рис. 3-13У пациентов с портальной гипертензией увеличены воротные вены (основная воротная вена >13 мм в диаметре), которые демонстрируют уменьшение дыхательных колебаний при постоянном монофазном спектральном допплерографическом исследовании. Нормальный кровоток в печени — гепатопетальный (, A). Гепатофугальный кровоток (обратный) может присутствовать при развитии венозного коллатерального кровотока и спленомегалии (рис. 3-13, Б). Цветовая и спектральная допплерография используются для оценки портального кровотока у пациентов с подозрением на портальную гипертензию. Кроме того, сонография с контрастированием может быть полезна для выявления коллатерального кровотока и низкоскоростного кровотока в воротной вене за счет увеличения отражательной способности эритроцитов в кровотоке.3
Тромбоз воротной вены и коллатеральные пути
Рис. 3-14Поскольку кровь скапливается и не может попасть в печеночный кровоток, повышается риск тромбоза воротной вены. Внешний вид тромбов меняется с возрастом. Новый тромб гиперэхогенен, а старый тромб гипоэхогенен (). Образование венозных каналов внутри или вокруг тромбированной воротной вены называется кавернозной трансформацией воротной вены.
Рис. 3-15Варикозное расширение вен — это вены, которые расширяются из-за повышенного давления в системе воротной вены (; см. Цветную табличку 3). Коллатеральные вены перенаправляют кровь по альтернативным путям для возвращения в основной венозный кровоток. Не все коллатеральные пути визуализируются сонографически. Примеры коллатеральных путей воротной вены можно увидеть на рис. 3-16.
A common collateral pathway that forms is via the splenorenal route. Blood is diverted from the splenic vein into the left renal vein. From there blood enters the inferior vena cava (IVC). Another pathway that is seen sonographically is through the paraumbilical vein and is referred to as a recanalized umbilical vein. The remnant of the fetal umbilical vein lies in the space occupied by the ligament of teres in the left lobe of the liver and becomes patent when the pressure in the liver increases to allow for a collateral pathway of blood to bypass the damaged hepatocytes. As the umbilical vein becomes patent again, it can be visualized sonographically within the space occupied by the ligament of teres (Fig. 3-17; see Color Plate 4). The development of collaterals via this pathway is referred to as Cruveilhier-Baumgarten syndrome, and some research indicates that these patients are at less risk of developing esophageal vein varices (see Fig. 3-16) and gastrointestinal bleeding, which can be fatal.
Третий путь проходит через левую желудочную (также называемую коронарной) вену. Кровь отводится из воротной вены в пищевод. Этот путь может присутствовать у 80% пациентов с циррозом печени и подвергает пациента большому риску, поскольку варикозные расширения вен в дистальных отделах пищевода хрупкие и подвержены кровоизлияниям. У этих пациентов может развиться желудочно-кишечное кровотечение, и они подвержены риску смертельного кровотечения.
При формировании коллатеральных путей шунты могут быть размещены хирургическим путем, чтобы уменьшить повышение давления в системе воротной вены и снизить риск кровотечения. Распространенные шунты включают портакавальный шунт, при котором кровь перенаправляется из главной воротной вены в месте впадения верхней брыжеечной вены непосредственно в НПВ; спленоренальный шунт, при котором кровь шунтируется из селезеночной вены в левую почечную вену; и мезокавальный шунт, при котором кровь шунтируется из верхней брыжеечной вены непосредственно в НПВ.
Рис. 3-18Процедура TIPS является менее инвазивной альтернативой хирургическому шунтированию. Обычно проводится как интервенционная радиологическая процедура, катетер TIPS вводится через яремную вену в правое предсердие сердца. Из правого предсердия катетер вводится в печеночную вену (), обычно в правую печеночную вену. Шунт вводится в близлежащую воротную вену, обычно в правую воротную вену. Этот шунт устанавливает путь, по которому кровь может обойти печень и вернуться непосредственно в IVC.
Результаты Сонографии
Рис. 3-19A TIPS имеет сильные эхогенные стенки и безэхогенный просвет (, A). Цветная допплерография может подтвердить проходимость и направление потока (рис. 3-19, B; см. Цветную табличку 5). Импульсное допплеровское исследование нормально функционирующего TIPS должно продемонстрировать поток крови к IVC со средней скоростью от 100 до 190 см / с. Поток со скоростью менее 90 см / с указывает на снижение кровотока через стент (шунт) и может быть результатом тромбоза в шунте. Скорость кровотока более 190 см/ с указывает на стеноз высокой степени внутри шунта.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Гепатоцеллюлярная карцинома (также называемая злокачественной гепатомой) является наиболее распространенным типом первичного рака печени. Пациенты с длительным гепатитом или циррозом печени в анамнезе подвергаются большему риску развития ГЦК, и до 80% пациентов с циррозом печени могут заболеть этим раком. Наличие ГЦК редко влияет на печеночные ферменты, хотя может вызывать повышение уровня альфа-фетопротеина (АФП), который в норме вырабатывается незрелыми клетками печени плода. В послеродовой период при раке печени наблюдается высокий уровень АФП в крови (см. Таблица 3-3).
Результаты Сонографии
Рис. 3-20ГЦК может проявляться в виде диффузных изменений текстуры по всей печени или в виде очаговых образований. Образования могут быть гипоэхогенными или гиперэхогенными () и часто имеют окружающий их периферический ореол. Отличить ГЦК от метастазов в печени или очаговых жировых изменений печени без результатов биопсии и подробного анамнеза пациента может быть невозможно. Воротные вены или печеночные вены могут быть поражены опухолевой инфильтрацией из ГЦК. Спектральная и цветовая допплерография может быть использована для исключения опухолевой инвазии в эти сосуды.
Было показано, что ультразвуковое исследование с контрастированием эффективно для документирования небольших поражений внутри печени. Контрастные вещества вводятся внутривенно перед сонографическим исследованием и улучшают определение кровотока и изменений в паренхиме. Гармоническая визуализация с усилением контраста микропузырьковыми контрастными веществами обычно приводит к появлению гиперваскулярных поражений печени. Небольшие гипоэхогенные поражения, такие как гепатомы, демонстрируют расширенные границы и дифференцировку паренхимы после введения контрастного вещества.
2Контрастные вещества выявляют эти изменения с улучшением акустических свойств паренхимы. Контрастные вещества в конечном итоге выводятся из организма ретикулоэндотелиальной системой. Визуализация печени должна быть выполнена в течение 15 минут после введения контрастного вещества, но действие вещества может длиться дольше. Способность сонографии с контрастированием выявлять небольшие очаги поражения может позволить пациентам избежать прохождения более дорогостоящих процедур визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Еще одно преимущество ультразвука с контрастированием заключается в том, что по сравнению с КТ контрастные вещества для сонографии не вызывают резонирования соседних тканей и могут назначаться пациентам с почечной недостаточностью.3
Лимфома
Хотя лимфома не является заболеванием, связанным непосредственно с гепатоцитами и их функцией, она может диффузно влиять на эхо-структуру печени. Когда лимфома обнаруживается во многих органах, это заболевание называется лимфосаркомой, или саркомой. Когда патологически поражаются только лимфатические узлы, заболевание называется лимфаденопатией.
Результаты Сонографии
Рис. 3-21У пациентов с лимфомой, поражающей печень, наблюдается гепатомегалия и, возможно, спленомегалия. Лимфома Ходжкина в печени может проявляться в виде гетерогенной паренхимы или очаговых гипоэхогенных образований (). Неходжкинские лимфомы, как правило, более эхогенны при ультразвуковом исследовании. Лимфомы часто безэхогенны, и их можно ошибочно принять за кистозные образования (рис. 3-22). Чтобы отличить лимфому от истинной кисты, узиграфист должен искать истинные кисты, чтобы показать четко очерченные границы, хорошее увеличение кзади и отсутствие внутреннего эхо-сигнала. Кистозные образования при лимфоме обычно не имеют четко очерченных границ.
Вирус иммунодефицита человека
У пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) могут поражаться многие органы тела, и на сонограммах могут быть отмечены изменения. Сонографический вид печени может быть нормальным или возможны диффузные изменения паренхимы. Поскольку у многих ВИЧ-инфицированных одновременно имеется инфекция гепатита В или С, сонографический вид печени может быть таким же, как обсуждалось ранее. Повышенная частота холангита и патологий желчевыводящих путей (см. Глава 1) также отмечается у пациентов с ВИЧ.4
Втаблице 3-4 приведены патология, симптомы и результаты сонографии диффузного заболевания печени.
ТАБЛИЦА 3-4
Краткое описание патологий диффузного заболевания печени
Патология | Симптомы | Результаты Сонографии |
|---|---|---|
Жировая дистрофия печени | Обычно протекает бессимптомно; может прогрессировать (см. Цирроз). | Повышенная эхогенность, повышенное затухание, снижение проникновения, трудности с визуализацией сосудистых структур, снижение проникновения |
Экономия жира | Обычно протекает бессимптомно | Участки пониженной эхогенности в гиперэхогенной печени, часто перед правой воротной веной или в левой доле |
Гепатит, острый | Похожие симптомы; тошнота, рвота, повышенная утомляемость | Нормальный внешний вид или увеличенная печень со сниженной эхогенностью, отчетливые перипортальные эхо-сигналы |
Хронический гепатит | Похожие симптомы; тошнота, рвота, повышенная утомляемость; возможные симптомы цирроза | Грубая и гиперэхогенная паренхима печени, плохо визуализируемая сосудистая сеть |
Цирроз печени, начальная стадия | Протекает бессимптомно; периферические отеки, асцит, повышенная утомляемость | Гипертрофия хвостатой доли и левой боковой доли в норме (отношение хвостатой доли к правой доле > 0,65), правая и левая медиальные доли часто атрофируются |
Цирроз печени, застарелый | Возможны тошнота, анорексия, потеря веса, тремор, желтуха, потемнение мочи, усталость, варикозное расширение вен; могут быть симптомы портальной гипертензии | Грубая паренхима, уменьшенный размер, узелковая поверхность, асцит |
Портальная гипертензия | Протекает бессимптомно; возможные симптомы цирроза | Увеличенные воротные вены, монофазный спектральный анализ, гепатофугальный кровоток, варикозное расширение вен ворот селезенки, асцит, спленомегалия |
Гепатоцеллюлярная карцинома | Возможные боли в животе, потеря веса, пальпируемая масса, лихорадка, желтуха и возможные симптомы хронического гепатита или цирроза | Диффузные изменения паренхимы, очаговое образование (гипоэхогенное или гиперэхогенное) с возможным периферическим гипоэхогенным ореолом |
Лимфома | Увеличенные лимфатические узлы; лихорадка, усталость, ночная потливость, потеря веса, боли в костях, масса в животе | Диффузные изменения паренхимы, очаговые гипоэхогенные образования с расширением КЗАДИ или без него, очаговые гиперэхогенные образования (чаще ассоциируются с неходжкинскими лимфомами) |
ВИЧ | Может быть связано с симптомами гепатита В или С | Нормальное или сходное с гепатитом |
Краткие сведения
Сонографическая оценка паренхимы печени и системы воротного венозного кровообращения может помочь в диагностике диффузных заболеваний печени и последующем наблюдении за ними. Анамнез пациента и лабораторные показатели важны для постановки дифференциального диагноза. Точный диагноз часто невозможен без биопсии.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
На основании повышенных лабораторных показателей, изменения эхогенности печени и отсутствия кровотока в воротной вене наиболее вероятным диагнозом является прогрессирующее гепатоцеллюлярное заболевание. Цирроз печени — это форма гепатоцеллюлярного заболевания. Цирроз развивается в результате длительного непрерывного повреждения печени. Причин гепатоцеллюлярного заболевания может быть много. У этого пациента гистологически (с помощью биопсии) было доказано, что причиной является гепатит. Когда здоровая ткань печени разрушается и замещается рубцовой тканью, гепатоцеллюлярное заболевание становится серьезным. Это может привести к портальной гипертензии или тромбозу воротной вены, которые присутствуют у данного пациента.
У этого пациента также значительна эхогенная сосудистая масса. Эта масса могла представлять собой очаговую жировую инфильтрацию печени, если пациент страдал ожирением и отсутствовали другие данные. Образование в печени, обнаруженное у пациента с длительным циррозом, делает это образование весьма подозрительным на ГЦК. Другой возможной причиной образования этого образования является регенерирующий узелок. После биопсии было доказано, что это ГЦК. Биопсия паренхиматозной ткани печени и компьютерная томография подтвердили диагноз цирроза, вызванного хроническим гепатитом.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Рис. 3-23Мужчине 34 лет проводится сонографическое исследование правого подреберья. У пациента слегка повышены уровни АСТ, АЛТ и прямого билирубина. Первичная визуализация (1. ) демонстрирует асцит и неровность поверхности печени. На что, скорее всего, указывают наличие асцита и такой внешний вид поверхности печени? Какие еще снимки должен получить узиограф, чтобы подтвердить диагноз этого пациента?
Рисунок 3-24Мужчина 51 года направлен на УЗИ брюшной полости из-за выраженной полноты в верхней части живота. Пациент сообщает о умеренном употреблении алкоголя в анамнезе. АСТ и АЛТ слегка повышены. Сонограмма показывает результаты, показанные на 2. . Какой диагноз подтверждается результатами сонографии? Какую роль в этом случае играет анамнез пациента?
Рисунок 3-2547-летняя женщина с вирусным гепатитом С была госпитализирована в больницу из-за увеличения обхвата живота. Лабораторные показатели показали типичную картину повышенного уровня печеночных ферментов, наблюдаемую при циррозе. Была запрошена сонография печени, и результаты показаны на 3. (см. Цветную табличку 6). Что это за результат и какие дополнительные изображения должен получить сонограф при этом обследовании?
Рис. 3-26Женщина с умеренным избыточным весом проходит сонографическое обследование. Гипоэхогенное образование отмечается перед правой воротной веной (4. ). Все лабораторные показатели, относящиеся к печени, находятся в пределах нормы. Обсудите варианты диагностики и обоснование вашего мнения.
Рис. 3-27У 63-летнего мужчины наблюдаются симптомы, связанные с циррозом печени и возможной портальной гипертензией. При осмотре его печени вы отмечаете кровоток в сосуде между левой боковой и медиальной долями печени (5. ). Что, вероятно, представляет собой эта область кровотока? С какими другими сонографическими изменениями вы можете столкнуться?
ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Было назначено ультразвуковое исследование правого подреберья, чтобы исключить заболевание желчного пузыря у 47-летней женщины с ожирением. Органы правого подреберья выглядят в основном нормальными; однако печень гиперэхогенная, с плохо очерченной гипоэхогенной зоной размером 5,4 × 3,5 × 3,0 см в правой доле, перед желчным пузырем. Все лабораторные показатели в пределах нормы. Какой из следующих диагнозов наиболее вероятен?
a. Лимфома
b. Гепатоцеллюлярная карцинома
c. Очаговая жировая инфильтрация
d. Сохранение очагового жира
2. Печень оценивается с помощью высокочастотного датчика. Отмечаются асцит и значительная волнистость поверхности печени. Эти результаты, скорее всего, представляют:
a. Регенерирующий узелок
b. Цирроз печени
c. Лимфома
d. Экономия жира
3. Печень оценивается с помощью цветной допплерографии через правые межреберные промежутки. Цветные допплерографические изображения показывают, что кровоток в главной воротной вене находится “в стороне” от датчика. Это открытие указывает на:
a. Стеноз
b. Гепатофугальный поток
c. Нормальное венозное исследование
d. Наличие варикозного расширения вен
4. У пациентки повышенный уровень АСТ и АЛТ. В анамнезе карцинома толстой кишки. Сонограмма печени демонстрирует печень нормального размера и эхогенности. Образования в печени не отмечены. Каково наиболее вероятное объяснение повышенного уровня ферментов?
a. Метастатическое заболевание костей
b. Гепатоцеллюлярная карцинома
c. Лимфома
d. Экономия жира
5. Пациент с умеренным ожирением, со слегка повышенным уровнем АСТ, АЛТ и прямого билирубина направлен на УЗИ печени. У пациента нет ранее значимого анамнеза. Сонограмма печени демонстрирует общий гиперэхогенный вид. Сосудистую сеть печени было трудно визуализировать. Каково наиболее вероятное объяснение этих результатов?
a. Цирроз печени
b. Жировая дистрофия печени
c. Хронический гепатит
d. Портальная гипертензия
6. У пациента умеренно повышенный уровень АСТ и заметно повышенная АЛТ. В анамнезе у пациента злоупотребление наркотиками и совместное использование игл. Сонограмма печени выявляет общий гипоэхогенный вид. Меньшие воротные вены кажутся более эхогенными, чем в норме. Печень увеличена, ее размер составляет 19 см от верхней границы до нижней. Каково наиболее вероятное объяснение этих результатов?
a. Цирроз печени
b. Жировая дистрофия печени
c. Острый гепатит
d. Экономия жира
7. У пациента с хроническим гепатитом С в анамнезе обнаружены два гипоэхогенных образования в печени, одно в левой доле и одно в правой доле. Образования имеют ореолы. Вероятным выводом является наличие:
a. Метастатическое заболевание печени
b. Гепатоцеллюлярная карцинома
c. Лимфома
d. Экономия жира
8. Пациента с циррозом, подтвержденным биопсией, направляют на сонографическое исследование печени. В какой доле печени УЗИ должен выявить гипертрофию?
a. Правый медиальный сегмент
b. Левый боковой сегмент
c. Хвостатый
d. Правильно
9. Оценка TIPS с помощью импульсно-волновой допплерографии демонстрирует пиковую систолическую скорость в шунте 216 см / с. Это открытие предполагает:
a. Наличие варикозного расширения вен
b. СОВЕТЫ по нормальному функционированию
c. Окклюзия шунта
d. СОВЕТЫ по стенозу
10. Пациент с циррозом печени и портальной гипертензией направлен на сонографическое обследование. Отмечается гипоэхогенная трубчатая структура в области связки тереса. В рамках этой структуры импульсно-волновая и цветная допплерография демонстрируют кровоток, выходящий из печени. Это открытие, скорее всего, представляет:
a. Регенерирующий узелок
b. Неудачные СОВЕТЫ
c. Варикозное расширение вен пищевода
d. Реканализация пупочной вены