КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Дисплазия вертлужной впадины. Аномальное развитие ткани вертлужной впадины.
Вертлужная губа (лимбический хрящ). Хрящевое кольцо, окружающее периферию вертлужной впадины, которое помогает стабилизировать головку бедра в вертлужной впадине.
Вертлужная впадина. Костная структура чашеобразной формы, образованная подвздошной, седалищной костью и лобком, которая сочленяется с головкой бедренной кости.
Щелчок в тазобедренном суставе. При вывихе и вправлении тазобедренного сустава слышен “щелчок”, когда головка бедренной кости проходит над задней губой вертлужной впадины.
Врожденный вывих тазобедренного сустава. Смещение тазобедренного сустава, существующее с рождения или до него. Этот термин взаимозаменяем с дисплазией развития тазобедренного сустава.
Диспластика развития тазобедренного сустава. Смещение тазобедренного сустава, вызванное выходом головки бедренной кости из впадины или неправильной формированием впадины. Этот термин взаимозаменяем с врожденным вывихом тазобедренного сустава, хотя в настоящее время чаще используется дисплазия развития тазобедренного сустава.
Вывих бедра. Головка бедренной кости смещается от вертлужной впадины во время определенных маневров с нагрузкой на ногу, но самопроизвольно возвращается в свое нормальное положение после снятия давления.
Ямка. Углубление (ямка) на головке бедренной кости, которое обеспечивает прикрепление верхней связки.
Средняя ягодичная мышца. Эта мышца берет начало из подвздошной кости и входит в большой вертел. Она стабилизирует бедро.
Большой вертел. Костный отросток, возникающий из надбровной части проксимального отдела ствола бедренной кости.
Подвздошная кость. Кость, образующая верхнюю часть вертлужной впадины.
Межвертельный гребень. Выступающий гребень между большим и малым вертелами в задней части проксимального отдела ствола бедренной кости.
Седалищная кость. Образует нижнезаднюю часть вертлужной впадины.
Малый вертел. Костный отросток, расположенный в заднемедиальной части проксимального отдела ствола бедренной кости.
Сухожилия. Связка, которая простирается от краев ямки на головке бедренной кости до краев вертлужной впадины; она содержит ветвь запирательной артерии.
Ядро окостенения или центр окостенения. Костное образование, появляющееся уже в возрасте 4 недель в центре головки бедренной кости.
Жгут Павлика. Корректирующий жгут, который поддерживает бедра при сгибании и отведении без применения силы.
Лобок. Кость, образующая нижне-переднюю часть вертлужной впадины.
Подвывих. Неполное смещение головки бедренной кости от вертлужной впадины во время определенных маневров с нагрузкой на ногу.
Трехлучевой хрящ. Хрящевое соединение между подвздошной костью, седалищной костью и лобковой частью вертлужной впадины.
Клиническая проблема
Ultrasound широко используется для оценки дисплазии развития тазобедренного сустава у новорожденных, поскольку он эффективно отображает мягкие ткани и хрящевые структуры и имеет то преимущество, что можно исследовать динамические движения тазобедренного сустава. Альтернативные методы визуализации включают:
Рентгенография: традиционный метод диагностики, используемый при дисплазии развития тазобедренного сустава. У новорожденных она ненадежна, поскольку тазобедренный сустав все еще представляет собой хрящевую структуру, которая еще не окостенела.
Артрография: демонстрирует анатомию тазобедренного сустава; применяется редко, поскольку является инвазивной и необходимы седативные средства или общий наркоз.
Компьютерная томография: полезна у младенцев, прикованных гипсовой повязкой; обычно она не используется для диагностики врожденного вывиха бедра, поскольку она нединамична, приводит к облучению гонад и требует седативных препаратов.
Магнитно-резонансная томография: позволяет получить точные анатомические детали мягких тканей, хрящей и костных структур без облучения,но требует седации, требует длительного времени сканирования, является дорогостоящей и не динамичной.
Ультразвук является первым инструментом, используемым потому, что:
1. Хрящевые компоненты вертлужной впадины и головки бедренной кости можно отличить от других структур мягких тканей.
2. Можно увидеть взаимосвязь положения головки бедренной кости с вертлужной впадиной.
3. Может быть выполнено динамическое исследование положения тазобедренного сустава, включая применение стрессовых маневров для оценки слабости сустава.
4. Можно оценить наличие жидкости в суставной щели.
5. Ионизирующее излучение не используется.
6. Контрастное вещество не требуется.
7. Это недорого.
8. Седативных препаратов не требуется.
9. Тазобедренный сустав у ребенка легко доступен, и сопоставимые последующие исследования могут быть проведены даже при наличии корректирующих устройств, таких как вытяжение, гипсовая повязка или жгут Павлика.
Причина дисплазии развития тазобедренного сустава неизвестна, но:
1. Женщины страдают значительно чаще, чем мужчины (5: 1). Считается, что это гендерное различие связано с гормональным эффектом эстрогена у матери, который увеличивает мышечную дряблость (помогает при родах). Этот эффект снижается мужскими гормонами.
2. Левое тазобедренное сустав (60%) поражается чаще, чем правое тазобедренное сустав (20%) или оба тазобедренных сустава (20%).
3. Дисплазия развития тазобедренного сустава чаще встречается при тазовых предлежаниях; считается, что это связано с разгибанием коленей плода и гиперфлексией тазобедренного сустава плода, когда плод находится в тазовом положении.
4. Дисплазия развития тазобедренного сустава чаще встречается при маловодии.
5. Дисплазия тазобедренного сустава чаще встречается у детей с семейным анамнезом дисплазии развития тазобедренного сустава (например, у родителей или братьев или сестер).
6. Первенцы поражаются чаще.
7. Нервно-мышечные аномалии (например, расщелина позвоночника и артрогрипоз), врожденная кривошея, деформации, формирующие череп, и некоторые врожденные деформации стопы имеют более высокую частоту развития дисплазии тазобедренного сустава.
8. У представителей европеоидной расы, некоторых племен коренных американцев, скандинавов и людей из некоторых регионов Японии, по-видимому, выше частота врожденного вывиха тазобедренного сустава по сравнению с людьми африканского или азиатского происхождения.
Методика клинического обследования
Клиническое обследование остается основным инструментом скрининга для выявления развивающейся дисплазии тазобедренного сустава и наиболее ценно, когда проводится опытными руками на пассивном младенце. Клиническое обследование обычно состоит из маневров Ортолани и Барлоу.
1. Обследующий придерживает бедро ребенка и накладывает свой средний палец на большой вертел.
a. Тест Ортолани выполняется путем отведения и приподнимания бедра, чтобы ввести головку бедренной кости в вертлужную впадину. Обследующий почувствует вправление по ощутимому “щелчку”, если тазобедренный сустав действительно был вывихнут.
б. Тест Барлоу выполняется путем приведения тазобедренного сустава с легким надавливанием вниз. Обследующий ощущает вывих, когда головка бедренной кости выскальзывает из вертлужной впадины над задней верхней губой. Диагноз может быть подтвержден с помощью теста Ортолани.
При врожденном вывихе тазобедренного сустава могут наблюдаться определенные вспомогательные признаки, хотя они и не являются окончательными:
1. Асимметричные кожные складки, как ягодичные, так и бедренные
2. Ограниченное отведение менее чем на 45-60 градусов, часто замечаемое при смене подгузника
3. Плохое движение пораженной конечности
4. Конечность, поддерживающая положение вращения наружу
5. Укорочение бедренной кости
Ранняя диагностика и лечение врожденного вывиха бедра необходимы для правильного развития тазобедренного сустава. Наиболее благоприятным временем для проведения сонографического скрининга, по-видимому, является 6-недельный возраст по следующим причинам:
1. У новорожденных может быть минимальный подвывих, который проходит сам по себе без вмешательства к 4-недельному возрасту.
2. Хирурги-ортопеды предпочитают начинать лечение с 2-месячного возраста.
3. Некоторые дисплазии могут проявиться только после периода новорожденности.
Ультразвуковое исследование обоих тазобедренных суставов будет запрошено при следующих обстоятельствах:
1. Когда клиническое обследование не определено
2. Подтвердить клиническое впечатление о вывихе или “щелкающем тазобедренном суставе” и количественно оценить тяжесть
3. В качестве последующего наблюдения, чтобы показать правильную миграцию головки бедренной кости при лечении
Анатомия
ВЕРТЛУЖНАЯ ВПАДИНА
Тазовый пояс новорожденного состоит из двух тазобедренных костей, каждая из которых состоит из трех компонентов: подвздошной кости, лобка и седалищной кости. Подвздошная кость является верхним компонентом, лобок расположен в нижне-переднем положении, а седалищная кость находится ниже и кзади. Трехлучевой хрящ является важным ориентиром, соединяющим подвздошную, седалищную кости и лобок (рис. 38-1 и 38-2). Сонографически этот хрящ выглядит гипоэхогенным и пропускает звуковой луч. Трехлучевой хрящ окостеневает во взрослом возрасте и срастается с подвздошной костью, седалищной костью и лобковой костью, образуя вертлужную впадину. При ультразвуковом исследовании эти костные сегменты кажутся эхогенными и отбрасывают акустическую тень.
Вертлужная впадина представляет собой чашеобразную структуру, которая сочленяется с головкой бедренной кости как шаровидный сустав. Суставная поверхность вертлужной впадины имеет подковообразную форму и меньше суставной поверхности бедренной кости.
Вертлужная губа, иногда называемая хрящом конечности, представляет собой хрящевое кольцо, которое окружает периферию вертлужной впадины и образует продолжение крыши вертлужной впадины. Верхняя губа закруглена в верхнем и заднем положениях вертлужной впадины. Это сужает вертлужную впадину и увеличивает ее глубину, таким образом поддерживая и стабилизируя головку бедра внутри вертлужной впадины. Верхняя губа лучше всего видна при коронарном осмотре в виде треугольной структуры, прилегающей к подвздошной кости и суперолатеральной к головке бедренной кости. Вертлужная губа состоит из гиалинового хряща с фиброзно-хрящевым окончанием; сонографически она выглядит в основном гипоэхогенной, за исключением эхогенного фиброзно-хрящевого окончания.
Верхние отделы бедренной кости — головка бедра, шейка бедра, большой и малый вертела — у новорожденного являются хрящевыми и могут быть хорошо визуализированы с помощью ультразвука.
1. Головка бедренной кости выглядит как гипоэхогенный круг с гладкими границами, содержащий равномерно распределенные по всей поверхности мелкошерстные эхо-сигналы. Ямка (ямка) головки бедренной кости обеспечивает прикрепление верхней связки.
Figure 38-1. Anatomic drawing of the acetabulum and femur.
Рисунок 38-2. Рисунок младенца, показывающий поперечный (А) и коронарный (Б) доступ.
2. Верхняя связка проходит от краев ямки на головке бедренной кости до краев вертлужной впадины. Он содержит ответвление запирательной артерии, которая снабжает кровью головку бедренной кости.
3. Эхогенная шейка бедренной кости наклонена медиально, кверху и кпереди по мере сужения к головке бедра.
4. Большой и малый вертела видны как эхогенные области у основания шейки бедренной кости, выступающие из проксимального отдела ствола бедренной кости. Большой вертел расположен надбровно, а малый вертел выступает из заднемедиальной части проксимального отдела ствола бедренной кости.
5. Межвертельный гребень бедренной кости — это область, расположенная между большим и малым вертелами у основания шейки в задней части проксимального отдела ствола бедренной кости.
6. Стержень бедренной кости окостенел при рождении, выглядит эхогенным и отбрасывает акустическую тень.
7. Ядро окостенения — это костное образование, которое появляется в центре головки бедренной кости. Она проявляется уже через 4 недели после рождения, но обычно развивается между 3 и 8 месяцами и проявляется в виде эхогенного очага, который постепенно увеличивается в размерах с возрастом. Если ядро окостенения достаточно большое, оно может отбрасывать акустическую тень.
Методика
1. Ультразвуковые характеристики обоих тазобедренных суставов следует сравнивать с использованием линейного матричного преобразователя с частотой от 5 до 10 МГц в режиме реального времени. Секторные и изогнутые преобразователи менее желательны, поскольку они искажают анатомию.
2. Младенец обследуется в положении лежа на спине или на боку. В идеале, второй человек / родитель помогает обездвижить младенца; для иммобилизации младенца можно использовать люльку, предназначенную для бокового положения.
3. Важно, чтобы младенец был расслаблен во время обследования, чтобы можно было точно интерпретировать измерения напряжения и отсутствия напряжения. Родителям объясняют процедуру обследования, чтобы они лучше понимали динамическую часть обследования, которая может вызвать небольшой дискомфорт у ребенка. Неподвижные изображения обычно используются для различения изображений до и после стресса; однако цифровые клипы также полезны для представления хирургу-ортопеду динамических результатов.
Существует два метода сонографической оценки тазобедренного сустава: статический метод Graf и динамический метод Harcke.
Методика Graf заключается в получении изображения коронарной артерии с боковой стороны тазобедренного сустава. Ранее операция выполнялась с удлинением бедренной кости; однако в последнее время обычной практикой является сгибание бедренной кости под углом 90 градусов в соответствии с любыми последующими обследованиями, необходимыми, когда младенец находится в ремне безопасности.
Существует два типа методов измерения. Линии и углы используются для оценки тазобедренного сустава следующим образом:
Рисунок 38-3. Изображение, показывающее нормальный вид коронарной артерии с измерением альфа- и бета-углов.
Линия 1 проходит вдоль подвздошной кости, проходя через головку бедренной кости.
Линия 2 проводится от подвздошной кости вдоль верхней губы, образуя угол α.
Линия 3 проходит от костного края вертлужной впадины у трехлучевого хряща до нижней точки подвздошной кости, образуя угол β, который показан на рисунке 38-3.
Измеряя α и β, можно определить глубину вертлужной впадины и положение верхней губы. Чем меньше угол α и больше угол β, тем более вероятно возникновение дисплазии.
Положение головки бедренной кости, верхней губы и вертлужной впадины также может быть оценено субъективно.
Другим широко используемым методом измерения является метод покрытия головки бедренной кости, который вычисляет процент покрытия вертлужной впадины вокруг головки бедренной кости. Эти измерения просто выполняются путем измерения высоты головки бедренной кости и высоты вертлужной впадины внутри головки бедренной кости (рис. 38-4). Затем это число приводится в процентах от охвата как до, так и после стрессовых наблюдений (рис. 38-5).
Рисунок 38-4. Диаграмма, показывающая нормальный поперечный вид с вертикальной линией, проходящей через головку бедра на границе седалищного и трехлучевого хрящей.
В методике Харкке используется динамическое многоплоскостное обследование с использованием клинических методик, то есть маневров Ортолани и Барлоу для оценки состояния тазобедренного сустава. Начните с визуализации тазобедренного сустава в нейтральном поперечном положении. Затем тазобедренный сустав сгибают на 90 градусов и визуализируют как в коронарной, так и в поперечной плоскости. При приведении и отведении тазобедренного сустава оказывается легкое давление сзади. В то же время следует обращать внимание на положение головки бедренной кости и ее отношение к вертлужной впадине, а также на любые аномальные движения.
Для сравнения всегда сканируются оба тазобедренных сустава. Типичный протокол УЗИ тазобедренного сустава следующий:
1. Виды коронарного сгибания
— два снимка без стресса
—два снимка со стрессом
2. Поперечное сгибание
— одно изображение без стресса
—одно изображение с подчеркиванием
В случаях вывиха:
1. Поперечный нейтральный снимок — одно изображение без напряжения
2. Задняя губа — одно изображение без напряжения
Рисунок 38-5. A. Слева: Диаграмма, показывающая нормальный вид коронки с горизонтальной линией, проходящей через головку бедра от подвздошной кости. Справа: Вид с коронарной области, показывающий вывих. Горизонтальная линия проходит через верхнюю треть головки бедренной кости. Б. Младенец, расположенный так, чтобы можно было видеть коронарное сгибание.
ВИД КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ
Корональный снимок делается в срединно-вертлужной плоскости и имеет решающее значение для оценки развития вертлужной впадины.
1. Коронарное сгибание. Поместите датчик над боковой поверхностью бедра ребенка в коронарной плоскости (рис. 38-5Б). Бедренная кость согнута под углом 90 градусов. Эхогенная подвздошная кость должна быть видна параллельно поверхности датчика и выше головки бедренной кости (рис. 38-6). Отрегулируйте угол наклона датчика, чтобы совместить наибольший диаметр головки бедренной кости с самой глубокой частью вертлужной впадины.Горизонтальная линия, проведенная через головку бедренной кости, смежную с подвздошной костью, демонстрирует глубину вертлужной впадины. У основания вертлужной впадины виден трехлучевой хрящ (рис. 38-2). Вертлужная губа видна рядом с подвздошной костью и суперолатерально от головки бедренной кости. Средняя ягодичная мышца тазобедренного сустава также может визуализироваться суперолатерально от головки бедренной кости и латерально от подвздошной кости. Измерения проводятся с использованием графического анализа или методов процентного охвата для количественной оценки положения головки бедренной кости (рис. 38-7).
Figure 38-6. Normal hip seen on a coronal view.
2. Сгибание-стресс. Поддерживая датчик в одной плоскости с эхогенной линией подвздошной кости, небольшое давление прикладывается кзади к бедру при приведении и сохранении сгибания на 90 градусов. Это относится к стрессовому анализу и соответствует тесту Барлоу, используемому для клинической оценки тазобедренного сустава на предмет возможного подвывиха. Те же измерения, которые использовались при коронарном сгибании, могут быть использованы здесь для количественной оценки положения головки бедра в вертлужной впадине после приложения нагрузки, что поможет дифференцировать слабость в тазобедренном суставе.
Рисунок 38-7. Измерения с использованием метода процентного покрытия для оценки покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной.
Рисунки 38-8 и 38-9 демонстрируют умеренную дисплазию вертлужной впадины. Обратите внимание на эхогенный центр или центр окостенения головки бедренной кости на рисунке 38-9. На рисунке 38-10 показана несколько более тяжелая дисплазия вертлужной впадины по сравнению с рисунком 38-8. На рисунке 38-11 показана головка бедренной кости, сильно смещенная от вертлужной впадины, без образования вертлужной впадины.
Рисунок 38-8. Легкая дисплазия вертлужной впадины, видимая при коронарном осмотре.
Рисунок 38-9. Чуть более тяжелая дисплазия вертлужной впадины при коронарном осмотре. Обратите внимание на эхогенный центр окостенения в головке бедренной кости.
Рисунок 38-10. Еще более тяжелая дисплазия вертлужной впадины при коронарном осмотре.
Рисунок 38-11. Очень тяжелая дисплазия вертлужной впадины без формирования вертлужной впадины и проксимального смещения головки бедренной кости.
Рисунок 38-12. Вид нормального тазобедренного сустава с задней стороны.
3. Задняя губа. Удерживая датчик в той же плоскости, что и положение коронарного сгибания, согните бедро и колено ребенка на 90 градусов, чтобы стержень бедренной кости был перпендикулярен столешнице. Сдвиньте датчик назад, чтобы визуализировать заднюю часть трехлучевого хряща. Подвздошная и седалищная кости граничат с трехлучевым хрящом и будут иметь линейный вид. При закреплении датчика в этой плоскости слегка напрягите ножку (аналогично тесту Барлоу при клиническом обследовании). Если головка бедренной кости визуализируется в какой-либо степени в этой плоскости, происходит смещение КЗАДИ. Степень смещения варьируется от минимального подвывиха до полного вывиха, в зависимости от того, какая часть головки бедренной кости видна над задней частью вертлужной впадины. Рисунок 38-12 демонстрирует вид нормального тазобедренного сустава с задней стороны губы. Рисунок 38-13 демонстрирует вид задней губы с серьезным вывихом головки бедренной кости.
Рисунок 38-13. Вид на заднюю губу при серьезном вывихе головки бедренной кости.
Рисунок 38-14. n Младенец, расположенный для обзора при поперечном сгибании.
ВИД В ПОПЕРЕЧНОМ НАПРАВЛЕНИИ
1. Поперечное сгибание. Поворачивая датчик на 90 градусов от точки коронарного сгибания, то есть поперек тела ребенка, согните бедро и колено ребенка на 90 градусов, чтобы стержень бедренной кости был перпендикулярен столешнице (рис. 38-14). Стержень бедренной кости теперь будет располагаться более кпереди от головки бедренной кости, демонстрируя метафиз и стержень бедренной кости. При осмотре головки бедренной кости в режиме реального времени осторожно надавливайте на бедренную кость кзади, одновременно приводя бедро (тест Барлоу при клиническом обследовании), чтобы спровоцировать вывих. При вывихе тазобедренного сустава вправление вывихнутого тазобедренного сустава можно оценить, осторожно потянув и отведя бедренную кость (Ортолани-тест клинического обследования). Стабильность головки бедренной кости можно оценить, осторожно перемещая бедро от максимального отведения, которое стабилизирует бедро, к максимальному приведению, которое напрягает бедро.
При поперечном сгибании эхогенная шейка бедра и метафиз прилегают к головке бедра, а эхогенная вертлужная впадина окружает головку бедра сзади, образуя U-образную конфигурацию, как показано на рисунке 38-15. При вывихе тазобедренного сустава U-образная конфигурация не может быть получена, но выглядит более V-образной (рис. 38-16 и 38-17).
Рисунок 38-15. Сонограмма нормального тазобедренного сустава при поперечном сгибании.
Рисунок 38-16. Незначительный вывих головки бедренной кости и V-образный вид вертлужной впадины, видимые при поперечном сгибании.
Рисунок 38-17. Серьезный вывих головки бедренной кости при поперечном сгибании.
2. Нейтральное положение. Поместите датчик на боковую часть бедра ребенка поперечно, как упоминалось ранее, с вытянутой бедренной костью (рис. 38-18). Проведите датчиком cephalad вдоль ствола бедренной кости до тех пор, пока он не расширится у межвертельного гребня. Можно визуализировать головку бедренной кости слегка cephalad. Используя незначительные изменения угла наклона луча, определите наибольший диаметр головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Головка бедренной кости должна плотно прилегать к седалищной и лобковой частям вертлужной впадины и концентрически располагаться над трехлучевым хрящом (рис. 38-19 и 38-2). Вертикальная линия, проведенная через головку бедренной кости на стыке седалищной кости и трехлучевого хряща, должна рассекать ее на две равные части (рисунок 38-20).
Рисунок 38-18. Фотография, показывающая положение зонда и младенца для поперечного нейтрального изображения тазобедренного сустава.
Рисунок 38-19. Сонограмма, показывающая нормальное положение головки бедренной кости над трехлучевым хрящом.
Рисунок 38-20. Вверху слева: нормальный поперечный вид с вертикальной линией, проходящей через головку бедра на границе седалищного и трехлучевого хрящей. Внизу слева: нормальный вид коронки с горизонтальной линией, проходящей через головку бедренной кости от подвздошной кости. Вверху справа: поперечный вид, показывающий вывих. Внизу справа: вид коронки, показывающий вывих.
Патология
ВЫВИХ
Вывих тазобедренного сустава у новорожденных возникает, когда головка бедренной кости полностью смещена из вертлужной впадины. Головка бедренной кости чаще всего смещается латерально и выше заднего края вертлужной впадины на крыло подвздошной кости (рис. 38-21). Сонографически наблюдается потеря нормальных анатомических ориентиров и пустая вертлужная впадина.
Figure 38-21. Dislocation of the femoral head.
Superior dislocation often results in the bony femoral shaft obscuring the acetabulum and triradiate cartilage. On the coronal view, the femoral head will rest against the bony ilium rather than inferior to it.
При возникновении вывиха важно визуализировать вертлужную губу и показать ее взаимосвязь с головкой бедренной кости. Если верхняя губа становится вывернутой (рис. 38-22), это препятствует перемещению головки бедренной кости в вертлужную впадину, и хирургическая коррекция может быть единственным вариантом лечения. На рисунке 38-16 показан вывих головки бедренной кости с очень незначительным развитием вертлужной впадины.
Вывернутая верхняя губа, закрывающая головку бедренной кости Рисунок 38-22..
Вид короны во время стрессового маневра, показывающий плохое покрытие вертлужной впадины Рисунок 38-23..
Рисунок 38-24. Тот же младенец, что показан на рисунке 38-23. Вид поперечного сгибания во время стрессового маневра, подтверждающий плохое покрытие вертлужной впадины.
СМЕЩЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Считается, что тазобедренный сустав смещается, когда головка бедренной кости правильно расположена в вертлужной впадине, но во время выполнения маневра сгибания-напряжения она полностью выходит из вертлужной впадины. После снятия давления головка бедренной кости возвращается в свое нормальное положение в вертлужной впадине (рис. 38-23 и 38-24).
ПОДВЫВИХ
Подвывих возникает, когда головка бедренной кости частично смещается от вертлужной впадины во время выполнения маневра сгибания-напряжения (рис. 38-25). Это лучше всего видно при поперечном осмотре.
Неполное смещение (подвывих) головки бедренной кости из вертлужной впадины во время выполнения маневра сгибания-напряжения Рисунок 38-25..
В норме у новорожденных в тазобедренном суставе могут наблюдаться признаки минимального подвывиха во время стрессового маневра, который проходит в течение первого месяца жизни без вмешательства.
Используя метод процентного охвата, нарушения в тазобедренном суставе у ребенка могут быть классифицированы по степени тяжести.
1. Слабость суставов. При динамическом тестировании головка бедренной кости двигается незначительно. Охват головки бедра колеблется от 33% до 50% при нагрузке.
2. Подвывих. Головка бедренной кости имеет большую степень подвижности в пределах вертлужной впадины. Покрытие головки бедренной кости составляет менее 33% при нагрузке (рис. 38-26 и 38-27).
Рисунок 38-26. Это тазобедренное сустав классифицируется как подвывих.
Рисунок 38-27. Процент охвата тазобедренного сустава младенца составляет 18%. другое бедро младенца демонстрирует нормальное развитие.
3. С возможностью вывиха. Головка бедренной кости вправлена, но может быть вывихнута вручную.
4. Вывих. Головка находится вне вертлужной впадины.
a. Исправлено: не может быть уменьшено вручную
b. Поддается лечению: может быть уменьшен
ДИСПЛАЗИЯ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
Развитие костной ткани крыши вертлужной впадины можно оценить сонографически, определив, какая часть головки бедренной кости покрыта подвздошной костью на коронарном снимке. Дисплазию вертлужной впадины следует рассматривать, когда подвздошная кость покрывает значительно меньше половины головки бедренной кости. Дисплазия возникает вторично по отношению к неправильному положению головки бедренной кости в вертлужной впадине.
Нормальная вертлужная впадина глубокая, с вогнутым контуром и острым надбровным краем. Верхняя губа будет казаться узкой и треугольной, поскольку она покрывает головку бедренной кости. Аномальная вертлужная впадина становится более мелкой и уплощенной, теряя свой острый надбровный край. Верхняя губа также деформируется и смещается в краниальном направлении. При дисплазии верхняя губа часто становится фиброзной, в результате чего гиалиновый хрящ становится утолщенным и более эхогенным (рис. 38-28).
Рисунок 38-28. Неглубокое развитие вертлужной впадины с вывернутой верхней губой слева. Другое бедро ребенка демонстрирует нормальное развитие.
Подводные камни
1. Ядро окостенения. Акустическое затенение, создаваемое ядром окостенения, может быть ошибочно принято за трехлучевой хрящ или может затруднять идентификацию медиальной вертлужной впадины и трехлучевого хряща при поперечном осмотре. Датчик должен располагаться под углом выше или ниже ядра окостенения, чтобы видеть трехлучевой хрящ медиально и избежать ложной интерпретации.
2. Окостенение головки бедра и вертлужной впадины. Акустическое затенение, создаваемое костной головкой бедра и вертлужной впадиной, не позволяет визуализировать бедро с помощью ультразвука. Окостенение головки бедренной кости и вертлужной впадины происходит в разном возрасте. Рентгенологическое исследование может заменить ультразвуковое исследование, как только произошло окостенение.
3. Новорожденные, привязанные к корректирующему устройству, такому как гипсовая повязка, вытяжение или жгут Павлика. В гипсовой повязке может быть вырезано боковое окно, достаточно большое для размещения датчика, чтобы проводить ультразвуковое исследование. Окно должно быть вырезано не больше, чем необходимо, и должно быть заменено как можно быстрее и надежнее после ультразвукового исследования. Когда боковой доступ невозможен, переднее ультразвуковое исследование может быть выполнено через отверстие промежности.
4. Неправильное выравнивание нормальных анатомических ориентиров. Ложноположительные результаты могут быть результатом неправильного выравнивания головки бедренной кости с вертлужной впадиной и трехлучевым хрящом. Необходимо обеспечить точный угол наклона звукового луча. При выполнении коронарного осмотра датчик может быть размещен слишком кпереди или кзади, так что подвздошная кость становится вогнутой или выпуклой. Такое неправильное расположение означает, что ультразвуковой луч не проходит через центр вертлужной впадины; следовательно, оценка неточна. Датчик следует слегка перемещать вперед или кзади до тех пор, пока подвздошная кость не окажется параллельной поверхности датчика.