Содержание

Дополнительные процедуры под контролем ультразвука
ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ДИНАМИЧЕСКОЕ И СТАТИЧЕСКОЕ НАВЕДЕНИЕ
КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАТОРОВ
ВЫБОР ДАТЧИКА
ПРОСТРАНСТВЕННАЯ ОРИЕНТАЦИЯ
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
НАЧАЛО РУКОВОДСТВА По ПРОЦЕДУРАМ
УДЕРЖИВАНИЕ ДАТЧИКА
УПРАВЛЕНИЕ ПРИБОРОМ
РУКОВОДСТВА ПО ПРОЦЕДУРАМ
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВИЗУАЛИЗАЦИЮ ПРИБОРА
РАЗМЕЩЕНИЕ ИНСТРУМЕНТА ПОД КОЖЕЙ
АРТРОЦЕНТЕЗ
КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
МЕТОДИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ
МЕТОДИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
БЛОКАДА НЕРВОВ
КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ
МЕТОДИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Дополнительные процедуры под контролем ультразвука

Андреас Девиц, Роберт А. Джонс, Джессика Г. Резник и Майкл Б. Стоун

ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

НАЧАЛО РУКОВОДСТВА По ПРОЦЕДУРАМ

АРТРОЦЕНТЕЗ

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

БЛОКАДА НЕРВОВ

ПАРАЦЕНТЕЗ

ТОРАЦЕНТЕЗ

ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗ

УСТАНОВКА ТРАНСВЕНОЗНОГО КАРДИОСТИМУЛЯТОРА

ДРЕНИРОВАНИЕ ПЕРИТОНЗИЛЛЯРНОГО АБСЦЕССА

АСПИРАЦИЯ НАДЛОБКОВОГО ПУЗЫРЯ

Инвазивные процедуры часто выполняются в отделении неотложной помощи. Традиционно эти процедуры выполнялись врачами скорой помощи, которые полагались на физикальное обследование для постановки правильного диагноза и поверхностные ориентиры для определения правильного подхода. В последние годы использование ультразвука на месте оказания медицинской помощи вошло в практику многих врачей неотложной помощи для руководства или помощи при выполнении различных инвазивных процедур.

Использование ультразвукового контроля (динамический контроль) или ультразвуковой помощи (статический контроль) для выполнения определенных процедур может уменьшить осложнения при правильном использовании. Перед выполнением любой процедуры под контролем ультразвука крайне важно, чтобы клиницисты имели полное представление о сонографической анатомии, знали основные принципы ультразвука и прошли практические занятия с фантомами или моделями для развития необходимой зрительно-моторной координации. Незнание принципов ультразвука и ориентации изображения на экране может привести к осложнениям даже в руках врача, умеющего выполнять процедуру “вслепую”.

ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ

Ультразвук — это технология, в значительной степени зависящая от оператора, и успех процедуры под контролем ультразвука или с ассистированием будет зависеть от мастерства врача, выполняющего процедуру. Объем обучения, необходимый для успешного выполнения этих процедур, в литературе четко не определен. В Рекомендациях Американского колледжа врачей неотложной помощи (ACEP) по экстренному ультразвуковому исследованию 2008 года для получения привилегий в больнице рекомендуется выполнение не менее десяти процедур под контролем ультразвука или завершение модуля по процедурам под контролем ультразвука с имитацией на высококачественном ультразвуковом фантоме.1 Однако признается, что процесс обучения экстренному ультразвуковому исследованию должен выходить за рамки строгих цифр и включать компоненты, основанные на опыте и компетентности.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

ДИНАМИЧЕСКОЕ И СТАТИЧЕСКОЕ НАВЕДЕНИЕ

Процедуры могут выполняться под ультразвуковым контролем (динамический) или с помощью ультразвука (статический). Ультразвуковое сопровождение предполагает выполнение процедуры с визуализацией мишени и иглы в режиме реального времени во время процедуры. Ультразвуковая помощь предполагает выполнение процедуры традиционным способом после того, как анатомия и любая патология будут нанесены на карту с помощью ультразвука и отмечена точка входа.

Решение о проведении процедуры под контролем ультразвука или с помощью ультразвука зависит от самой процедуры. Процедуры, затрагивающие небольшие целевые структуры, или процедуры, требующие точного размещения иглы, лучше всего выполнять под контролем ультразвука. Такие процедуры, как парацентез, торацентез и дренирование абсцесса, часто выполняются с помощью ультразвука, поскольку скопления жидкости, как правило, больше, и после определения анатомии и патологии, как правило, безопасно действовать вслепую.

КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАТОРОВ

Процедуры под контролем ультразвука могут выполняться как одним, так и двумя операторами. При использовании метода с одним оператором оператор управляет датчиком, одновременно выполняя процедуру. При использовании технологии с двумя операторами второй оператор (ассистент) управляет датчиком, в то время как первый оператор одновременно выполняет процедуру. Тем, кто только учится выполнять процедуры под контролем ультразвука, рекомендуется уделять особое внимание технике работы с одним оператором. В исследовании, включавшем ультразвуковое исследование внутренней яремной канюляции центральной вены, техника с одним оператором оказалась эквивалентной технике с двумя операторами для успешной внутренней яремной катетеризации центральной вены под контролем ультразвука в отношении общего успеха.2 Зрительно–моторная координация и нейронная обратная связь, получаемые одним оператором, намного точнее, чем вербальная коммуникация, происходящая между двумя операторами. Изменения в размещении или ориентации датчика ассистентом могут оставаться незамеченными оператором, выполняющим процедуру, до тех пор, пока не станет слишком поздно. Эта ошибка может привести к необходимости повторной попытки или, что более важно, к непреднамеренному проколу соседней структуры.

ВЫБОР ДАТЧИКА

Выбор датчика зависит от размера области сканирования и глубины целевой структуры. Глубина целевой структуры определяет выбор частоты. Поверхностные целевые структуры лучше всего визуализировать с помощью высокочастотных преобразователей, в то время как более глубокие структуры лучше всего визуализировать с помощью низкочастотных преобразователей. Выбор матричного преобразователя зависит от размера области сканирования поверхности. Легкодоступные поверхностные структуры лучше всего визуализировать с помощью высокочастотного линейного преобразователя, в то время как труднодоступные поверхностные структуры лучше всего визуализировать с помощью высокочастотного криволинейного преобразователя небольшого размера. Перитонзиллярные абсцессы лучше всего визуализировать с помощью высокочастотного внутриполостного датчика. Более глубокие структуры, к которым легко получить доступ, лучше всего визуализировать с помощью низкочастотного криволинейного датчика.

ПРОСТРАНСТВЕННАЯ ОРИЕНТАЦИЯ

Процедуры под контролем ультразвука можно выполнять с использованием бесконечной комбинации плоскостей визуализации и оси иглы. При описании подхода наиболее точно следует определить как плоскость визуализации (длинную, короткую или наклонную ось к целевой структуре), так и плоскость прохождения иглы. По отношению к датчику игла может перемещаться параллельно срезу изображения или перпендикулярно срезу изображения. Клиницисты обычно называют эти пути введения иглы либо “в плоскости” (по длинной оси), либо “вне плоскости” (по короткой оси). Когда плоскость изображения не определена, “подход по длинной оси” указывает на то, что датчик находится в одной плоскости с иглой (рисунок 22-1). “Подход по короткой оси” означает, что датчик расположен под углом 90 ° к длинной оси иглы (рисунок 22-2). Длинноосевой подход обеспечивает преимущество, заключающееся в том, что позволяет визуализировать иглу по ее длинной оси, поэтому местоположение кончика иглы относительно целевой структуры можно с уверенностью определить на протяжении всего пути, пройденного иглой (рисунок 22-3). Основным недостатком этого подхода является то, что иглу необходимо держать на одной линии с ультразвуковым лучом, а это требует разумной зрительно–моторной координации, твердой руки и значительной практики. Невозможность удерживать луч на одной линии с иглой может привести к полной потере визуализации иглы (Рисунок 22-4A,B).

Рисунок 22-1. Подход по длинной оси. Обратите внимание, что игла находится на одной линии с лучом датчика.

Рисунок 22-2. Подход с короткой осью. Обратите внимание, что игла расположена перпендикулярно лучу преобразователя.

Рисунок 22-3. Длинноосевой подход, при котором кончик иглы визуализируется в просвете сосуда.

Рисунок 22-4. (А) Доступ по длинной оси с визуализацией иглы. (B) Длинноосевой подход с полной потерей визуализации иглы из-за незначительного перемещения датчика.

Метод с короткой осью основан на центрировании сосуда или целевой структуры на экране и использовании центра длинной поверхности преобразователя в качестве точки входа (Рисунок 22-5). Индикатор датчика всегда направлен влево от оператора, чтобы настройки датчика соответствовали направлению движения, отображаемому на экране. При таком подходе стержень иглы будет виден только по своей короткой оси (рисунок 22-6). Основным недостатком этого подхода является то, что кончик иглы может быть трудно локализовать. При использовании этого метода для выполнения сосудистого доступа под контролем ультразвука нередко происходит проникновение в переднюю и заднюю стенку сосудов, а иногда и в непреднамеренные структуры кзади от целевого сосуда (Рисунок 22-7).3^,4 Следовательно, при выполнении доступа по короткой оси следует учитывать наличие ключевых структур, таких как соседние артерии или нервы, кзади от целевой структуры, чтобы свести к минимуму риск случайной пункции.

Рисунок 22-5. Подход с короткой осью. Обратите внимание, что игла расположена перпендикулярно оси луча преобразователя.

Рисунок 22-6. Изображение получено с использованием короткоосевого подхода. Обратите внимание на артефакт иглы в центре над веной. (Любезно предоставлено Джоном С. Роузом, доктором медицинских наук)

Рисунок 22-7. Структура мишени (синий круг) расположена под центром длинной поверхности линейного преобразователя. Обратите внимание на наличие структуры (красный кружок) непосредственно позади целевой структуры. Избегайте подходов, при которых ключевая структура присутствует после целевой структуры.

Независимо от выбранного подхода и используемого инструмента, оператор всегда должен знать, в каком месте на ультразвуковом экране должен появиться инструмент при попадании под кожу. В случае длинноосевого подхода разумно решить, будет ли игла видна с правой или левой стороны экрана. Этого можно добиться, установив датчик в желаемом положении на любой поверхности тела, на которой будет проводиться процедура. Пальцем потревожите кожу с той стороны датчика, с которой инструмент будет проникать в кожу. Возникающее в результате нарушение на экране ультразвука будет указывать, в какой части экрана инструмент будет находиться под кожей, при условии сохранения той же ориентации. При короткоосевом подходе исследуемая структура должна быть выровнена под центром датчика, а прокол иглой должен выполняться под центром поверхности датчика, при этом индикатор датчика всегда должен быть слева от оператора. Некоторые считают полезным разместить постоянную метку в центре линейного матричного преобразователя, чтобы отметить это местоположение. Другие используют методику размещения иглы плашмя между поверхностью датчика и кожей, чтобы выровнять артефакт иглы с предполагаемой структурой, прежде чем наклонять иглу до предполагаемого угла прокола.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Для успешного проведения ультразвукового контроля или оказания помощи желаемая структура должна быть легко и четко видна с помощью ультразвука. Сложность визуализации структуры, которая обычно легко визуализируется с помощью ультразвука, может быть вызвана многочисленными техническими факторами, такими как сложная плоскость сканирования, габитус тела, неадекватное использование геля и помехи от соседних структур. У таких сложных пациентов разработка альтернативного плана может быть лучшим вариантом, если целевую структуру невозможно визуализировать, несмотря на устранение только что перечисленных недостатков. Попытка нацелиться на структуру, которая не может быть четко визуализирована, снижает вероятность успеха и увеличивает частоту осложнений процедуры.

Как только первоначальное ультразвуковое исследование подтвердит, что цель доступна, следующий шаг включает подготовку к процедуре и настройку. Это важные аспекты инвазивной процедуры. Перед началом процедуры пациент должен занять оптимальное положение. Перед началом эксперимента поэкспериментируйте с различными положениями пациента, чтобы увидеть, какое положение повысит шансы на успех. Если для обозначения местоположения используется ультразвуковое исследование, пациенту будет важно сохранять то же положение тела, которое используется для маркировки кожи и входа иглы. Очевидным примером этого является маркировка жидкости для парацентеза. При движении пациента жидкость может отклониться от пути прохождения иглы и может произойти проникновение в кишечник. Более тонким примером является незначительная, но важная перестройка сосудистых структур, которая может происходить при движении (рисунок 22-8).

Рисунок 22-8. Изображение на разделенном экране, демонстрирующее влияние поворота головы на соотношение внутренней яремной вены и сонной артерии. Это подчеркивает важность выполнения процедуры в том же положении, в котором проводилось сканирование. IJ = внутренняя яремная вена, CA = сонная артерия.

Необходимо тщательно продумать расположение ультразвукового аппарата по отношению к оператору и пациенту. Установите аппарат в таком месте, чтобы оператор мог легко видеть экран, в идеале не поворачивая головы, а просто взглянув вверх или немного в сторону (рисунок 22-9). Размещение аппарата в месте, где оператор вынужден поворачиваться или находиться в неудобном положении, сделает процесс менее комфортным и увеличит вероятность отказа (рисунок 22-10). Перед заключительной подготовкой к процедуре произведите коррекцию ультразвукового изображения, чтобы обе руки были свободны и оставались стерильными в перчатках.

Рисунок 22-9. Правильно расположенное оборудование. Обратите внимание, что экран находится прямо в поле зрения оператора.

Рисунок 22-10. Неправильно расположенное оборудование. Обратите внимание, что оператору приходится поворачивать голову, чтобы видеть экран.

НАЧАЛО РУКОВОДСТВА По ПРОЦЕДУРАМ

УДЕРЖИВАНИЕ ДАТЧИКА

Развитие хорошей зрительно–моторной координации и контроль датчика необходимы для успеха. Неправильная техника может не привести к неудаче в простых случаях, таких как заполнение брюшной полости 10 Л асцита. Однако в случае небольшого перитонзиллярного абсцесса неправильная техника приведет к неудаче и, возможно, к ятрогенному повреждению.

При сканировании пациента всегда удобно держите датчик и поддерживайте легкий контакт рук с пациентом. Удерживание датчика слишком близко к кабелю ограничит контроль тонкой моторики и затруднит удержание датчика в одном положении на коже пациента. Потеря контроля тонкой моторики приведет к тому, что оператор будет сильнее давить датчиком на кожу и может сжать или исказить структуру мишени (рисунок 22-11). Для поддержания выравнивания ультразвукового луча и прибора необходимо, чтобы датчик удерживался устойчиво, что становится возможным благодаря постоянному контакту пальца или ребра кисти с кожей пациента.

Рисунок 22-11. Изображение на разделенном экране, демонстрирующее эффект сжатия внутренней яремной вены (наконечник стрелы) сильным давлением датчика. IJ = внутренняя яремная вена, CA = сонная артерия.

УПРАВЛЕНИЕ ПРИБОРОМ

Перемещайте иглу, гемостат или другой инструмент медленно и контролируемо во время процедуры под контролем ультразвука. Быстрые движения могут привести к потере визуализации инструмента или сбить оператора с толку. Использование коротких, контролируемых движений обычно является лучшим способом продвижения инструмента через мягкие ткани. Иногда может потребоваться короткий толчок, чтобы продвинуть инструмент через мягкие ткани. Однако это должно выполняться под контролем, чтобы избежать чрезмерного проникновения и повреждения жизненно важных тканей. Одним из примеров является случай блокады межлопаточного нерва, когда используется нерезающая спинномозговая игла, чтобы избежать перерезания нервной ткани, и ее необходимо осторожно вводить, чтобы проникнуть через оболочку, окружающую плечевое сплетение. Без проникновения оболочки доставка анестетика будет затруднена. В то же время неконтролируемое уколывание иглой может привести к повреждению нерва, даже при использовании нерезцовой иглы.

РУКОВОДСТВА ПО ПРОЦЕДУРАМ

В продаже имеются механические направляющие для облегчения процедур под контролем ультразвука, которые могут использоваться как для внешнего (короткая ось), так и для внутреннего (длинная ось) доступа (Рисунок 22-12). Полезность механических направляющих при процедурах под ультразвуковым контролем вызывает споры.5^,6 Механические направляющие могут свести к минимуму проблемы, связанные с выравниванием луча иглы, и могут быть полезны менее опытному оператору, но они также ограничивают перенаправление иглы. Эти направляющие используются для удержания иглы на предсказуемом пути, так что пересечение иглы и ультразвукового луча происходит на известной глубине в случае использования направляющей иглы с короткой осью. Исследования, посвященные использованию механических направляющих (внеплоскостной подход) при биопсии с помощью иглы под контролем ультразвука, показали, что время процедуры значительно сокращается при использовании механических направляющих, особенно для менее опытных операторов.7 Однако при биопсии небольших объектов диаметром менее 3 см метод свободной руки показал себя лучше, чем использование направляющих с короткой осью иглы, что позволяет предположить, что точность установки наконечника иглы с помощью этих направляющих может быть недостаточной.8 В направляющих, которые устанавливают иглу в плоскости, направленной к датчику, игла проходит непосредственно под ультразвуковым лучом на всю длину, что устраняет необходимость в некоторой зрительно-моторной координации и регулировке. Основным недостатком использования механических направляющих является то, что на некоторых направляющих фиксирован угол входа (рисунок 22-13). Кроме того, в случае глубоких структур сам игловодитель обычно использует значительную длину обычной иглы, что затрудняет доступ к участкам глубиной более 2-4 см.

Рисунок 22-12. Механический проводник иглы (в плоскости).

Рисунок 22-13. Обратите внимание на фиксированную траекторию ввода иглы при использовании механического направляющего устройства для иглы. Траектория иглы обозначена пунктирной линией. Если бы желаемой целью была внутренняя яремная вена, то датчик необходимо было бы изменить положение, поскольку внутренняя яремная вена в данный момент не находится на пути иглы.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВИЗУАЛИЗАЦИЮ ПРИБОРА

Визуализация инструмента имеет решающее значение при процедурах под контролем ультразвука, независимо от того, является ли инструмент иглой, гемостатиком, троакаром или каким-либо преобразователем. Несмотря на кажущуюся хорошую центровку инструмента и ультразвукового луча, визуализация иногда может быть удивительно сложной. Состав мягких тканей, тип инструмента, калибр иглы, положение скоса, перемещение инструмента и угол наклона ультразвукового луча – все это влияет на визуализацию.9^,10^—13

Визуализация иглы будет улучшена за счет использования иглы большего диаметра и за счет расположения иглы как можно ближе к перпендикуляру оси ультразвукового луча.11^–13 К сожалению, оператор не всегда может располагать иглу или другой инструмент перпендикулярно ультразвуковому лучу во всех ситуациях. В этих случаях для улучшения визуализации необходимо направлять ультразвуковой луч на инструмент под углом, близким к 60 ° (см. Рисунок 22-13).11 В продаже имеются эхогенные иглы, которые сконструированы таким образом, чтобы увеличить отражение ультразвуковых волн обратно к преобразователю. Эти устройства могут использоваться для улучшения визуализации иглы, когда традиционные иглы обеспечивают плохую визуализацию.10

Кончик иглы будет лучше виден, если скос иглы направлен либо в сторону звукового луча, либо в противоположную от него сторону (рисунок 22-14).10 При повороте скоса иглы на 90 ° в любом направлении кончик иглы будет плохо виден. Было высказано предположение, что рассеяние луча в сторону от преобразователя, когда скос находится в положении 90° от ультразвукового луча, приводит к возврату меньшего количества эхо-сигналов к преобразователю. У сложных пациентов или в случаях, когда угол наклона иглы неоптимален, использование эхогенной иглы может быть полезным (Рисунок 22-15). Традиционные иглы с гладкой поверхностью демонстрируют значительно меньшее количество возвращающихся эхо-сигналов (и плохую визуализацию иглы), особенно когда угол наклона иглы не перпендикулярен ультразвуковому лучу.

Рисунок 22-14. Отмечается хорошая визуализация кончика иглы (стрелки), когда скос иглы направлен в сторону датчика.

Рисунок 22-15. Эхогенная игла с шероховатой поверхностью на конце. Обратите внимание на улучшенную эхогенность на конце.

РАЗМЕЩЕНИЕ ИНСТРУМЕНТА ПОД КОЖЕЙ

Если прибор трудно визуализировать или его невозможно визуализировать, сначала повторно оцените взаимосвязь прибора с ультразвуковым лучом. При длинноосевых процедурах наиболее распространенной причиной отсутствия визуализации иглы является несогласованность иглы и ультразвукового луча. Дальнейшее продвижение иглы нецелесообразно, поскольку продвижение иглы не улучшит визуализацию иглы, если игла и ультразвуковой луч не выровнены. Осторожно переместите датчик, поворачивая его или раскачивая из стороны в сторону, пока не будет виден инструмент. Если в этот момент невозможно четко визуализировать инструмент, слегка покачайте инструмент, чтобы проверить, улучшает ли это визуализацию. Избегайте резких движений, так как это может привести к разрыву глубоких структур острым инструментом. В случаях, когда кончик иглы невозможно четко идентифицировать, быстро введите небольшое количество стерильного физиологического раствора в мягкие ткани, чтобы образовалось небольшое безэховое скопление жидкости. После визуализации прибора переместите датчик в той же плоскости по направлению к цели. Направьте прибор по направлению к цели, помня, в каком направлении был перемещен датчик. На данном этапе может быть рассмотрена попытка процедуры из другого места ввода, изменение угла наклона инструмента после его извлечения или использование более эхогенного инструмента, если инструмент по-прежнему не визуализируется.

АРТРОЦЕНТЕЗ

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Врачей неотложной помощи обычно приглашают для обследования пациентов с болезненным или опухшим суставом, где окончательный диагноз и лечение будут зависеть от того, будет ли получена суставная жидкость для анализа. Некоторым пациентам будет полезно просто слить выпот по терапевтическим показаниям, и многие пациенты будут подходящими кандидатами для внутрисуставных инъекций стероидов. В то время как многие врачи неотложной помощи чувствуют себя комфортно, удаляя выпот из коленного сустава с помощью стандартных методов клинического обследования, уровень комфорта при выполнении артроцентеза в других суставах часто намного ниже. Дискомфорт врача при проведении процедуры может быть вызван любым из ряда факторов, включая отсутствие опыта проведения аспирации сустава в данном месте, незнание региональной анатомии вокруг данного сустава или методов, традиционно используемых при проведении процедуры, или отсутствие узнаваемых ориентиров, вторичных по отношению к ожирению пациента. Артроцентез менее распространенных суставов, таких как локтевой, голеностопный, плечевой, тазобедренный, акромиально-ключичный или плюснефаланговый суставы, традиционно направляют к ревматологам, интервенционным радиологам или ортопедам для дальнейшего лечения. Использование ультразвука на месте оказания медицинской помощи в процедурных целях меняет эту историческую закономерность. Артроцентез любого из этих суставов может быть добавлен к арсеналу процедур, выполняемых врачами неотложной помощи, которые понимают основные процедурные принципы и анатомию ультразвука. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи становится все более распространенным в области ревматологии.

Многочисленные исследования подтвердили улучшение эксплуатационных характеристик и результатов при использовании ультразвука для артроцентеза и / или внутрисуставных инъекций стероидов. Ультразвуковая инъекция гиалуроновой кислоты в колено пациентам с остеоартрозом имела значительно большую точность, чем слепая инъекция (95,6% против 77,3%, р = 0,01) в серии из 89 пациентов.14 В исследовании, сравнивающем ультразвуковое исследование с артроцентезом коленного сустава под контролем пальпации и инъекцией стероидов, использование ультразвука было связано с увеличением объема аспирационной жидкости на 183%, уменьшением боли при процедуре на 48% и улучшением клинического результата через 2 недели у серии из 64 пациентов.15 Исследование по лечению выпота в коленном суставе показало меньшую боль, меньшее время процедуры, большее количество удаляемой жидкости и больший комфорт для врача при проведении процедуры под контролем ультразвука.16 Исследование, оценивающее экономическую эффективность ультразвукового контроля при внутрисуставной инъекции остеоартроза коленного сустава, показало снижение затрат на одного пациента в год на 13% при использовании ультразвука для процедуры.17 Исследований на других суставах показали аналогичное улучшение эксплуатационных характеристик при использовании ультразвукового контроля для процедуры. В одном обзоре было отмечено, что у пациентов, которым вводили стероиды для лечения боли в плече, наблюдалось значительное улучшение боли и функции через 6 недель при использовании ультразвукового контроля по сравнению с инъекцией под контролем ориентира.18 В соответствующем отчете показано, что инъекции под контролем ультразвука при субакромиальном бурсите привели к значительному улучшению диапазона движений плеча по сравнению с методом слепой инъекции.19 В исследовании инъекций стероидов во многие различные суставы было обнаружено, что инъекции под контролем ультразвука, проводимые ординаторами-ревматологами, были более точными, чем инъекции под контролем клинического обследования, выполняемые более опытными ревматологами (83% против 66%, р = 0,010). Также было отмечено, что более точные инъекции приводят к большему улучшению функции суставов через 6 недель.20 В серии из 148 больных суставов, рандомизированных для проведения инъекций стероидов путем пальпации по сравнению с методом под контролем ультразвука, было отмечено, что сонографическое наблюдение привело к уменьшению процедурной боли на 43%, a 58.снижение абсолютных показателей боли на 5% через 2 недели и увеличение числа ответивших пациентов на 25,6%. Сонография также увеличила обнаружение выпота на 200% и объем аспирируемой жидкости на 337%.21 Увеличение успеха процедуры также было отмечено, когда для аспирации суставов PIP и MCP использовали ультразвуковое исследование. Внутрисуставное введение иглы было отмечено в 96% инъекций под контролем ультразвука по сравнению с 59% при пальпации.22

Подводя итог, можно сказать, что при проведении процедуры артроцентеза улучшается большинство эксплуатационных характеристик (улучшается обнаружение выпота, ставится более точный диагноз, уменьшается процедурная боль, удаляется больше жидкости). Кроме того, внутрисуставные инъекции стероидов под контролем ультразвука значительно улучшают болевые ощущения и диапазон движений по сравнению с методами, основанными на пальпации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

• Забор диагностической жидкости из сустава для лабораторных исследований

• Отток терапевтической жидкости из сустава

• Внутрисуставная инъекция стероидов

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Суставы в организме человека, хотя и построены по схожим принципам, различаются по своей индивидуальной конструкции и размеру. Забор жидкости из каждого требует знания конкретной анатомии конкретного сустава. Следующий раздел содержит краткое обсуждение сонографической анатомии суставов, которые обычно аспирируются или вводятся инъекционно.

МЕТОДИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство ультразвуковых аппаратов в медицинских учреждениях оснащены линейным матричным преобразователем, подходящим для выполнения артроцентеза. Для большинства суставов, кроме тазобедренного, используйте линейный матричный преобразователь частотой 5-12 МГц, где можно использовать криволинейный преобразователь частотой 5 МГц или ниже. Отрегулируйте глубину изображения соответствующим образом для рассматриваемого сустава (применяется правило 80/20: 80% изображения должно быть сосредоточено на интересующей анатомической области, 20% должно оставаться в дальнем поле, чтобы видеть анатомию прилегающих участков) и оптимизируйте фокусировку изображения для рассматриваемого сустава. Выполните допплерографию для выявления любых сосудистых структур, окружающих выпот, или вдоль запланированного аспирационного доступа, чтобы избежать случайной пункции сосудов.

Для точной локализации нанесите на карту место сбора жидкости в суставе в двух ортогональных плоскостях и отметьте кожу несмываемыми кожными маркерами по обе стороны от середины датчика. Предпочтителен выдавливаемый кожный маркер горечавчато-фиолетового цвета, который выделяет маркирующие чернила даже при контакте с ультразвуковым гелем; другие маркеры часто перестают функционировать, как только соединяющий гель соприкасается с наконечником маркера. При соединении линий будет получена мишень с местом аспирации в центре знака “+”. Кроме того, определите оптимальный угол аспирации. Оцените глубину от поверхности кожи до самой глубокой части выпота, чтобы для процедуры можно было выбрать иглу соответствующей длины. Большинство выделений будет нанесено на карту и помечено, а затем аспирировано с использованием техники «от руки». При использовании руководства в режиме реального времени маркировка кожи не потребуется. Подготовьте участок стерильно, как и при всех процедурах, и накройте ультразвуковой преобразователь стерильной клейкой повязкой или стерильным чехлом для преобразователя. Направление иглы к выпоту в суставе в режиме реального времени аналогично методам доступа к сосудам под контролем ультразвука или дренированию абсцесса.

Градуированная компрессия и силовая допплерография могут помочь отличить сложную синовиальную жидкость или сгусток от синовиальной пролиферации. На границе между синовиальной оболочкой и местом, где движется суставная жидкость, может быть отмечен цветной сигнал потока из-за сжатия, вызванного датчиком. В выпоте из сустава иногда можно увидеть свободно подвижные рыхлые образования, которые обычно проявляются благодаря их гиперэхогенному акустическому профилю и сопутствующему заднему акустическому затенению. Они обычно обнаруживаются в надколенниковой сумке коленного или локтевого сустава, и их перемещение можно увидеть либо при легкой пальпации выпота, либо при надавливании на датчик.

Колено

Надколенниковая сумка — это большой мешок, выстланный синовиальной оболочкой, который на самом деле является продолжением суставной щели коленного сустава. Он расположен в переднем дистальном отделе бедренной кости, простираясь примерно на ширину ладони над коленным суставом взрослого человека, ограничен сверху кожей, подкожной клетчаткой и сухожилием четырехглавой мышцы, а снизу — предплечьем и бедренной костью. Когда коленный сустав растянут жидкостью, самые глубокие скопления будут обнаружены в надколенниковой сумке (рисунок 22-16) или там, где надколенниковая сумка выпячивается по обе стороны от сухожилия четырехглавой мышцы, особенно в боковой надколенниковой впадине (рисунок 22-17). Надколенниковая сумка — самая большая сумка в организме, которая может расширяться, чтобы вместить большой объем жидкости. Множество других сумок также окружают коленный сустав. Две клинически значимые операции — это брюшно-полулунная сумка (находится в медиальной подколенной ямке) и подкожная препателлярная сумка. Киста Бейкера часто распространяется на коленный сустав, при растяжении может вызывать боль и припухлость в подколенной ямке. Подкожная препателлярная сумка находится непосредственно под кожей над нижней частью надколенника и проксимальной связкой надколенника, не сообщается с коленным суставом и может опухнуть и инфицироваться из-за местной травмы.

Рисунок 22-16. Продольное панорамное изображение пациента с большим выпотом в колене по средней линии. Это гипоэхогенное скопление большого объема высоко над коленным суставом представляет собой растянутую надколенниковую сумку. Гиперэхогенная поверхность надколенника, связки надколенника и проксимальный отдел большеберцовой кости видны в ближнем поле на правой половине сонограммы. Под коленной чашечкой отмечается плотная задняя акустическая тень.

Рисунок 22-17. Поперечная сонограмма выпота в коленном суставе в латеральной надколенниковой впадине. Безэховая надколенниковая сумка окружена очень утолщенной синовиальной оболочкой, что соответствует хроническому артритному процессу.

В нормальном коленном суставе жидкость в суставной щели видна незначительно или вообще не видна (рисунок 22-18). Места с наибольшей вероятностью обнаружения выпота находятся в латеральных и медиальных углублениях супрапателлярной сумки, а сжатие контралатерального углубления поможет увеличить обнаружение жидкости, если выпот небольшой. Простой выпот проявляется в виде скопления гипоэхогенной жидкости, отделенного от ярко эхогенной коры бедренной кости тонким слоем гиперэхогенного префеморального жира (рисунок 22-19). При более хроническом процессе могут наблюдаться воспалительные изменения синовиальной оболочки (паннус), которые проявляются в виде утолщения синовиальной оболочки или гиперэхогенных образований в суставной щели (рисунок 22-20A–C). Выпот, вызванный внутрисуставным кровоизлиянием, вначале может казаться безэховым, но позже может проявляться однородная серая эхот-структура среднего уровня, соответствующая свернувшейся или частично свернувшейся крови (рисунок 22-21). Выпот из коленного сустава не следует путать с другими скоплениями жидкости, которые можно обнаружить вокруг этого сустава. Препателлярный бурсит проявляется в виде скопления гипоэхогенной жидкости, которая наблюдается в подкожной клетчатке непосредственно перед нижней надколенником и проксимальной связкой надколенника и обычно окружена гиперэхогенной отечной мягкой тканью, типичной для целлюлита (рисунок 22-22). Киста Бейкера сообщается с коленным суставом и классически выглядит как гипоэхогенное скопление жидкости в форме желудка в медиальной задней ямке колена. Иногда эта сумка может проявлять сложную эхогенность из-за утолщения синовиальной оболочки и больше походить на сложную кисту (Рисунки 22-23 и 22-24).

Рисунок 22-18. Продольная сонограмма нормального коленного сустава по средней линии. Под кожей и скудной подкожной клетчаткой просматривается поперечно-полосатое сухожилие четырехглавой мышцы, переходящее в верхнюю часть надколенника. Отмечается незначительное количество физиологической суставной жидкости; справа от места сбора жидкости видна передняя надколенниковая жировая подушечка. Ниже показана эхогенная передняя поверхность бедренной кости; на этом снимке всегда будет виден слой префеморального жира непосредственно перед бедром.

Рисунок 22-19. Продольная сонограмма средней линии простого выпота в коленном суставе. Изображение сосредоточено над надколенниковой сумкой; в дальнем поле видны эхогенная бедренная кость и префеморальная жировая клетчатка; с правой стороны видна часть верхней надколенника.

Рисунок 22-20. (A,B, C) Признаки хронического воспаления очевидны во всех этих выпотах коленного сустава; гипертрофия синовиальной оболочки может казаться слоистой, гладкой и утолщенной или дольчатой, в зависимости от хроничности процесса.

Рисунок 22-21. Срединная сагиттальная сонограмма гемартроза коленного сустава. На правой стороне изображения видна изогнутая тень надколенника и яркое эхо передней части коры бедренной кости ниже. Непосредственно над префеморальной жировой клетчаткой имеется однородный средне-серый эхот-текстурный слой (стрелка), соответствующий гематоме.

Рисунок 22-22. Сонограмма препателлярного бурсита по сагиттальной средней линии. Обратите внимание на утолщенную гиперэхогенную кожу, некоторые фрагменты внутри заполненной жидкостью препателлярной сумки, тень от эхогенной надколенника на левой нижней границе изображения и часть фибриллярной проксимальной связки надколенника.

Рисунок 22-23. Поперечная сонограмма медиальной подколенной ямки, демонстрирующая скопление жидкости в форме желудка при кисте Бейкера.

Рисунок 22-24. Гипертрофия синовиальной оболочки и хроническое воспаление делают кисту Бейкера сонографически похожей на абсцесс мягких тканей. На поперечном разрезе в дальнем левом поле сонограммы отмечены несколько подколенных сосудов.

Сканируйте колено, когда пациент лежит на спине и слегка согнутое колено поддерживается сзади простыней или полотенцем для удобства пациента. Сканирование проще всего выполнять в продольной плоскости парамедика чуть выше коленной чашечки. Сначала небольшие объемы жидкости будут видны в латеральных или медиальных углублениях надколенниковой сумки. Обнаружение и аспирация небольших выделений будут улучшены за счет надавливания на контралатеральную сторону колена таким образом, чтобы максимально растянуть надколенниковую впадину в выбранном месте сканирования / аспирации. После продольного и поперечного сканирования взятой жидкости на коже наносится маркировка несмываемыми чернилами в виде “+”, обозначающего оптимальное место для аспирации (рисунок 22-25). Обратите внимание на глубину от поверхности кожи до выпота и оптимальный угол аспирации. Выполните аспирацию свободной рукой; с этого момента процедура не отличается от метода слепой аспирации. Если предпочтительно наблюдение в режиме реального времени, оденьте датчик в стерильную оболочку и используйте стерильный соединительный гель. Горизонтальный подход, позволяющий визуализировать аспирационную иглу по длинной оси, является наилучшим и идентичен другим методам наведения иглы. Поскольку многие пациенты с обширными выпотами в коленном суставе страдают хроническими артритными заболеваниями, аспирация сустава часто может сочетаться с внутрисуставной инъекцией стероидов. Если одновременно выполняется инъекция стероида, двойной шприц и набор игл с 80 мг суспензии метилпреднизолона ацетата и местным анестетиком могут облегчить процесс аспирации и инъекции (рисунок 22-26).

Рисунок 22-25. Техника аспирации коленного сустава в латеральной надколенниковой впадине: техника для двух человек, при которой давление прикладывается к контралатеральной впадине для максимального расширения полости сустава и максимального удаления жидкости. Стерильная повязка опущена для наглядности.

Рисунок 22-26. Настройка оборудования для комбинированной аспирации коленного выпота и внутрисуставной инъекции стероидов. В случае обильных выделений можно заполнить несколько шприцев большого объема. Когда жидкость максимально откачана, запорный кран переключается на шприц, содержащий стероид и местный анестетик, после чего лекарство вводится в сустав. Оптимально использовать методику для двух человек, чтобы игла оставалась в правильном месте. Диапазон движений коленного сустава после инъекции помогает распределить лекарство по всему суставу.

Тазобедренный сустав

Сонографическая оценка тазобедренного сустава может быть успешно выполнена с помощью различных датчиков, начиная от изогнутого или секторного преобразователя с частотой 3-5 МГц и заканчивая линейным преобразователем с частотой 7,5–10,0 МГц. Если датчик выровнять вдоль длинной оси шейки бедра (маркер ориентации направлен в сторону пупка), нормальное бедро будет выглядеть как ярко изогнутая линия примерно на 3-6 см ниже поверхности кожи, выпуклая вдоль поверхности головки бедра с левой стороны изображения, а затем слегка вогнутая вдоль шейки бедра справа. Область непосредственно перед шейкой бедра называется передней синовиальной впадиной и представляет собой потенциальное пространство между шейкой бедра и капсулой сустава, где преимущественно будет скапливаться выпот из бедра (рисунок 22-27). Можно отметить тонкую линию гипоэхогенности рядом с кортикальным слоем головки бедренной кости; эта линия соответствует суставному гиалиновому хрящу. Вертлужная губа часто рассматривается как эхогенная область непосредственно слева от головки бедренной кости и немного выше ее. Капсула сустава имеет переменную эхогенность, иногда ее трудно идентифицировать, в других случаях она отчетливо видна в виде эхогенного слоя толщиной 3-8 мм, простирающегося от вертлужной губы до основания шейки бедренной кости (рисунок 22-28). Капсулу сустава обычно легко идентифицировать при наличии выпота. Общепринятые сонографические критерии для определения выпота из тазобедренного сустава в нативном тазобедренном суставе включают14 выпуклую капсулу сустава с полоской жидкости >5-6 мм или15 по сравнению с бессимптомным суставом увеличение расстояния от кортикального эхо-сигнала до капсулы сустава более чем на 2 мм. Перпендикулярное измерение выпота проводится в самом широком переднезаднем месте между поверхностью шейки бедренной кости и внутренней поверхностью капсулы сустава. Сравнение с контралатеральным бедром должно быть обычным (рисунок 22-29).

Рисунок 22-27. Вентральная косая сонограмма нормального бедра. Заметный изгиб головки бедренной кости виден в левой части изображения и ведет к вогнутой области вдоль шейки бедренной кости, где преимущественно скапливается выпот.

Рисунок 22-28. Вентральная косая сонограмма бедра. Капсула сустава видна как гиперэхогенный, горизонтально ориентированный слой, простирающийся от вертлужной губы до шейки бедренной кости. Под капсулой сустава отмечается небольшое количество суставной жидкости.

Рисунок 22-29. Вентральная косая сонограмма выпота из тазобедренного сустава у пациента с реактивным артритом. Передняя синовиальная впадина наполнена жидкостью, и видно, что капсула выпячивается кпереди. Гиперэхогенное эхо от приближающейся аспирационной иглы видно в правом верхнем углу изображения.

В протезе бедра сонографические ориентиры, очевидно, будут другими. Ориентация датчика по-прежнему должна осуществляться вдоль длинной оси шейки протеза бедренной кости, направленной к пупку. Будет отмечена серия из четырех горизонтально ориентированных гиперэхогенных линий. Во-первых, можно увидеть короткий сегмент слева от изображения, который соответствует вертлужному компоненту протеза. Рядом с этой линией находится несколько более широкая, более поверхностно расположенная горизонтальная линия, которая представляет головку протеза. При сканировании в режиме реального времени за протезом будет видна заметная металлическая реверберация или артефакт «звон вниз». Непосредственно справа будет видна более длинная и несколько более глубокая эхогенная горизонтальная линия, соответствующая шейке протеза бедра, и здесь также будет отмечен металлический артефакт в виде кольца вниз. Наконец, в крайнем правом углу изображения будет отмечено яркое и несколько более густое эхо. Эта эхогенная линия расположена в нескольких миллиметрах поверхностнее эхо-сигнала от протезной шейки бедренной кости и представляет собой переднюю поверхность наиболее проксимальной части оставшейся нативной бедренной кости, в которую был вставлен протез. Обычно наблюдается небольшое количество гипоэхогенной жидкости, окружающей шейку протеза. Следует отметить, что нативной капсулы сустава больше не будет, поскольку она будет удалена во время операции по замене тазобедренного сустава (рисунок 22-30). Производится перпендикулярное измерение ширины скопления жидкости, расположенного между верхней поверхностью самого проксимального края оставшейся нативной кортикальной области бедренной кости и краем псевдокапсулы выше. Скопление жидкости шириной >3,2 мм в этом месте считается ненормальным (Рисунок 22-31).23

У детей сонограмма тазобедренного сустава несколько отличается от таковой у взрослых. Пластинка роста эпифиза головки бедренной кости образует изогнутую выемку в выпуклости головки бедренной кости и, в зависимости от степени окостенения, линейную прозрачность передней головки бедренной кости. Гипоэхогенная область перед выемкой представляет собой хрящевую вертлужную впадину, и ее не следует ошибочно принимать за выпот (рисунок 22-32).

Рисунок 22-30. Вентральная косая сонограмма нормального протеза бедра. Отмечены четыре эхогенные линии. Слева направо: короткий сегмент, соответствующий вертлужному компоненту протеза; затем более широкая линия, расположенная поверхностно, которая соответствует головке бедренной кости (под ней отмечается заметный металлический отзвук); затем длинная шейка протеза бедренной кости; и, наконец, несколько более передняя и более эхогенная линия, которая соответствует наиболее проксимальной части оставшейся нативной бедренной кости. Обычно перед шейкой протеза бедренной кости видно небольшое количество жидкости (стрелка).

Рисунок 22-31. Вентральная косая сонограмма септического протеза бедра. Виден артефакт реверберации, исходящий от головки протеза бедренной кости. Перед шейкой протеза бедренной кости видно большое скопление жидкости. Было измерено скопление жидкости толщиной 5 мм между самым проксимальным нативным участком бедренной кости и псевдокапсулой выше (стрелка) (> 3,2 мм считается ненормальным).

Рисунок 22-32. Вентральная косая сонограмма тазобедренного сустава у детей. В головке бедренной кости видна выемка, соответствующая пластинке роста эпифиза головки бедренной кости. Гипоэхогенная область, прилегающая к этой выемке, соответствует все еще хрящевой вертлужной впадине, и ее не следует принимать за выпот.

Для аспирации выпота из тазобедренного сустава можно либо использовать метод “карты и отметки” с последующей аспирацией от руки, либо выполнить аспирацию под контролем в режиме реального времени. С помощью подхода “карта и пометка” самая широкая часть выпота наносится на карту, помечается несмываемыми чернилами, подготавливается, обезболивается и затем отсасывается. При использовании метода аспирации в режиме реального времени на датчик надевается стерильная оболочка и используется стерильный гель. Выровняйте датчик вдоль длинной оси шейки бедренной кости, как описано ранее, и обратите внимание на расположение бедренных сосудов, чтобы избежать их повреждения. После выявления выпота отцентрируйте его наиболее выпуклую часть на мониторе. Используя стерильную технику, вставьте аспирационную иглу у нижнего края датчика и визуализируйте ее “в плоскости” по мере продвижения к выпоту и вглубь него (рисунок 22-33).

Рисунок 22-33. Техника аспирации бедра под контролем ультразвука. Игла продвигается по одной линии в плоскости сканирования по длинной оси датчика, и характерный артефакт реверберации используется для направления кончика иглы в выпот. Для иллюстрации стерильная салфетка и крышка датчика не показаны.

Голеностопный сустав

Сканируйте лодыжку с помощью линейного матричного датчика с частотой 5-10 МГц. В сагиттальной плоскости сканирования над дистальным отделом большеберцовой кости примерно на 1 см ниже поверхности кожи будет отмечена ярко эхогенная горизонтальная линия, соответствующая передней коре большеберцовой кости. По мере того, как датчик перемещается дальше дистально, в правой части изображения появляется V-образное углубление, образованное дистальным отделом большеберцовой кости слева и куполом таранной кости справа. Это область, где находится передняя синовиальная впадина голеностопного сустава, которая обычно заполняется передней внутрикапсулярной жировой подушечкой (рисунок 22-34). У основания этого углубления можно увидеть небольшое количество жидкости без эха, и скопление жидкости на высоте <3 мм переднезаднего отдела считается нормальным. При сагиттальной ориентации по средней линии выпот на лодыжке будет выглядеть как выступающая треугольная область со звукопроницаемостью, которая заполняет это V-образное углубление. Капсула сустава будет видна как отчетливая эхогенная структура, лежащая горизонтально непосредственно перед верхней границей выпота (рисунок 22-35). В более медиальном направлении выпот часто принимает прямоугольную форму (Рисунок 22-36). Иногда воспалительный процесс в суставе может сопровождаться отеком мягких тканей вышележащей кожи. На поперечном изображении по линии сустава место соединения артерии передней большеберцовой кости с артерией ножки тыльной кости расположено несколько медиальнее средней линии и выглядит как гипоэхогенный круг чуть выше гипоэхогенного выпота (рисунок 22-37).

Рисунок 22-34. Сагиттальная сонограмма средней линии нормального голеностопного сустава. V-образное углубление образовано дистальным отделом большеберцовой кости слева и куполом таранной кости справа и заполнено передней внутрикапсулярной жировой подушечкой. В этом примере жидкости не видно.

Рисунок 22-35. Сонограмма выпота голеностопного сустава по сагиттальной средней линии. Капсула сустава видна как несколько эхогенная структура чуть выше гипоэхогенного выпота. Кортикальные эхо-сигналы от дистального отдела большеберцовой кости и купола таранной кости очерчивают заднюю поверхность треугольного выпота.

Рисунок 22-36. Сагиттально-медиальная парамедиальная сонограмма выпота лодыжки. Выпот лодыжки в этом месте имеет более прямоугольную конфигурацию.

Рисунок 22-37. Поперечная сонограмма выпота на лодыжке. Место соединения гипоэхогенной артерии передней большеберцовой кости с артерией ножки тыльной кости (стрелка) должно быть отмечено на коже буквой “ø”, чтобы избежать этого во время аспирации. Глубокий малоберцовый нерв расположен чуть медиальнее артерии.

После определения скопления жидкости в продольной ориентации расположите датчик так, чтобы самая глубокая часть этого V-образного углубления находилась точно в центре изображения. Горизонтальная линия, проведенная на коже несмываемым маркером по обе стороны от средней линии датчика, будет соответствовать самой глубокой части выпота. Затем сделайте поперечный снимок и отметьте на коже место соединения артерии передней большеберцовой кости с артерией тыльной ножки буквой “ø”, чтобы избежать этого во время аспирации. Обратите внимание на угол наклона датчика, если таковой имеется, а также на степень подошвенного сгибания голеностопного сустава. Эта информация будет полезна для направления иглы в нужном направлении во время аспирации. После стерильной подготовки пациента выполните аспирацию, используя технику свободной руки (рисунок 22-38). Если требуется техника в режиме реального времени, получите максимально масштабное субъективное изображение выпота в поперечной ориентации с одновременной визуализацией артерии. Введите иглу под прямой визуализацией сбоку от артерии, используя верхний или нижний доступ. Этот метод требует дополнительной подготовки и стерильного покрытия датчика и применяется реже.

Рисунок 22-38. Техника аспирации голеностопного сустава свободной рукой. На коже отмечено расположение как самой глубокой части передней впадины, так и места соединения артерий передней большеберцовой кости с ножкой тыльной кости. Вход иглы расположен сбоку от артерии. После получения жидкости иглу можно фиксировать на месте одной рукой, в то время как другой шприцом отсасывается выпот. Стерильная салфетка опущена для иллюстрации.

Локоть

В идеале уложите пациента на носилки так, чтобы локоть был согнут под углом 90 °, а предплечье покоилось в нейтральном положении на сложенном полотенце на коленях пациента. Сканируйте заднюю часть предплечья в поперечной плоскости сзади пациента так, чтобы ориентирующий маркер был направлен влево. Изогнутая эхогенная задняя поверхность плечевой кости уплощается на уровне медиального и латерального надмыщелков (рисунок 22-39), а затем, несколько дистальнее, образует расположенное в центре эхогенное углубление в форме буквы “U”, соответствующее локтевой ямке (рисунок 22-40). Это пространство обычно заполнено жировой подушечкой , которая имеет среднюю серую эхот-структуру с некоторыми участками повышенной внутренней эхогенности. При ориентации по продольной средней линии над дистальным отделом локтевого сустава (маркер ориентации теперь cephalad) эхогенная задняя поверхность плечевой кости будет видна с левой стороны изображения, ямка локтевого отростка и задняя жировая подушечка будут видны в V-образном углублении в центре, а эхогенная задняя поверхность локтевого отростка может быть более поверхностно отмечена с правой стороны изображения. Трехглавая мышца будет видна в виде гипоэхогенного поперечно-полосатого слоя, толщина которого зависит от физической подготовки и габитуса пациента. Сухожилие трехглавой мышцы будет видно чуть ниже кожи в виде горизонтальной, несколько гиперэхогенной структуры с фибриллярной эхот-структурой, но только в том случае, если датчик находится точно по средней линии. Дистальная часть трехглавой мышцы проявляется в этом месте в виде гипоэхогенной структуры сразу под сухожилием, поверхностно к задней жировой подушечке (рисунок 22-41).

Рисунок 22-39. Поперечная сонограмма задней части плечевой кости чуть выше медиального и латерального надмыщелков. В ближнем поле видны кожа и гипоэхогенная трехглавая мышца. Ярко эхогенная задняя часть плечевой кости меняет свой округлый профиль вверху на плоский, как показано здесь. По мере того, как датчик перемещается немного дальше дистально, в коре плечевой кости появляется U-образное углубление, соответствующее локтевой ямке.

Рисунок 22-40. Поперечная сонограмма нормальной задней части локтевого сустава на уровне ямки локтевого отростка (также известной как задняя выемка). Гиперэхогенные задние поверхности медиального и латерального надмыщелков видны с каждой стороны изображения; U-образная впадина в центре плечевой кости соответствует локтевой ямке и заполнена задней жировой подушечкой. Гипоэхогенная трехглавая мышца видна в короткой оси над ямкой.

Рисунок 22-41. Сагиттальная сонограмма нормального заднего отдела локтевого сустава. Задняя поверхность средней линии плечевой кости видна в виде горизонтальной линии в левой средней части, прежде чем она опустится к локтевой ямке справа. При таком расположении ямка имеет V-образную форму, и видна несколько эхогенная задняя жировая подушечка, заполняющая углубление. Трехглавая мышца отмечается по длинной оси в ближней области. Отросток локтевого отростка не виден на этом изображении.

В поперечной плоскости сканирования выпот в локтевом суставе будет визуализироваться как преимущественно гипоэхогенное скопление, заполняющее ямку локтевого отростка и иногда распространяющееся по задним поверхностям медиального и латерального надмыщелков (рисунок 22-42). При ориентации по продольной задней средней линии выпот в локтевом суставе будет выглядеть как скопление безэховой жидкости, которая отталкивает заднюю жировую подушечку кверху (слева от изображения) и растягивает капсулу сустава кзади (рисунок 22-43). Когда выпот смещает жировую подушечку выше, это становится заметным на боковой рентгенограмме локтевого сустава, создавая знак задней жировой подушечки. Иногда в опухшем локтевом суставе можно увидеть рыхлые образования и утолщение синовиальной оболочки (рисунок 22-44). Выпот может казаться гипоэхогенным или обладать сложной эхогенностью в зависимости от его этиологии (Рисунок 22-45).

Рисунок 22-42. Поперечная сонограмма большого выпота в локтевом суставе, заполняющего ямку локтевого отростка и распространяющегося на задние надмыщелки. Контур надмыщелков неправильный.

Рисунок 22-43. Длинноосевая сонограмма того же пациента на рисунке 22-42. Выпот выдвинул заднюю жировую подушечку выше. Отмечается, что задняя капсула сустава выстлана утолщенной синовиальной оболочкой.

Рисунок 22-44. Тот же пациент, что и на рисунке 22-42; сонограмма продольной оси заднего локтевого сустава, сделанная парамедиком, демонстрирует гиперэхогенное рыхлое тело с плотным затенением заднего слухового прохода. Капсула сустава в этом месте заполнена воспаленной эхогенной синовиальной оболочкой и выпота почти не отмечается.

Рисунок 22-45. Поперечная сонограмма задней части локтевого сустава пациента, принимающего варфарин, с атравматической болью в локте и повышенным МНО. Ямка локтевого отростка заполнена свернувшейся кровью. Костный контур ямки более яркий, чем обычно, из-за усиления звука сзади.

Скрининг выпота в локтевом суставе лучше всего проводить в поперечной плоскости сканирования. Если отмечено скопление жидкости, расположите датчик горизонтально, чтобы наибольшее субъективное изображение скопления жидкости в локтевой ямке было сосредоточено на мониторе. Нанесите несмываемые чернила на кожу с обоих концов датчика и соедините концы горизонтальной линией. В качестве альтернативы, линия может быть построена путем сканирования в сагиттальном положении по средней линии (маркер ориентации направлен вверх) и разметки самой глубокой части углубления по обе стороны от центра датчика. Эти нанесенные на карту линии определят оптимальное вертикальное расположение аспирации. Место введения иглы всегда должно быть на 1-2 см латеральнее средней линии, таким образом оставаясь удаленным от расположенного медиально локтевого нерва и избегая сухожилия трехглавой мышцы, расположенного в центре. Однако направляйте аспирационную иглу по средней линии, чтобы получить доступ к самой глубокой части локтевой ямки, расположенной в центре. После подготовки кожи выполните аспирацию свободной рукой (рисунок 22-46). Если предпочтителен метод в режиме реального времени, сориентируйте датчик в поперечной плоскости сканирования, вводя наконечник иглы с боковой стороны локтевого сустава, используя плоскостной подход.

Рисунок 22-46. Техника артроцентеза локтевого сустава —задний доступ. Выпот нанесен на карту и отмечен. Иглу вводят латерально от средней линии, чтобы не задеть сухожилие трехглавой мышцы и оставаться на достаточном расстоянии от локтевого нерва (“Медиально — это безумие!»). Однако игла должна располагаться под медиальным углом, чтобы она достигала самой глубокой части центрально расположенной выемки локтевого отростка.

Плечо

На поперечной сонограмме передней части плеча на уровне клювовидного отростка будет виден эхогенный слой кожи и подкожной клетчатки, покрывающий более толстый, гипоэхогенный и горизонтально исчерченный слой, который соответствует передней части дельтовидной мышцы. Глубоко под дельтовидной мышцей пролегают две отчетливые, ярко эхогенные линии, которые представляют медиальную головку плечевой кости (видна как большое, плавно изогнутое эхо в боковой части изображения) и переднюю поверхность клювовидного отростка (видна как несколько более плоское переднее эхо в медиальной части изображения). Тонкий гипоэхогенный ободок, окружающий головку плечевой кости, представляет собой гиалиновый хрящ, и его не следует принимать за слой жидкости. Клювовидный отросток отличается плотной задней акустической тенью, которую он отбрасывает (рисунок 22-47). Если профиль медиальной части плечевой кости кажется уплощенным (рисунок 22-48), слегка поверните руку наружу, чтобы получить более желательный округлый профиль головки плечевой кости. В середине пространства между этими двумя костными эхо-снимками определяется вертикальная линия, вдоль которой можно аспирировать внутрисуставной выпот плеча, обычно на несколько сантиметров ниже уровня клювовидной кости. Выпот в плечевом суставе будет выглядеть как гипоэхогенное скопление, которое выходит за срединную линию в подмышечную впадину суставной капсулы.

Рисунок 22-47. Поперечная сонограмма передней части правого плеча. Дельтовидная мышца видна в виде тонкого гипоэхогенного слоя чуть ниже кожи. Слева видна изогнутая медиальная головка плечевой кости, а справа — клювовидный отросток с выраженной задней слуховой тенью.

Рисунок 22-48. Поперечная сонограмма левой передней части плеча. Гипоэхогенная дельтовидная мышца в ближней области у этого мускулистого человека выглядит намного толще. Эхогенный клювовидный отросток виден с левой стороны изображения, а головка плечевой кости — справа. Профиль медиальной плечевой кости кажется несколько плоским, потому что рука слишком повернута внутрь. При небольшом внешнем вращении можно получить более желаемый изогнутый профиль головки плечевой кости. Пространство по средней линии между этими двумя структурами представляет сагиттальную плоскость, в которой должна происходить аспирация. Фактическое место аспирации должно быть на несколько сантиметров ниже уровня клювовидного отростка, однако на уровне подмышечной впадины.

На поперечной сонограмме задней части плеча, расположенной чуть ниже заднего угла акромиона, будет виден эхогенный слой кожи и гипоэхогенной подкожной клетчатки, покрывающий значительно более толстый гипоэхогенный слой, представляющий заднюю часть дельтовидной мышцы. В глубине дельтовидной мышцы будут видны подостная мышца треугольной или клювообразной формы (гипоэхогенная) и сухожилие (гиперэхогенное или гипоэхогенное, в зависимости от угла интонации), направленные вбок над изогнутой эхогенной линией, соответствующей головке плечевой кости (рисунок 22-49). Можно заметить тонкий ободок гипоэхогенного гиалинового хряща, выстилающий головку плечевой кости. Медиальнее головки плечевой кости можно отметить две дополнительные линии: немного более поверхностную эхогенную линию, соответствующую дорсальной суставной губе, и несколько более глубокую горизонтальную эхогенную линию, соответствующую задней поверхности лопатки. При использовании датчика с узкой апертурой видны только головка плечевой кости и суставная губа (рисунок 22-50). Внутрисуставной выпот будет проявляться в виде безэховой области в углублении между головкой плечевой кости и дорсальной суставной губой (рисунок 22-51). Наружный поворот руки улучшит визуализацию небольшого скопления внутрисуставной жидкости. Наконец, субакромиальный / субдельтовидный выпот в бурсальной области, который часто возникает у пациентов с хроническим бурситом плеча, проявляется в виде гипоэхогенного скопления жидкости небольшой сложности непосредственно под дельтовидной мышцей, но поверхностно к сухожилию надостной мышцы (Рисунок 22-52). Выпот лучше всего увидеть при переднем поперечном доступе на уровне клювовидного отростка (аналогично методике сканирования, используемой при оценке сухожилия двуглавой мышцы на наличие перитонеальной жидкости). Кальцифицирующий тендинит и небольшое скопление жидкости в бурсальной полости также могут быть отмечены в этом месте (рисунок 22-53). Скопление жидкости, наблюдаемое при субакромиальном / субдельтовидном бурсите, не будет распространяться значительно ниже клювовидного отростка; этот признак может помочь отличить его от внутрисуставного выпота при виде плеча спереди.

Рисунок 22-49. Поперечная сонограмма правой задней части плеча. Дельтовидная мышца видна под кожей в ближней области в виде толстого гипоэхогенного слоя. Подостная мышца треугольной или клювообразной формы (гипоэхогенная) и сухожилие (гиперэхогенная) направлены вправо над изогнутой эхогенной головкой плечевой кости. Ободок суставной кости виден как нечеткая эхогенная линия медиальнее головки плечевой кости.

Рисунок 22-50. Поперечная сонограмма левой задней части плеча чуть ниже акромиального отростка. Толстый слой гипоэхогенной дельтовидной мышцы виден сразу под кожей и подкожной клетчаткой. Треугольный слой подостной мышцы направлен сбоку. В дальнем левом поле видна изогнутая задняя головка плечевой кости. В дальнем правом поле видна эхогенная поверхность суставной губы. Внутрисуставная жидкость, если она присутствует, будет видна в пространстве между суставной губой и головкой плечевой кости.

Рисунок 22-51. Поперечная сонограмма задней части правого плеча. В центре области между головкой плечевой кости и суставной губой виден большой гипоэхогенный выпот. Капсула сустава видна в виде утолщенного слоя чуть выше выпота. В этом случае артроцентез лучше всего выполнять под контролем ультразвука; будет видно, что игла входит справа, и ее следует нацелить в пространство между суставной губой и головкой плечевой кости.

Рисунок 22-52. Поперечная сонограмма передней части правого плеча у пациента с хроническим субакромиальным (субдельтовидным) бурситом. Сразу под дельтовидной мышцей просматривается большое сложное гипоэхогенное скопление. Бурсальная жидкость содержит некоторое количество эхогенных остатков, а синовиальная оболочка внизу кажется утолщенной и дольчатой. Под выпотом видна эхогенная передняя поверхность проксимального отдела плечевой кости с гипоэхогенным округлым сухожилием двуглавой мышцы, находящимся в двузубой бороздке (стрелка). Видно, что бурсальный мешок несколько простирается медиальнее проксимального отдела плечевой кости с правой стороны изображения.

Рисунок 22-53. Передняя сонограмма плеча с кальцифицирующим тендинитом. В ближнем поле видны кожа, подкожная клетчатка и тонкий слой дельтовидной мышцы. В субакромиальной сумке между дельтовидной мышцей и сухожилием надостной мышцы ниже отмечается тонкий слой жидкости. В веществе надостного сухожилия видны эхогенные кальцификации. Под сухожилием видна эхогенная головка плечевой кости неправильной формы.

Артроцентез плеча обычно выполняется либо из переднего, либо из заднего доступа и может проводиться с помощью ультразвука или под контролем ультразвука. Для пациентов в положении сидя или лежа на спине может быть использован передний доступ (рисунок 22-54). Слегка отведите руку ладонью вверх. Установите линейный матричный преобразователь с частотой 7,5–12 МГц в поперечной ориентации на уровне клювовидного отростка. Совместите V-образное углубление, видимое между медиально расположенным клювовидным отростком и латерально расположенной медиальной головкой плечевой кости, в центре изображения. Отметьте кожу с обеих сторон от середины датчика несмываемым кожным маркером в точном месте основания этого углубления и проведите вертикальную линию вдоль этой оси. Оптимальное место для аспирации будет находиться на этой линии, но на несколько сантиметров ниже уровня клювовидного отростка, где будет обнаружено подмышечное углубление. При выполнении вслепую продвигайте иглу перпендикулярно поверхности кожи.

Рисунок 22-54. Техника артроцентеза плеча — передний доступ. Пространство посередине между клювовидным отростком и медиальной головкой плечевой кости нанесено на карту и отмечено вертикальной линией. Аспирация должна производиться перпендикулярно коже на несколько сантиметров ниже уровня клювовидного отростка (по горизонтальной линии), и игла всегда должна оставаться сбоку от клювовидного отростка.

При заднем подходе пациента переводят в сидячее положение с согнутым локтем и с предплечьем, отведенным сбоку в нейтральное положение (рисунок 22-55). Расположите датчик в поперечном направлении примерно на 2-3 см ниже и на 1-2 см медиальнее выпуклости заднего акромиона. Получите оптимальное изображение суставной щели, слегка отклонив боковой край датчика вниз от горизонтальной плоскости. Подостная мышца и сухожилие треугольной или клювообразной формы будут видны над эхогенным изгибом медиальной головки плечевой кости. Чуть глубже и чуть медиальнее плечевой кости будет менее отчетливое эхо, соответствующее дорсальной суставной губе. Выпот будет проявляться в виде безэхового или гипоэхогенного скопления рядом с изогнутой головкой плечевой кости, заполняя углубление между ней и медиально расположенной суставной губой.

Рисунок 22-55. Техника артроцентеза плеча — задний доступ под контролем ультразвука. Выпот картируется и отмечается на несколько сантиметров ниже и медиальнее выпуклости заднего угла акромиона. Аспирационная игла вводится в пространство между краем суставной кости и медиальной головкой плечевой кости под контролем ультразвука. Стерильная салфетка и крышка зонда опущены для иллюстрации. Смещение маркера ориентации датчика хоккейной клюшки позволило бы удерживать зонд кончиком вправо. Это привело бы к смещению рукоятки зонда в сторону от руки с продвигающейся иглой для центезиса.

Место введения иглы должно располагаться от бокового края датчика в плоскости ультразвукового луча. Накройте датчик стерильной оболочкой и после стерильной подготовки направьте иглу к месту сбора жидкости в канавке между медиальной головкой плечевой кости и краем суставной кости. Путь аспирации достаточно горизонтальный; это улучшит визуализацию иглы и поможет определить точное положение кончика иглы. Прокалывают капсулу сустава вдоль медиальной границы головки плечевой кости, немного латеральнее плечево-плечевого сустава, чтобы избежать контакта с сосудами, огибающими сгиб лопатки, и надлопаточным нервом, которые расположены медиальнее края суставной кости.

Другие суставы и сумки

Пациенты иногда жалуются на боль в суставах, которая вызвана патологическим процессом, поражающим акромиально-ключичный, грудино-ключичный или пястно-фаланговый суставы. Ультразвук позволяет быстро определить наличие выпота и точно отобразить эти поверхностно расположенные суставы. Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы расположены на латеральном и медиальном конце ключицы соответственно и содержат суставной диск, который отделяет и смягчает ключицу от прилегающих акромионных или грудинных суставных поверхностей. Фиброзная капсула сустава устанавливается на кость, непосредственно прилегающую к суставным поверхностям. Капсула первого плюснефалангового сустава окружает сустав, простираясь от несуставных костных поверхностей дистальной плюсневой кости до проксимальной части проксимальной фаланги.

Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы легче всего сканировать, предварительно поместив датчик сагиттально над верхней частью грудной клетки, чтобы идентифицировать яркое поверхностное эхо-излучение от ключицы. Проведите датчиком медиально или латерально и, достигнув сустава переменного тока, поверните вдоль длинной оси ключицы, охватывающей суставную щель. Отметьте гипоэхогенное углубление в форме буквы “V”, соответствующее суставной щели, по обе стороны от датчика, а затем отметьте снова, повернув датчик ортогонально. Соедините две линии и отметьте центр “+» как место проведения аспирации. Подагрический сустав переменного тока показан на рисунке 22-56. Сканируйте первый плюснефаланговый сустав в аксиальном направлении над тыльной суставной щелью и используйте аналогичный метод картирования. В качестве альтернативы, используйте акустическую тень от скрепки, чтобы нанести на карту желаемое место прокола. После обычной стерильной подготовки проведите вертикальный прокол и аспирацию в нанесенных на карту местах. Аспирацию выполняйте слегка отклоняясь от средней линии, чтобы избежать прокола сухожилия разгибателя. Растянутый подагрический 1-й сустав MTP показан на рисунке 22-57.

Рисунок 22-56. Продольная сонограмма правого акромиально-ключичного сустава у пациента с подагрой. Гипоэхогенное V-образное углубление между акромионом слева и ключицей справа представляет собой место, куда будет направлена аспирация или инъекция стероида.

Рисунок 22-57. Продольная сонограмма подагрического первого сустава MTP. В центре сонограммы видна тыльная поверхность головки плюсневой кости, а справа — проксимальная фаланга тыльной кости. Синовиальная полость сустава MTP в норме очень уплощена и едва видна; здесь она сильно растянута и заполнена жидкостью, с утолщенной и неправильной формы синовиальной оболочкой. Забор был нанесен на карту и помечен, его можно было легко получить из пункта, где работает парамедик, а при анализе жидкости были обнаружены кристаллы подагры.

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Непреднамеренная пункция соседнего сосуда или нерва. Этого можно избежать, обладая базовыми знаниями региональной анатомии и пониманием того, каких структур следует избегать в каждом месте артроцентеза.

2. Иногда может возникать невозможность аспирации жидкости после картирования и маркировки выпота. Повторное обследование с помощью допплерографии может помочь уточнить, действительно ли видимое скопление жидкости отражает гипертрофию синовиальной оболочки. В других случаях для успешного проведения процедуры может потребоваться наведение иглы в режиме реального времени.

3. При проникновении иглы иногда могут возникать вазовагальные реакции.

4. Ятрогенная инфекция суставов встречается крайне редко, но возможна.