Допплерография на ранних сроках беременности

Содержание
  1. Допплерография на ранних сроках беременности
  2. Метод допплерографии венозного протока
  3. Допплеровские сигналы венозного протока
  4. Факторы, влияющие на форму сигнала венозного протока
  5. Допплерография венозного протока при анеуплоидии в первом триместре беременности
  6. Допплерографический скрининг венозного протока при врожденных пороках сердца
  7. Допплерографическое исследование трикуспидального кровотока в Первом триместре
  8. Метод допплерометрии
  9. Схема кровотока в трикуспидальном отделе
  10. Трикуспидальная регургитация
  11. Трикуспидальный допплерографический скрининг на анеуплоидию и врожденные пороки сердца
  12. Биофизический, биохимический и молекулярный скрининг на ранних сроках беременности
  13. Ультразвуковая допплерография маточной артерии в Первом триместре
  14. Метод допплерографии маточной артерии
  15. Форма волны допплерометрии маточных артерий
  16. Клиническое применение допплерографии маточных артерий
  17. Обучающие моменты

Допплерография на ранних сроках беременности

Рис. 12.1

Пути кровообращения плода, показывающие три шунта: артериальный проток (DA), венозный проток (DV) и овальное отверстие (FO). Via sinistra (красный) направляет кровь из вены пуповины (UV) через DV и FO к левому предсердию (LA), левому желудочку (LV) и восходящей аорте (АО), таким образом снабжая коронарный и мозговой контур хорошо насыщенной кислородом кровью, прежде чем соединиться с via dextra (синий) в нисходящем АО. Via dextra получает дезоксигенированную кровь из нижней полой вены брюшной полости (IVC) и верхней полой вены (SVC), направляемую в правое предсердие (RA), правый желудочек (RV), легочный ствол (PA) в обход легочного контура через DA. Спланхническая кровь из главного воротного ствола (MP) поступает в правую долю печени после смешивания с пуповинной кровью, которая достигает правой воротной ветви (RP) через левую ветвь (LP). ОСА общие сонные артерии, FOV клапан овального отверстия, LHV левая печеночная вена, MHV медиальная печеночная вена, PV легочная вена. С любезного разрешения Springer Science + Business Media: Венозный проток, Кисеруд Т. В: Ультразвуковая допплерография в акушерстве и гинекологии, 2-е изд., Маулик Д., Залуд И., редакторы, 2005

Хотя ее наличие было признано с шестнадцатого века, важность венозного протока в физиологии и патологии кровообращения плода была оценена лишь совсем недавно, с появлением допплерографии [8]. Подробное обсуждение венозного протока выходит за рамки этой главы, но Кисеруд всесторонне рассмотрел эту тему в другом месте [9, 10]. Используя двумерную, цветную допплерографию и импульсно-спектральную допплерографию, Кисеруд и коллеги изучили кровоток в венозном протоке в продольном направлении у нормальных женщин от 18 недель до срока и отметили увеличение средней пиковой скорости по мере прогрессирования беременности. Они также сообщили об обратном кровотоке во время систолы предсердий в двух случаях с пороком сердца плода. Многочисленные исследователи за последние два десятилетия продемонстрировали ценность допплерографии венозного протока в понимании патофизиологии кровообращения, а также ее прогностическую полезность при осложненных беременностях, особенно при задержке роста плода [11]. Последующие исследования показали потенциал допплерографии венозного протока в пренатальной оценке риска развития анеуплоидии и врожденных пороков сердца в первом триместре беременности, что обсуждается в этом обзоре.

Метод допплерографии венозного протока

Оптимальный метод визуализации для допплерографического исследования венозного протока был хорошо описан [12, 13]. Методы ультразвукового исследования включают двумерную, цветовую и спектральную допплерографию. Основные рекомендации заключаются в следующем.

Фильтр верхних частот установлен на максимально низком уровне, разрешенном устройством, и обычно составляет около 50 Гц. Следует выбрать адекватный доплеровский диапазон частот, чтобы соответствовать пиковым скоростям без сглаживания. Выходная акустическая мощность (механические и тепловые показатели) должна быть установлена на настолько низком уровне, насколько это практически достижимо для обеспечения надлежащего качества изображения в соответствии с принципом ALARA [14]. Передняя сагиттальная плоскость плода оптимальна для визуализации протока (рис. 12.2). Однако исследование в задней сагиттальной плоскости также может быть полезным. Эти подходы позволяют просматривать венозный проток по длинной оси, отображать сглаженный высокоскоростной цветной поток в перешейке и обеспечивать оптимальное импульсное спектральное допплеровское исследование с минимальным углом инсонирования. При сложных положениях плода единственным вариантом может быть косой снимок поперечного сечения; однако это ограничит возможность получения изображения под оптимальным углом. На ранних сроках беременности изображение плода должно быть достаточно большим, чтобы включать только живот и грудную клетку. Это сводит к минимуму ошибки измерения, связанные с небольшими размерами. Объем пробы должен быть скорректирован таким образом, чтобы включать только целевую вену, чтобы избежать сбора сигналов от других вен, находящихся поблизости, таких как вена пупка, печеночная вена или нижняя полая вена. Визуализацию следует проводить только тогда, когда плод находится в состоянии покоя, без движений тела, дыхания или икоты.

Рис. 12.2

Ультразвуковая допплерография венозного протока в сагиттальной плоскости на сроке 12 недель беременности отображается в цветном и спектральном допплеровских режимах. На верхней панели показана цветная допплеровская схема кровотока с наложением, связанным с высокой скоростью, которая определяет расположение объема допплеровской пробы (горизонтальная стрелка). Поток проходит в стороне от датчика, как указано на цветной карте. На нижней панели показаны трехфазные спектральные сигналы от протока. На этом дисплее синяя линия соответствует огибающей максимальной скорости в течение сердечного цикла. S — пиковая систолическая скорость; D — пиковая диастолическая скорость; A — наименьшая пиковая скорость из-за сокращения предсердий

Допплеровские сигналы венозного протока

При нормальной беременности кровоток в венозном протоке направлен к сердцу плода. Допплеровский сигнал трехфазный, с двумя пиками и впадиной, отражающими фазы сердечного цикла плода (см. рис. 12.2). Первый пик представляет собой наибольшую скорость во время систолы желудочков и обозначается как S-образный зубец. Второй пик, называемый зубцом D, представляет собой наибольшую скорость во время диастолы желудочка и ниже зубца S. Впадина, называемая зубцом а, представляет собой наименьшую скорость допплеровского сигнала, соответствующую минимальной скорости во время сокращения предсердий. Допплеровские сигналы от венозного протока могут быть проанализированы с точки зрения фактических значений скорости, которые требуют оптимального угла интонации и коррекции угла. В качестве альтернативы были описаны различные показатели пульсации, что устраняет необходимость в коррекции угла наклона. Во всех этих измерениях используется огибающая максимального частотного сдвига формы сигнала (см. рис. 12.2).

В клинической практике наиболее важным и часто используемым признаком является зубец а, который связан с сокращением предсердий. Нулевая или отрицательная форма сигнала указывает на повышенное конечное диастолическое давление наполнения в правых отделах сердца (рис. 12.3).

Рис. 12.3

Изменение кровотока в венозном протоке отображается на цветном спектрально-доплеровском дисплее. На верхней панели в наклонной осевой плоскости отображается цветной допплерографический поток в протоке, а на нижней панели — спектральный дисплей. Наклонные стрелки указывают на обратное направление потока. Горизонтальная стрелка показывает расположение объема допплеровской пробы

Факторы, влияющие на форму сигнала венозного протока

На ранних сроках беременности скорость кровотока в венозном протоке увеличивается с возрастом беременности. Увеличение происходит на протяжении всего сердечного цикла плода. В поперечном исследовании 262 нормальных одноплодных плодов в период от 8 до 20 недель беременности ван Спландер и его коллеги отметили значительное нелинейное повышение S, D и усредненной по времени пиковой скорости (Vta), но значительное снижение индекса пульсации вен (PIV) [15]. Vta увеличилась почти в четыре раза. Префумо и его коллеги измерили параметры скорости венозного протока между 10 и 14 неделями у 201 нормального плода в ходе перекрестного исследования [16]. За этот период средний зубец S увеличился с 27 до 33,6 см/с, средний зубец a — с 5,9 до 7,8 см/с, а усредненная по времени пиковая скорость с 19,4 до 25,3 см/с. Это повышение нивелируется после первой половины беременности. Контрольные диапазоны для компонентов доплеровской скорости венозного протока из этого исследования показаны на рис. 12.4, 12.5, 12.6 и 12.7.

Рис. 12.4

Измерение индекса пульсации венозных протоков (PIV) в зависимости от длины темени и крестца у 198 плодов с 5-м, 50-м и 95-м центилями. Уравнение для 50-го центиля — y = -0.0014x + 1.1279, а стандартное отклонение — SD = 0.0004x + 0.1233. Перепечатано из Prefumo F, Risso D, Venturini PL, De Biasio P. Контрольные значения для измерения допплеровского кровотока в венозном протоке на 10-14 неделе беременности. Ультразвуковое акушерство и гинекология. 2002; 20 (1): 42-6, с разрешения John Wiley & Sons

Рис. 12.5

Измерения скорости зубца S в венозном протоке в зависимости от длины темени у 198 плодов с 5-м, 50-м и 95-м центилями. Уравнение для 50-го центиля — y = 0,124x + 22,083, а стандартное отклонение — SD = 0,0448x + 4,862. Перепечатано из Prefumo F, Risso D, Venturini PL, De Biasio P. Контрольные значения для измерения допплеровского кровотока в венозном протоке на 10-14 неделе беременности. Ультразвуковое акушерство и гинекология. 2002; 20 (1): 42-6, с разрешения John Wiley & Sons

Рис. 12.6

Измерение скорости зубца А в венозном протоке в зависимости от длины темени у 198 плодов с 5-м, 50-м и 95-м центилями. Для анализа данных была выполнена логарифмическая10 трансформация; данные отображаются после антилогарифмической трансформации. Уравнение для 50-го центиля составляет y = 100,0024x+0,679, а стандартное отклонение равно SD = 100,1492. Перепечатано из Prefumo F, Risso D, Venturini PL, De Biasio P. Контрольные значения для измерения допплеровского кровотока в венозном протоке на 10-14 неделе беременности. Ультразвуковое акушерство и гинекология. 2002; 20 (1): 42-6, с разрешения John Wiley & Sons

Рис. 12.7

Измерения усредненной по времени максимальной скорости венозного протока (TAMXV) в зависимости от длины темени у 198 плодов с 5-м, 50-м и 95-м центилями. Уравнение для 50-го центиля — y = 0,1174x + 14,95, а стандартное отклонение — SD = 0,0342x + 3,9375. Перепечатано из Prefumo F, Risso D, Venturini PL, De Biasio P. Контрольные значения для измерения допплеровского кровотока в венозном протоке на 10-14 неделе беременности. Ультразвуковое акушерство и гинекология. 2002; 20 (1): 42-6, с разрешения John Wiley & Sons

Дыхательные движения плода вызывают колебания внутригрудного давления, что приводит к изменениям динамики венозного давления. Градиенты давления в венозном протоке, вызванные дыханием, до 22 мм рт. ст. были оценены у плодов в течение 18-40 недель беременности с использованием уравнения Бернулли [17]. Это является основанием для отказа от оценки допплерометрической гемодинамики венозного протока во время дыхания плода. Дыхательные движения на ранних сроках беременности нерегулярны и становятся более частыми по мере приближения плода к середине беременности [18]. Существует недостаток информации о количественном влиянии дыхательных движений на динамику прекардиальных вен на ранних сроках беременности. Движения плода также влияют на допплеровский сдвиг.

Частота сердечных сокращений плода влияет на форму допплеровского сигнала венозного протока. Брадикардия способствует увеличению венозного возврата и наполнения предсердий, что приводит к усиленному сокращению предсердий и, следовательно, к усилению зубца а. На модели с овцами Гудмундссон и его коллеги отметили изменения формы волны скорости венозного протока, непосредственно связанные с брадикардией плода, являющейся следствием гипоксемии плода [19]. Любое повышение податливости миокарда плода приведет к изменению формы сигнала в протоках. Таким образом, гипоксия, ацидоз или внутригрудные поражения, такие как плевральный выпот, давящий на сердце, снижают податливость сердца, приводя к увеличению а-волн [9, 13]. Вязкость крови также изменяет форму венозных допплеровских сигналов, что наблюдается при анемии плода. Лам и соавторы сообщили о значительном увеличении S, a-зубца и Vta у негидропных плодов между 12 и 13 неделями с гомозиготной альфа-талассемией-1 [20]. Это было связано с более низкой вязкостью крови при анемии, а также с гипоксией.

Допплерография венозного протока при анеуплоидии в первом триместре беременности

Наиболее частое и важное использование допплерографии венозного протока в первом триместре беременности — для скрининга анеуплоидии. Различные исследователи продемонстрировали ее эффективность, с учетом прозрачности затылка или без нее и различных биомаркеров. Избранные отчеты обсуждаются ниже и обобщены в таблице 12.1 [21–30].

Таблица 12.1

Сообщалось об аномальной допплерографии венозного протока при анеуплоидии плода в первом триместре беременности

Первый автор (ссылка)

Дата

Общее количество пациентов

Эуплоидные случаи

Случаи анеуплоидии

Аномальные случаи анеуплоидии DVD (%)

Аномальный DVD у эуплоидных плодов (%)

Матиас [22]

1998

486

423

63

90.5

3.07

Антолин [23]

2001

924

911

13

77.0

4.28

Мурта [24]

2002

372

343

29

89.7

2.04

Zoppi [25]

2002

325

292

33

69.7

13.0

Боррелл [26]а

2003

3382

3289

93

64.5

4.93

Тояма [27]

2004

1097

1075

22

68.2

6.42

Предварительное обследование [28]

2005

572

497

47b

c

5.23

Основная информация [29]

2009

19,800

19,614

186

64.0

3.17

Florjański [30]

2013

1526

1480

46

63.0

7.43

Итоги

 

28,484

27,924

532

69.9

3.89

DVD Допплерография венозного протока

aСорок случаев были определены как эуплоидные из-за мозаицизма плаценты или сбалансированной транслокации

Толькоb трисомия — 21 случай

cДанные не представлены, поскольку не во всех случаях анеуплоидии в этом исследовании сообщалось о результатах DVD

Боррелл и коллеги сообщили о проведении допплерометрии венозного протока перед выполнением инвазивных диагностических процедур по поводу трисомии 21 у 534 последовательных плодов на сроке 10-18 недель беременности [21]. Трисомия 21 присутствовала у 11 плодов, у восьми из которых индекс венозной пульсации был > 95-го центиля, а у трех зубец а был ниже 5-го центиля. Матиас и его коллеги выполнили допплерометрию венозного протока непосредственно перед кариотипированием плода при 486 последовательных одноплодных беременностях в период от 10 до 14 недель [22]. Из 63 плодов с хромосомной аномалией у 57 (90,5 %) был обратный зубец a или он отсутствовал. Допплерография аномального венозного протока также наблюдалась у 13 (3,1 %) из 423 эуплоидных плодов. Многофакторный регрессионный анализ показал, что только аномальный зубец a обеспечивает значительную независимую дискриминацию между эуплоидными и анеуплоидными случаями.

В когорте из примерно 20 000 одноплодных беременностей Мейз и коллеги провели комбинированный скрининг-тест в первом триместре беременности, включающий возраст матери, толщину просвета затылка плода, частоту сердечных сокращений плода, свободный бета-хорионический гонадотропин человека в сыворотке крови, белок плазмы-А, ассоциированный с беременностью (PAPP-A), и допплерографию венозного протока [29]. Зубец а был обратным у 66-75 % анеуплоидных, но только у 3,2 % эуплоидных плодов. Повсеместное включение допплерографии венозного протока в первом триместре позволит выявить 96 %, 92 %, 100 % и 100 % трисомий 21, 18 и 13 и синдром Тернера соответственно с частотой ложноположительных результатов в 3 %. Аналогичные показатели выявления были достигнуты при двухэтапной стратегии с частотой ложноположительных результатов в 2,6 %, что потребовало проведения допплерографии венозного протока только у 15 % от общей численности населения.

Следует понимать, что большинство плодов с аномальной допплерографией венозного протока являются эуплоидными, и не у всех плодов с анеуплоидией будут обнаружены аномалии. Как показано в таблице 12.1, в которой обобщены несколько исследований по допплерографии венозного протока первого триместра, аномальные результаты допплерографии присутствовали у 70 % анеуплоидных плодов, но только у 4 % эуплоидных плодов (см. Таблицу 12.1).

Очевидно, что пренатальная неинвазивная оценка риска хромосомных аномалий на ранних сроках беременности включает в себя множество методов, таких как сонографическая оценка прозрачности затылка и измерение множества анализируемых веществ. Эффективность включения допплерографии венозного протока в эти алгоритмы дополнительно обсуждается ниже.

Допплерографический скрининг венозного протока при врожденных пороках сердца

Допплеровские сигналы венозного протока отражают центральную гемодинамику плода, особенно правых отделов сердца. Ожидается, что функциональные и анатомические аномалии изменят эту форму сигнала. Это побудило многих изучить потенциал скрининга для раннего выявления сердечных заболеваний плода.

Матиас и коллеги выполнили допплерометрию венозного протока у 200 одноплодных плодов с повышенной прозрачностью затылка на сроке 10-14 недель беременности, непосредственно перед кариотипированием плода [22]. Результаты показали, что у эуплоидных плодов с повышенной прозрачностью затылка наличие аномального кровотока в венозном протоке свидетельствует о наличии серьезных пороков сердца.

В исследовании, в котором приняли участие более 41 000 эуплоидных плодов, реверсия зубца a венозного протока наблюдалась примерно у 28 % плодов с аномалиями сердца и примерно у 2 % плодов без аномалий сердца [31]. Авторы подсчитали, что комплексная эхокардиография плода выявит примерно 39 % основных пороков сердца при общей частоте ложноположительных результатов около 3 % у пациентов с прозрачностью затылка выше 99-го центиля и у пациентов с обратным зубцом a, независимо от измерения прозрачности затылка.

Это было дополнительно подтверждено, совсем недавно, Borrell и соавторами, которые изучали эффективность различных стратегий ультразвукового скрининга в первом триместре беременности для распознавания основных пороков развития сердца у эуплоидных плодов [32]. Сонографические методы включали прозрачность затылка плода и доплеровские показатели венозного протока. Если результаты УЗИ были ненормальными, была рекомендована ранняя эхокардиография. Верификация сердечного статуса плода проводилась с помощью эхокардиографии плода на средних и поздних сроках беременности, обследования новорожденных или аутопсии. Из 37 эуплоидных плодов с серьезным пороком развития сердца прозрачность затылочной области была выше 99-го центиля в 27 % случаев, а зубец a в венозном протоке отсутствовал или был обращен вспять у 39 % плодов. Авторы отметили 47 %-ную частоту выявления серьезных пороков сердца при частоте ложноположительных результатов около 3 %.

Эти и другие исследования указывают на роль допплерографии венозного протока в раннем выявлении плодов с более высоким риском ИБС. Ранняя эхокардиография плода может быть сложной задачей и не может устранить необходимость комплексного ультразвукового исследования в середине беременности. Однако Zidere и соавторы недавно продемонстрировали, что в руках специалистов она может обеспечить высокую степень точности [33]. Будущие исследования должны быть направлены на дальнейшее изучение эффективности ранней эхокардиографии плода в клинической практике.

Допплерографическое исследование трикуспидального кровотока в Первом триместре

В последние годы все шире используется допплероэхокардиография для оценки сердечной функции плода на ранних сроках беременности. Из различных аспектов сердечной деятельности плода наибольшее внимание уделяется паттернам трехстворчатого кровотока, особенно в отношении его связи с врожденными пороками развития сердца и анеуплоидией.

Метод допплерометрии

Методы допплероэхокардиографии, используемые для оценки трикуспидального кровотока, включают двумерное изображение сердца плода, которое направляет спектральный допплеровский опрос. Подробное обсуждение этого метода выходит за рамки данного обзора. Принципы, по сути, те же, что и на более поздних сроках беременности [5]; однако Huggon и партнеры рассмотрели конкретные технические вопросы, связанные с применением в первом триместре беременности [34]. Вкратце, предпочтителен апикальный или базальный четырехкамерный снимок, поскольку он позволяет выровнять допплеровский луч с направлением атриовентрикулярного кровотока с минимальным углом инсонирования, который должен быть ниже 30 °. Как описано ранее в случае с допплерометрией венозного протока, фильтр верхних частот должен быть установлен на минимально допустимый прибором уровень, а выходная мощность должна быть как можно ниже. Цветная допплерография покажет обратное течение, связанное с регургитацией, а цветной М-режим имеет преимущество в обеспечении более точного временного разрешения. Однако цветные режимы редко используются для скрининга в первом триместре из-за их несоответствия изображению внутрисердечного кровотока на ранних сроках беременности. В обычной практике спектральное допплеровское исследование проводится с помощью двумерной визуализации В режиме В, которая помогает определить объем допплеровской пробы на трехстворчатом клапане.

Схема кровотока в трикуспидальном отделе

Спектральная допплерография атриовентрикулярного кровотока выявляет двухфазную картину кровотока, отражающую вклад расслабления желудочков и сокращений предсердий в допплеровские сигналы скорости кровотока (рис. 12.8). Первый пик, называемый зубцом Е, отражает максимальную скорость кровотока, обусловленную систолой предсердий. Второй пик, зубец А, отражает максимальную скорость кровотока, обусловленную диастолой желудочков. В правых отделах сердца зубец А значительно больше зубца Е, тогда как в левых отделах сердца зубцы менее противоречивы. Это наблюдение предполагает физиологически более низкую податливость правого желудочка по сравнению с левым. У новорожденных и грудных детей наблюдается аналогичная картина.

Рис. 12.8

Здесь представлена допплерография трикуспидального протока в первом триместре беременности. На верхней панели показана двумерная эхокардиография апикального четырехкамерного изображения сердца плода на 13 неделе беременности. Горизонтальная стрелка указывает место проведения допплерографического исследования. Обратите внимание на оптимальное совпадение траектории ультразвукового луча с направлением потока (вертикальная белая линия). Допплеровское спектральное отображение скоростей двухфазного кровотока через трехстворчатое отверстие показано на нижней панели. E — пиковая скорость кровотока во время диастолы желудочка; A — пиковая скорость кровотока во время систолы предсердия; RA — правое предсердие; RV — правый желудочек; LA — левое предсердие; LV — левый желудочек; SP — позвоночник

Трикуспидальная регургитация

Нормальный атриовентрикулярный кровоток однонаправленный, из предсердия в желудочек. Изменение этой картины указывает на недостаточность трехстворчатого клапана, при которой кровоток из правого желудочка переходит в правое предсердие (рис. 12.9). Однако у плода это обнаружение не всегда является патологическим. Используя цветную допплерографию, Маулик и др. отметили умеренную трехстворчатую регургитацию у нормальных плодов в середине беременности [35]. Другие широко продемонстрировали это.

Рис. 12.9

Сонограмма иллюстрирует трехстворчатую регургитацию у плода в первом триместре беременности. На верхней панели показано расположение объема допплеровской пробы. E, пиковая скорость кровотока во время диастолы желудочка; A, пиковая скорость кровотока во время систолы предсердий. Наклоненные вверх стрелки указывают на высокоскоростные струи регургитирующего потока из правого желудочка в правое предсердие. Обратите внимание на сглаживание струй потока из-за их высокой скорости.

Например, используя цветную допплерографию и цветной М-режим, Гембрух и др. продемонстрировали 6 %-ную распространенность трикуспидальной регургитации в поперечном исследовании 289 нормальных одноплодных плодов [36]. Макикаллио и его коллеги использовали допплероэхокардиографию для характеристики сердечной функции плода при 16 неосложненных беременностях в период от 6 до 10 недель [37]. Они отметили, что атриовентрикулярный кровоток изначально был монофазным и стал двухфазным более чем через 9 недель. Регургитирующий атриовентрикулярный кровоток был обычным явлением через 10 недель. Время изоволюметрической релаксации значительно увеличилось с 6 до 7 недель, что указывает на прогрессирующее созревание диастолической функции сердца плода.

Трикуспидальный допплерографический скрининг на анеуплоидию и врожденные пороки сердца

Риццо и его коллеги выполнили допплероэхокардиографию для исследования функции сердца у эуплоидных плодов на 20-23 неделе с повышенной прозрачностью затылка, но без каких-либо серьезных пороков развития, и обнаружили, что соотношения между зубцами E и A, а также соотношения между зубцом E и интегралом скорости во времени были значительно снижены как на митральном, так и на трехстворчатом клапанах, что свидетельствует о диастолической дисфункции [38]. Лопес и коллеги провели эхокардиографию у 275 плодов с повышенной прозрачностью затылка в период между 12 и 16 неделями беременности [39]. Последующее наблюдение включало эхокардиографию плода и новорожденного, хромосомный анализ и аутопсию. Структурные пороки развития были обнаружены у 37 (14 %) и функциональные отклонения у 24 (9 %) плодов. Из последней группы у 2 (8,3 %) была изолированная трикуспидальная регургитация и трисомия 21.

Фалькон и его коллеги всесторонне рассмотрели роль трехстворчатой регургитации в пренатальной диагностике у 1557 плодов на сроке 11 + 0-13 + 6 недель беременности [40]. Авторы успешно выполнили допплерографическую оценку трикуспидального кровотока в 98,8 % случаев и наблюдали трикуспидальную регургитацию у 4,4 % эуплоидных плодов. Напротив, у плодов с трисомией 21 и 18 частота регургитации была значительно выше (67,5 % и 33,3 % соответственно). Более того, квалифицированные сонографисты смогли достоверно оценить трикуспидальную регургитацию в течение первого триместра.

Биофизический, биохимический и молекулярный скрининг на ранних сроках беременности

Учитывая доступность множества скрининговых тестов в первом триместре, включая допплерографию плода, и быстрое внедрение бесклеточного анализа ДНК, чрезвычайно важно определить наиболее эффективный подход к скринингу на анеуплоидию в первом триместре. Появление молекулярных анализов крови потенциально может заменить трудоемкие процедуры, такие как измерение прозрачности затылка и допплерография плода. Лишь в нескольких исследованиях была проведена всесторонняя оценка того, какой подход обеспечивает оптимальное, но при этом экономически эффективное лечение.

Николаидес проанализировал проспективно собранные данные, чтобы определить эффективность подхода к условному скринингу трисомии 21, который сочетал возраст матери, биомаркеры первого триместра и бесклеточный анализ ДНК при 93 545 одноплодных беременностях [41]. Авторы отметили, что частота выявления 98 % плодов с трисомией 21 при общей частоте выборки ворсинок хориона <0,5 % может быть достигнута путем проведения бесклеточного анализа ДНК примерно в 36 %, 21 % и 11 % случаев, выявленных при скрининге первой линии, с использованием только комбинированного теста, комбинированного теста с добавлением сывороточного фактора роста плаценты (PlGF) и альфа-фетопротеина (AFP), а также комбинированного теста с добавлением PIGF, AFP и ductus венозный допплеровский индекс пульсации вен, соответственно.

Хотя экономически эффективные стратегии специально не анализировались, авторы отметили, что существующие протоколы, включающие биомаркеры, биофизические методы, включая венозную допплерографию, и использование бесклеточной ДНК в отдельных случаях снизили бы потребность в взятии образцов ворсин хориона с очень высокой частотой обнаружения и очень низкой частотой ложноположительных результатов. Хотя универсальное бесклеточное тестирование ДНК дало бы еще более высокий процент выявления, стоимость может существенно возрасти. Очевидно, что существуют и другие сложные факторы, влияющие на эффективность и экономичность различных подходов к скринингу, что требует более пристального изучения.

Ультразвуковая допплерография маточной артерии в Первом триместре

Внедрение допплерографии маточной артерии несколько десятилетий назад открыло захватывающие возможности для исследования маточно-плацентарного кровообращения [42]. Ее потенциал был очевиден, поскольку этот кровоток представляет собой линию снабжения плода матерью, которая необходима для его выживания, жизнеобеспечения и роста. Чтобы удовлетворить потребности плода, маточно-плацентарное кровообращение претерпевает огромные изменения, которые включают раннюю трансформацию спиральных артерий эндометрия, снабжающих межворсинчатое пространство плаценты, в крупные каналы с низким импедансом кровотока. Это достигается за счет инвазии специализированных трофобластических клеток, которые проникают в интиму и медиа этих артерий и замещают их [43]. Этот процесс начинается на ранних сроках беременности и распространяется на миометриальный ход этих артерий к середине второго триместра. Эти изменения отражены в допплерограммах маточных артерий. Неадекватность этого процесса ремоделирования была связана с последующим развитием преэклампсии и ограничением роста плода [44, 45]. Это открывает возможности для использования допплерографии маточных артерий для прогнозирования этих осложнений беременности. Первые исследователи использовали непрерывноволновые допплеровские зонды, но этот слепой подход вскоре был заменен импульсным допплеровским исследованием с использованием цветной допплеровской визуализации [46–48].

Метод допплерографии маточной артерии

Несколько исследователей описали современные методы допплерографического исследования маточной артерии, и существуют международные рекомендации [13, 49].

В первом триместре маточные артерии могут исследоваться либо трансабдоминально, либо трансвагинально. При трансабдоминальном доступе парацервикальный участок на уровне внутреннего зева предпочтительнее участка пересечения подвздошной кости, поскольку его легче получить. В проспективном лонгитюдном исследовании плодов на 11-13 и 21-22 неделях беременности Лефевр и его коллеги успешно получили адекватные допплерографические сигналы от обеих маточных артерий во всех случаях в парацервикальном участке на уровне зева, но только примерно в 60 % случаев в месте пересечения подвздошной кости [50]. С помощью цветной допплерографии матка и шейка матки визуализируются в средне-сагиттальной плоскости на уровне внутреннего зева, боковое манипулирование датчиком выявляет восходящую ветвь маточной артерии, из которой берется образец для получения спектральных допплеровских сигналов маточной артерии.

При трансвагинальном подходе датчик помещается в передний свод и манипулируется сбоку. Цветное допплеровское изображение выявляет маточную артерию и выполняется импульсный допплеровский опрос. В соответствии с общими принципами допплерометрии угол инсонирования должен быть меньше 30 °, частотный диапазон должен соответствовать пиковым скоростям без сглаживания, фильтр верхних частот должен быть установлен на минимально возможном уровне, а настройка мощности должна быть сведена к минимуму в соответствии с надлежащим качеством изображения.

Форма волны допплерометрии маточных артерий

Допплерография маточных артерий на ранних сроках беременности демонстрирует быстрое ускорение и замедление скорости кровотока во время систолы, за которым следует раннее диастолическое замедление, известное как диастолический надрез, а затем небольшое повышение в позднюю диастолу (рис. 12.10). Факторы, влияющие на форму сигнала, включают гестационный возраст, частоту сердечных сокращений матери, расположение плаценты и место измерения в системе маточных артерий.

Fig. 12.10

The figure shows uterine artery Doppler waveforms in the first trimester of pregnancy. The upper panel shows color Doppler flow in the ascending branch of the uterine artery. The horizontal arrow indicates the site of Doppler sampling, The lower panel depicts the spectral Doppler waveforms. The blue margin of the waveform shows the peak velocity envelope through the maternal cardiac cycle. S, the peak systolic velocity; D, the end diastolic velocity. The vertical down arrow indicates the diastolic notch

Пульсация формы волны быстро снижается между 14 и 16 неделями беременности, затем медленно примерно до 26 недель, после чего стабилизируется до конца беременности [42]. Однако в более позднем исследовании сообщалось о непрерывном снижении до 34 недель [51]. Эти изменения отражают глубокое снижение маточно-плацентарного импеданса кровообращения на ранних сроках беременности, что является следствием резкой трансформации спиральных артерий эндометрия с инвазией специализированных клеток трофобластики.

Влияние частоты сердечных сокращений матери на время диастолического сокращения изменяет форму волны и ее пульсацию. Более высокая частота сокращает время истечения диастолического давления, что приводит к уменьшению пульсации, и наоборот. Осциллограммы маточной артерии в ипсилатеральном месте расположения плаценты показывают меньшую пульсацию, чем в контралатеральном месте [52]. Наконец, пульсация уменьшается по мере перемещения места проведения допплерографического исследования от верхнего к нижнему течению в маточно-плацентарной артериальной системе [46]. Таким образом, допплерографические сигналы от спиральных артерий демонстрируют значительно меньшую пульсацию, чем от основной артерии, что отражает прогрессирующее снижение импеданса кровообращения по артериальному руслу.

Формы колебаний маточной артерии анализируются с использованием огибающей максимального частотного сдвига допплеровского сдвига частоты (см. Рис. 12.10). Рассчитываются стандартные показатели, включая индекс пульсации, индекс резистентности и систолическое-диастолическое соотношение. Высокий индекс Допплерографии связан с неблагоприятным исходом беременности, особенно с развитием преэклампсии и / или задержкой роста плода. Это дополнительно обсуждается позже. Были описаны любые временные замедления, называемые зазубринами, во время систолической или диастолической фазы [53–55]. Такая отметка подразумевает высокий импеданс маточного кровообращения. Гомес и коллеги отметили, что двусторонняя нотч снизилась примерно с 49 % сигналов на 11 неделе до примерно 14 % на 22 неделе; однако ее сохранение после середины беременности было связано с неблагоприятным исходом.

Клиническое применение допплерографии маточных артерий

Высокие показатели пульсации и стойкая зазубрина при допплерографии маточных артерий были связаны с последующей преэклампсией, задержкой роста плода и неблагоприятными перинатальными исходами [48, 49]. Последние сообщения были в значительной степени последовательными.

В исследовании, включавшем 3324 последовательных одноплодных беременности, Мартин и соавторы изучили эффективность допплерографии маточных артерий между 11 и 14 неделями беременности для прогнозирования последующего развития преэклампсии и ограничения роста плода [56]. Примерно в 2 % случаев развилась преэклампсия, а примерно в 10 % случаев — задержка роста плода. Чувствительность среднего индекса пульсации > 2,35 составила всего 12 % при изолированном ограничении роста плода и 27,0 % при преэклампсии с сопутствующим ограничением роста плода или без него. Однако чувствительность к этим осложнениям, требующим родов до 32 недель беременности, составила 60 % при преэклампсии и 28 % при задержке роста плода. Гомес и соавторы сообщили, что сохранение аномальных результатов допплерографии, таких как двусторонняя насечка и повышенный индекс пульсации во втором триместре, увеличивало неблагоприятные исходы [51]. Самый высокий риск был связан с постоянным аномальным индексом пульсации (ОШ, 10,7; 95 % ДИ, 3,7–30,9). Однако в проспективном исследовании с участием скандинавской популяции с предшествующим риском развития артериальной гипертензии во время беременности Скрастад и коллеги наблюдали лишь скромную эффективность протокола для первого триместра беременности, который сочетал материнские признаки, среднее артериальное давление, индекс пульсации маточных артерий, PAPP-A и PIGF [57].

В систематическом обзоре 74 исследований преэклампсии с общей популяцией почти 80 000 пациенток Кноссен и партнеры отметили, что повышенный индекс пульсации матки с надрезами обеспечивал положительное отношение вероятности развития преэклампсии, равное 21 у матерей с высоким риском и 7,5 у матерей с низким риском [58]. Что касается задержки роста плода, обзор 61 исследования с участием более 41 000 женщин с низким риском показал положительный коэффициент вероятности развития тяжелой задержки роста 14,6. Допплерография маточных артерий была более прогностичной при выполнении во втором, а не в первом триместре.

Другие исследования, однако, не смогли подтвердить прогностическую эффективность допплерографии маточных артерий в первом триместре беременности. Audibert и associated не наблюдали какого-либо дальнейшего улучшения прогностической эффективности, когда результаты допплерографии маточных артерий были объединены с биомаркерами развития преэклампсии [59]. В проспективном когортном исследовании пациенток, обратившихся на скрининг анеуплоидии в первом триместре между 11 и 14 неделями беременности, Гетцингер и другие наблюдали, что при фиксированной частоте ложноположительных результатов в 10 % показатели Α-дезинтеграна и металлопротеазы 12, PAPP-A и индекса допплеровской пульсации маточных артерий в сочетании с материнскими признаками выявляли 50 %, 48 % и 52 % пациенток, у которых впоследствии развилась преэклампсия, соответственно, и их комбинация не повышала прогностическую эффективность. [60].

Существуют многочисленные исследования, в которых изучалась эффективность допплерографии маточных артерий на ранних сроках беременности для прогнозирования осложнений беременности. В метаанализе, включавшем 18 исследований и участие 55 974 женщин, Велавтар и соавторы исследовали эффективность допплерографии аномальных маточных артерий для прогнозирования преэклампсии и задержки роста плода [61]. Для ранней преэклампсии чувствительность и специфичность составили 47,8 % (95 % доверительный интервал: 39,0–56,8) и 92,1 % (95 % ДИ: 88,6–94,6), а для ранней задержки роста плода — 39,2 % (95 % ДИ: 26,3–53,8) и 93,1 % (95 % ДИ: 90,6–95,0) соответственно. Чувствительность к любой преэклампсии и задержке роста плода составила 26,4 % (95 % ДИ: 22,5–30,8) и 15,4 % (95 % ДИ: 12,4–18,9) соответственно, а специфичность составила 93,4 % (95 % ДИ: 90,4–95,5 %) и 93,3 % (95 % ДИ: 90,9-95,1) соответственно. Количество женщин с аномальной допплерографией, которым потребовалось лечение аспирином для предотвращения одного случая ранней преэклампсии, составило 173 и 421, при фоновом риске, варьирующемся от 1 % до 0,4 % соответственно. Авторы рекомендовали использовать аспирин при беременности низкого риска с аномальной допплерографией маточных артерий для предотвращения некоторых осложнений беременности.

Однако любая подобная рекомендация должна основываться на доказательствах эффективности профилактики приемом аспирина на ранних сроках беременности. Было проведено несколько рандомизированных клинических исследований, посвященных этому вопросу. Однако ни одно из исследований не имело достаточной эффективности. В метаанализе 42 рандомизированных контролируемых исследований эффективности профилактики низкими дозами аспирина с участием 27 222 женщин Roberge и associates отметили значительное снижение неблагоприятных перинатальных исходов, когда профилактическая терапия была начата на 16 неделе беременности или ранее [62]. Критерии выбора терапии включали клинические факторы риска, такие как отсутствие беременности и хроническая гипертензия, а также аномальную допплерографию маточных артерий. Начало приема аспирина на 16 неделе беременности или до нее, в отличие от после 16 недель, было связано с уменьшением частоты преэклампсии на 53 % и тяжелой преэклампсии на 82 %. Кроме того, также наблюдалось статистически значимое снижение перинатальной смертности, задержки роста плода и преждевременных родов. Это исследование предоставляет научно обоснованное обоснование для начала приема низких доз аспирина до 16 недель у женщин с риском развития преэклампсии или других связанных с ней неблагоприятных исходов.

Следует отметить, что не было выявлено различий в результатах, независимо от того, были ли пациентки отобраны на основе оценки риска или аномальной допплерографии маточных артерий. Очевидно, что это интригующее открытие не полностью определяет роль допплерографии, если действительно этот более простой, менее технологичный и малозатратный подход к оценке риска так же эффективен, как допплерография. Это говорит о необходимости дальнейших исследований с соответствующим объемом выборки и соответствующим дизайном исследования. В последнем кокрейновском обзоре маточно-плацентарной допплерографии пришли к аналогичному выводу и предложили провести дополнительные исследования [63].

Таким образом, допплерография маточных артерий в первом триместре беременности имеет умеренную эффективность в выявлении женщин, которым предрасположено развитие преэклампсии. Она также может предсказать другие неблагоприятные исходы, включая мертворождение, задержку роста плода и преждевременные роды. Имеются доказательства ее эффективности в улучшении исхода беременности, если до 16 полных недель беременности проводится профилактика низкими дозами аспирина. Вмешательство менее эффективно, если аспирин применяется после 16 недель беременности. Однако неясно, улучшает ли добавление допплерографии маточных артерий к клинической оценке риска прогностическую эффективность последней при проведении ранней аспириновой профилактики.

Обучающие моменты

  • Допплерография кровообращения плода и матки в первом триместре улучшает оценку риска анеуплоидии плода, врожденных пороков сердца и последующего развития преэклампсии.
  • Эффективное использование допплерографии на ранних сроках беременности требует соответствующей технической подготовки и соблюдения наилучших имеющихся фактических данных.
  • Допплерография венозного протока в первом триместре выявляет плоды с более высоким риском анеуплоидии и врожденных пороков сердца.
  • Наиболее важным и часто используемым признаком допплерографии венозного протока является отсутствие или инверсия зубца а.
  • Допплерография аномального венозного протока встречается примерно у 70 % анеуплоидных плодов, но только примерно у 4 % эуплоидных плодов.
  • Зубец а в венозном протоке отсутствует или реверсивен примерно у 40 % плодов с серьезными пороками сердца
  • Допплерография трикуспидального протока в первом триместре повышает точность прогнозирования при скрининге на анеуплоидию на ранних сроках беременности.
  • Наличие трикуспидальной регургитации на ранних сроках беременности выявляет у плодов более высокий риск врожденных пороков сердца. Она наблюдается у 67 % плодов с трисомией 21, но только у 4 % эуплоидных плодов.
  • Добавление ультразвукового скрининга плода в первом триместре к биомаркерам и выборочное использование бесклеточного анализа ДНК может существенно повысить частоту выявления анеуплоидии и снизить потребность в взятии образцов ворсин хориона.
  • Допплерография маточных артерий в первом триместре выявляет беременности с более высоким риском развития преэклампсии и других неблагоприятных исходов.
  • Материнская профилактика низкими дозами аспирина до 16 недель беременности снижает последующее развитие преэклампсии.
  • Неясно, улучшает ли добавление допплерографии маточных артерий к клинической оценке риска точность прогнозирования при проведении ранней аспириновой профилактики.
Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р