Функция левого желудочка

Ключевые моменты

• • 

Качественное определение систолической функции левого желудочка может служить достаточным ориентиром при принятии решений на месте оказания медицинской помощи и может быть точно выполнено лечащими врачами после краткого целенаправленного обучения ультразвуковому исследованию сердца.

• • 

Качественная оценка систолической функции левого желудочка должна быть классифицирована как гипердинамическая, нормальная, сниженная или сильно сниженная на основе оценки экскурсии эндокарда, утолщения миокарда и смещения перегородки передней створки митрального клапана в нескольких ракурсах.

• • 

Определение диастолической функции левого желудочка, региональных нарушений движения стенки и структурных аномалий требует дополнительной подготовки.

Справочная информация

Систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) может вызвать острое заболевание или значительно осложнить его. При недифференцированном шоке оценка ЛЖ на месте оказания медицинской помощи повышает точность диагностики и принятия решений о лечении благодаря качественному подходу к классификации систолической функции ЛЖ. Навыки, необходимые для выполнения ограниченной ультразвуковой визуализации левого желудочка, могут быть легко приобретены и применены некардиологами после целенаправленного обучения получению и интерпретации изображений сердца.

Интерпретация систолической функции левого желудочка

В нормальных условиях левый желудочек является самой большой и наиболее мускулистой камерой сердца, и его можно легко идентифицировать с различных точек зрения с помощью трансторакального ультразвукового исследования сердца. Распространенные виды включают парастернальный длинноосевой, парастернальный короткоосевой, апикальный 4-камерный и подреберный 4-камерный виды (см. Главу 13 «Техника ультразвукового исследования сердца» ).

Традиционные количественные методы определения функции левого желудочка, включая бипланарный метод Симпсона или фракционную область изменения, не являются обязательными при проведении УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи. Эти методы требуют дополнительной подготовки и трудоемких измерений, которые подвержены ошибкам и не обязательно приводят к повышению точности. Таким образом, был принят качественный подход к определению систолической функции левого желудочка в месте оказания медицинской помощи.

Многочисленные исследования продемонстрировали осуществимость и точность качественного ультразвукового исследования сердца на месте оказания медицинской помощи для ведения пациентов с острыми заболеваниями. Во многих из этих исследований качественная, визуально оцененная фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) была сопоставима с количественной, рассчитанной ФВЛЖ с использованием комплексной эхокардиографии в качестве золотого стандарта. При визуальной оценке систолической функции ЛЖ внимание уделяется всем сегментам ЛЖ с особым акцентом на трех характеристиках ( Рисунок 14.1 ):

• 1. 

Экскурсия эндокарда . Перемещается ли эндокард симметрично к центру камеры левого желудочка во время систолы?

• 2. 

Утолщение миокарда . Увеличивается ли толщина миокарда примерно на 40% во всех сегментах левого желудочка во время систолы?

• 3. 

Смещение кончика передней створки митрального клапана (разделение перегородки в точке E). Находится ли кончик передней створки митрального клапана на расстоянии 1 см от перегородки, что соответствует фракции выброса > 40%?

Рисунок 14.1

Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) оценивается визуально путем оценки экскурсии эндокарда, утолщения миокарда и смещения перегородки передней створки митрального клапана (точка разделения перегородки E). Экскурсия эндокарда — это движение эндокарда к центру камеры левого желудочка во время систолы, которое в норме симметрично. Утолщение миокарда — это симметричное увеличение толщины мышц не менее чем на 40% во всех сегментах левого желудочка. Кончик передней створки митрального клапана в норме находится на расстоянии не более 1 см от перегородки, что соответствует фракции выброса > 40%. АО — аорта; ЛЖ — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.

Этот подход легко позволяет разделить систолическую функцию ЛЖ на четыре отдельные категории: (1) гипердинамическая функция ЛЖ, (2) нормальная функция ЛЖ, (3) сниженная функция ЛЖ и (4) сильно сниженная функция ЛЖ. Благодаря вниманию к широким градациям систолической функции левого желудочка, эта качественная схема обладает преимуществами интуитивности в использовании и клинической значимости для интеграции в уход за пациентами с острой сердечной или дыхательной недостаточностью.

Нормальная Систолическая функция ЛЖ

У пациентов с нормальной систолической функцией ЛЖ можно увидеть утолщение миокарда во всех сегментах, при этом эндокард перемещается к центру камеры ЛЖ в систолу. На снимках, где виден митральный клапан, видно, что створки свободно открываются и приближаются к стенкам левого желудочка ( рисунок 14.2 ). Важно помнить, что в нормальных условиях ЛЖ опорожняется не полностью. Диаметр средней камеры левого желудочка, измеренный на эндокардиальных границах, уменьшается примерно на 30-40% во время систолы, оставляя в среднем от 30% до 50% объема крови в ЛЖ в конце систолы ( рисунок 14.3 иВидео 14.1   ).

Рисунок 14.2

Парастернальный вид по длинной оси в раннюю диастолу, показывающий кончик передней створки митрального клапана, приближающийся к межжелудочковой перегородке. Эта нормальная экскурсия митрального клапана поддерживает нормальную систолическую функцию левого желудочка.

Рисунок 14.3

Парастернальный вид по длинной оси, показывающий нормальное смещение стенок левого желудочка (ЛЖ) во время систолы. Эндокардиальное разрешение на этом снимке отличное, и утолщение и смещение стенок ЛЖ можно легко оценить.

Гипердинамический Левый желудочек

Определение гипердинамического ЛЖ может быть полезно при оценке острой, необъяснимой гипотензии или одышки и может свидетельствовать о гиповолемии или периферической вазодилатации (например, при септическом заболевании). В таких условиях увеличивается экскурсия эндокарда и утолщение ЛЖ, что приводит к близкой или фактической конечной систолической облитерации полости ЛЖ ( рисунок 14.4 иВидео 14.2   ). Хотя гипердинамия левого желудочка часто указывает на гиповолемию и / или вазодилатацию, следует учитывать другие этиологии, которые могут серьезно снижать преднагрузку или постнагрузку, многие из которых будут сопровождаться аномалиями, которые легко выявить при целенаправленном обследовании на месте оказания медицинской помощи. Примеры включают массивную тромбоэмболию легочной артерии, тяжелую митральную регургитацию или тампонаду сердца. Кроме того, также может быть рассмотрена высокая недостаточность выходного сигнала из-за различных этиологий, таких как тиреотоксикоз, анемия или инфекция.

Рисунок 14.4

Парастернальный вид по длинной оси, показывающий повышенное утолщение миокарда и экскурсию эндокарда во время систолы с облитерацией полости левого желудочка.

Сниженная и сильно сниженная функция Левого желудочка

При снижении систолической функции ЛЖ наблюдается меньшее утолщение миокарда и экскурсия эндокарда по сравнению с нормой. Можно оценить, что открытие митрального клапана уменьшено, а кончик передней створки не приближается к стенке перегородки ( Рисунок 14.5 иВидео 14.3   ). Когда систолическая функция ЛЖ становится сильно сниженной, оцениваются очень ограниченные движения эндокарда и значительно уменьшенное утолщение миокарда. Митральный клапан открывается минимально из-за очень ограниченного притока крови из левого предсердия и фиксации митрального клапана расширенной камерой левого желудочка.

Рисунок 14.5

Парастернальный вид по длинной оси, показывающий уменьшение экскурсии эндокарда и утолщение миокарда во время систолы с увеличением расстояния между передней створкой митрального клапана и стенкой перегородки. EPSS, разделение межжелудочковой перегородки в точке E.

Как было указано выше, оценка систолической функции ЛЖ является обычной при ультразвуковом исследовании на месте оказания медицинской помощи и фокусируется на качественном подходе с дискретными степенями функции ЛЖ, а не на количественном подходе с непрерывной шкалой ФВЛЖ. При дисфункциональной функции ЛЖ снижение функции обычно описывается как сниженное или сильно сниженное и может быть получено на основе оценки трех важных параметров: (1) экскурсии эндокарда, (2) утолщения миокарда и (3) экскурсии митрального клапана.

Уменьшение экскурсии эндокарда и утолщение миокарда интуитивно можно интерпретировать как снижение систолической функции ЛЖ, но экскурсия митрального клапана при оценке функции ЛЖ, также известная как межпозвоночное разделение E-точки в классическом словаре эхокардиографии, требует некоторого объяснения. Концептуально, когда пораженный ЛЖ расширяется, створки митрального клапана становятся связанными фиксированной длиной их сухожильных хорд. Такое ограничение в конце систолы в сочетании с низким ударным объемом приводит к раннему диастолическому симптому ограниченного открытия кончика передней створки митрального клапана. Это лучше всего оценить при парастерналь-ном виде по длинной оси (см. Рисунок 14.5 иВидео 14.4   ). Качественная оценка расстояния >1 см от кончика передней створки митрального клапана до стенки перегородки при полном открытии позволяет диагностировать сниженную систолическую функцию ЛЖ с EF <40% с чувствительностью, специфичностью и точностью 69%, 91% и 89% соответственно. Было показано, что этот тип оценки легко выполнить у постели больного после краткого обучения. Важно помнить, что выявление систолической дисфункции левого желудочка с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи требует продуманной интеграции в клиническое ведение, поскольку его влияние и значимость для каждого конкретного пациента и / или состояния заболевания различаются у каждого человека.

Оценка функции левого желудочка с общих позиций

Парастернальный вид по длинной оси

Ультразвуковое исследование сердца традиционно начинается с парастернального окна. При парастернальной съемке по длинной оси (PLAX) визуализируется левый желудочек через его переднеспинальную и нижнебоковую стенки, при этом вершина обычно не видна ( рисунок 14.6 ). Парастернальный вид по длинной оси легко изучается, и при определенных обстоятельствах этот единственный вид может рассматриваться как часть скринингового обследования. Этот вид, расположенный перпендикулярно эндокарду, хорошо подходит для оценки утолщения миокарда и эндокардиальной экскурсии стенок левого желудочка (Видео 14.5   ), а также отклонение передней створки митрального клапана. Кончик передней створки должен почти соприкасаться с перегородкой в диастолу, когда систолическая функция левого желудочка нормальная и при отсутствии структурных нарушений клапана (см. Рисунок 14.2 ). Когда систолическая функция левого желудочка снижена, расстояние между перегородкой и верхушкой передней створки митрального клапана увеличивается по мере расширения левого желудочка и уменьшения диастолического кровотока ( Рисунок 14.7 ) .

Рисунок 14.6

Стенки левого желудочка на парастернальных длинно- и короткоосевых, апикальных 4-камерных и подреберных 4-камерных снимках. A, Парастернальный вид по длинной оси позволяет визуализировать переднеспинальную и нижнебоковую стенки. B , парастернальный короткоосевой обзор позволяет визуализировать левый желудочек по окружности, и легко обнаруживаются нарушения движения региональных стенок перегородки, нижней, латеральной и передней стенок. C , апикальный 4-камерный снимок позволяет визуализировать нижнесептальную и переднебоковую стенки. D , Плоскость подреберного 4-камерного обзора может варьироваться, но в целом визуализируются перегородка и боковые стенки.

Рисунок 14.7

Парастернальный вид по длинной оси в конце диастолы, показывающий значительный зазор (> 1 см) между верхушкой передней створки митрального клапана и межжелудочковой перегородкой во время диастолы. Это открытие обусловлено расширением желудочков, минимальным притоком во время диастолы и ограниченным оттоком во время систолы и указывает на снижение систолической функции левого желудочка.

Важным препятствием при получении снимков PLAX является внеосевая визуализация. Если камера ЛЖ визуализируется наклонно, диаметр ЛЖ может быть ложно сужен и может ложно имитировать гипердинамическую функцию ЛЖ. Втаблице 14.1 описаны распространенные ошибки при оценке систолической функции левого желудочка с разных точек зрения. Примеры нормальной, гипердинамической, сниженной и сильно сниженной систолической функции ЛЖ с точки зрения парастернальной продольной оси показаны на   .

ТАБЛИЦА 14.1

Распространенные ошибки при оценке систолической функции левого желудочка

Вид	Подводный камень: Потенциальная переоценка функции левого желудочка	Подводный камень: Потенциальная недооценка функции левого желудочка
Парастернальная длинноосевая	Смещение от оси, косая плоскость через сигмовидную перегородку ЛЖ или тяжелая гипертрофия / гипертрофическая кардиомиопатия (разделение межжелудочковой перегородки в точке E)	Нарушение движения регионарной стенки Клапанное заболевание (снижение экскурсии митрального клапана из-за тяжелой аортальной недостаточности или митрального стеноза)
Парастернальная короткая ось	Вид с апикального уровня	Вид уровня митрального клапана
Апикальный 4-камерный	Укороченный ЛЖ из-за смещенной от оси визуализации	Нарушение движения регионарной стенки
Подреберная 4-камерная	Укороченный ЛЖ из-за смещенной от оси визуализации	Нарушение движения регионарной стенки
Все просмотры	Гипотензия / снижение постнагрузки	Тахиаритмия

ЛЖ, Левый желудочек.

Парастернальный короткоосевой обзор

Снимки по парастернальной короткой оси (PSAX) могут быть получены при повороте датчика на 90 градусов по часовой стрелке из обзора по парастернальной длинной оси. Парастернальные снимки по короткой оси могут показывать поперечные сечения левого желудочка от основания до верхушки. В отличие от других видов, PSAX позволяет визуализировать все четыре стенки ЛЖ одновременно, что делает истинную глобальную аппроксимацию систолической функции ЛЖ наиболее простой и осуществимой с этого вида ( рисунок 14.8 иВидео 14.7   ). При оценке общей систолической функции ЛЖ предпочтительнее изображение PSAX на уровне сосочковых мышц или изображение среднего желудочка, поскольку оно не приводит ни к недооценке систолической функции ЛЖ со стороны кольца митрального клапана на уровне митрального клапана, ни к переоценке систолической функции ЛЖ, которая может иметь место на апикальном уровне (Видео 14.8   ). С точки зрения PSAX на уровне среднего желудочка следует выполнить качественную оценку экскурсии эндокарда и утолщения миокарда. Из-за округлой природы левого желудочка по короткой оси врачи могут представить вымышленную центральную точку в середине полости левого желудочка или могут зайти так далеко, что поместят палец в середину экрана при выполнении визуальной качественной оценки. Примеры нормальной, гипердинамической, сниженной и сильно сниженной систолической функции ЛЖ с точки зрения парастернальной короткой оси показаны на     .

Рисунок 14.8

Парастернальный короткоосевой снимок на уровне среднего желудочка, показанный в конечную диастолу и конечную систолу. Окружной характер этого снимка, показывающий все стенки левого желудочка, облегчает интерпретацию общей систолической функции ЛЖ.

Врачи, использующие ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, также могут обнаружить грубые региональные нарушения движения стенки в режиме PSAX, хотя точность и комплексность этих результатов обычно требуют значительного опыта ( рисунок 14.6 ).

АПИКАЛЬНЫЙ 4-КАМЕРНЫЙ обзор

Апикальный 4-камерный снимок (A4C) также предоставляет информацию о систолической функции ЛЖ, поскольку он проходит через нижнесептальную и переднебоковую стенки ЛЖ из апикального окна ( Рисунок 14.6 ). Поскольку ультразвуковой луч более параллелен оси этих стенок, эндокардиальное разрешение может быть снижено по сравнению с более перпендикулярным расположением парастернальных изображений. Если изображение A4C получено из слишком большого промежутка между ребрами, сердце и ЛЖ будут укорочены, что может привести к завышенной оценке систолической функции ЛЖ. Аналогично изображению PLAX, учитывая, что видны только две стенки ЛЖ, региональные нарушения движения стенок при ишемической болезни сердца могут быть относительно чрезмерно представлены и могут приводить к ложно низкой оценке общей систолической функции ЛЖ. По этой причине всегда рекомендуются подтверждающие исследования. Реже другой паттерн гетерогенного сокращения можно увидеть с точки зрения A4C из-за стресс-индуцированной кардиомиопатии (кардиомиопатия Такоцубо). Этот паттерн сокращения показывает расширенную вершину и нормальное или гипердинамическое сокращение у основания левого желудочка. Некоторые признаки, которые могут быть обнаружены при тяжелой дисфункции ЛЖ, такие как апикальный тромб, должны быть диагностированы с помощью продвинутого ультразвукового исследования. Примеры нормальной, гипердинамической, сниженной и сильно сниженной систолической функции ЛЖ с точки зрения A4C показаны на       .

Подреберное окно

Изображение подреберья с 4 камерами (S4C) относительно легко получить, поместив датчик в подксифоидное пространство (см. Главу 13 ). Поскольку в дальнем поле визуализируются только перегородка и боковые стенки, изображение S4C по своей сути ограничено (см. Рисунок 14.6 ). Изображение S4C следует использовать только изолированно для приблизительной оценки систолической функции левого желудочка в экстренных ситуациях, таких как тяжелая гипотензия или при остановке сердца. Примеры нормальной, гипердинамической, сниженной и сильно сниженной систолической функции ЛЖ с точки зрения S4C показаны на   .

Когда врачи ограничены подреберным окном, как это часто бывает у пациентов с искусственной вентиляцией легких или у тех, кто проходит активную реанимацию, может быть использован соответствующий вид по короткой оси подреберья (SUBAX). Для получения этого изображения датчик поворачивают против часовой стрелки, направляя маркер датчика в сторону головы пациента. Изображение ЛЖ по короткой оси на уровне папиллярных мышц может быть получено и интерпретировано аналогично изображению PSAX, описанному выше ( Рисунок 14.9 иВидео 14.20   ).

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Точность интерпретации изображений зависит от получения высококачественных изображений. Большинство медицинских работников быстро осваивают интерпретацию, в то время как приобретенные навыки отстают. Интерпретация некачественных внеосевых изображений часто приводит к переоценке систолической функции левого желудочка, что может негативно повлиять на клиническое ведение остро больных пациентов.

• • 

Изображения PLAX и A4C визуализируют только две стенки ЛЖ и могут привести к недооценке систолической функции ЛЖ при наличии регионарной аномалии движения стенки. Таким образом, PSAX имеет уникальную ценность в том смысле, что он может дополнять другие виды сердца, обеспечивая обзор всех стенок левого желудочка по окружности.

• • 

Существует несколько плоскостей PSAX, но изображение на уровне среднего желудочка и папиллярных мышц является наиболее наглядным для определения общей систолической функции ЛЖ в условиях стационара.

• • 

Экскурсия митрального клапана является отличным дополнением для оценки систолической функции ЛЖ и лучше всего оценивается с помощью PLAX view. Если кончик передней створки митрального клапана находится на расстоянии 1 см от перегородки, фракцию выброса левого желудочка можно считать равной > 40%.

• • 

Когда подреберное окно является единственным доступным окном, добавление подсакса к изображению S4C может значительно помочь в определении систолической функции ЛЖ. С точки зрения S4C поверните датчик против часовой стрелки так, чтобы маркер датчика указывал на головную часть, чтобы получить вид подреберья по короткой оси.

Рисунок 14.9

Короткоосевой снимок подреберья на уровне среднего желудочка. Когда оценка систолической функции левого желудочка (ЛЖ) ограничена подреберным окном, этот снимок обеспечивает убедительное подтверждение общей систолической функции ЛЖ в дополнение к подреберному 4-камерному снимку.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Описание случая

У 46-летнего ранее здорового мужчины впервые появились одышка и кашель в течение 2 дней. Недавно он вернулся из отпуска в тропической стране, и ему предстоял 9-часовой перелет домой. У него лихорадка 100,8 ^° по Фаренгейту и тахикардия. При физикальном осмотре у него легкая респираторная недостаточность с хрипами в основаниях обоих легких. Ваш первичный дифференциальный диагноз включал застойную сердечную недостаточность, пневмонию и тромбоэмболию легочной артерии.

Результаты ультразвукового исследования

Для исследования сердца пациента на предмет возможных причин впервые возникшей одышки проводится сфокусированное ультразвуковое исследование сердца. Парастернальный вид по длинной оси демонстрирует глобальное снижение систолической функции левого желудочка с плохой экскурсией эндокарда, уменьшением утолщения миокарда и уменьшением экскурсии передней створки митрального клапана (Видео 14.21   ). В дальней области отмечается левосторонний плевральный выпот. Перикард выглядит нормально. Подтверждающий апикальный 4-камерный снимок подтверждает очень плохую общую функцию левого желудочка. Кроме того, этот снимок показывает, что правый желудочек умеренно расширен с очень плохой систолической функцией (Видео 14.22   ). Хотя тромбоэмболия легочной артерии могла бы рассматриваться с учетом истории болезни, полученные данные согласуются с бивентрикулярной дисфункцией, в частности, с тяжелым угнетением левого желудочка.

Разрешение случая

Пациент был госпитализирован и получил дальнейшее лечение в связи с сердечной недостаточностью, включая диурез, снижение постнагрузки и исследование этиологии его вновь диагностированного состояния. Было установлено, что у него, скорее всего, развилась вирусная кардиомиопатия во время отпуска. При повторном посещении 6 месяцев спустя пациент в значительной степени восстановил свою физическую работоспособность, и результаты ультразвукового исследования сердца значительно улучшились.

Врачи с ограниченной подготовкой могут выполнять целенаправленное ультразвуковое исследование сердца для качественного определения систолической функции левого желудочка путем оценки трех ключевых характеристик: экскурсии эндокарда, утолщения миокарда и смещения перегородки передней створки митрального клапана (точка разделения перегородки E). Начиная с парастернального обзора по длинной оси, можно легко идентифицировать сниженную систолическую функцию левого желудочка и подтвердить ее на подтверждающих снимках.

СЛУЧАЙ 2

Описание случая

75-летний мужчина с ишемической болезнью сердца и гипертонией в анамнезе госпитализирован в отделение интенсивной терапии после процедуры Уиппла по поводу недавно диагностированного рака поджелудочной железы. У него гипотензия, несмотря на инфузию норэпинефрина, которая была начата анестезиологом во время операции. Принимающий врач сталкивается с необходимостью увеличения дозы вазопрессоров для поддержания перфузии или введения внутривенных жидкостей этому пациенту с известными заболеваниями сердца в анамнезе.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится сфокусированное ультразвуковое исследование сердца. Из-за хирургических повязок можно получить только парастернальный обзор. Парастернальный вид по длинной оси (Видео 14.23   ) демонстрирует сильную экскурсию эндокарда и утолщение миокарда. Создается впечатление, что стенки левого желудочка соприкасаются в конце систолы. Перикард и ограниченный обзор правого желудочка выглядят нормально. Поскольку внеосевое изображение в парастерналь-ном виде по длинной оси может переоценить функцию левого желудочка, врач получает подтверждающее парастернальное изображение по короткой оси на уровне среднего желудочка (Видео 14.24   ), который показывает активную функцию левого желудочка, подтверждая гипердинамическую функцию левого желудочка.

Разрешение случая

В свете обнаружения гипердинамии и недостаточного заполнения левого желудочка врач вводит дополнительные внутривенные вливания для дальнейшей объемной реанимации. В течение следующего часа вводится два литра кристаллоида, артериальная гипотензия пациента улучшается, а дозы вазопрессоров значительно снижаются.

Гипердинамическая функция левого желудочка определяется по выраженной экскурсии эндокарда и утолщению левого желудочка с близкой или фактической конечной систолической облитерацией полости левого желудочка. У пациентов с острым течением гипердинамическая функция левого желудочка чаще всего указывает на гиповолемию и / или периферическую вазодилатацию, но следует учитывать и другие этиологии, такие как массивная тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая митральная регургитация или тампонада сердца.

СЛУЧАЙ 3

Описание случая

27-летняя женщина с неконтролируемой артериальной гипертензией в анамнезе была госпитализирована по поводу одышки, кашля и плевритной боли в груди. У нее быстро развилась гипоксическая дыхательная недостаточность, потребовавшая интубации. Рентгенография грудной клетки показала двусторонние инфильтраты, свидетельствующие о пневмонии. Лабораторные исследования показали повышенное количество лейкоцитов (26 000) с преобладанием нейтрофилов и повышенный уровень креатинина. При физикальном осмотре были отмечены двусторонние хрипы, голосистолический шум вдоль левой границы грудины и двусторонний отек нижних конечностей.

Результаты ультразвукового исследования

У постели больной было проведено ультразвуковое исследование сердца, легких и нижних конечностей. Парастернальная длинно- и короткоосевая томография выявила значительную гипертрофию левого желудочка при нормальной систолической функции с предполагаемой фракцией выброса 50-55% (   ). Цветная допплерография митрального клапана показала тяжелую митральную регургитацию, вероятную причину шума при систолическом выбросе (Видео 14.27 ). УЗИ легких показало двустороннюю нижнедолевую пневмонию с небольшим плевральным выпотом. Ультразвуковое исследование компрессии нижних конечностей выявило двусторонние тромбозы общей бедренной вены (     ) и правой подколенной глубокой вены.

Разрешение случая

В дополнение к приему антибиотиков широкого спектра действия, ей начали назначать антикоагулянты с внутривенным введением гепарина. Компьютерная томография грудной клетки показала двустороннюю некротизирующую пневмонию с полостными поражениями и эмбол большого седла с двусторонней легочной эмболией. Посевы показали, что метициллинрезистентный золотистый стафилококк является причиной ее пневмонии. Пациент умер после длительного стационарного лечения, осложнившегося почечной недостаточностью, септическим шоком и рефрактерной гипотензией.

Сфокусированное ультразвуковое исследование сердца позволяет выявить гипертрофию левого желудочка (толщина стенки левого желудочка > 1 см) и тяжелую клапанную регургитацию с помощью цветной допплерографии. Диагностика диастолической дисфункции, нарушений движения регионарных стенок и других структурных аномалий, как правило, выходит за рамки УЗИ сердца, хотя могут быть обнаружены грубые аномалии. См. Главу 26 для получения дополнительной информации о тромбозе глубоких вен нижних конечностей.