Ключевые моменты
- •
Оценка функции правого желудочка у пациентов с недифференцированной дыхательной недостаточностью и шоком имеет важное значение для руководства лечением.
- •
Целью обследования правого желудочка на месте оказания медицинской помощи является определение наличия острой правожелудочковой недостаточности, вызванной повышением легочного давления или прямым повреждением правого желудочка.
- •
Правожелудочковую недостаточность можно быстро распознать с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи посредством качественного анализа размера правого желудочка, функции и кинетики межжелудочковой перегородки.
Справочная информация
Исторически левый желудочек (ЛЖ) был в центре внимания при гемодинамической и эхокардиографической оценке сердца. Совсем недавно была признана важность функции правого желудочка (ПЖ), и появились рекомендации, описывающие стандартные способы оценки нормальных размеров и функции ПЖ.
Оценка состояния ПЖ важна для диагностики и лечения шока и дыхательной недостаточности у пациентов с острым течением заболевания. В зависимости от клинических обстоятельств следует учитывать состояния, которые могут вызвать острую недостаточность ПЖ либо в результате внезапной легочной гипертензии (например, тромбоэмболия легочной артерии [ТЭЛА], искусственная вентиляция легких, острый респираторный дистресс-синдром [ОРДС]), либо в результате первичной недостаточности ПЖ (например, травма или инфаркт).
Оценка функции ПЖ для выявления острой правожелудочковой недостаточности имеет важное значение при ведении пациентов с шоком. В дополнение к руководящим решениям относительно инотропной поддержки и жидкостной реанимации, было показано, что структура и функция ПЖ являются прогностическим показателем для пациентов с левожелудочковой недостаточностью, острой ТЭЛА, ОРДС и тяжелым сепсисом. Кроме того, у пациентов с септическим шоком может возникнуть острая дисфункция ПЖ. У этих пациентов размер ПЖ может определять проведение жидкостной реанимации. Введение жидкостей в контексте дисфункционального ПЖ с искривлением межжелудочковой перегородки может еще больше ухудшить наполнение ЛЖ, ухудшить объем ЛЖ и привести к прогрессирующему шоковому состоянию.
Небольшое исследование показало, что у пациентов с подозрением на ТЭЛА и недостаточностью кровообращения более чем у 90% пациентов с ТЭЛА как причиной их шока на УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи будут выявлены признаки недостаточности ПЖ. У пациентов с установленной ТЭЛА без шока, если при ультразвуковом исследовании выявляются признаки недостаточности ПЖ, сохраняется легочная гипертензия, и следует рассмотреть возможность ранней агрессивной терапии (тромболизис или эмболэктомия) на основе текущих рекомендаций.
У пациентов с ОРДС оценка функции ПЖ может определять титрование положительного давления в конце выдоха (PEEP). Беспорядочное повышение PEEP увеличивает сопротивление легочных капилляров и увеличивает постнагрузку на ПЖ. Перегрузка давлением в ПЖ приводит к острой дилатации ПЖ и снижению сократительной способности ПЖ, что потенциально приводит к снижению объема ЛЖ и соответствующему снижению доставки кислорода. Оценка размеров ПЖ во время титрования PEEP может помочь определить, когда достигается этот максимальный порог.
Анатомия
Правый желудочек расположен в средостении позади средней или нижней части грудины. Он расположен спереди от левого желудочка, а камера ПЖ анатомически разделена на три части: приточный тракт (синус), отточный тракт (воронка) и верхушка. Несмотря на то, что верхушечная мышца сильно трабекулирована, основными факторами, влияющими на систолическую функцию ПЖ, являются синус и воронкообразная кишка ( рисунки 15.1 и 15.2 ). Во время систолы мышцы синуса в первую очередь сокращаются для повышения давления в ПЖ, а мышцы нижней луковицы растягиваются для модуляции давления и продления систолы.
Figure 15.1
Анатомия правого желудочка.
Рисунок 15.2
Части правого желудочка: приточный тракт (синус), верхушка и отточный тракт (воронка). PV — легочный клапан; TV — трехстворчатый клапан.
Сокращение ПЖ является сложным и происходит поэтапно. Во-первых, трабекулированный синус сокращается в продольном направлении, сокращая расстояние от основания до верхушки. Во-вторых, свободная стенка ПЖ сокращается радиально по направлению к межжелудочковой перегородке, укорачивая окружность камеры. Наконец, скручивание в результате сокращения основания и верхушки левого желудочка заставляет правый желудочек сокращаться аналогичным образом.
Свободная стенка ПЖ в норме тоньше, чем свободная стенка ЛЖ, потому что ПЖ перекачивает кровь в легочную сосудистую сеть, которая имеет более низкое сопротивление по сравнению с системным кровообращением. Нормальный размер камеры ПЖ составляет примерно две трети размера камеры ЛЖ. ПЖ имеет форму полумесяца при осмотре в поперечном сечении с парастернальной короткоосевой проекции ( рисунок 15.3 ) и треугольную форму при осмотре в корональной плоскости с апикальной 4-камерной проекции (A4C) ( рисунок 15.4 ).
Рисунок 15.3
Правый желудочек в форме полумесяца на парастерналь-ном короткоосевом снимке. ПЖ, правый желудочек; ЛЖ, левый желудочек.
Рисунок 15.4
Треугольный правый желудочек на апикальном 4-камерном снимке. LA — левое предсердие; LV — левый желудочек; RA — правое предсердие; RV — правый желудочек.
Оценка ПЖ с точки зрения общепринятых взглядов
ПЖ лучше всего визуализировать с помощью стандартной эхокардиографии, которая обсуждается в главе 13 . Из-за сложности структуры и функции ПЖ следует оценивать с помощью всех доступных кардиологических снимков. Интерпретация размера и функции ПЖ с помощью наиболее распространенных кардиологических снимков включает следующее ( Рисунок 15.5 ):
- 1.
Парастернальный вид по длинной оси: Визуализация проксимального оттока ПЖ и свободной стенки ПЖ видна в ближнем поле ( рисунок 15.5 А). На этом снимке может быть обнаружено сильное расширение ПЖ или гипокинезия, но на этом единственном снимке ПЖ не может быть оценен как “нормальный”. Результаты должны быть подтверждены на дополнительных снимках, прежде чем принимать какие-либо важные клинические решения.
- 2.
Парастернальный короткоосевой снимок (уровень среднего желудочка): Обычно на этом снимке ПЖ в форме полумесяца находится рядом с круглым ЛЖ. Этот вид позволяет оценить относительный размер ПЖ путем прямого сравнения с размером соседнего ЛЖ ( рисунок 15.5 Б). Кроме того, межжелудочковая перегородка хорошо визуализируется, и при перегрузке давлением в ПЖ наблюдается измененная кинетика межжелудочковой перегородки (от “отскока” межжелудочковой перегородки до уплощения перегородки — см. Интерпретацию ниже).
- 3.
Апикальный 4-камерный снимок (A4C): это наиболее информативный снимок для глобальной оценки ПЖ. При параллельном сравнении правого и левого желудочков относительный размер ПЖ может быть легко интерпретирован при получении изображения по оси ( рисунок 15.5 C). Межжелудочковая перегородка хорошо визуализируется, что позволяет интерпретировать кинетику движения перегородки. Систолическая функция ПЖ обычно оценивается качественно, но также может быть рассчитана количественная оценка (см. Обсуждение систолической экскурсии в кольцевой плоскости трехстворчатого диска [TAPSE] ниже). Выравнивание кровотока параллельно ультразвуковому лучу в этом ракурсе идеально подходит для доплеровской оценки кровотока в трехстворчатом клапане или определения легочного давления для специалистов, обученных таким методам.
- 4.
Подреберный 4-камерный снимок (S4C): ПЖ виден в виде треугольной камеры, прилегающей к печени в ближнем поле зрения ( рисунок 15.5 D). Подреберное 4-камерное изображение обеспечивает параллельное сравнение размера и функции ПЖ и ЛЖ. Хотя внеосевая визуализация является распространенной ошибкой, этот снимок может быть чрезвычайно ценным для оценки состояния ПЖ, когда невозможно получить изображение A4C. Поскольку свободная стенка ПЖ почти перпендикулярна ультразвуковому лучу, этот снимок может обеспечить отличную визуализацию эндокарда ПЖ и хорошо подходит для оценки толщины стенки ПЖ — результат, который может помочь отличить острое заболевание ПЖ от хронического.
Рисунок 15.5
Стандартные виды для оценки состояния правого желудочка. А, Парастернальная оценка по длинной оси. Б, Парастернальная оценка по короткой оси. C, Апикальная 4-камерная оценка. D, Подреберная 4-камерная оценка. LA, левое предсердие; LV, левый желудочек; RA, правое предсердие; RV, правый желудочек; RVOT, выводной тракт правого желудочка.
Интерпретация размера и функции ПЖ
Оценка состояния ПЖ на месте оказания медицинской помощи часто проводится пациентам с острой дисфункцией кровообращения или дыхательной недостаточностью. У этих пациентов оценка состояния ПЖ направлена на определение наличия или отсутствия правожелудочковой недостаточности. Острая правожелудочковая недостаточность обычно является результатом либо прямого повреждения ткани ПЖ, либо внезапного повышения сопротивления легочному кровообращению (острое легочное сердце). Прямое повреждение ткани ПЖ обычно возникает в результате инфаркта или тупой травмы, тогда как острое легочное сердце обычно является результатом обширной ТЭЛА, метаболических причин, ОРДС или искусственной вентиляции легких при высоком давлении.
В дополнение к острой недостаточности ПЖ, многие другие важные диагностические данные могут быть получены в результате детального обследования ПЖ. Некоторые области применения, такие как характеристика трикуспидальной регургитации, определение систолического давления в ПЖ, оценка врожденных аномалий или оценка или обнаружение эндокардита, требуют дополнительной подготовки.
Следует систематически проводить оценку состояния ПЖ для выявления характерных признаков напряжения или недостаточности ПЖ. Совокупность результатов, описанных ниже, варьируется у разных пациентов в зависимости от этиологии и хроничности заболевания, физиологической адаптации и начатой терапии.
- 1.
Размер ПЖ: Мускулатура свободной стенки ПЖ относительно слаба, и при острой недостаточности ПЖ камера расширяется. Наиболее распространенным и практичным подходом к определению увеличения ПЖ является прямое параллельное сравнение с ЛЖ. Оценка размера ПЖ наиболее интуитивно выполняется с точки зрения A4C, но также может быть оценена с точки зрения S4C. На виде A4C датчик должен быть ориентирован таким образом, чтобы надлежащим образом визуализировать боковую свободную стенку ПЖ и получить максимально возможную ширину камеры ПЖ ( Рисунок 15.6 иВидео 15.1
- a.
Нормальный размер ПЖ: <2/3 размера ЛЖ
- b.
Умеренная дилатация: размер ПЖ > 2/3 размера ЛЖ
- c.
Сильное расширение: размер ПЖ > Размер ЛЖ
Рисунок 15.6
Апикальное 4-камерное изображение правого желудочка должно быть получено в его наибольшем размере (линия 1). Внеосевая визуализация может привести к значительным ошибкам в оценке размера и функции правого желудочка (строки 2 и 3). ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек.
Рисунок 15.7
Нормальный, умеренно дилатированный и сильно дилатированный правый желудочек на апикальном 4-камерном снимке. ПЖ, правый желудочек; ЛЖ, левый желудочек.
Еще одним важным открытием является идентификация доминирующей камеры на верхушке. ПЖ становится доминирующей апикальной камерой по мере расширения и смещения ЛЖ, что лучше всего видно на виде A4C ( Рисунок 15.8 иВидео 15.2
- 2.
Форма ПЖ: Оценка формы ПЖ — это еще один метод оценки расширения ПЖ. При парастерналь-ном короткоосевом исследовании ПЖ обычно имеет форму полумесяца, но по мере расширения ПЖ он принимает более округлую форму ( Рисунок 15.9 иВидео 15.3
Рисунок 15.9
Расширенный правый желудочек округлой формы, а не типичной серповидной, видимый при парастернальной короткоосевой съемке. ЛЖ, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек.
Рисунок 15.10
Расширенный правый желудочек овальной формы, а не типичной треугольной, видимой на апикальном 4-камерном снимке. ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек.
- 3.
Толщина стенки ПЖ: Различие между острой правожелудочковой недостаточностью (например, массивной ТЭЛА) и хронической правожелудочковой недостаточностью (например, ХОБЛ) часто клинически важно для диагностики и ведения. По мере повышения давления в ПЖ ПЖ со временем гипертрофируется, и, следовательно, толщина стенки ПЖ является одним из показателей для оценки хроничности правожелудочковой недостаточности у пациента. Измерение толщины стенки лучше всего проводить в конечную диастолу с помощью S4C ( рисунок 15.11 ). Нормальная ширина свободной стенки ПЖ должна быть менее 5 мм. Толщина стенки ПЖ более 1 см указывает на хронический процесс. Следует отметить, что наличие хронического заболевания ПЖ не исключает возможности возникновения острого события, наложившегося на хроническую недостаточность ПЖ. Таким образом, оценка толщины стенки ПЖ может быть наиболее полезной для диагностики острого процесса у пациентов с недостаточностью ПЖ и нормальной толщиной стенки (<5 мм).
Рисунок 15.11
Повышенная толщина стенки правого желудочка (1,1 см) в момент конечной диастолы на 4-камерном снимке пациента с хронической легочной гипертензией подреберьем. ПЖ, правый желудочек; ЛЖ, левый желудочек.
- 4.
Межжелудочковая перегородка: Форма и движение межжелудочковой перегородки предоставляют важную информацию о давлении в ПЖ. Перегородка лучше всего видна при парастернальной короткоосевой съемке и A4C. В норме ЛЖ имеет круглую форму, а межжелудочковая перегородка вогнута по направлению к полости ЛЖ в систолу и диастолу ( рисунок 15.12 А ). Когда давление в ПЖ повышается из-за недостаточности, наблюдается парадоксальное смещение перегородки или “отскок” перегородки, когда повышенное давление возникает только во время систолы (
Рисунок 15.12
Сравнение нормальной межжелудочковой перегородки ( A ) и уплощенной перегородки, переходящей в левый желудочек, у пациента с правожелудочковой недостаточностью ( B ) с парастернальным обзором по короткой оси. ПЖ, правый желудочек; ЛЖ, левый желудочек.
- 5.
Систолическая функция ПЖ: Двумерные эхокардиографические методы оценки систолической функции ПЖ остаются относительно грубыми по сравнению с более новыми трехмерными методами или МРТ, используемыми для оценки систолической функции ПЖ. ПЖ сокращается в продольном направлении от основания к вершине с вертикальными движениями в отличие от радиальных, концентрических сокращений ЛЖ ( Рисунок 15.13 иВидео 15.7
Рисунок 15.13
Продольное перемещение трехстворчатого кольца к вершине во время систолы при виде с апикальной 4-камерной камеры (стрелка). LA, левое предсердие; LV, левый желудочек; RA, правое предсердие; RV, правый желудочек.
Рисунок 15.8
Увеличенный правый желудочек (ПЖ), который доминирует над верхушкой при апикальном 4-камерном виде (стрелками обозначен ПЖ, занимающий верхушку). LA — левое предсердие; LV — левый желудочек; RA — правое предсердие.
Хотя ни один количественный метод не является общепринятым для оценки систолической функции ПЖ, метод, известный как систолическая экскурсия в плоскости трехстворчатого кольца (TAPSE), может быть легко применен у постели больного, в отличие от количественных методов оценки систолической функции ЛЖ. TAPSE измеряет максимальную продольную экскурсию боковой плоскости трехстворчатого кольца во время систолы с точки зрения A4C. Уменьшенная экскурсия трехстворчатого кольца видна при снижении систолической функции ПЖ. TAPSE обычно измеряют с использованием M-режима путем наведения курсора на латеральное трикуспидальное кольцо и измерения расстояния отклонения кольца на изображении движения во времени ( рисунок 15.14 ). Нормальный диапазон TAPSE составляет от 22 до 24 мм, а снижение систолической функции ПЖ определяется как TAPSE менее 16 мм.
Рисунок 15.14
Изображение систолической экскурсии в плоскости кольца трехстворчатого диска (TAPSE) в М-режиме с апикального 4-камерного обзора. Повторяющийся пилообразный рисунок отражает систолическое движение трехстворчатого кольца. TAPSE — высота в миллиметрах (в данном случае 20 мм).
Другие распространенные результаты при оценке состояния ПЖ включают постоянные катетеры и выводы от кардиостимуляторов или имплантируемых дефибрилляторов ( Рисунок 15.15 иВидео 15.10
Рисунок 15.15
Гиперэхогенный провод кардиостимулятора в правом желудочке (стрелки) на 4-камерном снимке подреберья. ПЖ, правый желудочек; ЛЖ, левый желудочек.
ПЖ сильно трабекулирован по сравнению с ЛЖ. Появление дополнительных мышечных уплотнений, включая выраженную линейную структуру, известную как замедляющая полоса , является нормальным признаком в верхушке ПЖ и не должно приниматься за патологический признак. Втаблице 15.1 обобщены результаты и подводные камни оценки ПЖ.
ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
- •
ПЖ может быть трудно визуализировать из-за его расположения под грудиной. Когда парастернальное или апикальное окно затруднено, отличной альтернативой является подреберное окно.
- •
Внеосевая визуализация ПЖ в любой плоскости может опасно “нормализовать” размер ПЖ. Всегда проветривайте датчик через ПЖ, чтобы зафиксировать наибольший диаметр ПЖ, прежде чем делать какие-либо оценки размера или функции.
- •
Хотя существуют количественные методы, нет явного преимущества перед качественным подходом к оценке размера и функции ПЖ.
- •
У пациентов с недостаточностью ПЖ и толщиной стенки <0,5 см дисфункция ПЖ, вероятно, острая.
- •
Мышца ПЖ имеет множество трабекуляций и заметную замедляющую полосу; их не следует путать со структурными аномалиями и измерять как часть толщины стенки ПЖ.
- •
Когда при ультразвуковом исследовании у пациента с шоком выявляется острая недостаточность ПЖ, избыток внутривенной жидкости может усилить гипотензию; могут быть предпочтительны диурез или инотропные препараты.
- •
Чрезмерный PEEP может усугубить или вызвать недостаточность ПЖ у тех, кто проходит искусственную вентиляцию легких.
ТАБЛИЦА 15.1
Краткое описание оценки состояния правого желудочка
Характеристика | Результаты при недостаточности ПЖ | Лучшие виды | Подводные камни |
|---|---|---|---|
Размер Правого желудочка | ПЖ > 2/3 размера ЛЖ (умеренная дилатация) ПЖ > размер ЛЖ и верхушки с преобладанием ПЖ (сильная дилатация) | Апикальный 4-камерный или подреберный 4-камерный | Внеосевая визуализация может занижать размер ПЖ ( Рисунок 15.6 ,Видео 15.1 ) |
Форма Правого желудочка | Потеря формы полумесяца (вид с короткой оси) и треугольной формы (вид с 4 камерами) | Парастернальная короткоосевая Апикальная 4-камерная или подреберная 4-камерная | Внеосевая визуализация может затенить результаты |
Толщина стенки ПЖ | Обычно <0,5 см при острой недостаточности, хроническая недостаточность может составлять > 1 см | Подреберная 4-камерная | Нельзя исключить острую или хроническую недостаточность ПЖ, Избегайте измерения трабекуляций |
Межжелудочковая перегородка | Парадоксальное смещение межжелудочковой перегородки (легкая степень), Уплощение межжелудочковой перегородки (от умеренной до тяжелой степени) | Парастернальная короткая ось | Парадоксальное смещение перегородки, не характерное для недостаточности ПЖ, при внеосевой визуализации может ошибочно казаться уплощенной перегородкой |
Систолическая функция ПЖ | Уменьшение продольного сокращения ПЖ или TAPSE <16 мм | Апикальный 4-камерный или подреберный 4-камерный | Плохая визуализация свободной стенки ПЖ является распространенным явлением |
TAPSE, систолическая экскурсия в плоскости трехстворчатого кольца; ПЖ, правый желудочек; ЛЖ, левый желудочек.
Примеры внедрения
СЛУЧАЙ 1
Описание случая
Ранее здоровый 62-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с одышкой и легким кашлем в течение 1 дня. Жизненно важные показатели выявляют гипоксемию и тахикардию. Портативный рентген грудной клетки интерпретируется как демонстрирующий «легкую пневмонию”. Назначаются антибиотики, но состояние пациента ухудшается, и ему требуется неинвазивная вентиляция легких для увеличения объема дыхания. Вскоре после этого у него повышается гипотензия, и предполагается, что у него септический шок в результате легочной инфекции. На месте оказания медицинской помощи проводится ультразвуковое исследование сердца для проведения реанимационных мероприятий.
Результаты ультразвукового исследования
Сфокусированное УЗИ сердца в пяти ракурсах наиболее примечательно следующими результатами. Апикальный 4-камерный снимок (Видео 15.12
Разрешение случая
Дифференциальный диагноз острой смерти пациента немедленно сместился на ТЭЛА, а компьютерная томография грудной клетки подтвердила подозрение на массивную ТЭЛА. Тромболитики назначались в соответствии с рекомендациями AHA. Симптомы и нарушения газообмена у пациента быстро улучшились. Было проведено последующее ультразвуковое исследование сердца в пункте оказания медицинской помощи. 4-камерные снимки верхушки и подреберья показали нормализацию размера и функции ПЖ (
СЛУЧАЙ 2
Описание случая
Мужчина 58 лет госпитализирован в отделение интенсивной терапии с панкреатитом и ОРДС с высокой потребностью в кислороде на искусственной вентиляции легких. Для поддержки доставки кислорода в соответствии с действующими рекомендациями используются высокие уровни PEEP. По мере стабилизации оксигенации пациента его гемодинамика ухудшается, и в экстренном порядке проводится УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи.
Результаты ультразвукового исследования
УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи выявляет толстый выводной тракт ПЖ при парастерналь-ном виде по длинной оси с сохраненной функцией ЛЖ и незначительным перикардиальным выпотом (Видео 15.16
Разрешение случая
Результаты ультразвукового исследования свидетельствуют о том, что высокое давление на аппарате ИВЛ вызывает острую правожелудочковую недостаточность и способствует развитию артериальной гипотензии. Таким образом, снижается PEEP и фактически улучшается насыщение кислородом за счет уменьшения нагрузки на правый желудочек и улучшения легочного кровотока.