Гематурия
Керри Вайнберг и Kathryn Kuntz
Цели
• Опишите сонографический вид мочеполовой системы.
• Перечислите причины гематурии.
• Опишите сонографический вид мочекаменной болезни.
• Опишите сонографический вид распространенных доброкачественных новообразований почек.
• Опишите сонографический вид распространенных злокачественных новообразований почек.
• Опишите клинические признаки и симптомы, а также лабораторные тесты, связанные с гематурией.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Мужчина 65 лет направлен на УЗИ брюшной полости после эпизода боли в правом подреберье. Во время медицинского осмотра и собеседования пациент сообщает, что у него также наблюдается безболезненная гематурия. Его врач подозревает камни в желчном пузыре. Пациент страдает легким ожирением, легкой гипертонией и курит. На сонограмме обнаружен нормальный желчный пузырь, случайно обнаружена небольшая аневризма аорты и образование размером 5 см, возникающее в срединно-боковой части правой почки (Рис. 5-1). Что, скорее всего, представляет собой почечная масса?
Гематурия часто является первым признаком проблем с мочевыводящими путями. Причина гематурии может быть в любом месте мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь или уретра) или вне мочевыделительной системы (увеличенная простата или гинекологические проблемы). Количество крови в моче может варьироваться от явной (видимой) гематурии до микроскопической. При проблемах нижних мочевыводящих путей (например, мочеточника или мочевого пузыря) более вероятно появление выраженной гематурии, чем при проблемах верхних мочевыводящих путей (например, почек). Пациенты с выраженной гематурией подвергаются более высокому риску развития злокачественного новообразования, чем пациенты с микроскопической гематурией.1
Глава 6Гематурия является неспецифическим заболеванием, и наиболее распространенными причинами являются острая инфекция (см. ), камни в мочевыводящих путях или опухоль. Другие, менее распространенные причины включают травму, врожденную аномалию, тромбоз почечных вен, кисты почек, инфаркт почки, серповидноклеточную анемию, увеличение предстательной железы (см. Главу 30) и нарушения свертываемости крови, или причина может быть неизвестна или необнаружена. У детей тупая или проникающая травма является наиболее частой причиной повреждения мочевыводящих путей. Гематурия у детей также может быть вызвана нефробластомами (см. Главу 9). В большинстве случаев микроскопической гематурии визуализация не требуется, если только нет сопутствующих повреждений.
Заболевания мочевыводящих путей могут быть не диагностированы на ранних стадиях, когда многие пациенты протекают бессимптомно и у них нет изменения цвета мочи, за исключением случаев, когда количество красных кровяных телец является значительным. Симптомы в первую очередь связаны с причиной гематурии. Пациенты с опухолью мочевого пузыря или почек, поликистозной болезнью почек, гидронефрозом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы или мочекаменной болезнью могут не испытывать боли. Пациенты, у которых выходит камень, испытывают боль или почечную колику. Другие симптомы включают боль в боку, лихорадку, рвоту, тошноту, повышенную утомляемость и дизурию.
Анализ мочи проводится для подтверждения наличия крови в моче. Также может быть проведен посев, чтобы определить, присутствуют ли в моче бактерии или опухолевые клетки. Пациенты с высоким риском серьезных заболеваний почек в анамнезе курили, имели в анамнезе профессиональное воздействие токсичных химических веществ и красителей, были старше 40 лет, ранее перенесли инфекции мочевыводящих путей или симптомы раздражающего мочеиспускания, или ранее перенесли заболевание мочевыводящих путей. Пациенты, злоупотреблявшие анальгетиками или перенесшие облучение органов малого таза, также подвергаются более высокому риску развития микроскопической гематурии. При обнаружении гематурии для определения патологии могут быть проведены консультация уролога, цистоскопия, внутривенная пиелограмма (IVP) или экскреторная урография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (MRI), сонографическое исследование почек или трансуретральная сонография. Использование трехмерной сонографии и трехмерных сонографических исследований с контрастированием показало многообещающие результаты в дифференцировании неинвазивных и инвазивных опухолей, особенно в случае опухолей мочевого пузыря.2 В этой главе представлены некоторые состояния, ответственные за гематурию, которые можно оценить сонографически.
Мочеполовая система
Нормальная Сонографическая Анатомия
Почки представляют собой органы овальной или бобовидной формы размером примерно 11 × 7 × 3 см. Они расположены забрюшинно и располагаются кпереди от поясничных мышц в парапоясничной области на уровне двенадцатого грудного позвонка (T12) и третьего поясничного позвонка (L3). Верхние полюса расположены более медиально, чем нижние. Из-за печени правая почка обычно расположена немного ниже левой.
Почки имеют четко очерченную границу с тремя слоями защитной ткани. Внутренний или истинный слой представляет собой фиброзную капсулу, которая является непрерывной с наружным слоем мочеточников. Она защищает почку от инфекции. Средний слой называется околопочечной капсулой и состоит из жировой ткани. Он помогает удерживать почку на месте и защищает ее от травм. Внешний слой, который окружает почку и надпочечник, называется фасцией Героты. Он состоит из волокнистых соединительных тканей, которые защищают и закрепляют почку.
Внутренняя анатомия почки состоит из следующих трех отдельных отделов: почечной паренхимы (коркового вещества), мозговых пирамид (которые собирают и транспортируют мочу в собирательную систему) и почечного синуса (который содержит собирательную систему, сосуды, жировую и лимфатическую ткань). (Рис. 5-2).
Сонографически почечный синус представляет собой эхогенную овальную область в средней части почки, кора почки обладает эхогенностью среднего уровня, а пирамиды медуллярного мозга менее эхогенны, чем кора. При сравнении коркового вещества почек с печенью обнаруживается гипоэхогенность (Рис. 5-3).
Мочеточники обычно не отображаются на УЗИ, если только они не расширены. Мочеточники выходят из медиальной части почек и проходят по вертикали кпереди поясничной мышцы к заднебоковой части мочевого пузыря. Когда мочеточник расширен, при сагиттальном осмотре он выглядит как линейная безэховая или звукопрозрачная структура (Рис. 5-4) и круглая безэховая структура при поперечном осмотре.
Мочевой пузырь визуализируется только тогда, когда он растянут, и тогда он выглядит как заполненная жидкостью, безэховая, тонкостенная, симметричная структура. В передней части заполненного жидкостью мочевого пузыря можно наблюдать реверберацию. Мочеиспускательный канал представляет собой трубчатую структуру, которая простирается от основания мочевого пузыря к внешней части тела. Мочеиспускательный канал у женщин намного короче, чем у мужчин. Обычно его не визуализируют, если нет непроходимости существует на уровне мочеиспускательного канала. При ультразвуковом исследовании мочеиспускательный канал выглядит как короткая безэховая или просвечивающая трубчатая структура (Рис. 5-5).
Мочекаменная болезнь
Нефролитиаз
Конкременты, или камни, могут образовываться в любом месте мочевыводящих путей. Большинство камней образуется в почках (нефролитиаз). На образование камней влияют наследственность, семейная предрасположенность, географическое положение (проживание в сухом, жарком климате), высокая концентрация компонентов камней (мочевой кислоты, солей кальция или комбинации оксалата кальция и фосфата кальция), изменения рН мочи или присутствие бактерий. Развитие также может быть идиопатическим. Камни чаще встречаются у мужчин. Клиническая картина варьируется в зависимости от размера или расположения камня, а также от того, проходит ли камень. Камни, расположенные в почке или проксимальной части мочеточника, могут не вызывать боли или вызывать тупую боль в боку, тогда как камни в дистальном отделе мочеточника или мочевого пузыря могут вызывать боль в пояснице, распространяющуюся вниз по малому тазу. Сильная, острая боль (почечная колика) обычно вызывается продвижением камня по мочевыводящим путям. Другие клинические симптомы могут включать тошноту, рвоту, лихорадку, озноб или болезненное мочеиспускание. В зависимости от наличия обструкции также может присутствовать олигурия. Если гематурия вызвана инфекцией, лабораторные данные могут включать повышенное количество лейкоцитов и бактерий в моче и кровотоке.
Камни могут вызывать обструкцию собирательной системы почек или могут проходить в мочеточник и закупоривать его, вызывая гидроуретер. Двумя наиболее распространенными местами обструкции являются лоханочно-мочеточниковый переход и мочеточниково-пузырный переход. Сонографическую документацию о камне мочеточника может быть трудно получить из-за небольшого размера камней, заднего расположения мочеточника (где интересующий участок может находиться не в фокальной зоне), отсутствия жидкости, окружающей камень, и прилегающих газов кишечника. Зубной камень в виде рога — это камень, который заполняет почечную лоханку и проникает в маточную трубу и чашечки, вызывая расширение чашечек. Камни также могут попадать в мочевой пузырь или, в редких случаях, закупоривать мочеиспускательный канал.
Результаты Сонографии
Рис. 5-6Камни проявляются сонографически в виде эхогенных очагов в форме полумесяца. Наличие заднего акустического затемнения зависит от размера и состава камня. Очень маленькие камни могут не иметь заднего акустического затенения, или затенение может быть трудно продемонстрировать (, A). Использование тканевых гармоник при подозрении на небольшие конкременты увеличивает вероятность появления заднего акустического затемнения. Артефакт цветной допплерографии, знак мерцания (рис. 5-6, B; см. Цветную табличку 7), может быть виден при небольших камнях и может быть полезен, когда невозможно продемонстрировать затенение. При осмотре этот артефакт выглядит как быстро меняющийся цвет с хвостом кометы позади камня.
Глава 6Образование камней в почках может вызвать обструктивный гидронефроз (см. ). Камни, попадающие в мочеточник, могут закупоривать его, приводя к расширению мочеточника проксимальнее места обструкции. Камень, вызывающий полную одностороннюю непроходимость, приводит к отсутствию струи мочеточника на стороне поражения (рис. 5-7, А). Камень, вызывающий частичную непроходимость мочеточника, может вызывать слабую струю мочи из мочеточника (рис. 5-7, B) или мощные струи мочи, поступающие в мочевой пузырь, которые имеют цветной доплеровский рисунок, напоминающий горящую свечу (знак свечи) (рис. 5-7, C).
Камни в мочевом пузыре проявляются в виде эхогенных очагов, которые перемещаются при изменении положения пациента. Рентгенограмма брюшной полости, внутривенная урограмма, антеградное или ретроградное исследование могут быть использованы для диагностики мелких камней, которые не отображаются при ультразвуковом исследовании.
Новообразования мочевого пузыря
Злокачественные новообразования мочевого пузыря встречаются чаще, чем доброкачественные новообразования. Злокачественные новообразования мочевого пузыря встречаются чаще, чем другие злокачественные новообразования мочевыводящих путей. Наиболее распространенным новообразованием мочевого пузыря является переходно-клеточный рак (ТКК). Плоскоклеточные новообразования, аденокарциномы, лимфомы и рабдомиосаркомы у детей встречаются редко.
В запущенных случаях злокачественного новообразования пациенты жалуются на боль в пояснице, отек ног, надлобковую боль, дизурия частое мочеиспускание с выделением небольшого количества мочи и кровью или сгустками крови в моче. Рак мочевого пузыря чаще встречается у мужчин с максимальной частотой в возрасте от 60 до 70 лет. Большинство образований поверхностны и расположены в области тригона, а также вдоль боковой и задней стенок мочевого пузыря.
Результаты Сонографии
Рис. 5-8Сонографический вид рака мочевого пузыря различен и может иметь ту же эхогенность, что и доброкачественное новообразование. Злокачественные новообразования, как правило, проявляются в виде эхогенной массы неправильной формы, выступающей в просвет мочевого пузыря (). Также может присутствовать гиперваскулярная толщина стенки мочевого пузыря. Использование трехмерной ультразвуковой визуализации повышает различимость слоев стенки мочевого пузыря, позволяя различать неинвазивные и инвазивные опухоли.3
Злокачественные Новообразования
Почечно-клеточный рак
4Почечно-клеточный рак (ПКР) также называют гипернефромой или аденокарциномой. ПКР составляет большинство клинически значимых опухолей почек. Наблюдается значительное преобладание мужчин над женщинами, пик заболеваемости приходится на возраст от 60 до 70 лет. Этиологические факторы включают факторы образа жизни, такие как курение, ожирение и гипертония. Курение сигарет является определенным фактором риска развития ПКР. Роль ожирения и артериальной гипертензии как факторов риска развития ПКР не была окончательно выяснена. Воздействие химических веществ (например, асбеста, кадмия), длительный диализ почек и болезнь фон Гиппеля-Линдау также связаны с развитием ПКР.
4У некоторых пациентов с ПКР наблюдается гематурия. Другие клинические признаки включают пальпируемую массу, боль в боку, потерю веса, лихорадку или гипертонию. Из-за участившегося выявления опухолей с использованием визуализации обнаруживается все большее число случайно диагностированных РКИ. Чаще всего эти опухоли меньшего размера и на более низкой стадии. Сегодня более 50% РКИ выявляются случайно с помощью неинвазивной визуализации для оценки различных неспецифических симптомов. Ранее описанная классическая триада боли в боку, выраженной гематурии и пальпируемого образования в животе в настоящее время встречается редко. Кроме того, могут наблюдаться аномальные лабораторные показатели, такие как уровень эритропоэтина в крови; эритроциты, лейкоциты и бактерии в моче; а также повышенный уровень креатинина и азота мочевины в крови (BUN). Опухоль может распространяться по всей почке и околопочечной клетчатке, проникать в почечную вену и перемещаться в нижнюю полую вену (НПВ). Примерно у трети пациентов на момент постановки диагноза обнаруживаются метастазы. Могут возникать метастазы в регионарные лимфатические узлы, легкие, кости, контралатеральную почку, печень, надпочечники и головной мозг. На момент постановки диагноза очень небольшой процент РКИ являются двусторонними. Прогноз зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза. РКИ могут быть поэтапными, используя классификацию Американского объединенного комитета по раку TNM (опухоль, узел, метастазы) следующим образом:
• РКЦ 1 стадии имеют размер 7 см или меньше и локализуются в почке.
• РКЦ 2 стадии больше 7 см, но все еще локализованы в почке.
• Опухоли 3 стадии распространяются в почечную вену или полую вену, поражают ипсилатеральный надпочечник или околопочечную жировую клетчатку или и то, и другое, или распространились на один местный лимфатический узел.
• Опухоли 4 стадии распространяются за пределы фасции Героты более чем на один локальный узел или имеют отдаленные метастазы.
В более поздней литературе ставится под сомнение, должен ли размер порога для опухолей 1 и 2 стадии составлять 5 см вместо 7 см.6
Результаты Сонографии
Рис. 5-9Сонография часто используется для дифференциации солидных образований от простых кист и для визуализации внутренней архитектуры поражений более эффективно, чем КТ или МРТ. Сонографический вид ПКР различен. На сонограммах ПКР может быть изоэхогенным, гипоэхогенным или гиперэхогенным по отношению к остальной части почечной паренхимы (). Поражение меньшего размера с меньшим количеством некроза с большей вероятностью будет гиперэхогенным, и его можно спутать с ангиомиолипомой (ОМЛ). Более крупные поражения обычно более гетерогенны и чаще гипоэхогенны.6
Рис. 5-10ПКР может иметь кальцификацию или казаться сложным, с некрозом опухоли или кровоизлиянием. Спектральная допплерография и цветная визуализация кровотока полезны при выявлении инвазии НПВ и почечной вены (), при этом кровоток в почечной вене демонстрирует низкую скорость, если обструкция почечной вены тяжелая. Исследования с использованием трехмерной сонографии с контрастированием повысили способность различать неинвазивные и инвазивные опухоли.3,5
Переходноклеточный рак
В Соединенных Штатах более 90% злокачественных заболеваний, поражающих мочевой пузырь, являются ТКП. При ТКП чаще всего поражается мочевой пузырь. В небольшом проценте случаев наблюдается поражение почек и мочеточников.
У пациентов с ТСС обычно наблюдается безболезненная гематурия, но если поражение затрагивает собирательную систему почек, у пациента могут наблюдаться боль и гидронефроз. Поражения мочевого пузыря могут вызывать гематурию и образование тромбов. ТКК чаще встречается у мужчин, и с возрастом наблюдается увеличение частоты.
Результаты Сонографии
Рис. 5-8Наиболее распространенным сонографическим признаком ТСС является объемное гипоэхогенное образование в мочевом пузыре (см. ). Поражения ТКК в почке, обнаруженные в пределах почечного синуса (рис. 5-11), могут вызывать расслоение и расширение собирательной системы почки. Контур почки сохранен, а внутренняя архитектура почки искажается при злокачественной инвазии. Кальцификации встречаются редко.
Плоскоклеточный рак
7В Соединенных Штатах только около 5% случаев рака мочевого пузыря являются плоскоклеточными карциномами (SCCs). Во всем мире SCC является наиболее распространенной формой рака мочевого пузыря, на его долю приходится 75% случаев в развивающихся странах. В Соединенных Штатах развитие SCC связано с персистирующим воспалением из-за длительного использования катетеров Фолея, камней в мочевом пузыре и, возможно, инфекций. В слаборазвитых странах SCC часто ассоциируется с инфекцией мочевого пузыря, вызванной Schistosoma haematobium.7
Результаты Сонографии
Рис. 5-12Наиболее распространенным проявлением SCC является большое, объемное образование в почечной лоханке (). КТ и ИВП обычно используются для постановки предоперационного диагноза.
Доброкачественные Новообразования
Доброкачественные новообразования почек встречаются редко. Любое новообразование почек, видимое при сонографии, считается злокачественным, если не доказано обратное.
Ангиомиолипома (Гамартома)
ОМЛ — это распространенное образование в корковом веществе почек, состоящее в основном из жировых и мышечных клеток и артериальных сосудов. Большинство небольших поражений ОМЛ протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при визуализации. При симптоматических поражениях может прощупываться масса в брюшной полости, и они могут вызывать гематурию или боль в боку. Единичные спорадические опухоли могут вызывать острую боль в животе и шок в результате спонтанного кровоизлияния в опухоль. Описаны два типа: изолированный ОМЛ и ОМЛ, ассоциированный с туберозным склерозом; 80% относятся к солитарному типу. Изолированные поражения чаще встречаются у женщин в возрасте от 40 до 60 лет и в правой почке. При туберозном склерозе поражения обычно больше, чем при изолированном ОМЛ, и они часто бывают двусторонними и множественными.8
Результаты Сонографии
Рис. 5-13Наиболее характерным сонографическим признаком ОМЛ является его эхогенность (). Почечные ОМЛ обладают высокой эхогенностью и могут вызывать акустическое затенение. ОМЛ локализуются в корковом веществе почек и являются гиперэхогенными даже при низких настройках усиления. Из-за их высокой эхогенности могут быть выявлены ОМЛ диаметром всего несколько миллиметров.
Онкоцитома
Онкоцитома — это доброкачественное почечно-клеточное новообразование, на долю которого приходится небольшой процент всех первичных почечных эпителиальных новообразований у взрослых. Сообщается, что мужчины поражаются чаще, чем женщины. Эпидемиология онкоцитомы схожа с ПКР, и основное клиническое значение этого поражения заключается в том, что его трудно отличить от ПКР с помощью предоперационной визуализации. У большинства пациентов с онкоцитомой почки течение бессимптомное. В случаях, когда опухоль большая, может присутствовать опухоль в боку или брюшной полости. Иногда жалобой может быть гипертония, гематурия или боль. Характеристики визуализации онкоцитом и РЦК совпадают, и дифференцировать онкоцитому от РЦК и других солидных новообразований почек не всегда возможно с помощью сонографии, компьютерной томографии или МРТ. Наличие центрального рубца на КТ или МРТ и рисунок сосудов в виде спицеобразного колеса на ангиограмме могут указывать на онкоцитому, но не являются полностью специфичными.7–10
Результаты Сонографии
Рис. 5-14На сонограмме онкоцитома выглядит как четко очерченная, гомогенная масса от гипоэхогенной до изоэхогенной ().7,9,10 Центральный рубец нельзя с уверенностью идентифицировать на сонограммах; однако, когда рубец виден, особенно при больших поражениях, он может казаться эхогенным.9 Цветная допплерография может показать центральные расходящиеся сосуды.
Гемангиомы
Гемангиомы почек — это редкие доброкачественные новообразования, которые состоят из множества кровеносных сосудов и обычно возникают у молодых людей. Типичными симптомами являются повторяющиеся эпизоды гематурии и почечной колики; однако случайный диагноз у бессимптомных пациентов также является обычным явлением.7
Результаты Сонографии
7Гемангиомы почек обычно имеют переменную эхогенность. Они часто локализуются в области тазово-щитовидного сочленения или во внутреннем продолговатом веществе.
Гематома
Возможные причины гематомы обширны и включают постбиопсию почки, травму, ПКР, ОМЛ, сегментарный инфаркт почки, артериовенозную мальформацию, геморрагическую кисту, абсцесс, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ЭУВЛ) для лечения симптоматических камней почек и мочеточника или идиопатических. Кровь имеет тенденцию скапливаться либо в околопочечном пространстве, либо под капсулой почки (субкапсулярная гематома). Симптомы варьируются от легкой боли в животе или боку до сильной боли, в зависимости от количества крови, подвергшейся экстравазации. Уровень гематокрита снижается в случаях с тяжелой кровопотерей.
Результаты Сонографии
Вид гематомы на УЗИ различается в зависимости от возраста гематомы. Свежая кровь (<24 часов) может казаться безэховой. С помощью датчика высокого разрешения можно увидеть вращающееся внутреннее эхо-излучение. Гематомы на острых стадиях эхогенны. По мере образования сгустка гематома становится сложной, с гипоэхогенными и эхогенными участками. По мере разжижения сгустка крови сонографический вид может становиться безэхогенным. При хронической гематоме могут проявляться участки кальцификации с затенением заднего слухового прохода. Спектральная допплерография и цветовая визуализация потока могут быть использованы для определения того, активно ли гематома кровоточит. Субкапсулярная гематома расположена между почечной капсулой и корой головного мозга и может привести к сплющиванию коры головного мозга. Субкапсулярные гематомы трудно визуализировать сонографически в острой фазе; они могут иметь ту же сонографическую эхогенность, что и кора почки. Околопочечная гематома может иметь удлиненную форму, повторяющую контур почки.
Липома
10Первичная липома почки — очень редкое новообразование почки, состоящее исключительно из жировой ткани, и в опубликованной литературе описано очень мало случаев. Зарегистрированные поражения были преобладающими у женщин среднего возраста. Небольшие поражения протекали бессимптомно, но при крупных новообразованиях обычно наблюдались боли в животе или боку, или и то и другое, а иногда и гематурия.7,11
Результаты Сонографии
Особенностью визуализации липомы является хорошо очерченная масса с полностью жировыми компонентами, которые сонографически проявляются как эхогенные.
Втаблице 5-1 приведены патология, симптомы и результаты сонографии при гематурии.
ТАБЛИЦА 5-1
Причины гематурии
Патология | Симптомы | Результаты Сонографии |
|---|---|---|
Нефролитиаз | Боль (почечная колика), тошнота, рвота, лихорадка, озноб, болезненное мочеиспускание, повышенное количество лейкоцитов и бактериурия | Эхогенные очаги с тенью (в зависимости от размера конкрементов), возможный гидронефроз или расширение мочеточника, уменьшение струи мочеточника, признак цветного доплеровского мерцания, признак цветной доплеровской свечи (частичная непроходимость мочеточника) |
Гемангиома | Боль (почечная колика), гематурия | Переменная эхогенность, локализованная вблизи почечного синуса |
Гематома | От легкой боли в животе или боку до интенсивной, низкий гематокрит при тяжелой форме | Вариабельность; острая стадия эхогенная, за которой может последовать гипоэхогенная, комплексная, кальцификация |
Липома | Небольшая — протекает бессимптомно; большая — боль в животе, боку или и то, и другое может сопровождаться гематурией | Эхогенная, четко очерченная масса |
Онкоцитома | Протекает бессимптомно, возможны образования в боку или брюшной полости, иногда гипертония и гематурия | Четко очерченный гомогенный рубец от гипоэхогенной до изоэхогенной формы; центральный рубец или звездчатый рубец, редко видимый при УЗИ |
Ангиомиолипома (гамартома) | Небольшие поражения протекают бессимптомно; возможны пальпируемая масса в брюшной полости, гематурия или боль в боку; одиночные опухоли могут вызывать острую боль в животе и шок в результате спонтанного кровотечения | Интенсивная эхогенность; может вызывать акустическое затенение |
Почечно-клеточный рак (гипернефрома, аденокарцинома) | Гематурия; возможно пальпируемое образование, боль в боку, потеря веса, лихорадка или гипертония | Переменная; меньшие размеры, скорее всего, гиперэхогенные; более крупные поражения, более гетерогенные и гипоэхогенные; могут поражать почечную вену и нижнюю полую вену |
Переходноклеточный рак | Безболезненная гематурия, возможная боль и гидронефроз при поражении собирательной системы почек | Мочевой пузырь — объемная гипоэхогенная масса; почки — отделение собирающей системы, расширение собирающей системы |
Плоскоклеточный рак | Безболезненная грубая гематурия, возможны боли и гидронефроз при поражении собирательной системы почек | Мочевой пузырь — объемная гипоэхогенная масса; почки — отделение собирающей системы, расширение собирающей системы |
Масса мочевого пузыря | Боль в надлобковой области, частое мочеиспускание с небольшим количеством мочи (олигурия) | Эхогенное образование неправильной формы; гиперваскулярная стенка; утолщенная стенка мочевого пузыря |
Краткие сведения
12Гематурия является неспецифическим признаком, но может быть ранним признаком серьезного заболевания почек. Причины гематурии включают опухоль, камни и травму. У пожилых мужчин доброкачественная гиперплазия предстательной железы является частой причиной гематурии. Сонографическое исследование мочевыделительной системы может помочь в выявлении причины гематурии. Обычно у пациентов в анамнезе имеется гематурия без каких-либо других клинических симптомов, и в зависимости от количества эритроцитов в моче визуализирующее исследование может не потребоваться. Характеристика сонографического вида мочевыводящих путей в сочетании с историей болезни пациента и другими исследованиями, включая общий анализ мочи, цистоскопию, внутривенное вливание, КТ или МРТ, может привести к постановке диагноза и надлежащему ведению пациента.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Этот пациент — мужчина, курящий сигареты, у которого также есть риск ожирения из-за образа жизни. Этот анамнез, наряду с артериальной гипертензией и гематурией, подвергает пациента риску развития ПКР. УЗИ часто выявляет образование в почке, когда требуется УЗИ по другим показаниям. В этих случаях УЗИ позволяет отличить твердое образование от простой кисты, визуализируя внутреннюю структуру поражения. Это образование выглядит слегка гиперэхогенным и должно рассматриваться как крайне подозрительное при ПКР. Следует выполнить спектральную допплерографию и цветовую оценку кровотока, чтобы исключить инвазию НПВ и почечной вены. Также следует завершить обследование остальной части брюшной полости и контралатеральной почки (на предмет метастазирования).
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
1. 60-летний мужчина осмотрен своим лечащим врачом для обычного обследования. Проводится обычное лабораторное исследование, и обнаруживается микроскопическая гематурия. У пациента умеренная артериальная гипертензия и курение сигарет в анамнезе. Требуется УЗИ мочевыводящих путей, чтобы помочь установить причину гематурии. Результаты представлены на Рисунок 5-15. Какой диагноз наиболее вероятен? Какой вклад вносит история болезни пациента?
Рисунок 5-16Женщина средних лет обратилась в отделение неотложной помощи с болью в боку, тошнотой и рвотой и субфебрильной температурой. Анализ мочи выявляет микроскопическую гематурию, и пациентку направляют на УЗИ мочевыводящих путей. Результаты представлены на 2. . Какой наиболее вероятный диагноз согласуется с результатами сонографии? Какие методы сканирования должен использовать сонограф при завершении этого обследования?
Рисунок 5-17Мужчина 40 лет с выраженной гематурией в анамнезе показан на УЗИ мочевыводящих путей. Для сравнения не доступны предварительные визуализирующие исследования мочевыводящих путей. На 3. видно образование. Где находится это образование? Обсудите вероятный тип образования. Каков прогноз для этого пациента?
4. 45-летняя женщина с легким ожирением обращается к своему врачу с жалобами на боль в правом подреберье, тошноту и рвоту после еды. Лабораторный анализ выявляет повышенный уровень холестерина и микроскопическую гематурию. Ее направили на УЗИ, чтобы исключить камни в желчном пузыре. Обследование показало наличие камней в желчном пузыре. В ходе обследования правого подреберья сонограф случайно обнаруживает твердую, четко очерченную массу от изоэхогенной до гиперэхогенной (Рис. 5-18). Последующая компьютерная томография (здесь не показана) предполагает наличие центрального рубца внутри образования. Какова вероятная причина этого образования?
Рис. 5-19Мужчина 65 лет с безболезненной гематурией в анамнезе направлен на УЗИ почек. Идентифицировано твердое образование (5. ). Какие возможные новообразования может представлять это образование? На какой стадии находится это образование?
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Мужчина 51-х лет жалуется на сильную боль в левом боку и гематурию и направлен на УЗИ брюшной полости. Выявлены расширенная собирательная система левой почки и расширенный проксимально мочеточник. Правая почка выглядит нормальной. Мочевой пузырь также сканируется, и слева не определяется струя мочеточника. Эти результаты наиболее согласуются с:
a. Гематома мочевого пузыря
b. Камень в мочеточнике
c. Камни в почках
d. Камень в мочевом пузыре
2. Молодой пациент с болью в правом боку, гематурией, тошнотой и рвотой проходит УЗИ почек. Левая почка имеет умеренный гидронефротический отек. Небольшие эхогенные очаги с затенением заднего слухового прохода видны у основания мочевого пузыря в месте введения мочеточника; цветная допплерография выявляет “мерцающий признак”. Каков наиболее вероятный диагноз?
a. Гематома со знаком свечи
b. Камни с частичной непроходимостью мочеточника
c. Переходноклеточный рак почечных пазух и мочевого пузыря
d. Почечно-клеточный рак с венозной инвазией
3. 40-летняя женщина направлена на УЗИ почек после обнаружения микроскопической гематурии. Сонограмма ничем не примечательна, за исключением 3-сантиметрового четко очерченного образования с центральным рубцом в левой почке. Несмотря на то, что все солидные образования в почках должны рассматриваться с подозрением на ПКР, о какой массе свидетельствует наличие центрального рубца?
a. Гематома
b. Ангиомиолипома
c. Аденома
d. Онкоцитома
4. У женщины средних лет, недавно перенесшей биопсию почки по поводу заболевания почек, развилась микроскопическая гематурия и снизился уровень гематокрита. Назначена УЗИ почек. Левая почка в норме. Правая почка выглядит нормальной, с намеком на просвечивающий полумесяц по краю почки. Это наиболее соответствует:
a. Разрыв кисты
b. Околопочечная гематома
c. Ангиомиолипома
d. Гемангиома
5. 55-летний мужчина проходит ежегодное медицинское обследование. Он страдает легким ожирением и курит более 20 лет. Он жалуется на некоторую одышку и новый симптом перемежающейся выраженной гематурии. Его направляют на УЗИ почек. В корковом веществе правой почки обнаружено твердое гипоэхогенное образование. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Почечно-клеточный рак
b. Почечные камни
c. Сложная киста почки
d. Переходноклеточный рак
6. У пациента с курением в анамнезе отмечается болезненное частое мочеиспускание и выраженная гематурия. Сонограмма мочевыводящих путей демонстрирует умеренный гидронефроз и нерегулярное эхогенное образование в мочевом пузыре. Это наиболее соответствует:
a. Камень в мочевом пузыре
b. Цистит
c. Ангиомиолипома
d. Переходноклеточный рак
7. Мужчине 75 лет с микроскопической гематурией и без боли проводится визуализация почек. На сонограмме обнаруживается небольшое твердое образование в левой почке. Сонограф отмечает эхогенный материал в левой почечной вене. Это больше всего наводит на мысль о:
a. Почечно-клеточный рак с инвазией в почечную вену
b. Онкоцитома с инвазией в почечную вену
c. Переходноклеточный рак с метастазами в почечные вены
d. Гемангиома с образованием тромба в почечной вене
8. Женщина средних лет с микроскопической гематурией направлена на УЗИ почек. У нее нет значимых симптомов или лабораторных данных. УЗИ брюшной полости выявляет интенсивно эхогенное образование в корковом веществе левой почки. Эхогенность образования равна эхогенности жира почечного синуса. Что, скорее всего, представляет собой эта масса?
a. Ангиомиолипома
b. Гемангиома
c. Переходноклеточный рак, примыкающий к почечному синусу
d. Гематома
9. Женщина 55 лет с туберозным склерозом в анамнезе, недавно появившейся гематурией и болями направлена на УЗИ почек. узиолога просят оценить наличие ангиомиолипомы. Учитывая историю болезни пациента, каков наиболее вероятный внешний вид в случае обнаружения образования?
a. Двусторонние, четко очерченные, небольшие эхогенные образования в корковом веществе почек
b. Односторонние, четко очерченные гипоэхогенные образования коркового вещества почек
c. Двусторонние, плохо очерченные, эхогенные образования коркового вещества почек
d. Односторонние, плохо очерченные гипоэхогенные образования коркового вещества почек
10. 65-летний мужчина с известным ПКР направлен на УЗИ для оценки размеров опухоли. Установлено, что опухоль составляет 4 см и локализуется в почке. На какой стадии эта опухоль?
a. Стадия 1
b. Стадия 2
c. Стадия 3
d. Стадия 4