ВОПРОСЫ
1 Ранее здоровый 27-летний мужчина жалуется на боль в правом подреберье и желтуху. Какой из перечисленных диагноз наиболее вероятен?
A. Гепатит
B. Цирроз печени
C. Острый холецистит
D. Бескаменный холецистит
Просмотреть ответ
2a У этой 60-летней женщины на компьютерной томографии было обнаружено утолщение стенки желчного пузыря. Каков следующий наилучший шаг для лечения этой находки?
A. Нет необходимости в последующем наблюдении
B. Холецистэктомия
C. MRCP
D. Компьютерная томография с контрастированием
Просмотреть ответ
2b Аденомиоматоз чаще всего ассоциируется с:
A. Карцинома желчного пузыря
B. Желчнокаменная болезнь
C. Панкреатит
D. Цирроз печени
Просмотреть ответ
3a Эта 50-летняя женщина обратилась с жалобами на боль в правом подреберье, показаны изображения общего протока. Каково наиболее подходящее лечение?
A. Сфинктеротомия
B. Холецистэктомия
C. ЭРХПГ
Сканирование D. HIDA
Просмотреть ответ
3b Какое наиболее распространенное осложнение, связанное с холедохоцеле?
A. Злокачественные новообразования
B. Абсцесс печени
C. Панкреатит
D. Камни в желчных путях и поджелудочной железе
Просмотреть ответ
3с Какой тип (ы) кисты желчного пузыря обычно лечат с помощью гепатикоеюностомии по Ру-эну?
A. Типы II и III
B. Типы I и III
C. Типы I и IV
D. Тип V
Просмотреть ответ
4a Здесь показаны поперечные и сагиттальные изображения желчного пузыря. Какое сонографическое исследование вызывает наибольшее беспокойство?
A. Наличие цветного доплеровского потока
Разрыв стенки B.
C. Внутрипросветная масса
D. Отсутствие артефакта «отбоя»
Просмотреть ответ
4b Пациенты с карциномой желчного пузыря, скорее всего, также имеют:
A. Фарфоровый желчный пузырь
B. Sludge
C. Gallbladder polyps
D. Камни в желчном пузыре
Просмотреть ответ
4с Наиболее распространенным проявлением рака желчного пузыря является:
A. Масса, замещающая просвет желчного пузыря
B. Внутрипросветное полипоидное поражение
C. Утолщение стенки желчного пузыря
D. Кистозное образование в желчном пузыре
Просмотреть ответ
5 Этот пациент перенес пересадку печени 10 лет назад, и у него дисфункция печени. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Biliary anastomotic stricture
B. Recurrent primary sclerosing cholangitis
C. Hepatic arterial anastomotic stenosis
D. Portal vein anastomotic stenosis
View Answer
6 A right upper quadrant ultrasound is performed. On review of the study, the radiologist notices that the gallbladder was not shown and requests that the technologist obtain additional images to show the gallbladder. This is an example of which quality process?
A. Улучшение качества
B. Гарантия качества
C. Контроль качества
Просмотреть ответ
7a Показано изображение с ультразвукового исследования правого подреберья у 42-летней женщины с болью в животе. Каков следующий наилучший шаг в ведении этой пациентки?
A. Дальнейшая характеристика с помощью МРТ
B. Последующая визуализация
C. Холецистэктомия
D. Холецинтиграфия гепатобилиарного тракта
Просмотреть ответ
7b При обследовании пациентов с полипами желчного пузыря на ультразвуковом исследовании, какой признак визуализации наиболее прогностичен для злокачественного новообразования?
A. Утолщение стенки соседнего желчного пузыря
B. Внутренний сосудистый кровоток при допплеровской визуализации
Размер C. > 10 мм
D. Сидячая форма
Просмотреть ответ
8 В просвете желчного пузыря определяется эхогенный очаг. Какой из следующих приемов может помочь отличить истинное поражение от артефакта?
A. Отключите гармоники.
B. Переместите зонд.
C. Увеличьте мощность датчика.
D. Увеличьте глубину.
Просмотреть ответ
9 У 34-летнего мужчины в анамнезе острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), состояние после химиотерапии и трансплантации стволовых клеток. В настоящее время у него острая боль в правом подреберье, увеличение веса и повышенные показатели функциональных тестов печени (LFT). Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Стеатоз, вызванный химиотерапией
B. Острый холецистит
C. Синдром синусоидальной обструкции
D. Цирроз печени
Просмотреть ответ
10 Идентификация меченых структур:
Просмотреть ответ
11 У 38-летнего мужчины с болью в животе на ультразвуковом исследовании обнаружено следующее. В остальном у него хорошее здоровье. Каково наиболее подходящее лечение при этом процессе?
A. Проконсультируйтесь с хирургом по поводу холецистэктомии. Риск развития карциномы желчного пузыря повышен на 20%.
B. Возьмите кровь и проведите анализ на триглицериды. Это открытие связано с гипертриглицеридемией.
C. Дальнейшее обследование не требуется. Это открытие почти наверняка доброкачественное.
D. Выполните MRCP для поиска камней в желчном пузыре. Это обнаружение часто сочетается с камнями в желчном пузыре.
Просмотреть ответ
12 Увеличение глубины или ширины поля зрения приведет к:
A. Уменьшите частоту кадров
B. Увеличьте частоту кадров
C. Увеличить акустический импеданс
D. Снижение акустического импеданса
Просмотреть ответ
13 Скорость звука в мягких тканях равна:
A. 1440 м / с
Скорость 1,540 м/ с
Скорость 1,640 м / с
Д. 1,740 м / с
Просмотреть ответ
14 Этот пациент проходит обследование на наличие аномальных печеночных ферментов в связи с предыдущей трансплантацией печени. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Обструктивная масса
B. Портальная билиопатия
C. Холедохолитиаз
D. Синдром гипертрофии желчевыводящих путей
Просмотреть ответ
15 Что из перечисленного может вызвать “псевдосаждение” в желчном пузыре?
A. Заднее акустическое усиление
B. Артефакт боковой доли
C. Зеркальное изображение
D. Скорость перемещения
Просмотреть ответ
16 Какая из следующих анатомических структур в первую очередь ответственна за артефакт, показанный стрелкой на этом изображении?
A. Диафрагма
B. Легкие
C. Печень
D. Плевра
Просмотреть ответ
17а У 29-летней женщины боли в правом подреберье и повышенная температура. Показаны УЗИ и компьютерная томография. Какой еще орган может быть поражен у этой пациентки?
A. Поджелудочная железа
B. Селезенка
C. Почки
D. Надпочечники
Просмотреть ответ
17b Что является характерным результатом визуализации, наблюдаемым у этого объекта?
A. Обратный целевой признак
B. Знак виноградной грозди
C. Знак водяной лилии
D. Центральный точечный знак
Просмотреть ответ
17с Связь кистозных поражений печени с какими из следующих структур поможет подтвердить диагноз у данного пациента?
A. Прилегающая воротная вена
B. Соседние желчные протоки
C. Соседняя печеночная артерия
D. Прилежащая печеночная вена
Просмотреть ответ
18 Женщина 56 лет обратилась с диареей, болью в правой верхней части живота, недомоганием и лихорадкой после возвращения из круиза 2 недели назад. Лабораторные анализы выявляют повышенное количество лейкоцитов в крови и щелочную фосфатазу. Какой следующий шаг в лечении является наиболее подходящим?
A. Чрескожное дренирование
B. Биопсия под контролем визуализации
C. Протокол МРТ печени
D. Хирургическая резекция
Просмотреть ответ
19 Во время лапароскопической резекции печени металлический шарнирный ретрактор печени ломается, и несколько металлических цилиндрических сегментов длиной 2 см попадают в организм пациента и удаляются хирургом. При повторном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости 3 месяца спустя в правой брюшной стенке было обнаружено инородное тело. При ретроспективном просмотре интраоперационных закрывающих пленок, которые изначально были интерпретированы как отрицательные, в переэкспонированном углу на одном из четырех интраоперационных рентгеновских снимках брюшной полости можно увидеть инородное тело, соответствующее сломанному ретрактору. Это можно было увидеть только при увеличении яркости изображения. Какие ошибки возникли в системе классификации моделей?
A. Ошибка лечения из-за того, что хирург неправильно выполнил операцию, используя устаревший ретрактор.
B. Ошибка лечения из-за возможной задержки в лечении. Хирург должен был немедленно запросить повторные абдоминальные пленки.
C. Ошибка связи, поскольку хирург не указал, что инородное тело может находиться в подкожных тканях.
D. Отказ оборудования из-за сломанного ретрактора и диагностической ошибки, поскольку рентгенолог изначально пропустил инородное тело.
Просмотреть ответ
20a 78-летний мужчина с хроническим гепатитом С и циррозом печени в анамнезе обратился на контрольное ультразвуковое исследование, за которым последовала МРТ. Поражение, обнаруженное при этих исследованиях, получает кровоснабжение преимущественно из:
A. Печеночная вена
B. Воротная вена
C. Печеночная артерия
D. Перипортальные коллатерали
Просмотреть ответ
20b На основании ACR LI-RADS v2017 для КТ и МРТ показано поражение какого из следующих органов?
A. LI-RADS 1
B. LI-RADS 2
C. LI-RADS 3
D. LI-RADS 4
E. LI-RADS 5
Просмотреть ответ
20с “Пороговый рост” поражения включает в себя что из следующего?
A. Увеличение диаметра на 20% или более в течение 6 месяцев или короче
B. Увеличение диаметра на 30% или более в течение 6 месяцев или короче
C. Увеличение диаметра на 40% или более в течение 6 месяцев или короче
D. Увеличение диаметра на 50% или более в течение 6 месяцев или короче
Просмотреть ответ
21 У 60-летней женщины в анамнезе метастатический рак молочной железы. Каково наиболее вероятное объяснение внешнего вида печени на УЗИ и компьютерной томографии?
A. Инфильтративная лимфома
B. Холангиокарцинома
C. Лечение метастазов в печени
D. Мультифокальный гепатоцеллюлярный рак
Просмотреть ответ
22 17-летний мужчина жалуется на боль в животе. При физикальном осмотре были отмечены гепатомегалия и гинекомастия. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Гигантская гемангиома
B. Очаговая узловая гиперплазия
C. Гепатоцеллюлярная карцинома
D. Фиброламеллярная карцинома
Просмотреть ответ
23 У 50-летнего пациента мужского пола обнаружены полиорганные метастазы. Тщательный поиск первичной злокачественной опухоли следует провести у этого пациента?
A. Рак легкого
B. Гепатоцеллюлярный рак
C. Рак толстой кишки
D. Меланома
Просмотреть ответ
24 Целью критериев соответствия ACR является:
A. Способствовать надлежащему проведению данного обследования
B. Установить минимальный уровень приемлемых технических параметров и производительности оборудования
C. Для оказания помощи направляющим врачам в принятии соответствующих решений о визуализации
D. Повысить качество, ясность и коммуникативную эффективность отчетов по рентгенологии
Просмотреть ответ
25 У 37-летней женщины появились боли в животе, вздутие и желтуха. Какой наиболее вероятный диагноз?
Синдром А. Бадда-Киари
B. Правожелудочковая недостаточность
C. Острый гепатит
D. Первичный склерозирующий холангит
Просмотреть ответ
26 Мужчина 50 лет жалуется на боль в животе. Первоначальные лабораторные анализы выявили повышенное количество лейкоцитов в крови. На момент ультразвукового исследования сонографический признак Мерфи был отрицательным. Какой из перечисленных ниже диагноз наиболее вероятен?
A. Острый холецистит
B. Гангренозный холецистит
C. Острый гепатит
D. Рак желчного пузыря
Просмотреть ответ
27 У 50-летней женщины наблюдаются неясные боли в животе, потеря веса, желтуха и кожный зуд. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Холангиокарцинома
B. Гепатоцеллюлярная карцинома
C. Метастатическое заболевание
D. Холедохолитиаз
Просмотреть ответ
28 Какое из следующих явлений преимущественно ответственно за появление ультразвукового артефакта, указанного стрелкой?
A. Отражение
B. Рефракция
C. Рассеяние
D. Абсорбция
Просмотреть ответ
29 Что из перечисленного ответственно за артефакты, указанные стрелками на изображении?
A. Отражение
B. Рефракция
C. Абсорбция
D. Рассеяние
Просмотреть ответ
30 26-летней женщине с болью в левом боку была проведена компьютерная томография с использованием протокола о почечных камнях, которая показала гипоаттенуацию массы правой доли печени. Для дальнейшей оценки образования было выполнено ультразвуковое исследование правого подреберья. Какой из следующих признаков обычно наблюдается при этом типе поражения печени?
A. Заднее акустическое затенение
B. Отсутствие цветного доплеровского потока
C. Внутреннее кровоизлияние
D. Первичная злокачественность
Просмотреть ответ
31 60-летний мужчина жалуется на боль в животе и повышение уровня печеночных ферментов. Какой из следующих методов визуализации был бы наиболее подходящим для подтверждения полученных результатов?
A. Гепатобилиарное сканирование иминодиуксусной кислотой (HIDA)
B. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP)
C. Компьютерная томография массы поджелудочной железы по протоколу
D. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)
Просмотреть ответ
1 Ответ A. На первом изображении показана заметно утолщенная и исчерченная стенка желчного пузыря. На втором изображении показана часть паренхимы печени, которая выглядит нормальной. Стенка желчного пузыря считается утолщенной, когда она превышает 3 мм. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря возникает при билиарных и небилиарных процессах. Этиология желчевыводящих путей включает холецистит, рак желчного пузыря, аденомиоматоз, первичный склерозирующий холангит и СПИД-холангит. Небилиарные причины, вызывающие отек, включают гепатит, асцит, цирроз печени, портальную гипертензию, гипопротеинемию и лимфатическую обструкцию. Первоначальная оценка утолщения стенки желчного пузыря должна включать тщательную оценку на наличие камней в желчном пузыре и сонографический признак Мерфи для исключения острого холецистита.
У этого пациента была передозировка тайленолом. Утолщение стенки желчного пузыря может быть единственным сонографическим признаком острого гепатита. Предполагается, что утолщение стенки желчного пузыря обусловлено воспалительной реакцией, такой как гиперемия, в серозном и мышечном слоях, прилегающих к печени, в ответ на некроз и воспаление тканей печени. Гепатомегалия и перипортальный отек (с относительной эхогенностью желчных триад — вид “звездного неба”) также могут наблюдаться, особенно при вирусном гепатите.
Можно было бы ожидать, что у пациента с циррозом печени эхот-структура будет более грубой (вариант ответа B), и в данном случае это нормально. Показано, что вздутие желчного пузыря или камни в желчном пузыре не подтверждают диагноз острого холецистита (вариант ответа С). Бескаменный холецистит (вариант ответа D) обычно возникает у тяжелобольных пациентов отделения интенсивной терапии, и можно ожидать, что в этом случае желчный пузырь также будет вздут.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 46-48.
Смит Е.А., Диллман Дж.р., Элсайс К.М. и др. Поперечная визуализация острых и хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря. AJR Am J Рентген 2009;192(1):188-196.
2a Ответ A. Отмечается очаговое утолщение стенки дна желчного пузыря, содержащее как округлый кистозный очаг, так и эхогенный рефлектор с артефактом в виде хвоста кометы. Наличие эхогенного очага с артефактом в виде хвоста кометы весьма специфично для аденомиоматоза и является результатом образования кристаллов холестерина в пазухах Рокитанского-Ашоффа. Аденомиоматоз относительно распространен и представляет собой гиперпластический холестеролоз стенки желчного пузыря, доброкачественное заболевание. Следовательно, дальнейшее обследование не требуется.
Ответ 2b B. Хотя некоторые данные указывают на возможную связь аденомиоматоза и карциномы желчного пузыря, пока нет убедительных доказательств повышенного риска развития карциномы желчного пузыря. Существует четкая связь аденомиоматоза (особенно сегментарного типа) с желчнокаменной болезнью, возможно, связанная со стазом в глазном дне.
Ссылки: Боскак А.Р., Аль-Хавари М., Рамсбург С.Р. Лучшие случаи из AFIP: аденомиоматоз желчного пузыря. Рентгенография 2006;26:941-946.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 45-46.
3a Ответ C. Дифференциальный диагноз кистозных поражений в воротах печени включает кисту печени, кишечные дублирующие кисты, псевдокисту поджелудочной железы, билиарные кисты и аневризму печеночной артерии. На изображениях показана веретенообразная кистозная структура, содержащая эхогенную неподвижную ткань с папиллярными выступами. Структура сообщается непосредственно с печеночными протоками (левая сторона изображения 1), что указывает на холедохоцеле. Киста холедоха I типа является наиболее распространенным типом кисты холедоха, на ее долю приходится от 80% до 90%, и она локализуется во внепеченочном желчном протоке. Холедохоцеле I типа связано с повышенным риском как холангиокарциномы, так и рака желчного пузыря. Папиллярная конфигурация и статический характер внутрипросветного поражения особенно беспокоят при холангиокарциноме. Для дальнейшей оценки подойдет ЭРХПГ, которая позволит взять образец ткани для постановки диагноза.
3b Ответ D. Хотя холангиокарцинома является наиболее угрожающим осложнением, она является вторым по распространенности осложнением после образования камней в желчном дереве, холедохоцеле, желчном пузыре или протоке поджелудочной железы. Другие потенциальные осложнения включают панкреатит, разрывы у младенцев и новорожденных и, в редких случаях, холангит, абсцессы печени, портальную гипертензию и асцит.
Ответ 3c C. Подавляющее большинство (90%) карцином, связанных с кистами холедоха, встречаются в пределах типов I (внепеченочный веретенообразный) и IV (множественный внутри- и внепеченочный). Следовательно, общая рекомендация заключается в полном удалении этих кист. Пациентам с кистами II типа часто требуется удаление кисты, а пациентам с кистами III типа — сфинктеротомия или эндоскопическая резекция. Кисты холедоха являются предраковым состоянием, при котором рак возникает чаще и раньше, чем в общей популяции. Риск возрастает с возрастом. Наблюдаемые типы рака у этих пациентов включают аденокарциному (от 73% до 84%), анапластическую карциному (10%), недифференцированный рак (от 5% до 7%), плоскоклеточный рак (5%) и другие карциномы (1,5%). Очагами злокачественности являются внепеченочный желчный проток (от 50% до 62%), обычно в пределах кисты холедоха; желчный пузырь (от 38% до 46%); внутрипеченочные желчные протоки (2,5%); а также печень и поджелудочная железа (по 0,7% каждый). Большинство случаев рака связано с кистами холедоха I типа (68%), за которыми следуют кисты холедоха IV типа (21%) и <10% для других типов.
Ссылки: Ким О, Чунг Х.Дж., Чой Б.Г. Визуализация кисты холедоха. Рентгенография 1995; 15:69-88.
Лоу Р., Топазян М. Диагностика и лечение холедохоцеле. Клинический Гастроэнтерол Гепатол 2014;12(2):196.
Сингхэм Дж., Йошида Э.М., Скудамор Ч. Кисты холедоха, часть 1 из 3: классификация и патогенез. Can J Surg 2009;52(5):434-440.
4a Ответ B. Эхогенная масса на дне желчного пузыря при мощном допплеровском исследовании указывает на твердую массу. Эхогенная стенка прерывается спереди в месте образования опухоли. Хотя дифференциальный диагноз полиповидного поражения с использованием допплерометрии включает как карциному желчного пузыря, так и доброкачественный полип, большой размер и замещение просвета желчного пузыря являются признаками, указывающими на злокачественность. Разрыв стенки является особенно зловещим признаком трансмурального распространения опухоли, указывая, по крайней мере, на опухоль AJCC III стадии (не подлежащую лечебной резекции) с плохим прогнозом. Хотя артефакт кольцевания является признаком аденомиоматоза, само по себе отсутствие артефакта кольцевания не исключает аденомиоматоза.
Ответ 4b D. Камни в желчном пузыре присутствуют у 70-90% пациентов с раком желчного пузыря. Риск злокачественного новообразования выше у пациентов с более крупными камнями в желчном пузыре и большей продолжительностью желчнокаменной болезни.
Ответ 4c A. у 40-65% пациентов с карциномой желчного пузыря при первоначальном выявлении обнаруживается образование, почти заполняющее или замещающее просвет желчного пузыря. Карцинома желчного пузыря проявляется в виде очагового или диффузного утолщения стенки в 20-30% случаев. В 15-25% случаев карцинома желчного пузыря первоначально выявляется как полипоидное поражение.
Ссылки: Франке Т., Монтес М., Руис де Азуа У. и др. Первичная карцинома желчного пузыря: результаты визуализации у 50 пациентов с патологической корреляцией. Гастроинтест Радиол 1991;16:143-148.
Син А.В., Гао Ю.Т., Хан Т.К. и др. Камни в желчном пузыре и риск развития рака желчевыводящих путей: популяционное исследование в Китае. Br J Рак 2007;97(11):1577-1582.
Леви А.Д., Мураката Л.А., Рорманн К.А. Карцинома желчного пузыря: радиолого-патологическая корреляция. Рентгенография 2001; 21:295-314.
5 Ответов C. Изображение A: показано нерегулярное расширение внутрипеченочных желчных протоков с внутрипросветной эхогенной тканью наряду со сложным кистозным внутрипеченочным скоплением. Изображения B и C: спектральные формы сигналов печеночной артерии показывают форму волны парвуса тардус, указывающую на стеноз выше по течению. Совокупность результатов согласуется со стенозом печеночно-артериального анастомоза, приводящим к повреждению желчевыводящих путей, известному как поражение желчевыводящих путей ишемического типа (ITBL). Осложнения со стороны желчевыводящих путей, возникающие после трансплантации печени, включают утечку желчи, анастомотические и неанастомотические стриктуры и дисфункцию ампул. Эпителий желчных путей особенно уязвим к ишемическому повреждению из-за его зависимости от перфузии печеночных артерий, в то время как паренхима печени получает двойное кровоснабжение из системы воротной вены и печеночной артерии. Ишемическое повреждение может привести к некрозу желчевыводящих путей, образованию гипсовой повязки, рубцеванию и мультифокальному стенозу.
Reference: Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, et al. Осложнения со стороны желчевыводящих путей после трансплантации печени: старые проблемы и новые вызовы. Am J Трансплантация 2013;13:253-265.
6 Ответов C. Контроль качества (QC) — это процесс, посредством которого проверяется и поддерживается желаемый уровень качества продукта или услуги. Контроль качества требует планирования, использования надлежащего оборудования, непрерывного осмотра и корректирующих действий по мере необходимости. Диапазон приемлемого качества определяется для определения мер контроля качества.
Обеспечение качества (QA) — более старый, менее часто используемый термин, относящийся к реактивному, как правило, ретроспективному процессу определения виноватого после совершения медицинской ошибки, который иногда включает карательные меры.
Улучшение качества (QI) — это непрерывный процесс улучшения качества, часто направленный на поиск слабых мест в системе, чтобы предотвратить возникновение ошибок, а не возлагать вину на отдельных лиц. Мероприятия QI включают измерение качества и определение того, как постоянно улучшать ситуацию.
Ссылка: Спецификация области качества и безопасности и справочное руководство, учебное пособие по основным экзаменам. Тусон, Аризона: Американский совет по радиологии, 2016: 5.
Ответ 7a C. Холецистэктомия рекомендуется при полипах желчного пузыря размером более 1 см из-за риска злокачественного новообразования. Последующая визуализация может быть выполнена при полипах желчного пузыря размером > 6 мм, но <10 мм. МРТ или холецинтиграфия гепатобилиарной системы не играют никакой роли в дальнейшей характеристике этих поражений.
Ответ 7b C. Размер > 10 мм является наиболее вероятным показателем злокачественности.
Ссылка: Корвин М.Т., Сиверт Б., Шейман Р. Г. и др. Случайно обнаруженные полипы желчного пузыря: необходимо ли наблюдение? — Долгосрочный клинический анализ и УЗИ 346 пациентов. Радиология 2011;258(1):277-282.
8 Ответов B. На изображении показан пример артефакта боковой доли из эхогенной кишки, расположенного рядом с безэхогенным просветом желчного пузыря. В дополнение к основному ультразвуковому лучу ультразвуковой зонд излучает смещенные от центра ультразвуковые импульсы. Когда один из этих смещенных от центра импульсов сталкивается с сильным отражателем, он может отражаться обратно к ультразвуковому зонду и интерпретироваться как расположенный на пути основного ультразвукового луча. Этот дефект обычно представляет проблему только при визуализации безэховых структур, заполненных жидкостью, таких как мочевой пузырь или желчный пузырек, поскольку дефект боковой доли обычно обнаруживается только при визуализации безэховой структуры. Тем не менее, это все еще происходит при визуализации твердых органов, но артефакт обычно незаметен.
На изображении (на следующей странице) желчный пузырь показан под несколько иным углом, чем на изображении в вопросе. Это изображение более убедительно показывает, что эхогенная структура “внутри” просвета желчного пузыря является искусственной. Дополнительным признаком того, что эхогенная структура в желчном пузыре является не желчным камнем, а скорее искусственной, является отсутствие четкого затенения кзади от эхогенного очага, которого можно было бы ожидать от камня. В этом случае кзади от желчного пузыря остается грязное затемнение, указывающее на наличие газов в кишечнике. Использование гармонической визуализации может эффективно минимизировать артефакты боковых долей, поэтому отключение гармоник усилит этот артефакт. Увеличение мощности преобразователя приведет к увеличению амплитуд как основного луча, так и боковых лепестков, поэтому искажение увеличится. Увеличение глубины изображения не уменьшит это искажение.
Ссылка: Фельдман М.К., Катьял С., Блэквуд М.С. Артефакты из США. Рентгенография 2009;29(4):1179-1189.
9 Ответов C. На изображении А показан небольшой перигепатический асцит. На изображении В показано заметное утолщение стенки желчного пузыря, а на изображении С показано обратное течение в главной воротной вене. Основываясь на истории болезни и предоставленных изображениях, лучший ответ — C, синдром синусоидальной обструкции (SOS), также известный как веноокклюзионная болезнь (VOD).
Считается, что SOS / VOD является прямым результатом химиотерапии или радиационно-индуцированного разрушения микроциркуляторного русла печени во время проведения циторедуктивной ТГСК (трансплантации гемопоэтических стволовых клеток) и представляет собой наиболее распространенную причину заболеваний печени в течение первых 20 дней после трансплантации стволовых клеток, поражая от 10% до 60% пациентов. Клинически у пациента наблюдается увеличение веса, болезненная гепатомегалия, желтуха и асцит, обычно в течение 3 недель после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Это также может произойти после некоторых форм химиотерапии и трансплантации печени. Результаты визуализации имитируют результаты исследования «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Результаты ультразвукового исследования включают гепатоспленомегалию, асцит, отек желчного пузыря / перипортальной области, гепатофугальный отек в воротной вене при допплерографии и повышенный RI (> 0,75).
Стеатоз, вызванный химиотерапией, не является лучшим выбором, поскольку печень не более эхогенна, чем соседняя почка, как можно было бы ожидать при стеатозе. Кроме того, видны триады ворот и диафрагма, что указывает на нормальное проникновение звука. Кроме того, это не объясняет утолщение стенок желчного пузыря и асцит. Острый холецистит — не лучший выбор, поскольку желчный пузырь не растянут. Это также не объясняет наличие асцита и гепатофугального оттока в воротной вене. Цирроз печени — не лучший выбор, поскольку он не объясняет выраженное утолщение стенок желчного пузыря и не наилучшим образом соответствует клиническому сценарию.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 68-69.
Магерефте С.Ю., Сосна Дж., Богот Н. и др. Рентгенологическая визуализация и вмешательство при желудочно-кишечных и печеночных осложнениях трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Радиология 2011;258(3):660-671.
A. Хвостатая доля
B. Левый боковой сегмент
C. Трещина венозной связки
D. Пупочная часть левой воротной вены
E. Главная воротная вена
F. Общий желчный проток
G. Правая печеночная артерия
11 Ответ C. На трех изображениях показан желчный пузырь с множественными небольшими полипами, так называемыми “шариками на стенках”, которые наблюдаются при холестеролезе. Холестеролоз — это доброкачественное заболевание, при котором сложные эфиры холестерина откладываются в собственной пластинке желчного пузыря. Холестериновые полипы на сегодняшний день являются наиболее распространенным типом полипа желчного пузыря. Они представляют собой увеличенные сосочковые отростки, заполненные насыщенными липидами макрофагами, и не являются настоящими новообразованиями. Они прикреплены к стенке тонкой ножкой, которую редко можно увидеть. Обычно они имеют размер 5 мм или меньше и редко становятся больше 10 мм. Их отличает от камней отсутствие затенения и неподвижность. Их неподвижность отличает их от шариков ила. Если имеется несколько небольших полипов, они почти наверняка являются холестериновыми полипами и их можно игнорировать. Следовательно, вариант ответа С является правильным.
Нет связи холестериновых полипов с раком желчного пузыря; следовательно, вариант ответа A неверен. Причина неизвестна, но нет связи с уровнем липидов в сыворотке крови; следовательно, вариант ответа B неверен. Холестеролез имеет те же факторы риска, что и желчнокаменная болезнь, но эти два состояния редко сосуществуют. Следовательно, вариант ответа D является неверным утверждением.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 44-45.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 209-210.
12 Ответ A. Увеличение глубины или ширины поля зрения приведет к увеличению размера изображения и уменьшению частоты кадров. Это не влияет на акустический импеданс.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 11.
13 Ответ B.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 4.
14 Ответов D. Ультразвуковые изображения показывают умеренное расширение желчевыводящих путей в месте предыдущей трансплантации печени, а также отсутствие затеняющего эхогенного материала во внепеченочном желчном протоке. Печеночная артерия показывает форму волны “parvus et tardus”, типичную доплеровскую форму волны артерии ниже по течению от области стеноза. Из-за зависимости желчного эпителия от перфузии печеночных артерий, при стенозе печеночных артерий часто возникают осложнения со стороны желчевыводящих путей. Синдром билиарной гипертензии (БКС) относится к числу этих потенциальных осложнений и регистрируется в 4-18% случаев трансплантации печени. В просвете желчных протоков образуются билирубин, коллаген, желчные кислоты и холестерин, которые приводят к обструкции желчевыводящих путей.
БКС связан с повышенной заболеваемостью, смертностью и отторжением трансплантата. Повышенная эхогенность в пределах общего протока в этом случае типична для синдрома билиарной гипертензии. На непротиворечивом КТ-изображении виден трубчатый материал с повышенным натяжением внутри желчного протока, также представляющий гипс. Учитывая совокупность результатов, типичных для БКС, холедохолитиаз (вариант ответа С) и обструктивная масса (вариант ответа А) менее вероятны. Портальная билиопатия (вариант ответа B) — это обструкция желчевыводящих путей, которая может возникнуть на фоне кавернозной трансформации воротной вены. Многочисленные коллатеральные сосуды, образовавшиеся после тромбоза главной воротной вены в porta hepatis, приводят к обструкции желчевыводящих путей.
Ссылка: Гор Н.В., Леви Р.М., Ан Дж. и соавт. Синдром билиарной гипертензии после трансплантации печени: прогностические факторы и клинические исходы. Трансплантация печени 2008;14(10):1466-1472.
15 Ответ B. Мощный отражатель, расположенный вне основного ультразвукового луча, может генерировать эхо-сигналы, которые обнаруживаются датчиком. Эти эхо-сигналы ошибочно отображаются как исходящие изнутри главного луча. Этот артефакт известен как артефакт боковой доли. Вероятность распознавания повышается, когда неуместные эхо-сигналы перекрывают структуру, которая в норме неэхогенна, такую как желчный пузырь. Таким образом, при визуализации желчного пузыря, который в норме безэховый, боковые доли могут создавать искусственное появление осадка.
Ссылки: Бушберг Дж.Т., Зайберт Дж.А., Лейдхольдт Э.М. Основы физики медицинской визуализации, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health / Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2011: 566-567.
Фельдман М.К., Катьял С., Блэквуд М.С. Артефакты США. Рентгенография 2009;29(4): 1179-1189. doi: 10.1148/rg.294085199.
16 Ответ B. На ультразвуковом изображении правого подреберья виден артефакт зеркального отражения. Паренхима печени показана как ниже, так и выше диафрагмы. Искажения зеркального изображения возникают из-за ложного предположения, что эхо-сигнал возвращается к преобразователю после единичного отражения. В этом сценарии первичный луч сталкивается с поверхностью раздела с высокой отражающей способностью. Затем отраженные эхо-сигналы сталкиваются с “обратной стороной” структуры и отражаются обратно к отражающей поверхности раздела, прежде чем попасть на преобразователь для обнаружения. На дисплее отображается дублированная структура, равноудаленная, но глубокая от сильно отражающей поверхности раздела.
Газ — лучшее акустическое зеркало в организме, потому что он отражает почти 100% ультразвукового луча. При УЗИ правого подреберного квадранта основание правого легкого действует как акустическое зеркало. Она образует зеркальное отображение печени и диафрагмы. Трахея — это еще одна структура с большой гладкой поверхностью раздела газов. Поэтому она действует как зеркало при сканировании шеи.
Ссылки: Фельдман М.К., Катьял С., Блэквуд М.С. Артефакты США. Рентгенография 2009;29(4):1179-1189.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 20-22.
17a Ответ C. На ультразвуковом изображении видны множественные грубые кальцификации с затенением. Показано, что по крайней мере два из этих кальцинатов находятся в пределах трубчатой безэховой структуры (желчный проток). На КТ изображении видно несколько кистозных поражений печени, многие с центральными внутрипросветными фиброваскулярными пучками, соответствующими радикалам воротной вены. Многие кистозные пространства также содержат крупные кальцификации. Эти результаты визуализации характерны для болезни Кароли.
Болезнь Кароли также известна как сообщающаяся кавернозная эктазия внутрипеченочных желчных протоков и является аутосомно-рецессивным заболеванием. Это происходит в результате остановки или нарушения нормального эмбриологического ремоделирования протоков и вызывает различные степени деструктивного воспаления и сегментарной дилатации. Если поражаются крупные внутрипеченочные желчные протоки, результатом является болезнь Кароли, тогда как аномальное развитие мелких междольковых желчных протоков приводит к врожденному фиброзу печени. Если задействованы все уровни желчного дерева, присутствуют признаки как врожденного фиброза печени, так и болезни Кароли. Это состояние получило название синдрома Кароли. Болезнь Кароли обычно проявляется в виде мешковидных или веретенообразных кистозных расширений внутрипеченочных желчных протоков диаметром до 5 см, часто содержащих камни или осадок.
Аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный поликистоз почек, а также медуллярная губка и медуллярно-кистозная почка могут быть связаны с болезнью Кароли. Кисты почек наблюдаются при нарушениях в пластинке протоков, и аномалии развития почек могут быть вызваны теми же генетическими детерминантами.
Список литературы: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 99-100.
Леви А.Д., Рорманн К.А., Мураката Л.А. и др. Болезнь Кароли: рентгенологический спектр с патологической корреляцией. AJR Am J Рентген 2002;179(4):1053-1057.
Сантьяго I, Лорейро Р., Курвосемедо Л. и др. Врожденные кистозные поражения желчного дерева. AJR Am J Рентген 2012;198(4):825-835.
17b Ответ D. Наличие портальных корешков, частично или полностью окруженных расширенными желчными протоками (известный как знак центральной точки), считается характерным для болезни Кароли. УЗИ также может выявить расширенные внутрипеченочные желчные протоки с внутрипротоковыми камнями. Эхогенные перегородки могут пересекать просветы расширенных желчных протоков, это явление называется внутрипротоковым перекрытием.
Обратный целевой признак (вариант ответа А) описан при кавернозных гемангиомах печени из-за гипоэхогенного центра и гиперэхогенной периферии.
Признак виноградной грозди (вариант ответа B) описан при гнойных абсцессах печени. Небольшие гнойные абсцессы печени, сливаясь в большую полость, образуют изображение, похожее на виноградную гроздь.
Признак водяной лилии (вариант ответа С) характерен для эхинококковых инфекций, когда происходит отслойка мембраны эндоцисты, что приводит к образованию плавающих мембран внутри перицисты, имитирующих внешний вид водяной лилии.
Ссылка: Вачха Б., Sun MRM, Сиверт Б. и др. Кистозные поражения печени. AJR Am J Рентген 2011;196(4): W355-W366.
17c Ответ B.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 99-100.
18 Ответ A. Ультразвуковые изображения показывают большое неправильной формы гипоэхогенное поражение в правой доле печени с неправильной стенкой и перегородками. Повышенное сквозное проникновение указывает на кистозное / разжиженное внутреннее содержимое. Имеется некоторый кровоток по периферии поражения, но кровоток внутри поражения отсутствует. Эти результаты визуализации наряду с предоставленным анамнезом болезни убедительно указывают на гнойный абсцесс печени.
Количество гнойных абсцессов печени, вторичных по отношению к аппендициту, дивертикулиту или другим внутрибрюшным инфекционным процессам, резко сократилось благодаря улучшениям в лечении основного состояния, которое обычно включает контроль источника и раннее назначение антибиотиков. Тем не менее, на эти диагнозы по-прежнему приходится примерно 20% случаев пиогенного абсцесса печени. Непроходимость желчевыводящих путей (доброкачественная или злокачественная), стентирование или инструментование в настоящее время являются более распространенной причиной. Гематогенное распространение из других источников, таких как бактериальный эндокардит и злоупотребление наркотиками при внутривенном введении, также может привести к образованию абсцесса печени.
Антибиотики и ультразвуковое или КТ-управляемое дренирование являются основой терапии пиогенного абсцесса печени. Ультразвуковое или КТ-управляемое чрескожное дренирование абсцессов обычно безопасно и эффективно. Дренажные катетеры оставляют на месте до полного откачивания содержимого, что определяется серийными визуализационными исследованиями и клиническим течением пациента.
Биопсия под контролем визуализации (вариант ответа B) была бы показана, если бы это было солидное поражение, но история болезни пациента и визуализирующие характеристики поражения указывают на абсцесс. При сомнениях может быть выполнена аспирация с последующим дренажем. МРТ печени по протоколу (вариант ответа C) было бы полезно охарактеризовать неопределенное солидное поражение печени. Хирургическое вмешательство (вариант ответа D) предназначено для случаев, когда чрескожное дренирование абсцесса безуспешно, или для пациентов с сопутствующими внутрибрюшными заболеваниями, требующими оперативного лечения.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 66-68.
Ralls PW. Очаговое воспалительное заболевание печени. Radiol Clin North Am 1998;36(2):377-389.
Рид-Ломбардо К.М., Хан С., Склабас Г. Кисты печени и абсцесс печени. Хирургическая клиника North Am 2010;90(4):679-697.
19 Ответ D. Согласно опубликованному в 1999 году отчету Института медицины под названием “Ошибаться свойственно человеку: построение более безопасной системы здравоохранения”, медицинские ошибки определялись как невыполнение запланированного действия по назначению или использование неправильного плана для достижения цели. Медицинские ошибки многофакторны, и большинство из них были расценены как системные, а не индивидуальные проблемы. Ошибки можно разделить на одну из четырех основных категорий: (1) диагностические ошибки, (2) ошибки лечения, (3) профилактические ошибки и (4) другие ошибки. Сценарий, описанный на виньетке, наилучшим образом укладывается в две основные категории медицинских ошибок. Отказ оборудования попадает в категорию “других ошибок” из-за поломки ретрактора. Нет оснований полагать, что хирург отклонился от стандартной хирургической процедуры (вариант ответа A неверен). Другой основной источник ошибки вызван пропущенным инородным телом на закрывающих пленках. Хотя изображения были неоптимальными и находка находилась на краю пленки, инородное тело можно было увидеть, когда параметры просмотра пленки были оптимизированы. При необходимости можно запросить повторные пленки, но это на усмотрение рентгенолога и врачей-клиницистов. Хирургическая бригада не знала бы, где находятся инородные тела. Варианты ответов B и C — не лучший выбор.
Ссылка: Диагностическая радиология: основное учебное пособие по качеству и безопасности, руководство по безопасности пациентов. Тусон, Аризона: Американский совет по радиологии, 2015: 5.
20a Ответ C. Ультразвуковые изображения показывают округлое поражение в правой доле печени, имеющее вид “мишени”. Очаг поражения имеет эхогенный центр с густым гипоэхогенным ореолом. Этот вид на ультразвуковом исследовании наводит на мысль о злокачественном новообразовании. У пациента с циррозом печени поражение следует рассматривать как гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), пока не доказано обратное. Дальнейшая характеристика была выполнена с помощью МРТ с использованием специфичного для печени протокола, который выявляет гиперускорение артериальной фазы и вымывание на отсроченном 5-минутном постконтрастном изображении. Эти особенности визуализации являются диагностическими для гепатоцеллюлярной карциномы.
Преимущественное артериальное кровоснабжение является одним из признаков ГЦК. Следовательно, гиперускорение артериальной фазы является единственным наиболее важным признаком визуализации ГЦК. Признаки вымывания в фазе воротной вены объясняются уменьшением поступления ГЦК в портальную вену по сравнению с окружающей печенью.
Ссылка: Башир М.Р., Хуссейн Х.К. Визуализация у пациентов с циррозом печени. Radiol Clin North Am 2015;53(5):919-931.
20b Ответ E. Показанное здесь поражение печени имеет размер > 20 мм и свидетельствует о гиперускорении артерий, а также о замедленном вымывании. Согласно ACR LI-RADS v2017 для КТ и МРТ, это будет поражение LI-RADS 5.
Ссылка: Американский колледж радиологии. Система отчетов о визуализации печени и данных версии 2017.
20c Ответ D. Согласно справочнику ACR LI-RADS v2017, пороговый рост определяется как минимальное увеличение диаметра узелка на 0,5 см в дополнение либо к увеличению диаметра не менее чем на 50% в течение 6 месяцев, либо к увеличению диаметра не менее чем на 100% в год. Новые очаги размером не менее 1 см, которые ранее не наблюдались на КТ или МРТ в течение последних 2 лет, также считаются пороговым ростом.
Ссылка: Американский колледж радиологии. Система отчетов о визуализации печени и данных версии 2017.
21 Ответ C. УЗИ и КТ показывают макроузловую форму печени с участками капсулярной ретракции, гетерогенной паренхимой, следами асцита и легкой спленомегалией. У пациентки с метастатическим раком молочной железы в анамнезе это проявление можно увидеть после химиотерапии, и оно описывается как “псевдоцирроз”. Предполагается, что патогенез связан с узловой регенеративной гиперплазией, вызванной повреждением печени, вызванным химиотерапией, что приводит к ретракции капсулы, уменьшению объема печени и увеличению хвостатой доли. Также могут наблюдаться признаки портальной гипертензии, такие как асцит и спленомегалия.
Ссылка: Вишванатан С., Труонг М.Т., Сейджбиел Т.Л. и др. Абдоминальные и тазовые осложнения неоперативной онкологической терапии. Рентгенография 2014;34(4):941-961.
22 Ответа D. Ультразвуковое изображение показывает большое долевое гипоэхогенное и неоднородное образование в медиальном сегменте левой доли. Компьютерная томография подтверждает находку, а также вызывает подозрение на центральный некроз. Очаг кальцификации также виден в опухоли. Имеется вышележащая капсулярная дисторсия, и небольшое количество асцита присутствует перед печенью. Дополнительно показаны объемные увеличенные лимфатические узлы ворот печени, что убедительно указывает на злокачественный процесс. У молодого пациента без предшествующих заболеваний печени наиболее вероятным диагнозом будет фиброламеллярная карцинома.
Фиброламеллярная карцинома — это вариант гепатоцеллюлярной карциномы, наблюдаемый у молодых пациентов, обычно без предшествующих заболеваний печени. Пациенты могут жаловаться на боль в животе, гепатомегалию и пальпируемое образование. В некоторых случаях могут наблюдаться гинекомастия и венозный тромбоз. Гинекомастия возникает в результате превращения циркулирующих андрогенов в эстрогены ферментом ароматазой, который вырабатывается злокачественными гепатоцитами фиброламеллярной карциномы. В отличие от гепатоцеллюлярной карциномы, уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови, как правило, не повышен.
Гигантская кавернозная гемангиома (вариант ответа А) может иметь центральный рубец или некроз, а иногда и центральные кальцификации. Характер увеличения гемангиом, как правило, повторяет кровеносные сосуды на всех фазах увеличения и является периферическим, узловатым и прерывистым, с последующим заполнением изображений замедленной фазы. Объемной лимфаденопатии и асцита, как в этом случае, не будет видно.
Фокально-узловая гиперплазия (ФНГ) (вариант ответа B) встречается преимущественно у женщин, обычно изоденальная по отношению к печени в фазе воротной вены и редко сопровождается кальцификатами. Более того, обширная лимфаденопатия не будет связана с ФНХ.
ГЦК (вариант ответа С) в основном наблюдается у взрослого населения и у лиц с хроническими заболеваниями печени. Уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови обычно повышен. Венозную инвазию можно увидеть при обширном или инфильтративном ГЦК.
Ссылки: Льюис Р.Б., Латтин Г.Е., Махлуф Х.Р. и др. Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков: рентгенолого-патологическая корреляция. Клиника Магнитно-резонансной томографии N Am 2010;18(3):587-609.
Макларни Дж.К., Ракер П.Т., Бендер Г.Н. и др. Фиброламеллярная карцинома печени: рентгенолого-патологическая корреляция. Рентгенография 1999;19(2):453-471.
23 Ответа D. Ультразвуковые изображения показывают независимое, не затеняющее полипоидное поражение в желчном пузыре с внутренним сосудистым оттоком. Также показано большое образование в правом надпочечнике в соответствии с предоставленным клиническим анамнезом мультиорганных метастазов. У пациента с метастатическим заболеванием образование мягких тканей в желчном пузыре вызывает серьезные опасения в отношении метастазирования меланомы. Обычно другие метастазы в брюшной полости также присутствуют, например, в печени, надпочечниках, лимфатических узлах и т.д.
Злокачественная меланома является наиболее частой причиной метастатических опухолей желчного пузыря, на ее долю приходится более 50% случаев всех метастазов в желчный пузырь. Точный механизм не ясен, но это может быть связано с быстрым гематогенным распространением меланомы. Другие первичные опухоли, такие как почечно-клеточный рак, также могут метастазировать гематогенно в желчный пузырь. Запущенная гепатоцеллюлярная карцинома может локально распространяться и поражать желчный пузырь. Холестериновые полипы и аденомы также присутствуют в виде полиповидных поражений в желчном пузыре, но они обычно намного меньше по сравнению со злокачественными поражениями.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 45.
Мартель Дж.П., Маклин К.А., Рэнкин Р.Н. Меланома желчного пузыря. Рентгенография 2009;29(1):291-296.
24 Ответа C. Критерии соответствия ACR представляют собой группу документов, разработанных Американским колледжем радиологии (ACR), основной целью которых является “оказание помощи направляющим врачам в принятии соответствующих решений о визуализации для данных клинических состояний пациента”. В настоящее время эти критерии являются наиболее полными, основанными на фактических данных рекомендациями по выбору диагностической визуализации, протоколам лучевой терапии и интервенционным процедурам с использованием изображений. Они содержат наилучшие современные данные для выбора подходящей диагностической визуализации и интервенционных процедур при многочисленных клинических состояниях.
Ссылка: Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR 2017 года.
25 Ответов A. Цветные и спектральные допплеровские изображения показывают отсутствие кровотока в правой и средней печеночных венах. Наблюдается аномальный слабый монофазный отток в нижней полой вене (НПВ). Хвостатая доля заметно увеличена. Наблюдается небольшой асцит. Все эти данные вместе с клинической картиной у молодой пациентки в наибольшей степени указывают на синдром Бадда-Киари (БКС).
Синдром Бадда-Киари вызван нарушением венозного оттока из печени, что приводит к прогрессирующей печеночной недостаточности, асциту и портальной гипертензии. Обструкция может быть где угодно, от мелких печеночных вен до соединения НПВ с правым предсердием. Обструкция печеночного венозного оттока приводит к повышению синусоидального давления и уменьшению оттока портальной вены, что приводит к центрально-дольковому застою и, в конечном итоге, к некрозу и атрофии.
Причины БКС включают состояния гиперкоагуляции у молодых женщин, принимающих оральные контрацептивы, травмы, беременность, распространение опухоли на печеночные вены и т.д. Результаты УЗИ включают наличие асцита и увеличение хвостатой доли. Эмиссарные вены из хвостатой доли впадают непосредственно в НПВ. Этот повышенный кровоток через хвостатую долю приводит к увеличению. Кровоток в печеночных венах и НПВ может быть монофазным, обратным или отсутствовать. Воротная вена также может быть поражена и показывать либо замедленный, либо обратный кровоток.
При правожелудочковой недостаточности обычно выявляются расширенные НПВ и печеночные вены. Следовательно, вариант ответа B неверен. Острый гепатит может проявляться снижением эхогенности паренхимы печени, повышенной яркостью портальных триад, гепатомегалией и утолщением стенки желчного пузыря. Нельзя было бы ожидать, что это покажет тромбоз печеночных вен, как в этом случае. Следовательно, вариант ответа C неверен. При первичном склерозирующем холангите (PSC) наблюдаются неравномерно распределенные мультифокальные стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков. Однако из-за склеротической природы PSC выраженное расширение внутрипеченочных протоков может отсутствовать. Внутрипеченочные протоки часто не визуализируются на УЗИ. На УЗИ может быть видно диффузное утолщение общей печени и общего желчного протока. Следовательно, вариант ответа D неверен.
Ссылка: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 104-107.
26 Ответ B. На ультразвуковых изображениях виден раздутый желчный пузырь, заполненный множественными желчными камнями. Стенка желчного пузыря утолщена и исчерчена. Имеются очаги изъязвления слизистой оболочки с небольшим количеством прилегающей перихолецистозной жидкости / абсцесса. На третьем снимке показано отслоение слизистых оболочек. Эти данные указывают на гангренозный холецистит.
Гангренозный холецистит — тяжелая запущенная форма острого холецистита. Считается, что это является результатом обструкции пузырного протока, приводящей к выраженному вздутию желчного пузыря и, в конечном итоге, к ишемическому некрозу стенки. Гангренозный холецистит связан со значительно повышенной заболеваемостью и смертностью и обычно требует неотложного хирургического вмешательства.
На ультразвуковом исследовании наблюдается неоднородное или полосчатое утолщение стенки желчного пузыря, вероятно, из-за изъязвления, кровоизлияния, некроза или микроабсцессов в стенке желчного пузыря. Можно увидеть наличие внутрипросветных мембран, которые представляют собой шелушащуюся слизистую оболочку желчного пузыря. Признак Мерфи отсутствует у двух третей пациентов из-за некроза нервов, подводящих к желчному пузырю. Могут быть обнаружены интрамуральные абсцессы или скопление перихолецистозной жидкости, или абсцесс, вызванный сопутствующей перфорацией желчного пузыря.
Ожидается, что неосложненный острый холецистит (вариант ответа А) не вызовет сонографических результатов шелушения и изъязвления слизистой оболочки желчного пузыря, как в этом случае. Более того, ожидается, что сонографический признак Мерфи также будет положительным при остром холецистите. При остром гепатите (вариант ответа С) может наблюдаться диффузное утолщение стенки желчного пузыря, но без вздутия желчного пузыря. В данном случае не показано образования мягких тканей, что указывает на рак желчного пузыря (вариант ответа D).
Ссылки: Беннетт Г.Л., Бальтазар Э.Дж. Ультразвуковая и компьютерная оценка возникающей патологии желчного пузыря. Radiol Clin North Am 2003;41(6):1203-1216.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 205.
27 Ответ A. Ультразвуковые изображения показывают выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков. Внутрипросветная масса присутствует в проксимальном отделе общего желчного протока до уровня впадения желчных протоков. Вид на снимке наиболее соответствует холангиокарциноме и вызывает беспокойство.
Холангиокарциномы — это злокачественные опухоли, возникающие в желчных путях. Первичный склерозирующий холангит является наиболее распространенным фактором риска развития холангиокарциномы в Соединенных Штатах. Печеночные сосальщики и гепатолитиаз являются распространенными факторами риска в Восточной Азии. В зависимости от локализации они делятся на внутрипеченочные (около 10%), внутрипеченочные (около 60%) и дистальные (около 30%) типы. Внутрипочечные холангиокарциномы также называют опухолями Клацкина. На основе морфологической классификации они подразделяются на массивнообразующие, перидуктальные инфильтрирующие и внутрипротоковые типы роста.
Холангиокарцинома чаще вызывает обструкцию желчевыводящих путей, чем гепатоцеллюлярная карцинома (вариант ответа B). Метастазы в желчные протоки могут (вариант ответа С) имитировать холангиокарциному, поражая как внутрипеченочные, так и внепеченочные протоки. Наличие злокачественных новообразований в анамнезе и множественных поражений помогло бы поставить этот диагноз. Пациенты с холедохолитиазом (вариант ответа D) жалуются на боль в правом подреберье или эпигастрии, тошноту и рвоту. УЗИ может выявить скрытые протоковые камни, которые в данном случае не являются находкой.
Ссылки: Чунг Йе, Ким М.Дж., Пак Ю.Н. и др. Различные проявления холангиокарциномы: радиолого-патологическая корреляция. Рентгенография 2009;29(3):683-700.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 190-197.
28 Ответ D. Ультразвуковое изображение показывает акустическое затенение позади кальцифицированного камня в желчном пузыре. Акустическое затенение в основном вызвано поглощением звука. Поглощение относится к потере звуковой энергии, вторичной по отношению к ее преобразованию в тепловую энергию. Поглощение является наибольшим в костях / кальцификации, за ними следуют мягкие ткани, а затем жидкость.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 4.
29 Ответ B. Затемнение по краям структур, заполненных жидкостью, вызвано рефракцией. Рефракция вызвана изменением направления проходящего ультразвукового луча на границе ткани, когда луч не перпендикулярен границе. Обычно это наблюдается на границах жир-мышца и ткань-жидкость.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 22.
30 Ответов B. Сагиттальные и поперечные изображения правой доли печени показывают гипоэхогенное поражение печени с эхогенным ободком. Это внешний вид “обратной мишени”, который, как известно, весьма характерен для кавернозных гемангиом. Хотя и не очень специфичный, при гемангиомах можно наблюдать усиление звука сзади. Затенение заднего слухового прохода (вариант ответа А) не наблюдается, за исключением редких гигантских гемангиом, которые могут иметь центральные кальцификации. Гистологически гемангиомы содержат множественные, небольшие, заполненные кровью пространства, разделенные фиброзными перегородками и выстланные эндотелиальными клетками. Однако кровоток в этих пространствах слишком медленный, чтобы его можно было обнаружить с помощью допплеровских методов. Кровоизлияние (вариант ответа С) нетипично для гемангиом. Это можно увидеть при аденомах печени и гепатоцеллюлярных карциномах. Поскольку гемангиомы являются доброкачественными поражениями, они не могут быть связаны с первичной злокачественной опухолью (вариант ответа D).
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 54-57.
31 Ответ B. Ультразвуковые изображения показывают расширенный общий желчный проток с эхогенным очагом с затенением сзади, что соответствует холедохолитиазу и расширению внутрипеченочных желчных протоков. Следующим наиболее подходящим визуализирующим тестом в этом сценарии будет MRCP, который может подтвердить наличие внутрипротоковых камней. MRCP особенно полезен, если дистальный отдел общего желчного протока ненадежно визуализируется при ультразвуковом исследовании.
Сканирование HIDA (вариант ответа A) может быть полезно в сомнительном случае острого холецистита. Если проток поджелудочной железы расширен в сочетании с расширением внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, это может указывать на образование головки поджелудочной железы или периампулярного образования. В этом случае будет показана компьютерная томография по протоколу исследования массы поджелудочной железы (вариант ответа C). Показано эндоскопическое ультразвуковое исследование (вариант ответа D) с взятием образца ткани, если на снимке показано образование массы поджелудочной железы.