Гепатобилиарная система

Боли в животе неизменно являются одной из главных причин, по которым пациенты обращаются в отделение.1 В 2009 году в результате 668970 посещений отделения было диагностировано патологическое состояние желчного пузыря или желчных протоков. В целом, в 39% этих случаев потребовалась госпитализация, а у 80% были диагностированы острые заболевания, связанные с желчным пузырем и желчными протоками, такие как холецистит. Когда врач неотложной помощи диагностировал камни в желчном пузыре без острых воспалительных состояний, 88% пациентов были выписаны из отделения.2 Следовательно, врачи неотложной помощи, которые могут эффективно выполнять ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, могут эффективно влиять на лечение пациентов с болями в правом подреберье живота.

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Основными инструментами оценки острого заболевания гепатобилиарной системы являются ультразвуковое исследование, сцинтиграфия гепатобилиарной системы иминодиуксусной кислотой (обычно называемая HIDA-сканированием или холецинтиграфией), компьютерная томография (КТ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). До конца 1980-х и начала 1990-х годов для диагностики заболеваний гепатобилиарной системы использовалось несколько методов визуализации, таких как пероральная и внутривенная холангиография. Эти методы отнимали много времени, требовали приема внутрь или инъекции потенциально опасных контрастных веществ и подвергали пациента облучению.3 Ультразвук в значительной степени заменил эти методы визуализации в 1990-х годах. Ультразвуковое исследование может быть выполнено быстро у постели больного и не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения. Ультразвук также обладает самой высокой чувствительностью для выявления наличия камней в желчном пузыре, в то время как HIDA, как сообщается, обладает более высокой чувствительностью для выявления наличия острого холецистита.4 Однако данные, полученные исключительно от пациентов с ЭД, позволяют предположить, что ультразвуковое исследование желчного пузыря на месте оказания медицинской помощи может оказаться столь же точным для выявления острого холецистита, как и HIDA.5^,6 HIDA имеет очень ограниченное применение для выявления острого холецистита, когда ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи является обычным.7 Хотя КТ ограничена неспособностью обнаружить 25% камней в желчном пузыре, КТ может играть большую роль, когда рассматриваются другие причины боли в животе.8^,9 ЭРХПГ отнимает много времени и ресурсов, а ее осложнения включают ятрогенный панкреатит, перфорацию и даже смерть.

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Показания для клиницистов к проведению ультразвукового исследования гепатобилиарной системы на месте оказания медицинской помощи включают оценку

 Желчная колика

 Острый холецистит

 Желтуха и расширение желчных протоков

 Сепсис

 Асцит

 Нарушения со стороны печени

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА

В Соединенных Штатах холецистэктомии (как плановой, так и экстренной) подвергается больше пациентов, чем аппендэктомии. Врачи неотложной помощи ожидают увидеть патологию желчевыводящих путей примерно у трети всех пациентов с болями в животе , что делает важным разграничение острой и подострой патологии.10^,11 Классическая картина желчной колики изображает женщину детородного возраста с ожирением с повторяющимися коликообразными болями в правом подреберье вскоре после употребления жирной пищи. Хотя камни в желчном пузыре чаще встречаются у молодых многоплодных женщин, чем у молодых мужчин, влияние пола исчезает с возрастом.12 У пожилых пациентов боль не усиливается и не ослабевает после еды, а остается постоянной и возникает в основном ночью в предсказуемое время, продолжаясь в среднем 1-5 часов.13 Предполагаемых данных о распространенности камней в желчном пузыре и холецистита среди детского и подросткового населения не поступало. Одно исследование предполагает, что у этих пациентов нет классической картины, им часто ставят неправильный диагноз и они задерживаются с постановкой диагноза из-за низкой подозрительности со стороны педиатрических врачей.14 Ретроспективные данные о желчных камнях в этой популяции указывают на то, что причина часто связана с гемолитической анемией, длительной внутривенной антибиотикотерапией или идиопатической по своей природе.15

Физиологические исследования, проведенные у пациентов во время холецистэктомии, показали, что большинство пациентов с желчнокаменной болезнью испытывают дискомфорт в эпигастрии или диспепсию при механической стимуляции желчного пузыря. Симптомы могут не распространяться в правый верхний квадрант до тех пор, пока воспаленный желчный пузырь не начнет раздражать брюшину.16^–18 Пациенты с заболеваниями желчевыводящих путей также могут жаловаться на боль в правом боку, подлопаточной области или в груди.19

Поскольку дифференциальный диагноз у пациента с болью в верхней части живота является обширным, УЗИ желчного пузыря на месте оказания медицинской помощи может сократить количество диагнозов, которые должен учитывать врач.20 Пациенты с изолированной болью в эпигастрии могут не проходить обычное ультразвуковое исследование желчевыводящих путей, особенно если их боль проходит. Однако одно исследование показало, что у трети пациентов с изолированной болью в эпигастрии были камни в желчном пузыре, а у трети пациентов с камнями в желчном пузыре был холецистит.21 Многие пациенты, обращающиеся в ЭД с заболеваниями желчевыводящих путей, испытывают постоянную боль, и у этих пациентов ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может ускорить постановку диагноза и сфокусировать усилия врача и использование ресурсов.10^,22 Алгоритмический подход к пациенту с подозрением на желчную колику представлен на рисунке 10-1.

Рисунок 10-1. Алгоритм лечения желчных колик. На этой блок-схеме показаны некоторые моменты принятия решения о диспансеризации пациента на основе клинических параметров и результатов ультразвукового исследования. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Несколько исследований демонстрируют, что врачи неотложной помощи с достаточным опытом получают и интерпретируют ультразвуковые изображения с мастерством, аналогичным навыкам традиционных специалистов по визуализации, особенно при обнаружении камней в желчном пузыре.7^,15^,23^,24 Чувствительность и специфичность обнаружения камней в желчном пузыре в руках врачей неотложной помощи (86-96% и 88-97% соответственно) напоминали совокупную чувствительность и специфичность данных, собранных специалистами по визуализации (84% и 99% соответственно). В среднем специалистам неотложной помощи требуется 10 минут, чтобы провести целенаправленное ультразвуковое исследование желчного пузыря. Было показано, что эта целесообразная и точная информация эффективно сокращает продолжительность пребывания в клинике с ЭД и влияет на вероятностные суждения врача, особенно при диагностике заболеваний, которые не сразу выявляются по клинической картине.10^,25

Однако медицинские работники должны проявлять осторожность при интерпретации обнаруженных камней в желчном пузыре у пациента с атипичными симптомами. Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием, и у большинства пациентов она протекает бессимптомно. Хотя может быть удобно отнести симптомы пациента к заболеванию желчевыводящих путей, проницательный клиницист всегда будет помнить, что желчная колика остается клиническим диагнозом, а не сонографическим.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Классически у пациента при лабораторном обследовании отмечаются боли в правом подреберье живота, лихорадка и лейкоцитоз, что вызывает опасения при постановке диагноза острого холецистита. Однако при ЭД эти данные отсутствуют у большинства пациентов. Отсутствие клинической чувствительности ставит окончательный диагноз острого холецистита в зависимость от результатов визуализирующих исследований (Рисунок 10-2).26^,27

Рисунок 10-2. Острый холецистит. Методы ультразвукового исследования и результаты описаны в соответствующих разделах этой главы.

В целом, ультразвуковое исследование имеет 94% чувствительности и 84% специфичности для постановки диагноза холецистита.4 Одно исследование показало, что ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, выполняемое врачами неотложной помощи, имеет 91% чувствительности и 66% специфичности для постановки диагноза; однако большинство врачей, использующих ультразвук в этом исследовании, не прошли структурированного обучения. От девяноста пяти до девяноста девяти процентов пациентов с острым холециститом имеют камни в желчном пузыре.28 Сонографический признак Мерфи (боль, возникающая при надавливании на дно желчного пузыря ультразвуковым датчиком) может присутствовать в 98,8% случаев, но сам по себе не является специфичным для холецистита. В объединенной выборке экстренных ультразвуковых исследований желчевыводящих путей чувствительность сонографического признака Мерфи при холецистите составила 75%, когда тест проводил врач неотложной помощи, но только 45%, когда тест проводился радиологическим отделением.11^,24^–29 Тем не менее, сонографический признак Мерфи помогает локализовать источник боли в животе. При наличии очаговой болезненности наряду с ультразвуковым исследованием, выявляющим камни в желчном пузыре, у пациента, вероятно, по крайней мере, диагностирована желчная колика (рисунок 10-1). Хотя ни одно ультразвуковое исследование не позволяет предсказать холецистит с достаточной точностью для постановки окончательного диагноза, многочисленные исследования показали, что сочетание положительных результатов повышает точность ультразвукового исследования для постановки этого диагноза. Одно проспективное исследование показало положительную прогностическую ценность в 92% для комбинации камней в желчном пузыре и сонографического признака Мерфи, тогда как комбинация камней в желчном пузыре и утолщения стенки желчного пузыря имела положительную прогностическую ценность в 95% для диагностики острого холецистита.28

Как правило, врач неотложной помощи может полагаться на наличие камней в желчном пузыре и утолщение стенки желчного пузыря в сочетании с клинической картиной и лабораторными данными для выявления случаев с высокой вероятностью острого холецистита. Камни в желчном пузыре являются наиболее распространенной обструкцией, вызывающей острый холецистит, но могут визуализироваться и другие причины, такие как осадок или опухоль.

ЖЕЛТУХА И РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Когда пациент обращается в отделение неотложной помощи с желтухой, врач неотложной помощи должен выяснить причину как физическую непроходимость желчевыводящих путей или как другой патологический процесс. Ультразвук полезен для выявления расширения внутрипеченочных протоков или общих печеночных и желчных протоков.30 После выявления обструктивного процесса следующая проблема заключается в том, имеются ли у пациента клинические признаки холангита (лихорадка, лейкоцитоз), которые могут вызвать необходимость срочной декомпрессии протоков (хирургическим путем, ЭРХПГ или чреспеченочным стентированием). Ультразвук менее чувствителен при определении точной этиологии обструкции, которая может включать камень общего желчного протока, опухоль головки поджелудочной железы, ампулярную карциному или сдавление желчных протоков другим раком.31 Хотя УЗИ может выявить расширение протоков и наличие камней в желчном пузыре, для определения окончательного диагноза и непосредственного лечения могут потребоваться другие методы, такие как КТ и ЭРХПГ.

СЕПСИС

Пациентам, поступающим в отделение неотложной помощи с тяжелым сепсисом, выгодна ранняя целенаправленная терапия.32 Выявление и лечение источника сепсиса остается ключевым компонентом, который в значительной степени способствует успеху протокола. Идентификация источника сепсиса является сложной задачей, особенно у пожилых людей.33 Сообщалось, что острый холецистит и холангит являются причиной 25% случаев внутрибрюшного сепсиса.34 УЗИ на месте оказания медицинской помощи может поставить быстрый и точный диагноз в этих случаях.35

АСЦИТ

Обнаружение перитонеальной жидкости при физикальном осмотре, как известно, нечувствительно. Хотя обнаружение “жидкой волны” описано и преподается классически, точность этого признака низкая. В условиях неотложной помощи определение наличия у пациента асцита может повлиять на первоначальное ведение и диспансеризацию. Например, у пациента с болью в животе и / или лихорадкой при абдоминальном асците врач должен рассматривать бактериальный перитонит как потенциальную причину. Ультразвуковое исследование также может быть использовано для оценки наличия асцита у пациентов с неизвестной причиной вздутия живота.

НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЕЧЕНИ

Некоторые патологии печени имеют характерный вид при ультразвуковом исследовании, такие как цирроз, метастатическое заболевание печени, новообразования в печени, абсцесс печени или гепатомегалия.36

 АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Преобладающим органом в правом верхнем квадранте брюшной полости является печень, ограниченная сверху диафрагмой и местом слияния коронарной и треугольной связок, инферомедиально двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы, а снизу желчным пузырем, печеночным изгибом восходящей ободочной кишки и верхним полюсом правой почки. Дно желудка расположено кзади от левой доли печени. Печень разделена на правую и левую доли большой долевой трещиной, которая содержит среднюю печеночную вену и простирается от ямки желчного пузыря кпереди до нижней полой вены сзади. Правая доля разделена на переднемедиальный и заднебоковой сегменты правой печеночной веной, а левая доля разделена на передний и задний сегменты левой печеночной веной. После оттока венозной крови из печени все печеночные вены сходятся в нижней полой вене кзади, чуть ниже атриокавального соединения. Главная воротная вена проходит от проходов венозного оттока кишечника через малый сальник к воротной кишке, где она разветвляется на правую и левую ветви и входит в печень (рисунок 10-3А).

Рисунок 10-3. (А) Хирургическая анатомия печени. (Перерисовано по Feliciano et al. Травма. 3-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Appleton & Lange / McGraw-Hill, 1996: 489.) (B) Нормальная анатомия. На диаграмме показаны взаимосвязи в воротах печени. Треугольник Калота ограничен краем печени, пузырным протоком и печеночным протоком. (Перерисовано по Schwartz et al. Принципы хирургии. 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill, 1994: 1368.)

Печеночная артерия проходит к рубчику печени в малом сальнике, занимая положение перед главной воротной веной. У рубца печеночная артерия делится на правую и левую ветви и входит в паренхиму печени (рисунок 10-3B).

Желчевыводящая система начинается с внутрипеченочного правого и левого печеночных протоков, которые направляются к рубцу, объединяясь, образуя внепеченочный общий печеночный проток. После выхода из рубца к общему печеночному протоку присоединяется пузырный проток (из желчного пузыря), образуя общий желчный проток, который проходит кпереди от главной воротной вены и обычно справа от печеночной артерии в малом сальнике перед входом в двенадцатиперстную кишку (рисунок 10-3B). Важно помнить об анатомических взаимоотношениях печеночной артерии, общего желчного протока и главной воротной вены. Они пересекают малый сальник в области печеночной впадины, образуя главную портальную триаду. В печени ветви главной воротной вены, собственно печеночной артерии и желчного дерева проходят параллельными путями распространения к паренхиме печени в пучках, известных как малые воротные триады. Печеночные венозные притоки не следуют этой системе.

Желчный пузырь делится на дно, тело и шейку. Тело желчного пузыря соприкасается с нижней поверхностью печени и сужается у шейки. Шейка часто содержит спиральные клапаны, известные как спиральные клапаны Хейстера, которые иногда ошибочно диагностируются как пораженные камни. Шейка является продолжением пузырного протока, который впадает в общий печеночный проток, образуя общий желчный проток.

 Приступая к работе

Положение пациента и дыхательные маневры играют важную роль при ультразвуковом исследовании гепатобилиарной системы. Желчный пузырь не является стационарным органом в правом подреберье.

Когда желчный пузырь пациента находится ниже нижней части грудной клетки, пациента можно сканировать в лежачем положении. Правая нижняя часть грудной клетки перекрывает желчный пузырь и может препятствовать прямой визуализации желчного пузыря. Затем пациента можно попросить сделать глубокий вдох и задержать его. Этот маневр смещает печень и желчный пузырь книзу, так что их можно визуализировать ниже реберного края. Когда желчный пузырь плохо визуализируется в положении лежа, перемещение пациента в левостороннее положение при пролежне может значительно улучшить визуализацию (Рисунок 10-4A). В этом положении печень и желчный пузырь под действием силы тяжести перемещаются влево от пациента, соприкасаясь с передней брюшной стенкой и обеспечивая лучшее “акустическое окно” ниже реберного края. В редких случаях пациенту приходится переворачиваться из положения пролежня на левом боку в положение, близкое к лежачему, чтобы обеспечить хорошую визуализацию желчного пузыря. Также может быть полезно сканировать пациентов в вертикальном положении, особенно когда хорошие изображения невозможно получить в положении лежа на спине или в положении пролежня на левом боку.

Рисунок 10-4. Продольный вид желчного пузыря. Исходное положение датчика при пациенте в положении бокового пролежня (А) и лежа на спине (Б). Визуализацию желчного пузыря часто облегчают при глубокой задержке вдоха. Датчик расположен под углом к голове под краями ребер. Соответствующее ультразвуковое изображение (С) с указанием главной воротной вены (стрелка). Цветная допплерография может помочь в определении крупных сосудистых структур (D). ГБ, желчный пузырь. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Настройка глубины, точек фокусировки и усиления оптимизирует большинство сонографических изображений. Отрегулируйте глубину так, чтобы желчный пузырь заполнял не менее двух третей экрана. Направьте точку (точки) фокусировки на интересующие структуры.37 Не устанавливайте слишком высокое или низкое усиление, поскольку это может привести к искажению качества изображения. Гармоническая визуализация тканей может помочь выявить камни меньшего размера, которые обычно трудно визуализировать.38

 МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи — ответить на конкретные вопросы, которые облегчают диагностическое, терапевтическое или процедурное обследование пациента. Криволинейного ультразвукового преобразователя низкой и средней частоты (2-5 МГц) будет достаточно для большинства ультразвуковых исследований желчного пузыря. Преобразователь с фазированной антенной решеткой может быть полезен, когда нет другого выбора, кроме получения изображения между ребрами. Реже может потребоваться линейный датчик для очень передней части желчного пузыря у худых пациентов. (Смотрите Видео 10-1: Гепатобилиарная система в норме)

Первоначально расположите датчик сагиттально (индикатор датчика направлен в сторону головы пациента) чуть ниже правого реберного края, чтобы помочь определить местонахождение желчного пузыря. Цветовая допплерография может быть использована для подтверждения того, что кистозная структура не является сосудом. Поскольку анатомия сильно различается, положение датчика может сильно варьироваться от пациента к пациенту. После локализации желчного пузыря сориентируйте датчик для получения стандартных изображений желчного пузыря по длинной и короткой осям.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Компоненты, необходимые для завершения целенаправленного обследования желчного пузыря при подозрении на желчную колику и острый холецистит, следующие:

1. Осмотрите желчный пузырь в двух ортогональных плоскостях (длинная и короткая оси).

2. Проведите по желчному пузырю от глазного дна к шейке, тщательно исследуя, нет ли мелких камней, попавших в шейку.

3. Измерьте переднюю стенку желчного пузыря в ее наиболее четкой точке, которая обычно находится в средней части ультразвукового изображения. При обнаружении очагового утолщения стенки выполните несколько измерений, одно из которых включает область очагового утолщения.

4. Измерьте общий желчный проток и проследите его как можно дальше медиально.

5. Оцените желчный пузырь на наличие перихолецистной жидкости.

6. Оцените болезненность (сонографический признак Мерфи), оказывая давление под контролем ультразвука непосредственно на желчный пузырь.

7. Размер желчного пузыря менее важен, хотя он может иметь клинические последствия, когда он особенно увеличен.

Начните с сагиттальной ориентации, чтобы определить местонахождение желчного пузыря (рисунок 10-4B). Поместите датчик под правый реберный край примерно на срединно-ключичной линии так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону головы пациента, затем проведите по правому подреберью до получения изображения желчного пузыря (рисунок 10-4С). Попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать его. Цветовая и силовая допплерография помогает различать крупные сосудистые структуры. Желчный пузырь не должен иметь доплеровского сигнала и, как правило, является самой передней кистозной структурой в правом подреберье (рисунок 10-4D). Кроме того, определите главную воротную вену, чтобы помочь идентифицировать желчный пузырь. Как правило, главная воротная вена соединяется с желчным пузырем через главную долевую щель. Определение местоположения главной воротной вены и прохождение главной долевой щели к желчному пузырю — хороший способ определить местонахождение желчного пузыря, когда он свернут или находится в необычном положении.

Получите сагиттальный вид желчного пузыря, повернув датчик, чтобы выровнять его с видом желчного пузыря по продольной оси. Осмотрите шейку желчного пузыря и подумайте о том, чтобы предложить пациенту сделать глубокий вдох и задержать его, чтобы помочь идентифицировать главную портальную триаду, прилегающую к шейке желчного пузыря. Одним из самых сложных навыков для начинающего оператора является техника перемещения между видами по длинной и короткой осям. Чтобы изменить плоскость, медленно перемещайте датчик, сохраняя в поле зрения какой-либо элемент желчного пузыря. Это время для изменения положения пациента или выполнения дыхательных маневров, если желчный пузырь плохо визуализируется. Получайте снимки по короткой оси после снимков по длинной оси, поворачивая датчик примерно на 90 ° против часовой стрелки так, чтобы маркер датчика был направлен вправо от пациента (рисунок 10-5). Визуализация желчного пузыря с нескольких ракурсов помогает отличить нормальную анатомию и артефакты от патологических находок. Если визуализация остается затрудненной после позиционирования пациента и глубоких усилий при вдохе, рассмотрите возможность визуализации желчного пузыря с межреберной точки зрения (рисунок 10-6). Снимки межреберья могут быть получены, когда пациент лежит на спине или в положении пролежня на боку. Это полезно, когда желчный пузырь расположен под ребрами и / или пациент не может сделать глубокий вдох. Многим специалистам неотложной помощи нравится использовать межреберные снимки, потому что положение датчика аналогично тому, которое используется при визуализации сумки Морисона во время ЭКСПРЕСС-обследования. Преобразователь с фазированной антенной решеткой с узким “следом” может быть особенно полезен для визуализации межреберных промежутков.

Рисунок 10-5. Вид желчного пузыря в поперечном направлении. Исходное положение датчика при пациенте в положении бокового пролежня (А) и лежа на спине (Б). Обратите внимание на используемый глубокий вдох и угол наклона головки датчика для просмотра под краями ребер. Соответствующее ультразвуковое изображение (С). Затемнение происходит от газов из соседнего кишечника за пределами желчного пузыря. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 10-6. Вид желчного пузыря с межреберья. Исходное положение датчика у пациента в боковом пролежне (А). Исходная плоскость изображения выровнена параллельно ребрам. Соответствующее ультразвуковое изображение (B). Небольшой сегмент воротной вены виден ниже шейки желчного пузыря. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Неясно, какой объем подготовки требуется для получения навыков экстренного УЗИ желчного пузыря. В одном отчете говорится, что начинающие операторы, которые выполняют и интерпретируют не менее 25 ультразвуковых исследований желчного пузыря, демонстрируют превосходное мастерство в обнаружении камней в желчном пузыре.39

Ультразвуковые изображения желчного пузыря должны быть исследованы и оценены на наличие камней в желчном пузыре, для определения толщины стенок и наличия перихолецистозной жидкости. Точное измерение толщины стенки производится на передней стенке, которая перпендикулярна плоскости изображения (>3 мм считается ненормально толстой). При обнаружении камней в желчном пузыре измените положение пациента (повернитесь на левый бок при пролежне или лежа ничком), чтобы подтвердить, что они подвижны.

Визуализация воротной вены в сагиттальной плоскости помогает идентифицировать основную портальную триаду (рисунок 10-7А). Воротная вена будет иметь яркие эхогенные стенки по сравнению с печеночными венами. Обычно ее можно визуализировать в направлении ворот печени. Основная портальная триада состоит из главной воротной вены, печеночной артерии и общего желчного протока. Поворачивая датчик на 90° (против часовой стрелки) в сагиттальном направлении, можно визуализировать поперечное изображение воротной вены с соответствующими общими желчными протоками (передними/латеральными) и печеночной артерией (передними/медиальными) (рисунок 10-7B). Это называется «знаком Микки Мауса”. Используйте цветную или силовую допплерографию для идентификации сосудистых структур. Воротная вена и печеночная артерия будут демонстрировать цветные доплеровские сигналы, в то время как общий желчный проток — нет (Рисунок 10-7С,D). Измерьте общий желчный проток на уровне ворот печени от внутренней стенки до внутренней стенки, который в норме составляет <6-7 мм.40^–42^,43 (C) Визуализация гармонических тканей может помочь определить границы общего желчного протока. Однако тканевые гармоники увеличивают видимую толщину стенок и должны использоваться с осторожностью. Расширение общего желчного протока является косвенным признаком обструкции. Место закупорки общего желчного протока камнями часто находится вблизи его окончания, рядом с головкой поджелудочной железы, и у большинства пациентов его трудно визуализировать (Рисунок 10-8).

Рисунок 10-7. Воротная вена и нормальный общий желчный проток. Продольный вид воротной вены (А). Поперечный вид воротной вены (Б). Соответствующие цветные допплеровские изображения (C, D). У пациента дублированная печеночная артерия. IVC = нижняя полая вена, PV = воротная вена, Ao = аорта, Sp = позвоночник, Gb = желчный пузырь, CBD = общий желчный проток. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 10-8. (А) Вид ПЖ по короткой оси с соответствующим общим желчным протоком (передним / латеральным) (стрелка) и печеночной артерией (передней / медиальной) (стрелка). Отмечены относительные положения Гб и НПВ. (Б) Поперечный вид верхней части живота. Отмечается положение общего желчного протока (стрелка) вблизи его окончания головкой поджелудочной железы (P), а также относительное положение Gb и Ао. PV = воротная вена, Gb = желчный пузырь, IVC = нижняя полая вена, Ao = аорта. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ОЦЕНКА ОСТРОЙ ЖЕЛТУХИ И ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Оценка состояния желчных протоков может дать важную информацию, когда предполагаемой причиной желтухи является обструкция желчевыводящих путей. Начальным этапом этого обследования является определение местоположения главного портального триада, что может быть выполнено двумя способами. В первом методе в качестве ориентира используется воротная вена, как описано выше. Второй метод включает отслеживание большего количества периферических ветвей воротной венозной системы по мере того, как они проходят центрально к рубцу. Их эхогенные стенки и их нормальное расширение позволяют идентифицировать ветви воротной вены, поскольку они проходят центрально к рубцу и присоединяются к главной воротной вене в главном триаде ворот. Они четко отличаются от венозной системы печени, которая имеет тонкие гипоэхогенные стенки и сосуды, увеличивающиеся в диаметре по мере того, как они сходятся к нижней полой вене кзади (Рисунок 10-9). При отсутствии заболеваний желчевыводящих путей желчные протоки редко видны в пределах печеночной паренхимы. Цветная допплерография помогает различать воротные вены и желчные протоки, демонстрируя кровоток в венах (рисунок 10-7). После определения главной портальной триады проводится обследование и измерение общего протока. Проток обычно считается нормальным, если поперечный диаметр в миллиметрах составляет менее одной десятой возраста пациента. Однако после холецистэктомии общий желчный проток в норме может достигать 1 см во всех возрастных группах.

Рисунок 10-9. (А) Поперечный вид верхней части печени. Отмечается венозная система печени с ее тонкими гипоэхогенными стенками и расширением по мере того, как она сходится к IVC сзади. На этом снимке видны правая печеночная вена (R) и часть средней печеночной вены (M). (B) Поперечный / косой вид верхней части печени, демонстрирующий соединение НПВ со средней печеночной веной (M) и левой печеночной веной (L). IVC = нижняя полая вена. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Наиболее удобный метод оценки внутрипеченочного протока включает поперечную визуализацию левой доли печени. Внутрипеченочные протоки проходят в поперечной плоскости в этом месте, что позволяет получать продольные изображения протоков путем поперечного направления оси ультразвукового луча. Продольная визуализация протоков позволяет легче выявлять и оценивать аномалии во внутрипеченочной системе. Хотя когда-то считалось, что любая визуализация внутрипеченочных протоков является ненормальной, это может быть не так с современным оборудованием и значительно улучшенным разрешением, которое оно обеспечивает.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

ОСТРАЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ХОЛЕЦИСТИТ

Камни в желчном пузыре обычно проявляются в виде гиперэхогенных очагов с акустическим затенением сзади. Они могут варьироваться по размеру, но большинство из них будут > 5 мм в диаметре (Рисунки 10-10, 10-11, 10-12) (Видео 10-2: Патология гепатобилиарной системы).44 Тень создается ультразвуковыми волнами, которые сильно отражаются от желчного камня. Затенение может отсутствовать, если диаметр камня в желчном пузыре <2 мм, в зависимости от используемого датчика, его частоты и разрешения. Камни в желчном пузыре будут скапливаться в наиболее зависимой области желчного пузыря. Если камни не реагируют на изменение положения пациента, возможно, они попали в шейку желчного пузыря. Кальцифицированные полипы встречаются редко, но могут иметь похожий внешний вид. Непрозрачные камни может быть трудно отличить от эхогенных непрозрачных полипов или скоплений холестерина (рисунок 10-13).

Рисунок 10-10. Продольный вид желчного пузыря, демонстрирующий большой одиночный камень с заметным задним акустическим затенением.

Рисунок 10-11. Продольный вид желчного пузыря, демонстрирующий множественные мелкие камни. Имеется заметное заднее акустическое затенение по направлению к шейке желчного пузыря, которое контрастирует с артефактом усиления звука, отмеченным по направлению к глазному дну. Портальная тройчатка видна в левой части изображения.

Рисунок 10-12. (А) Продольный вид желчного пузыря показывает множественные полипы, подвешенные внутри стенки. Плотное затемнение сзади возникает из-за множества мелких камней (похожих на песок), расположенных слоями вдоль задней стенки желчного пузыря. Это лучше всего видно при виде поперек. (Б) Вид поперек. На этом снимке лучше всего видны задние слои песчанообразных камней и источник затенения. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 10-13. Продольный вид желчного пузыря с одиночным маленьким полипом, прикрепленным к передней стенке. Не было затенения и движения при позиционировании пациента. (Любезно предоставлено компанией Gulf coast Ultrasound)

Осложнения желчнокаменной болезни включают острый холецистит, эмпиему желчного пузыря, хронический холецистит, холангит и желчнокаменный панкреатит. Острый холецистит связан с особенно высокой заболеваемостью и смертностью при прогрессировании в гангренозный или геморрагический холецистит. При поражении организмов, вырабатывающих газы, могут наблюдаться эмфизематозные изменения в стенке желчного пузыря. В случаях геморрагического холецистита внутренние эхо-сигналы, вызванные кровотечением, представляют собой отслоение слизистой оболочки желчного пузыря. В этих случаях стенка желчного пузыря будет увеличена и будет иметь полосатый вид (рисунок 10-14).45

Рисунок 10-14. (А) Поперечный вид желчного пузыря показывает заметное утолщение передней стенки и связанный с этим отек, разделяющий слои стенки. Желчнокаменная болезнь с затенением очевидна. У этого пациента был диагностирован острый холецистит. (Б) Геморрагический холецистит. Внутренние эхо-сигналы, вызванные кровотечением из-за отслоения слизистой оболочки желчного пузыря. Стенка желчного пузыря утолщена и может иметь полосатый вид. Обратите внимание на скрытый камень, застрявший в шейке желчного пузыря.

У пациентов с желчнокаменной болезнью и соответствующей клинической картиной сонографические данные, соответствующие холециститу, могут включать одно или несколько из следующих признаков: толщина стенки > 3 мм (рисунок 10-15), перихолецистная жидкость и наличие сонографического признака Мерфи. У девяноста двух процентов пациентов с холециститом стенка желчного пузыря будет утолщена более чем на 3 мм. Однако утолщение стенок желчного пузыря может возникать при различных состояниях, таких как панкреатит, асцит и алкогольный гепатит. Хотя утолщение стенки желчного пузыря чувствительно к острому холециститу, его нельзя считать патогномоничным.20^,46^,47 Измерения от 3 до 5 мм признаются аномальными, но не дают диагностической уверенности. Сужение желчного пузыря, которое обычно возникает у пациентов после приема пищи, может быть трудно обнаружить, и у него может быть непатологически утолщенная стенка (рисунок 10-16). Другие причины утолщения стенки желчного пузыря включают почечную недостаточность, ВИЧ-инфекцию, застойную сердечную недостаточность и гипоальбуминемические состояния. Кроме того, почти у всех пациентов с асцитом стенки желчного пузыря утолщены.

Рисунок 10-15. (А) Продольный вид желчного пузыря с аномальным утолщением стенки. Яркие эхо-сигналы и затемнение ниже желчного пузыря вызваны газами в толстой кишке. (Б) Вид поперек. Толщина стенки составляет 7 мм. У этого пациента был диагностирован хронический холецистит. (Любезно предоставлено Лори Сенс, ультразвуковое исследование побережья Мексиканского залива)

Рисунок 10-16. Сжатый желчный пузырь. Может быть трудно обнаружен и может демонстрировать непатологически утолщенную стенку.

В случае образования желчного камня на уровне пузырного протока диаметр желчного пузыря увеличивается и может составлять более 5 см в поперечной плоскости.48

Сонографический признак Мерфи присутствует, когда точка максимальной болезненности, выявляемая давлением ультразвукового преобразователя, находится над сонографически идентифицированным желчным пузырем. Если это применимо с клинической точки зрения, используйте датчик для “пальпации” желчного пузыря в попытке выявить этот признак. Назначение опиоидной анальгезии пациентам, испытывающим боль, не скроет этот клинический признак.49 Кроме того, давление датчика не непосредственно на желчный пузырь должно вызывать гораздо меньшую боль или вообще отсутствовать. Перихолецистная жидкость встречается реже, но при ее наличии она довольно специфична для холецистита.50

Признак настенной эхо-тени (WES) возникает, когда желчный пузырь сжимается вокруг множества камней в желчном пузыре при опорожнении большей части желчи. Признак WES состоит из передней эхогенной линии, исходящей из ближней стенки желчного пузыря, промежуточной безэхогенной полосы, образующейся из желчи, когда она присутствует, и задней ярко эхогенной линии, представляющей материал камня, за которой следует заметная задняя акустическая тень (рисунок 10-17).

Рисунок 10-17. Знак WES. Обратите внимание на поверхностную эхогенную линию, исходящую от ближней стенки желчного пузыря, промежуточную безэхогенную полосу, образующуюся из желчи, когда она присутствует, и заднюю ярко эхогенную линию, представляющую материал камня, за которой следует заметная задняя акустическая тень. WES = тень от эхо-сигнала на стене. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Хронический холецистит вызывается хроническим воспалением и последующим фиброзом желчного пузыря с наличием камней в желчном пузыре. Развивается прогрессирующая потеря функции желчного пузыря. Нефункционирующий и кальцинированный желчный пузырь также называют фарфоровым желчным пузырем. Пациенты с хроническим холециститом или фарфоровым желчным пузырем предрасположены к раку желчного пузыря.

У пациента с восходящим холангитом классически наблюдаются желтуха, лихорадка и боли в правом подреберье. Часто причиной обструкции является камень в общем желчном протоке. При нарушении кровотока из печени в кишечник происходит расширение желчных протоков с избыточным бактериальным ростом.

В 2% случаев холецистит может быть диагностирован при отсутствии камней в желчном пузыре (бескаменный холецистит). Как правило, такие пациенты хронически ослаблены, страдают сахарным диабетом, ослабленным иммунитетом, проходят гипералиментарную терапию или восстанавливаются после недавнего травматического повреждения. Этот диагноз чаще всего ставится пациентам отделений интенсивной терапии.20

НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ЖЕЛТУХА

Интерпретировать изолированное расширение внепеченочных желчных протоков в контексте клинической картины. Расширение внепеченочных протоков должно способствовать оценке внутрипеченочных протоков, утолщения стенки протока, наличия осадка, камней, массы и наличия внешнего сдавливания. Расширение протоков может быть нормальным явлением у пожилых пациентов и у тех, кто перенес холецистэктомию.43

Расширенный внепеченочный желчный проток будет выглядеть как увеличенная безэхогенная трубчатая структура (с эхогенными стенками) в главной триаде ворот, перед главной воротной веной и после нее. Это называется признаком параллельного канала (рисунок 10-18). Расширение внепеченочных протоков подразумевает закупорку общего желчного протока. Общий печеночный проток обычно обозначается как общий желчный проток на ультразвуковых изображениях, хотя технически это не общий желчный проток (Рисунки 10-18 и 10-19). Распространенные причины внепеченочной обструкции включают холедохолитиаз, образования поджелудочной железы и стриктуры (рисунок 10-19). Внепеченочная непроходимость при отсутствии лечения в конечном итоге также приведет к расширению внутрипеченочных протоков. Расширенные внутрипеченочные протоки выглядят как безэхогенные канальцы с эхогенными стенками, проходящие через печеночную паренхиму. Морфологически они описываются как “пантовые признаки” (рисунок 10-20). Расширение только внутрипеченочных протоков предполагает наличие обструктивного процесса в общем печеночном протоке или более проксимально. Причины первичной внутрипеченочной непроходимости могут включать воспалительные состояния, внутрипеченочные образования или рак желчных протоков (Рисунок 10-21). Хотя ультразвук чувствителен при обнаружении расширения протоков, он может быть менее точным для выявления основной причины обструкции. Например, ультразвуковое исследование имеет чувствительность 15-55% для обнаружения камней в общих протоках.51 Окончательную этиологию часто определяют с помощью других методов, таких как КТ, МРТ или ЭРХПГ.

Рисунок 10-18. Расширенная КБР (А) над воротной веной с печеночной артерией (стрелка) между ними (вид “оливкового сэндвича”). Включая нижеприведенный IVC, три трубчатые структуры также известны как “знак параллельного канала”. Цветная допплерография (B) позволяет отличить структуры с кровотоком (воротная вена и печеночная артерия) от структур без кровотока (расширенная CBD). CBD = общий желчный проток, PV = воротная вена, IVC = нижняя полая вена.

Рисунок 10-19. Холедохолитиаз. КБР пациента с п /п холецистэктомией при желчных коликах составляет 8 мм (курсоры) (А). Продольный снимок (B) показывает поджелудочную железу выше НПВ с 4-миллиметровым камнем (стрелка), расположенным в дистальном отделе НПВ. Поперечный снимок (C) подтверждает. CBD = общий желчный проток, PV = воротная вена, IVC = нижняя полая вена, P = поджелудочная железа, Ao = аорта, Sp = позвоночник. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 10-20. Признаки рога. Вид печени поперек. Расширенные внутрипеченочные протоки выглядят как нерегулярные безэховые канальцы, проходящие через паренхиму печени. (Любезно предоставлено Gulfcoast Ultrasoast)

Рисунок 10-21. (А) Синдром Мириззи. При продольном осмотре Гб выявляется массивное увеличение (водянка) и признаки расширения внутрипеченочных протоков (стрелки). При лапаротомии в области шейки желчного пузыря (наконечник стрелы) был обнаружен крупный камень с окружающим воспалением, что привело к обструкции общего печеночного протока. Это необычная причина внутрипеченочной обструкции. (Б) Рентгенограмма ЭРХПГ того же пациента демонстрирует расширение правого (R) и левого (L) печеночных протоков. Гб = желчный пузырь. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Распространенными причинами необструктивной желтухи являются гепатит и цирроз печени. Сонографически гепатит обычно проявляется в виде относительно сниженной эхогенности паренхимы, вторичной по отношению к повышенному содержанию жидкости в ткани.52 Стенки диафрагмы и портального сосуда не вовлечены в отек и остаются ярко выраженными по эхогенности. Их относительная “повышенная яркость” является классическим признаком, связанным с острым гепатитом, но этот результат ультразвукового исследования часто не очевиден. По мере того, как воспаление становится более хроническим и развивается цирроз печени, размер печени уменьшается, увеличивается эхогенность паренхимы и неровность поверхности, а внутрипеченочная анатомия искажается (рисунок 10-22).53

Рисунок 10-22. Цирроз печени. На этом косом снимке правой доли видны уменьшенные размеры, повышенная эхогенность и неправильная структура печени. Имеется окружающий асцит без эха.

АСЦИТ

У пациентов со вздутием живота ультразвуковое исследование позволяет быстро отличить пациента с расширенными, заполненными газом петлями кишечника от пациента с асцитом (рисунок 10-22). Метод ультразвукового исследования для выявления асцита аналогичен методу, используемому при ЭКСПРЕСС-обследовании (см. Главу 5 “Травма”). Внимательно изучайте сонографические характеристики любой визуализируемой внутрибрюшинной жидкости. Крупные свободно плавающие эхогенные частицы могут указывать на свернувшуюся кровь, в то время как множество мелких свободно плавающих частиц могут указывать на разлитое содержимое брюшной полости и/ или перитонит (рисунок 10-23A). Чаще всего жидкость однородно безэховая (рисунок 10-23B). С помощью ультразвука трудно определить этиологию асцита.54 Частота осложнений во время парацентеза составляет около 3%.55 Ультразвуковое исследование снижает риск осложнений и повышает успешность сбора жидкости для диагностического анализа.56 Парацентез успешно выполняется в 95% случаев при использовании ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.57

Рисунок 10-23. На коронарном снимке правой доли печени и желчного пузыря видна эхогенная асцитная жидкость с нитевидными выступами на поверхности печени (А). Пациенту был поставлен диагноз бактериальный перитонит. При осмотре края печени с помощью РУК обнаружена однородно безэховая (“прозрачная”) асцитная жидкость (B). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ГЕПАТОМЕГАЛИЯ И СПЛЕНОМЕГАЛИЯ

Ультразвук — идеальный инструмент для выявления гепатомегалии у постели больного. Если паренхима правой доли печени простирается до нижнего полюса правой почки или за его пределы, вероятно увеличение печени (рисунок 10-24). В качестве альтернативы можно выполнить продольное сканирование по средней линии печени и измерить печень от купола (диафрагмы) до нижнего края. Увеличением считается величина > 12,8 см.28 Доля печени по Риделю представляет собой тонкий выступ нормальной печеночной ткани, простирающийся от правой доли снизу к гребню подвздошной кости (рисунок 10-25). Если не распознать, это может быть ошибочно принято за гепатомегалию.

Рисунок 10-24. Продольный вид печени и почек показывает возможную гепатомегалию. Паренхима печени правой доли простирается до нижнего полюса правой почки или за его пределы.

Рисунок 10-25. Доля Риделя. Продольный вид брюшной полости по передней подмышечной линии, по центру над почкой. Проекция нормальной ткани печени простирается от правой доли к низу по направлению к гребню подвздошной кости. (Любезно предоставлено Лори Сенс, УЗИ Gulfcoast)

Поскольку увеличение левой доли печени и спленомегалию можно спутать при физикальном осмотре, завершите ультразвуковое исследование на предмет возможной гепатомегалии с продольным обзором селезенки. Спленомегалия подтверждается, когда длина, измеренная по продольной оси, превышает 12-14 см (рисунок 10-26).

Рисунок 10-26. Вид селезенки по продольной оси с размерами > 17 см. Штангенциркули следует устанавливать на наибольшей длине от диафрагмы до кончика селезенки (стрелки). (Любезно предоставлено Лори Сенс, ультразвуковое исследование побережья Мексиканского залива)

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

БИЛИАРНЫЙ СЛАДЖ

Билиарный осадок может быть обнаружен в желчном пузыре как зависимый слой переменной эхогенности, не затеняющий желчный пузырь (рисунок 10-27). Как правило, это скопление желчной слизи с солями желчи, которые со временем образуют камни. Осадок и камни могут визуализироваться вместе, и оба могут вызывать симптомы желчной колики. Сладж часто обнаруживается при состояниях, связанных со стазом желчевыводящих путей, таких как ограниченный прием внутрь.58 Опухолевый активный осадок — это многослойный, утолщенный, полиповидный осадок, который можно ошибочно принять за опухоль стенки желчного пузыря (рисунок 10-28).

Рисунок 10-27. Билиарный осадок показан в виде зависимого слоя не затемняющих ЭХО-сигналов среднего уровня на этом виде желчного пузыря в продольном направлении. В этом примере также отмечено аномальное утолщение стенки.

Рисунок 10-28. Опухолеактивный ил. Плотный полиповидный ил можно ошибочно принять за опухоль стенки желчного пузыря (<МАССА). У пациента также обнаружен камень в шейке желчного пузыря (КАМЕНЬ>). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ПЕРЕГОРОДКИ

Можно отметить ряд распространенных вариантов ультразвукового исследования желчного пузыря на месте оказания медицинской помощи. Углубления слизистой оболочки стенки желчного пузыря могут приводить к перегородкам просвета, которые можно ошибочно принять за камни в желчном пузыре. Отличительным фактором является то, что затенения обычно не происходит (рисунок 10-29). Складки дна желчного пузыря могут образовывать фригийскую шапочку (рисунок 10-30). Агенезия желчного пузыря встречается <0,05%. Рассмотрим внутрипеченочный желчный пузырь, вторичный по отношению к эмбриологически аномальной миграции зачатка желчного пузыря, если желчный пузырь обнаружен не в его типичном месте. Дублированный желчный пузырь встречается с частотой 0,02%.

Рисунок 10-29. Продольный вид желчного пузыря демонстрирует незатеняющие складки слизистой оболочки на средней задней стенке и передней шейке. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 10-30. (А) Фригийский колпачок. Продольный вид демонстрирует складчатый желчный пузырь на дне. (Б) Поперечные снимки одного и того же пациента создают иллюзию двойного желчного пузыря в этой плоскости. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

Простые кисты печени часто являются случайной находкой. Их особенности включают острые края, отсутствие внутренних эхо-сигналов и повышенную “сквозную передачу” (рисунок 10-31).59 Абсцессы печени, хотя и являются редкой находкой, заслуживают упоминания. Сонографические признаки включают утолщенные, плохо очерченные стенки, окружающие жидкость различной эхогенности, которая зависит от природы внутреннего гноя (рисунок 10-32).60

Рисунок 10-31. Киста печени. Четкие границы, отсутствие внутренних эхо-сигналов и повышенная “сквозная передача” демонстрируются при этой простой кисте правой доли печени. (Любезно предоставлено компанией Gulfcoast Ultrasoast)

Рисунок 10-32. Абсцесс печени. При поперечном осмотре правой доли видно большое гипоэхогенное образование неправильной формы под желчным пузырем (А). При продольном осмотре сложное образование демонстрирует эхо-сигналы среднего уровня и заднее акустическое усиление (что подтверждает плотность жидкости в образовании) (B).

Собственные и метастатические опухоли печени дают различные сонографические картины, в зависимости от гистологии (доброкачественная или злокачественная), вторичного некроза опухоли и / или кровоизлияния.61 Метастатические поражения могут иметь гладкие, четко очерченные или неправильные границы и могут иметь повышенную или пониженную эхогенность относительно окружающей ткани печени. Распространенные источники метастатических поражений включают толстую кишку, молочную железу и поджелудочную железу (рисунок 10-33).62 При некрозе образуются участки с пониженной эхогенностью, тогда как при кровоизлиянии могут образовываться очаги повышенной или пониженной эхогенности в зависимости от возраста и дегенерации крови. Распространенные доброкачественные опухоли включают гемангиомы с четко очерченными краями и гиперэхогенным внешним видом, а также аденомы печени с четко очерченными краями и переменной эхогенностью (Рисунки 10-34 и 10-35)

Рисунок 10-33. Метастатические опухоли. Продольный вид правой доли показывает многочисленные целевые поражения. Киста также присутствует в нижнем полюсе почки. (Любезно предоставлено компанией Gulfcoast Ultrasoast)

Рисунок 10-34. Гемангиома. Продольный вид правой доли печени демонстрирует типичный внешний вид. (Любезно предоставлено Gulfcoast Ultrasoast)

Рисунок 10-35. Аденома печени. На этом виде по длинной оси видно гипоэхогенное образование (стрелка), сдавливающее желчный пузырь. (Любезно предоставлено компанией Gulfcoast Ultrasoast)

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Неправильная идентификация желчного пузыря. Как нижнюю полую вену, так и двенадцатиперстную кишку можно ошибочно принять за желчный пузырь. Этой ошибки можно избежать, убедившись, что визуализирована основная долевая щель, соединяющая желчный пузырь с главной портальной триадой. Кроме того, желчный пузырь обычно является наиболее передней кистозной структурой в правом верхнем квадранте брюшной полости и не демонстрирует цветового потока при допплерографии. Кишечник может легко имитировать желчный пузырь, особенно если он содержит как жидкость, так и твердые вещества. Дифференцировка происходит путем визуализации сегмента кишечника, который обычно демонстрирует перистальтическое движение.

2. Неадекватная визуализация желчного пузыря и желчевыводящей системы. Кишечные газы могут помешать сфокусированной экстренной визуализации желчного пузыря и желчевыводящей системы. Попробуйте менять положение пациента (например, при пролежне на левой стороне, вертикально или лежа). Если позволяет время, дайте пациенту выпить воды, поскольку это может способствовать оттоку газов.

3. Путаница с затенением. Распространенной ошибкой после обнаружения затенения является постановка диагноза небольшого желчного камня, попавшего в шейку желчного пузыря, без фактической визуализации желчного камня. Причины затемнения в области шейки желчного пузыря включают спиральные клапаны Хейстера (рисунок 10-36), жир в отверстиях, газы из двенадцатиперстной кишки и артефакты на границе раздела стенка желчного пузыря и жидкость. Петли кишечника, заполненные эхогенным материалом кзади от желчного пузыря, часто являются имитацией. Любой потенциальный камень на самом деле должен содержаться в просвете желчного пузыря. Однако, когда одиночный желчный камень находится в шейке желчного пузыря, его можно легко не заметить (Рисунок 10-37). Следует идентифицировать стойкую четкую тень за округлым ярким эхо-сигналом, который присутствует под несколькими углами обзора. Тканевые гармоники могут быть чрезвычайно полезны при обнаружении таких мелких камней благодаря улучшенному контрастному разрешению. Заполненный камнями желчный пузырь, содержащий мало желчи или вообще не содержащий ее, может сбивать с толку из-за плотного затемнения в этой области, которое необходимо отличать от затенения, вызванного газообразованием в кишечнике (рисунок 10-38).

Рисунок 10-36. Мешочек Хартмана. Вид шейки желчного пузыря по продольной оси (мешочек Хартмана) демонстрирует спиральные клапаны Хейстера. (Любезно предоставлено компанией Gulfcoast Ultrasoast)

Рисунок 10-37. (А) Продольный вид с датчиком, расположенным на верхушке желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь не очевидна. (Б) Межреберный косой снимок того же пациента. На этом снимке более заметны сдавленный камень в шейке желчного пузыря и выраженное затемнение. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 10-38. (А) Заполненный желчный пузырь. Продольный вид желчного пузыря (стрелки) показывает плотное затенение от свернутого желчного пузыря, заполненного камнями. (B) Поперечные снимки того же пациента показывают, что затенение исходит из желчной ямки. Желчный пузырь = желчный пузырь. (Любезно предоставлено Лори Сенс, ультразвуковое исследование побережья Мексиканского залива)

4. Неправильная диагностика желчнокаменной болезни и холецистита. Холестериновые полипы и складки слизистой оболочки могут быть ошибочно приняты за камни в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре можно не заметить, когда они небольшие или когда весь желчный пузырь не визуализируется из-за кишечных газов или больших складок слизистой оболочки. Утолщение стенки желчного пузыря является неспецифическим признаком и может соответствовать холециститу, гепатиту, асциту, гипоальбуминемии и состояниям перегрузки системным объемом (рисунок 10-39). Всегда следует учитывать всю клиническую картину.

Рисунок 10-39. (А) Вид желчного пузыря по продольной оси показывает типичные ультразвуковые признаки холецистита: камни, утолщенная стенка и перихолецистная жидкость. (Б) Поперечные снимки того же пациента демонстрируют асцит как причину утолщения стенки. При дальнейшем клиническом обследовании у пациента не было холецистита. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

5. Ошибочный диагноз расширенных внутрипеченочных протоков. Внутрипеченочные ветви воротной вены могут быть ошибочно приняты за расширенные внутрипеченочные протоки, поскольку оба имеют эхогенные стенки и становятся больше вблизи рубца печени. Цветная или силовая допплерография может дифференцировать сосудистые структуры, поскольку желчные протоки не демонстрируют кровотока.

6. Неверный диагноз асцита. При ультразвуковом исследовании асцит можно спутать с гемоперитонеумом, и наоборот. Это может происходить как между простым транссудативным асцитом и свежей кровью (обе обычно безэховые), так и между сложной экссудативной жидкостью и частично свернувшейся кровью (разной степени эхогенности). Для постановки правильного диагноза следует использовать клиническую корреляцию, наряду с отбором пробы жидкости. Кроме того, у пациентов с асцитом почти всегда наблюдается утолщение стенки желчного пузыря, тогда как у пациентов с гемоперитонеумом и другими острыми процессами стенка желчного пузыря должна быть нормальной тонкой.

7. Камни в пузырном протоке. Камни в пузырном протоке может быть трудно идентифицировать, поскольку желчный пузырь может казаться свободным от камней. Камень, застрявший в пузырном протоке, может располагаться в плоскости, отличной от желчного пузыря, и даже опытные операторы могут ошибочно принять его за кишечные газы, не связанные с желчным пузырем. Исследуйте любую яркую эхогенную структуру вблизи желчного пузыря, по крайней мере, до тех пор, пока не будет видна перистальтика.

8. Камни в общих желчных протоках. Камни в общих желчных протоках бывает чрезвычайно трудно идентифицировать, особенно если они не обладают высокой эхогенностью (Рисунок 10-19). Многие камни в общих желчных протоках вообще не видны, и единственной аномалией является расширение протока. Это еще больше осложняет тот факт, что общий желчный проток может быть расширен не всеми камнями, особенно если имеется лишь частичная непроходимость протока или непроходимость возникла совсем недавно.

9. Ошибочный диагноз желчной колики. В Соединенных Штатах по меньшей мере у 20% женщин и 8% мужчин старше 40 лет при вскрытии были обнаружены камни в желчном пузыре. По оценкам, у 20 миллионов человек в Соединенных Штатах есть камни в желчном пузыре, и подавляющее большинство из них протекают бессимптомно.63 Когда пациент жалуется на боль в животе и на УЗИ в месте оказания медицинской помощи обнаруживаются камни в желчном пузыре, соблюдайте осторожность, приписывая симптомы заболеванию желчного пузыря. Поставьте диагноз желчной колики на основе комбинации клинических и ультразвуковых данных.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

55-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на вздутие живота. Персонал знал его, поскольку до этого у него было много визитов из-за алкогольного опьянения, и во время этого визита он казался таким же опьяненным. Жизненно важные показатели показали температуру 37,8 ° C, кровяное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 105 ударов в минуту и частоту дыхания 18 вдохов в минуту. Он не выглядел подавленным. Признаков склеральной желтухи не было, легкие были чистыми, и у него не было болезненности реберно-позвоночного угла. При осмотре его кожи были обнаружены гинекомастия, ладонная эритема и относительное отсутствие волосяного покрова. Живот был большим, мягким, диффузно болезненным, без ограждения или отскока, и не было пульсирующих образований. Казалось, была жидкая волна. Кал был гваяково-отрицательным.

Курс ведения

Уровень глюкозы в крови, общий анализ мочи, ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки на месте оказания медицинской помощи были в норме. WBC составлял 11 000 / мклл, гемоглобин 10,5 и тромбоциты 155 000. У кровати стояла ванночка для парацентеза. Перед выполнением процедуры ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта брюшной полости на месте оказания медицинской помощи выявило относительно небольшой размер печени и отсутствие асцита. Парацентез откладывался, и пациент часто подвергался повторному обследованию. Будучи клинически трезвым, он отрицал абдоминальные симптомы и имел нормальные показатели жизнедеятельности. Ему стало лучше, и он был выписан домой с консультацией по отказу от алкоголя, а также направлением на программу детоксикации.

Комментарий

У этого пациента были очень типичные проявления алкогольной болезни печени с циррозом печени и асцитом. До регулярного проведения УЗИ на месте оказания медицинской помощи такому пациенту, возможно, был проведен неудачный парацентез. Асцит может быть трудно обнаружить при физикальном осмотре. В случаях, когда у врача есть подозрение на асцит, УЗИ на месте оказания медицинской помощи обеспечивает быстрый и эффективный способ постановки диагноза. При наличии асцита ультразвук может выявить глубокий жидкостный карман, который легко дренируется в диагностических или терапевтических целях. Если асцит не виден, врачу следует поискать другие источники внутрибрюшного заболевания.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

88-летняя женщина была доставлена в отделение неотложной помощи. Когда семья прибыла, они отметили, что за последние 2 дня она становилась все более растерянной и сонливой с общей слабостью. Было отмечено, что пациентка много спала. У постели больной наблюдалась полная невосприимчивость и тахипноидия. Жизненно важные показатели показали температуру 39,1 ° C, кровяное давление 78/52 мм рт. ст., пульс 128 ударов в минуту, частота дыхания 28 вдохов в минуту и пульсоксиметрию 98% воздуха в помещении. У пациентки была желтуха с минимальной реакцией на вербальные и тактильные стимулы. Время от времени она стонала с закрытыми глазами. При аускультации легких у нее были четкие звуки дыхания, а при аускультации сердца у нее был регулярный и тахикардический сердечный ритм, а ее конечности были прохладными с легким покраснением. Обследование брюшной полости выявило сомнительную диффузную болезненность.

Курс ведения

Пациенту была проведена интубация для защиты дыхательных путей и выжидательного ведения. При хорошей реакции гемодинамических параметров пациенту были назначены внутривенные вливания и вазопрессоры. ЭКГ и портативная рентгенограмма грудной клетки были в норме. Анализ мочи был в норме. Дополнительные лабораторные данные показали, что лейкоцитарный индекс составил 14 000 / мклл, липаза в норме, общий билирубин — 14 с прямым компонентом — 9, а показатели АЛТ и АСТ в два раза превышали норму. Уровень лактата в сыворотке крови составил 5,8. Сфокусированное ультразвуковое исследование выявило множественные мелкие камни в желчном пузыре, утолщенные передние стенки желчного пузыря и общий желчный проток размером 1,2 см. Был поставлен диагноз холангит. Пациенту выполнена ЭРХПГ и сфинктеротомия с удалением двух камней в желчном пузыре из общего желчного протока.

Комментарий

Патология желчевыводящих путей составляет 25% от всех подозрений на абдоминальный сепсис у пожилых людей. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи позволяет быстро выявить источник инфекции и ускорить лечение. Кроме того, ультразвуковое исследование общего желчного протока на месте оказания медицинской помощи позволяет легко различать обструктивные и необструктивные причины желтухи и использоваться для непосредственного медицинского или хирургического лечения.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

35-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с болью в эпигастрии, которая началась за 2 часа до прибытия после того, как она съела сэндвич с яичницей и беконом. За 5 дней до этого у нее появились аналогичные симптомы, и она отметила, что лекарство, введенное в то время, облегчило ее боль. При просмотре записи пациента об ЭД, полученной при предыдущем посещении, было отмечено, что диагноз гастрита был поставлен без каких-либо документов о тестировании или ультразвуковом исследовании на месте оказания медицинской помощи. Пациентка отметила, что ее боль носила прерывистый характер, связанный с тошнотой и иррадиацией в правое плечо. Жизненно важные показатели показали температуру 37,3 ° C, кровяное давление 110/74 мм рт. ст., пульс 105 ударов в минуту и частоту дыхания 18 вдохов в минуту. Пациент испытывал легкий дискомфорт, но был нетоксичен. Признаков желтухи не было. Тоны сердца и дыхания были в норме. Ее живот был мягким и слегка болезненным в эпигастральной области и нетяжелым в правом подреберье.

Курс ведения

Внутривенное введение противорвотных и обезболивающих дало хороший эффект. Анализ мочи на месте оказания медицинской помощи дал отрицательный результат как на беременность, так и на инфекцию. Лабораторные данные также выявили лейкоцитарный индекс 10000 / мклл, нормальные показатели липазы, билирубина, АЛТ и АСТ. Сфокусированное ультразвуковое исследование выявило множественные мелкие камни в желчном пузыре и утолщение передней стенки желчного пузыря. Сонографических признаков Мерфи, перихолецистозной жидкости или расширенного общего желчного протока отмечено не было. Был поставлен диагноз «желчная колика». Боль пациентки уменьшилась, и она попросила отпустить ее домой. Ей был назначен прием в клинике амбулаторной хирургии.

Комментарий

Повторное обращение к врачу с болью в эпигастрии должно вызвать у врача подозрение на диагноз, отличный от гастрита. Пациентам с желчной коликой и изолированной болью в эпигастрии часто изначально ошибочно ставят диагноз гастрита или диспепсии. История болезни этого пациента, совокупность симптомов и данные ультразвукового исследования соответствуют диагнозу желчной колики.