Гипотензия и шок

Ключевые моменты

• • 

УЗИ на месте оказания медицинской помощи — эффективный неинвазивный инструмент для быстрой и точной оценки гемодинамически нестабильных пациентов у постели больного.

• • 

Гиповолемический, кардиогенный, обструктивный и распределительный шок можно легко распознать с помощью установленных протоколов ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.

• • 

Для наблюдения за тяжелобольными пациентами, находящимися в состоянии шока, могут проводиться серийные ультразвуковые исследования у постели больного.

У пациентов с гемодинамически нестабильным состоянием ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи позволяет врачам быстро дифференцировать этиологию шока у постели больного и контролировать реакцию на проводимую терапию. Выбор и проведение жизненно важных вмешательств для купирования шока полностью зависят от выявления лежащей в основе этиологии; например, массивная жидкостная реанимация, необходимая при гиповолемическом шоке, может вызвать немедленную декомпенсацию у пациента с острым легочным заболеванием, или инотропная терапия, начатая у пациента с дефицитом объема, также может закончиться смертью. Большинство ультразвуковых исследований сердца на месте оказания медицинской помощи у пациентов в критическом состоянии с шоком состоит из пяти стандартных оценок, которые позволяют провести точную классификацию и назначить надлежащую терапию :

• 1. 

Размер и функция левого желудочка — наличие или отсутствие региональных нарушений движения стенки (RWMA)

• 2. 

Размер и функция правого желудочка

• 3. 

Перикардиальный выпот — наличие или отсутствие перикардиального выпота

• 4. 

Состояние внутрисосудистого объема — диаметр и вариабельность МПК, наполнение ЛЖ и ПЖ

• 5. 

Клапанные аномалии —цветная допплерография при тяжелой митральной регургитации

Различные опубликованные протоколы описывают ультразвуковой подход к пациентам с шоком на месте оказания медицинской помощи. Пять стандартных оценок, описанных выше, являются основой подхода к целенаправленной эхокардиографии (GDE), но также являются ключевыми компонентами других протоколов шоковой диагностики, таких как протоколы RUSH и RACE. Протокол экспресс-УЗИ при шоке (RUSH) сочетает в себе те же принципы GDE, что и другие диагностические прикроватные ультразвуковые исследования. Протокол RUSH включает оценку сердца с парастернальной длинноосевой и подреберной 4-камерной точек зрения, а также IVC с подреберной точки зрения. Кроме того, брюшную полость, грудную клетку и нижние конечности исследуют на наличие свободной жидкости в брюшине, аневризмы брюшной аорты, плеврального выпота, пневмоторакса и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Протоколы RACE и другие включают в себя аналогичную кардиологическую оценку, что и протоколы GDE и RUSH. Основные результаты ультразвукового исследования для оценки состояния пациентов в состоянии шока обобщены в таблице 40.1 .

Таблица 40.1

Оценка шока с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи

	Гиповолемический шок	Кардиогенный шок	Обструктивный шок	Распределительный шок
Кардиологическое обследование	ЛЖ : –  Гипердинамическая функция –  Конечное систолическое снижение (PLAX, PSAX) ПЖ : –  Нормальный / малый размер (A4C)	ЛЖ : –  Серьезно сниженная функция (все виды) –  Расширенная камера ПЖ : –  Возможная расширенная камера Клапаны : –  Возможная тяжелая МРТ или АР, выявляемая методом цветной потоковой допплерографии –  Возможно КАК при 2D обследовании	ЛЖ : Тампонада: –  Гипердинамическая функция –  Выпот в перикарде при РА или диастолическом коллапсе ПЖ ПЖ : Тромбоэмболия легочной артерии : –  Расширенное, напряженное ПЖ (A4C, S4C) –  D-образная перегородка (PSAX)	ЛЖ : –  Гипердинамическая или нормальная функция (ранний сепсис) –  Гипоконтрактильная функция (поздний сепсис) ПЖ : –  Нормальный / малый размер
Исследование легких	Легкие : –  Преобладание линии А Плевра : –  Плеврального выпота нет	Легкие : –  Преобладание B-линии Плевра : –  Возможные двусторонние плевральные выпоты	Легкие : Пневмоторакс : –  Скольжение легких отсутствует при пневмотораксе –  Преобладание линии А Плевра : –  Возможен небольшой плевральный выпот, небольшие субплевральные уплотнения (инфаркты)	Легкие : –  Возможная пневмония (характер консолидации или очаговые В-линии) Плевра : –  Возможный плевральный выпот (пневмония, эмпиема)
Обследование IVC	Коллапс МПК	Растянутый МПК	Растянутый МПК	Нормальный / коллапсирующий МПК
Дополнительные обследования	Брюшная полость : –  Аневризма брюшной аорты –  Расслоение аорты –  Внутрибрюшное кровотечение (ЭКСПРЕСС-обследование) Сосудистый : –  Коллапс вен (внутренних яремных, бедренных вен)	Брюшная полость : –  Перитонеальная жидкость при хронической правосторонней или левосторонней сердечной недостаточности	Сосудистый : –  Исследование ТГВ (ПЭ) –  Растяжение внутрижелудочной вены (тампонада)	Брюшная полость : –  Возможная перитонеальная жидкость (перитонит)

PLAX, парастернальный вид по длинной оси; PSAX, парастернальный вид по короткой оси; A4C, апикальный 4-камерный вид; S4C, подреберный 4-камерный вид; БЫСТРАЯ, сфокусированная оценка с помощью сонографии при травме; MR, митральная регургитация; AR, аортальная регургитация; AS, аортальный стеноз; 2D, двумерный; PE, тромбоэмболия легочной артерии; LE, нижняя конечность; DVT, тромбоз глубоких вен; IJ, внутренняя яремная вена; МПК, нижняя полая вена.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Описание случая

59-летний мужчина с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с головокружением и близостью к обмороку. Жизненно важные показатели: температура 38 ° C, пульс 122 удара в минуту, артериальное давление 86/40 мм рт. ст., частота дыхания 28 в минуту, насыщение кислородом 88%.

Физикальный осмотр: усталый вид, вялость, умеренный респираторный дистресс, сухость слизистых оболочек, неспособность произносить полные предложения, тахикардия без шума, слабые потрескивания в двустороннем основании, периферических отеков нет.

При первоначальном анализе мочи были выявлены лейкоцитоз, повышенный уровень лактата и пиурия. Рентгенография грудной клетки выявила двусторонние интерстициальные помутнения с насыщением кислородом 88% на 100% без респираторной маски. ЭКГ выявила старую блокаду левой ножки пучка гиса. Исходный уровень тропонина был в норме.

Оценка

Было заподозрено, что основной причиной гипотензии и летаргии пациента был сепсис на основании наличия лихорадки и пиурии. Рентгенограмма грудной клетки была отнесена к развитию острого респираторного дистресс-синдрома, учитывая уменьшение объема тела пациента без периферического отека. Была начата реанимация с внутривенным введением жидкости, но ни артериальное давление, ни клиническое обследование не улучшились после 2 л внутривенного введения жидкости. Была проконсультирована бригада интенсивной терапии , которая провела целенаправленное ультразвуковое исследование сердца и легких , которое выявило следующее ( Рисунки с 40.1 по 40.4 и         ):

•  

Размер и функция левого желудочка (ЛЖ): ЛЖ расширен с резко сниженной функцией (уменьшена экскурсия эндокарда, уменьшено утолщение миокарда и ограничено движение перегородки передней створки митрального клапана).

•  

Размер и функция правого желудочка (ПЖ): Ограниченная оценка, ПЖ видно только при парастерналь-ном виде по длинной оси; однако при этом виде он кажется слегка увеличенным, возможно, гипоконтрактильным.

•  

Размер и способность к свертыванию МПК: расширен почти до 3 см, не поддается свертыванию.

•  

Перикардиальный выпот: Отсутствует.

•  

Функция клапанов: Умеренная МРТ, видимая при цветной допплерографии.

•  

УЗИ легких: Передние точки легкого, значимые для слияния B-линий с гладкой, тонкой плеврой, которая скользит

Рисунок 40.1

Случай 1 —парастернальный вид по длинной оси.

Рисунок 40.2

Случай 1 — вид подреберья МПК с расширенным МПК.

Рисунок 40.3

Случай 1 — правая передняя СИНЯЯ контрольная точка 1 со сливающимися B-линиями; аналогичная картина обнаружена в левой верхней передней контрольной точке легкого (не показана).

Рисунок 40.4

Случай 1 — парастернальный вид по длинной оси с цветной допплерометрией, выявляющей умеренную митральную регургитацию.

Сильное снижение общей функции ЛЖ указывало на возможную первичную сердечную причину гипоперфузии. Двусторонние передние точки легкого со сливающимися линиями B и гладкой, тонкой, скользящей линией плевры соответствуют гидростатическому отеку легких с давлением окклюзии легочной артерии более 18 мм рт. ст. Расширенная МПК является дополнительным свидетельством повышенного давления наполнения сердца. Отсутствие тяжелой митральной регургитации подтверждает острый кардиогенный шок от недостаточности левого желудочка как основную причину. Инфузия добутамина, диурез и антикоагулянтная терапия были начаты с улучшения одышки, диуреза и психического состояния. Повторный уровень тропонина был повышен, и срочная ангиография сердца выявила закупорку левой передней нисходящей артерии, которая была подвергнута ангиопластике и установке стента.

Разрешение случая

Кардиогенный шок проявляется признаками низкого сердечного выброса, обычно проявляющимися олигурией, похолоданием конечностей, снижением психического статуса и гидростатическим отеком легких. Пациенты без застойной сердечной недостаточности в анамнезе требуют дальнейшего обследования на предмет наличия острого провоцирующего события. Лечение кардиогенного шока должно быть направлено на устранение основной причины, чаще всего ишемии, инфаркта или острой или хронической левожелудочковой недостаточности. Для поддержания перфузии следует начать диуретическую и / или инотропную терапию добутамином. Ответ на терапию можно подтвердить и контролировать неинвазивно с улучшением клинических показателей, таких как диурез, или с помощью серийных повторных ультразвуковых исследований у постели больного, показывающих улучшение систолической функции ЛЖ и уменьшение интерстициального отека легких.

Случай с Жемчугом

•  

Наличие двусторонних рисунков в виде линии В без щадящих изменений в точках исследования передних отделов легких и тонкой, гладкой, скользящей плевры является диагностическим признаком гидростатического отека легких.

•  

Цветное допплерографическое исследование митрального клапана на предмет тяжелой митральной регургитации должно проводиться у любого пациента с гидростатическим отеком легких и шоком.

СЛУЧАЙ 2

Описание случая

43-летняя женщина с астмой в анамнезе и недавней операцией на лодыжке обратилась в отделение неотложной помощи (ED) с прогрессирующей одышкой, усиливающейся в течение предыдущих 2 недель, отметив отсутствие реакции на новые бронхолитики, которые были прописаны ее врачом. Жизненно важные показатели: пульс 130 ударов в минуту, кровяное давление 80/42 мм рт. ст., частота дыхания 30 в минуту, насыщение кислородом 94% в респираторной маске без ребризера.

Физикальный осмотр: Пациентка выглядела усталой, слегка вялой, дыхание слегка затрудненное. Ее легкие были чистыми спереди, изредка сзади слышались слабые хрипы. Оставшаяся часть медицинского осмотра прошла нормально, за исключением отека левой ноги до середины икры.

Первичный анализ газов артериальной крови выявил тяжелую гипоксемию с легким респираторным алкалозом. Рентгенография грудной клетки была нормальной.

Оценка

Было серьезное подозрение на острую тромбоэмболию легочной артерии как причину ее шока и дыхательной недостаточности. Анафилаксия в анамнезе из-за аллергии на внутривенный контраст не позволила провести КТ-ангиограмму для окончательного диагноза. Для выяснения этиологии дыхательной недостаточности у постели больной было проведено ультразвуковое исследование ( рисунки 40.5 -40.8 и         ). Во время обследования у пациента еще больше упало кровяное давление, что впоследствии привело к остановке сердца. Ультразвуковое исследование у постели больного выявило следующее:

•  

Размер и функция ЛЖ: Гипердинамическая функция с “D”-образной перегородкой, отмеченной при парастернальной короткоосевой съемке, что соответствует острому легочному сердцу с недостаточным заполнением ЛЖ.

•  

Размер и функция ПЖ: Сильно расширенное ПЖ отмечено как при апикальном 4-камерном, так и при парастерналь-ном короткоосевом исследовании. Верхушка сердца, образованная ПЖ, которая хорошо сокращается, несмотря на сходство свободной стенки ПЖ (признак Макконнелла).

•  

Размер и способность к сжатию НПВ: диаметр расширен почти до 3 см, не поддается сжатию.

•  

Перикардиальный выпот: Выпота не видно ни на одном снимке.

•  

Функция клапанов: Структура клапана в целом нормальная; цветовая допплерография не выявила заметной МР (не показана).

•  

УЗИ легких: УЗИ легких показывает преобладающую А-образную форму с видимым скольжением легких по обеим передним стенкам грудной клетки.

•  

Компрессионное ультразвуковое исследование при ТГВ: в общей бедренной вене виден видимый эхогенный материал, что свидетельствует о наличии ТГВ.

Рисунок 40.5

Случай 2 — правая передняя СИНЯЯ контрольная точка 1 с линиями А; аналогичная картина видна над левой передней точкой легкого (не показана).

Рисунок 40.6

Случай 2 — парастернальный короткоосевой снимок с расширенным ПЖ и «D”-образной перегородкой.

Рисунок 40.7

Случай 2—апикальный 4-камерный снимок показывает расширение ПЖ.

Рисунок 40.8

Случай 2 — ультразвуковое исследование бедренной вены левой нижней конечности, выполненное без компрессии, показывает эхогенный тромб в вене.

Нормальная картина аэрации в обоих легких исключала какой-либо инфильтративный или диффузный интерстициальный процесс как причину одышки. Диффузная А-образная картина со скользящим легким у пациента с острой дыхательной недостаточностью сужает дифференциальный диагноз до двух основных возможностей: обструктивного заболевания дыхательных путей (астма / ХОБЛ) или тромбоэмболии легочной артерии — при наличии у пациента факторов риска для обоих. Ультразвуковое исследование сердца выявило расширение правого предсердия с изгибом перегородки, образующим D-образный ЛЖ. Эта картина указывает на комбинированную перегрузку правых отделов сердца объемом и давлением, или легочного сердца. Острая перегрузка давлением приводит к увеличению ПЖ при относительно тонкой стенке ПЖ, обычно имеющей толщину около 5 мм. Хроническая перегрузка давлением в ПЖ вызывает гипертрофию ПЖ с увеличением толщины стенки ПЖ до > 1 см. У этого пациента было расширенное ПЖ с тонкой стенкой, что указывает на острый процесс. На апикальном четырехкамерном снимке (A4C) видно, что верхушка в основном образована ПЖ, что является крайне аномальным результатом, что является еще одним свидетельством острой перегрузки ПЖ давлением. Кроме того, верхушка ПЖ хорошо сокращается, в то время как свободная стенка средней камеры ПЖ акинетична (признак Макконнелла) — показатель перегрузки давлением в ПЖ, который тесно связан с острой ТЭЛА, а также с инфарктом ПЖ.

Ультразвуковое исследование компрессии нижних конечностей было следующим тестом у этого пациента с высоким подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. В левой общей бедренной вене был обнаружен частично окклюзирующий эхогенный материал внутри вены, диагностирующий тромб.

Разрешение случая

На основании истории болезни и результатов ультразвукового исследования в пункте оказания медицинской помощи ей предположительно был поставлен диагноз «острая тромбоэмболия легочной артерии». Сердечно-легочная реанимация была начата с инфузии тканевого активатора плазминогена (t-PA). Восстановление самопроизвольного кровообращения было задокументировано в течение 4-5 минут после начала реанимации.

Случай с Жемчугом

•  

Линии А видны, когда воздух находится чуть ниже париетальной плевры (как при PTX) или глубоко в висцеральной плевре (нормальная картина аэрации). Местонахождение воздуха определяется наличием скольжения в легких (нормальная аэрация) или его отсутствием (PTX).

•  

Острая перегрузка давлением в правых отделах сердца приводит к дилатации ПЖ при относительно тонкой стенке ПЖ, толщина которой в норме составляет менее 5 мм. Хроническая перегрузка давлением в ПЖ приводит к увеличению толщины стенки ПЖ > 1 см.

СЛУЧАЙ 3

Описание случая

49-летний мужчина с имплантированным сердечным дефибриллятором, помещенным в больницу в связи с необъяснимой остановкой сердца 10 лет назад, обратился в отделение неотложной помощи (ED) со слабостью, недомоганием и одышкой, которые развивались в течение 3 дней. Пациент находился в своем обычном состоянии здоровья, сообщив об участии в пешем походе выходного дня за 2 недели до этого.

Жизненно важные показатели: температура 99,9 ° F, пульс 150-160 ударов в минуту, кровяное давление 88/40 мм рт. ст., частота дыхания 30 в минуту, насыщение кислородом 92% в респираторной маске без ребризера.

Физикальный осмотр: У пациента было небольшое потоотделение и затрудненное дыхание. Шумы при дыхании были грубыми с обеих сторон. Отмечалась тахикардия с систолическим шумом, наиболее громким на верхушке. Обследование брюшной полости было доброкачественным, а на нижних конечностях не было признаков отека или цианоза. На голенях было отмечено несколько царапин, а конечности были прохладными на ощупь.

Первоначальное обследование началось с электрокардиограммы, выявившей суправентрикулярную тахикардию (СВТ) без ишемических изменений. Портативная рентгенография грудной клетки показала умеренный легочный сосудистый застойный процесс без плеврального выпота или помутнения. Анализ электролитов и газов крови выявил острый лактоацидоз, а количество лейкоцитов у него было слегка повышено и составило 11 400.

Оценка

На основании низкого кровяного давления, наджелудочковой тахикардии, лейкоцитоза и субфебрильной температуры у пациента было подозрение на сепсис, что привело к вливанию 3 л жидкости. У него наблюдалась лишь минимальная реакция артериального давления (90/60 мм рт. ст.). Было проведено ультразвуковое исследование у постели больного для оценки состояния шока ( Рисунки с 40,9 по 40.14 и             ):

•  

Размер и функция ЛЖ: Гипердинамическая функция с конечным систолическим сокращением полости ЛЖ, видимым на всех снимках сердца.

•  

Размер и функция ПЖ: ПЖ нормальной формы, заметного расширения не отмечено, функция нормальная.

•  

Размер и способность к сжатию ПЖК: небольшой ПЖК с пульсирующими колебаниями.

•  

Перикардиальный выпот: Отсутствие перикардиального выпота ни при каком осмотре.

•  

Функция клапанов: В целом нормальная, цветная допплерография не выявила заметной МР (цветная допплерография не показана).

•  

УЗИ легких: участки В-линий, которые не сливались и были связаны с утолщенной плеврой неправильной формы. Также было отмечено отсутствие плеврального выпота или уплотнения.

Рисунок 40.9

Случай 3 — правая передняя СИНЯЯ контрольная точка 1 с несходящимися B-линиями; аналогичная картина наблюдается над левой передней контрольной точкой легкого (не показана).

Рисунок 40.10

Случай 3 — правая точка PLAP (СИНЯЯ контрольная точка 4) показывает отсутствие плеврального выпота; такая же картина наблюдается при левой точке PLAP (не показана).

Рисунок 40.11

Случай 3 — парастернальный вид по длинной оси с конечным систолическим удалением полости ЛЖ.

Рисунок 40.12

Случай 3 — парастернальный короткоосевой снимок с конечным систолическим удалением полости ЛЖ.

Рисунок 40.13

Случай 3 —апикальный 4-камерный снимок с конечным систолическим удалением полости ЛЖ.

Рисунок 40.14

Случай 3 —Вид ПЖК (предустановка брюшной полости) с небольшим, легко складывающимся ПЖК.

Рассеянное появление В-линий с неправильной, утолщенной плеврой предполагает воспалительную или инфекционную причину, а не гидростатический отек легких, который проявляется в виде однородных, сливающихся В-линий с тонкой, гладкой плеврой. Отсутствие плеврального выпота дополнительно подтверждает негидростатическую причину паттерна линии B. Все кардиоскопические исследования выявили гипердинамическую функцию ЛЖ, наиболее частой причиной которой является недостаточное наполнение или уменьшение объема ЛЖ ^. Конечное систолическое снижение у пациентов с гемодинамической недостаточностью указывает на наличие гиповолемического шока, септического шока или и того, и другого. Эти два состояния шока можно в некоторой степени дифференцировать, изучив размер и вариабельность МПК. “Пульсирующее” изменение, отмеченное в этом ролике, является диагностическим признаком серьезного уменьшения объема крови. Фракция выброса при осмотре сердца оценивается как близкая к 100%, однако сердечный выброс значительно снижен из-за минимального ударного объема из-за недостатка наполнения. Отсутствие перикардиального выпота исключало тампонаду как возможную причину шокового состояния. ПЖ имел нормальный размер, форму и функцию, что исключает недостаточность ПЖ как причину шока и / или недостаточного наполнения левого желудочка. Внутри ПЖ виден провод дефибриллятора.

У этого пациента наблюдалась коллапсация МПК с “пульсацией”, что наблюдается у пациентов с сильно уменьшенным объемом, помимо тех, у которых наблюдаются изменения дыхания. Почти “виртуальный” размер, отмечаемый иногда во время просмотра видео, может помочь отличить распространенный шок от гиповолемического. При значительном гиповолемическом шоке наблюдаются такие виртуальные МПК, в то время как при распределительном шоке диаметры МПК могут быть маленькими, нормальными или увеличенными.

Разрешение случая

Таким образом, очаги неправильной формы плевры с В-линиями и отсутствие плеврального выпота указывали на инфекционное заболевание легких. Гипердинамическая функция при почти виртуальном ИВК соответствовала гиповолемии вследствие септического шока, что является показанием к дополнительной жидкостной реанимации. После более агрессивной жидкостной реанимации (дополнительные 3 л) функция ЛЖ нормализовалась, а диаметр НПВ увеличился и стал менее сжимаемым. Посевы крови дали положительный результат на грамположительные кокки во всех четырех флаконах в течение следующих 12 часов. Чреспищеводная эхокардиограмма несколько дней спустя выявила независимо колеблющиеся эхогенные структуры, прикрепленные к проводнику дефибриллятора внутри ПЖ, что выявило источник инфекции и дополнительно подтвердило диагностику, что результаты УЗИ легких были вторичными по отношению к воспалительной / инфекционной этиологии. Дискретные, небольшие субплевральные уплотнения на ультразвуковом исследовании могут быть характерны для тромботической или септической эмболии; однако в данном случае они не были замечены при ультразвуковом исследовании легких. Позже компьютерная томография выявила небольшие участки уплотнения в верхушках ( рисунок 40.15 ).

Рисунок 40.15

Случай 3—Компьютерная томография грудной клетки показывает небольшие участки с уплотнением в левой верхней доле из-за септической эмболии.

Случай с Жемчугом

•  

Рассеянные В-линии, связанные с утолщенной плеврой неправильной формы, предполагают инфекционную этиологию.

•  

Конечное систолическое сужение полости ЛЖ, связанное с виртуальным НПВ, является диагностическим признаком тяжелой гиповолемии, способствующей развитию шокового состояния.

СЛУЧАЙ 4

Описание случая

У 72-летнего мужчины с ишемической болезнью сердца в анамнезе была отмечена артериальная гипотензия (70/40 мм рт. ст.) во время рутинной проверки жизненно важных показателей на пятый послеоперационный день после недавней операции аортокоронарного шунтирования. Его послеоперационное течение протекало без осложнений, за исключением развития фибрилляции предсердий, которую лечили антикоагулянтами на 3-й день. При опросе он сообщил об усилении одышки, легком кашле и минимальном количестве желтой мокроты. Он отрицал повышение температуры или озноб, но сообщил, что чувствует себя слабее, чем накануне, когда смог пройти по коридору с физиотерапевтом. Впоследствии у него ухудшилось психическое состояние и снизилось кровяное давление (60/40 мм рт.ст.). Анализ газов артериальной крови выявил смешанный острый респираторный и метаболический ацидоз с повышенным уровнем молочной кислоты. Жизненно важные показатели: температура 37,5 ° C, пульс 120 ударов в минуту, артериальное давление 60/40 мм рт. ст., частота дыхания 24 в минуту.

Физикальный осмотр: в целом слабое, слегка затрудненное дыхание, тахипноидный. Обследование сердца с тахикардией, отсутствие вздутия яремной вены и шумов. Звуки дыхания у левого основания носа снижены без хрипов, потрескиваний или хрипов.

Оценка

Внезапное появление гипотензии и одышки позволило провести дифференциальный диагноз перикардиального выпота с тампонадой, плеврального выпота в результате гемоторакса, пневмонии или тромбоэмболии легочной артерии. Исходная ЭКГ была достоверной при нормальном напряжении и синусовой тахикардии без ишемических изменений. На рентгенограмме грудной клетки сообщалось, что состояние стабильное, с увеличенным силуэтом сердца и повышенной непрозрачностью левой основной артерии, что указывает на плевральный выпот. Общий анализ крови показал нормальное количество лейкоцитов и умеренную анемию. Пациенту болюсно ввели 3 л физиологического раствора с последующим введением норэпинефрина в связи с устойчиво низким артериальным давлением 80/40 мм рт. ст. Было проведено ультразвуковое исследование у постели больного, выявившее следующее ( Рисунки 40.16 — 40.19 и         ), за которым последовало ультразвуковое исследование легких по СИНЕМУ протоколу ( рисунки 40.20 — 40.22 ,       ):

•  

Размер и функция ЛЖ: Размер ЛЖ был в пределах нормы с нормальным утолщением миокарда и эндокардиальной экскурсией стенок на всех снимках.

•  

Размер, форма и функция ПЖ на всех снимках выглядели нормально.

•  

Размер и способность к свертыванию ПЖК: размер составлял примерно 2 см без изменений.

•  

Перикардиальный выпот: Отсутствие перикардиального выпота на всех снимках.

•  

УЗИ легких: Выполнено методом скрининга через переднюю часть грудной клетки, выявило А-образный рисунок со скольжением. Левая точка PLAP (заднебоковой альвеолярный и / или плевральный синдром) была значимой для большой площади альвеолярного уплотнения, динамических воздушных бронхограмм и небольшого плеврального выпота. В правой точке PLAP был обнаружен признак занавеса с линиями B, что является нормальной находкой у многих пациентов.

Рисунок 40.16

Случай 4 — парастернальный вид по длинной оси с нормальным размером и функцией ЛЖ.

Рисунок 40.17

Случай 4 —парастернальный короткоосевой снимок с нормальным размером и функцией ЛЖ.

Рисунок 40.18

Случай 4 —апикальный 4-камерный снимок с нормальным размером и функцией ПЖ.

Рисунок 40.19

Случай 4 — Осмотр НПВ с расширенным, неколлапсирующим НПВ.

Рисунок 40.20

Случай 4 — правая передняя СИНЯЯ контрольная точка 1 с линиями А; аналогичный рисунок виден на левой передней контрольной точке легкого.

Рисунок 40.21

Случай 4 — левая точка PLAP с уплотнением нижней доли с воздушными бронхограммами и небольшим плевральным выпотом.

Рисунок 40.22

Случай 4 — правая точка PLAP с нормально вентилируемым легким.

Разрешение случая

Результаты «нормального” сфокусированного ультразвукового исследования сердца у этого пациента с шоком согласуются с диагнозом распределительного или “сосудорасширяющего” шока после жидкостной реанимации. Это наиболее распространенная совокупность результатов, наблюдаемых у пациентов с сепсисом, которым была проведена адекватная жидкостная реанимация, и результаты включают нормальный размер, неколлапсирующий МПК и отсутствие гипердинамической функции ЛЖ. Эта схема обнадеживает врачей, учитывая, что можно исключить другие важные и вызывающие беспокойство причины, такие как перикардиальный выпот с тампонадой или массивная тромбоэмболия легочной артерии с недостаточностью ПЖ. Отсутствие каких-либо признаков перикардиальной жидкости и нормальный размер, форма и функция ПЖ позволили врачам сосредоточиться на лечении внутрибольничной пневмонии. Результаты УЗИ легких помогли дифференцировать неспецифическое помутнение левой основной артерии, наблюдаемое на рентгенограмме грудной клетки, как уплотнение, а не плевральный выпот. Установив датчик на наиболее зависимый, задний участок грудной клетки, врачи смогли охарактеризовать это помутнение как наиболее соответствующее клинически скрытой пневмонии. Были назначены антибиотики широкого спектра действия, а вазопрессоры были отменены в течение последующих 2 дней.

Случай с Жемчугом

•  

Распределительный шок наблюдается у пациентов с сепсисом, которым была проведена адекватная жидкостная реанимация, и характеризуется “нормальным” сфокусированным ультразвуковым исследованием сердца, а также расширенным неколлапсирующим МПК.

•  

Последовательные ультразвуковые исследования при состояниях шока могут помочь в проведении жидкостной реанимации путем мониторинга размера и спадаемости МПК, размера камеры ЛЖ и наличия или отсутствия В-линий.