Глава 1 Гинекология и акушерство в первом триместре беременности

10.1055/b-0039-173747

Глава 1 Гинекология и акушерство в первом триместре беременности

Адриан Докинз и Нандита Джордж

1 Вопросы и ответы

Вопрос 1.1: Консенсусное заявление Конференции Общества радиологов в области ультразвука (SRU), опубликованное в журнале Radiology в сентябре 2010 года, касается кист придатков, к какой группе женщин относятся кисты придатков?

1. Беременные женщины с симптомами.
2. Бессимптомные небеременные женщины.
3. Женщины в пременопаузе с симптомами.
4. Женщины в постменопаузе с бессимптомным течением.

Ответ:

B. Правильно. Консенсусное заявление SRU касалось поражений у бессимптомных небеременных женщин, как в пре-, так и в постменопаузе. Хотя рекомендации могут быть полезны женщинам с симптомами, общая клиническая картина должна помочь в ведении этих пациенток.

A, C, D — Неверно. Рассматриваются бессимптомные небеременные женщины.

Вопрос 1.2: Какое точное измерение кисты следует использовать для ведения пациентов с кистами придатков в соответствии с Консенсусным заявлением SRU (Радиология 2010)?

1. Максимальный диаметр в сагиттальной плоскости.
2. Максимальный диаметр в поперечной плоскости.
3. Средний диаметр.
4. Максимальный диаметр в любой плоскости.

Ответ:

D. Правильно. Был выбран максимальный диаметр в любой плоскости, поскольку измерения во всех трех плоскостях могут быть изменены давлением, создаваемым внутриполостно-вагинальным датчиком.

A, B, C— Неверно. Используется максимальный диаметр в любой плоскости.

Вопрос 1.3: Эти снимки были получены у 28-летней женщины с болью в животе. Какова вероятная причина этого появления?

1. Эндометриоз.
2. Гиперстимуляция яичников.
3. Молярная беременность.
4. Внематочная беременность.

Ответ:

A. Правильно. Изображения демонстрируют двусторонние трубчатые структуры, заполненные жидкостью внутри придатков. Кроме того, можно увидеть крошечные выступы (стрелки), выступающие в просвет из-за продольных складок. Это было описано как “признак зубчатого колеса” и является типичным для гидросальпинкса. Из возможных вариантов эндометриоз лучше всего объясняет наличие двусторонних гидросальпинок.

B. Неверно. Увеличенные яичники видны при гиперстимуляции яичников.

C. Неверно. Увеличенные яичники, содержащие тека-лютеиновую кисту, могут присутствовать при молярной беременности.

D. Неверно. Внематочная беременность обычно не приводит к такому проявлению.

Вопрос 1.4: 54-летняя женщина в постменопаузе проходит ультразвуковое исследование органов малого таза в связи со случайным обнаружением левого яичника при компьютерной томографии (КТ). Какое утверждение относительно лечения этого результата является правильным?

1. Последующее наблюдение не требуется.
2. Рекомендуется наблюдение в течение 1 года.
3. Для лучшей характеристики рекомендуется магнитно-резонансная томография органов малого таза (МРТ).
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

A. Правильно. Недавно опубликованные обновленные рекомендации Общества радиологов по ультразвуковому исследованию (SRU) предполагают, что простые кисты у женщин в постменопаузе с бессимптомным течением не требуют наблюдения, если их размер меньше или равен 3 см.

B. Неверно. Последующее наблюдение не рекомендуется.

C. Неверно. МРТ органов малого таза может быть полезна при выявлении кист большего размера, если они недостаточно хорошо оцениваются с помощью ультразвука.

D. Неверно. Последующее наблюдение не рекомендуется.

Вопрос 1.5: У 25-летней женщины нерегулярные менструальные кровотечения, и она проходит ультразвуковое исследование органов малого таза. В ее правом яичнике обнаружено поражение. Какое утверждение верно?

1. Внешний вид соответствует эндометриоме.
2. Внешний вид соответствует геморрагической кисте.
3. Внешний вид соответствует кисте включения в брюшину.
4. Внешний вид соответствует дермоиду.

Ответ:

D. Правильно. На изображении показана сложная киста с эхогенным очагом в нижней части, слева от изображения, в соответствии с жировой прослойкой. Также отмечаются короткие горизонтальные штрихоподобные эхогенные очаги, а также крошечные эхогенные точки по всему поражению. Это было описано как “знак точка-пунктир”. Результаты являются классическими для дермоидной кисты яичника.

A. Неверно. Эндометриома характеризуется однородным низкоуровневым эхо-сигналом.

B. Неверно. Типичная геморрагическая киста имеет сетчатый рисунок.

C. Неверно. Киста включения в брюшину довольно проста по морфологии, но соответствует окружающим структурам малого таза.

Вопрос 1.6: Какое утверждение лучше всего отражает надлежащее лечение поражения, описанного в (Вопрос 1.5)?

1. Это новообразование следует аспирировать и отправить на цитологический анализ.
2. Следует начать исследование даназола.
3. Последующее наблюдение не требуется.
4. Повторите УЗИ через 6 месяцев — 1 год.

Ответ:

D. Правильно. Дермоид следует сначала повторно оценить с помощью последующего ультразвукового исследования через 6 месяцев-1 год, чтобы подтвердить стабильность. Существует очень небольшой риск (1%) злокачественной трансформации, хотя и при более крупных дермоидах.

A. Неверно. Аспирации кистозных поражений яичников обычно избегают, поскольку выход полезного диагностического материала очень низок. Также существует риск перитонеального посева.

Б. Неверно. Даназол — синтетический стероид, используемый для лечения эндометриоза.

C. Неверно. Дермоид следует сначала повторно оценить с помощью последующего ультразвукового исследования через 6 месяцев-1 год, чтобы подтвердить стабильность.

Вопрос 1.7: Что касается ранней беременности, какое утверждение верно?

1. Нежизнеспособная беременность может быть подтверждена трансабдоминально, если длина темени составляет не менее 10 мм и сердечная деятельность не обнаруживается.
2. Положительный сывороточный тест на беременность определяется как уровень бета-хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) 3 мМЕ / мл и выше.
3. Беременность неизвестной локализации определяется как беременность, при которой положительный тест на беременность в сыворотке крови или моче, без видимого внутриматочного гестационного мешка или сонографических признаков внематочной беременности при трансвагинальном сканировании.
4. Нежизнеспособной беременностью считается беременность, срок беременности которой еще не достиг 26 недель.

Ответ:

C. Правильно. Беременность неизвестной локализации определяется как беременность, при которой положительный тест на беременность в сыворотке крови или моче, без видимого внутриматочного гестационного мешка или сонографических признаков внематочной беременности при трансвагинальном сканировании.

A. Неверно. Нежизнеспособная беременность может быть подтверждена трансабдоминально, если длина темени составляет не менее 15 мм и сердечная деятельность не обнаруживается.

B. Неверно. Положительный сывороточный тест на беременность определяется как значение бета-ХГЧ 5 мМЕ / мл и выше.

D. Неверно. Нежизнеспособная беременность определяется как беременность, при которой нет шансов родить живого ребенка, например, внематочная беременность.

Вопрос 1.8: Пациентка 32 лет жалуется на острую левостороннюю боль в области таза и положительный результат на бета-ХГЧ в моче. Проводится УЗИ органов малого таза. Учитывая результаты сонографии и симптомы пациентки, какова вероятность внематочной беременности?

1. 1 из 30 000.
2. 1 из 3000.
3. 1 из 300.
4. 1 из 30.

Ответ:

A. Правильно. Изображение демонстрирует нормальное течение ранней внутриутробной беременности (ВМП). Наличие внематочной беременности в сочетании с ВМС, то есть гетеротопической беременности, очень маловероятно, что она встречается у 1 из 30 000 беременностей.

B, C, D— Неверно. Гетеротопическая беременность наступает в 1 случае из 30 000 беременностей.

Вопрос 1.9: Если изображение в (Вопрос 1.8) представляет нормальную беременность на ранних сроках, какая структура должна развиваться дальше?

1. Желточный мешок.
2. Амнион.
3. Полюс плода.
4. Гестационный мешок.

Ответ:

Правильно. A. Желточный мешок является первой структурой, развивающейся внутри гестационного мешка при нормальной беременности.

Б. Неверно. Желточный мешок виден до того, как можно различить амнион.

С. Неверно. Желточный мешок виден до того, как можно различить полюс плода.

D. Неверно. Гестационный мешок — это первая обнаруженная сонографически структура, развивающаяся при нормальной беременности.

Вопрос 1.10: Что касается этого изображения, какое утверждение верно?

1. Беременность следует определять по среднему диаметру гестационного мешка.
2. Беременность следует определять по наибольшему диаметру гестационного мешка.
3. Беременность следует определять по среднему диаметру желточного мешка.
4. Беременность следует определять по наибольшему диаметру желточного мешка.

Ответ:

A. Правильно. На этом этапе беременности для определения даты беременности используется средний диаметр гестационного мешка.

B. Неверно. Для определения даты беременности используется средний диаметр гестационного мешка.

C, D — Неверно. Размер желточного мешка не используется для определения даты беременности.

Вопрос 1.11: Что касается изображения в (Вопрос 1.10), какое утверждение верно?

1. Через 11 дней отсутствие сердечной деятельности у эмбриона является диагностическим признаком неудачи беременности.
2. Если средний диаметр мешочка составляет 20 мм, полученные данные свидетельствуют о невынашивании беременности.
3. Желточный мешок развивается на 7-й неделе беременности.
4. Диаметр желточного мешка 7 мм является признаком неудачной беременности.

Ответ:

A. Правильно. Через 11 дней отсутствие сердечной деятельности у эмбриона является диагностическим признаком неудачи беременности.

B. Неверно. Средний диаметр мешочка 25 мм при отсутствии эмбриона является признаком неудачной беременности.

С. Неверно. Желточный мешок развивается на 5½ неделе.

D. Неверно. Диаметр желточного мешка более 5 мм указывает на несостоятельность беременности, но не диагностирует ее.

Вопрос 1.12: Что касается этого изображения, какое утверждение верно?

1. Многоплодная беременность не обязательно подтверждается.
2. В целом, беременность с дихорионическим диамниотипом (DCDA) вероятна, однако беременность с монохорионическим диамниотипом (MCDA) исключена.
3. Как правило, монохориальная моноамниотическая беременность (MCMA) исключается.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

C. Правильно. На изображении показаны два желточных мешка внутри гестационного мешка. Это соответствует беременности двойней. Беременность двойней может быть MCMA (2%), MCDA (30%) или DCDA (68%). Как правило, беременность двойней MCMA является результатом одного события оплодотворения, которое обычно приводит к образованию одного желточного мешка.

A. Неверно. Два желточных мешка обычно указывают на многоплодную беременность, чаще всего двойню.

Б. Неверно. На изображении показаны два желточных мешка в пределах одного гестационного мешка. Такая конфигурация чаще наблюдается у близнецов MCDA, чем у близнецов DCDA. У близнецов DCDA обычно наблюдаются два отдельных гестационных мешка, каждый со своим собственным желточным мешком.

D. Неверно. Как правило, беременность с MCMA исключается, поскольку присутствуют два желточных мешка.

Вопрос 1.13: Какая структура обозначена стрелкой ?

1. Амнион.
2. Хорион.
3. Желточный мешок.
4. Гестационный мешок.

Ответ:

A. Правильно. Амнион. Стрелка указывает на амниотическую оболочку.

B. Неверно. Хорион не обозначен стрелкой.

С. Неверно. Желточный мешок не обозначен стрелкой.

D. Неверно. Гестационный мешок не обозначен стрелкой.

Вопрос 1.14: При нормальной беременности амнион обычно больше не виден на?

1. 10-я неделя беременности.
2. 14-я неделя беременности.
3. 18-я неделя беременности.
4. 22-я неделя беременности.

Ответ:

B. Правильно. Амнион обычно срастается с хорионом к 14-й неделе, после чего его больше не видно как отдельную мембрану. Если увидеть отдельную мембрану позже обычного, следует заподозрить отделение хориоамниотической оболочки, что может быть предвестником осложнений.

A, C, D— Неверно. Амнион обычно перестает быть видимым к 14 неделе.

Вопрос 1.15: У этой 26-летней женщины положительный уровень бета-ХГЧ и вагинальное кровотечение. Какое утверждение верно?

1. Неизбежный аборт в процессе.
2. Внематочная беременность исключена.
3. Молярная беременность надежно исключена.
4. Внутривенное введение в норме присутствует.

Ответ:

A. Правильно. На изображении показан утолщенный эндометрий со следами жидкости. Возможно, самое главное, что внутренний зев открыт, а эндоцервикальный канал заполнен мягкотканым материалом. Это означает, что происходит выкидыш, течение которого изменить невозможно.

B. Неверно. Внематочную беременность всегда следует рассматривать при положительном бета-ХГЧ и отсутствии ВМС.

C. Неверно. При молярной беременности может наблюдаться аналогичная картина утолщения эндометрия.

D. Неверно. Нормальная ВМС не визуализируется.

Вопрос 1.16: У этой пациентки тазовая боль и положительный бета-ХГЧ. Расположение предполагаемого гестационного мешка должно побудить к тщательной оценке того, что из перечисленного ниже?

1. Размер яичников.
2. Миометриальная оболочка.
3. Толщина эндометрия.
4. Бета-ХГЧ.

Ответ:

B. Правильно. Гестационный мешок расположен более эксцентрично, чем обычно. Это наводит на мысль о межклеточной эктопии. Здесь описывается внематочная беременность, которая возникает в интерстициальной части фаллопиевой трубы. Для постановки диагноза рекомендуется тщательная оценка окружающей миометриальной оболочки, поскольку толщина окружающего миометрия <5 мм указывает на диагноз.

A. Неверно. Размер яичников не поможет в сонографической диагностике интерстициальной внематочной беременности.

C. Неверно. Этот параметр не поможет в сонографической диагностике интерстициальной внематочной беременности.

D. Неверно. Серийные уровни бета-ХГЧ могут помочь предсказать аномальную беременность на ранних сроках, однако это не позволит поставить конкретный диагноз интерстициальной внематочной беременности.

Вопрос 1.17: У 27-летней женщины болит правое придатко. Что касается представленного изображения, какое утверждение верно?

1. Стрелка, вероятно, указывает на кисту желтого тела.
2. Если присутствует внематочная опухоль, то, скорее всего, она локализована в яичнике.
3. Если бета-ХГЧ положительный, но через 48 часов его значение удваивается, внематочная беременность исключается.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

D. Правильно. Стрелка указывает на эхогенное кольцо, прилегающее, но отдельно от яичника. Эти данные представляют собой “признак маточного кольца” и указывают на трубную внематочную беременность. Большинство трубных внематочных беременностей происходит в ампулярной части трубы.

A. Неверно. Киста желтого тела обычно гипоэхогенная и обычно находится внутри яичника, а не прилегает к нему.

B. Неверно. Внематочная беременность очень редко возникает в яичниках. В частности, 3% внематочных беременностей происходят в яичниках.

C. Неверно. Примерно в 20% случаев внематочной беременности уровень бета-ХГЧ может удвоиться за 48 часов, имитируя внутриутробную беременность (ВМП).

Вопрос 1.18: У 41-летней женщины положительный тест на беременность и сомнительные кровянистые выделения. Получено ультразвуковое исследование органов малого таза. Какое утверждение, основанное на приведенных ниже снимках, является правильным?

1. Внешний вид в пределах нормы.
2. Пациентка, вероятно, страдает от гиперемезиса.
3. Уровень бета-ХГЧ, вероятно, ниже, чем ожидалось.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

B. Правильно. Изображения демонстрируют неравномерное утолщение эндометрия с многочисленными крошечными кистозными образованиями. Отмечается неправильной формы гестационный мешок с предполагаемым полюсом плода. Полученные данные свидетельствуют о молярной беременности. Молярная беременность возникает у пациенток в преклонном возрасте и часто сопровождается повышенной рвотой.

A. Неверно. Внешний вид очень ненормальный.

C. Неверно. Бета-ХГЧ часто превышает ожидаемый гестационный возраст при молярной беременности.

D. Неверно. Полученные данные указывают на молярную беременность. Молярная беременность часто сопровождается повышенной рвотой.

Вопрос 1.19: Двусторонние яичники пациентки с молярной беременностью показаны на приведенных ниже изображениях. Максимальная длина каждого составляет примерно 8 см. Чем объясняется такой внешний вид?

1. Двусторонние новообразования яичников.
2. Тека-лютеиновые кисты.
3. Трубно-яичниковые абсцессы.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

B. Правильно. Тека-лютеиновые кисты обычно отмечаются в увеличенных яичниках пациенток с молярной беременностью.

A. Неверно. Хотя возможны синхронные двусторонние новообразования яичников, этот вариант не является наиболее вероятным.

C. Неверно. Этот вариант — не самый вероятный сценарий. Трубно-яичниковые абсцессы обычно представляют собой сложные кистозные поражения с наслоениями остатков.

D. Неверно. Полученные данные согласуются с наличием тека-лютеиновых кист при молярной беременности.

Вопрос 1.20: Какой кариотип, вероятно, присутствует? Обратитесь к изображениям в вопросе 1.18.

1. 23x.
2. 45xo.
3. 46 xx.
4. 69 xxy.

Ответ:

D. Правильно. Наличие полюса плода при молярной беременности предполагает частичную родинку, в отличие от полной. Частичная родинка возникает в результате оплодотворения одной яйцеклетки двумя сперматозоидами. Следовательно, это приводит к триплоидной беременности. Полноценная родинка образуется в результате оплодотворения “пустой яйцеклетки” гаплоидным сперматозоидом с последующим дублированием хромосом, что приводит к диплоидной беременности.

A, B, C— Неверно. Частичная родинка приводит к триплоидной беременности.