Глава 10 Разное

10.1055/b-0039-173756

Глава 10 Разное

Скотт Стивенс, Халеман Ганеш и Эдриан Докинз

10 Вопросов и ответов

Вопрос 10.1: На этом сонографическом изображении ниже показано наложение цветной допплерографии в области главной воротной вены. Чем объясняется неполное заполнение цветом?

A. Неокклюзионный тромб.

B. Неправильная настройка приоритета цвета.

C. Слишком широкий набор цветов.

D. Цветовая шкала установлена слишком высоко.

Ответ:

D. Правильно. Цветовая шкала установлена на +/-77 см / сек. Когда цветовая шкала установлена на это высокое значение, также неизбежно увеличивается пристеночный фильтр. Это приводит к затемнению низкоскоростного кровотока, отсюда неполное заполнение цветом воротной вены.

A. Неверно. Неполная цветовая заливка является искусственной.

B. Неверно. Настройка приоритета цвета влияет на то, какие оттенки серого могут быть заменены цветом, поскольку дисплей должен выбирать между оттенками серого и цветом. Полоса приоритета цвета отображается как постепенно темнеющая полоса рядом с цветовой полосой. В этом примере приоритет цвета установлен высоким (зеленая линия в верхней части полосы), поэтому оптимизирован для обнаружения потока.

C. Неверно. Цветная рамка должна плотно прилегать к исследуемой структуре. В этом примере, возможно, есть возможность уменьшить ширину; однако эта мера не улучшит цветовую заливку.

Вопрос 10.2: Какое утверждение верно в отношении изображения ниже?

1. Коррекция угла плохо выровнена, что приводит к неточному измерению индекса сопротивления.
2. Отсутствие каких-либо ”синих» участков в почечной паренхиме предполагает окклюзию почечной вены.
3. Индекс резистивности измеряется неправильно.
4. Луч сфокусирован неправильно.

Ответ:

C. Правильно. Индекс резистивности получается путем деления разницы максимальной систолической скорости (PSV) и конечной диастолической скорости (EDV) на PSV, то есть (PSV − EDV)/PSV. В этом примере второй штангенциркуль не расположен на EDV, поскольку EDV происходит непосредственно перед резким систолическим толчком вверх. В представленном случае ошибка, возможно, незначительна, поскольку вторая половина цикла довольно ровная. Однако это не всегда так, и могут быть получены измерения с существенными ошибками.

A. Неверно. Измерение индекса резистивности не зависит от коррекции угла, поскольку на PSV и EDV будет влиять один и тот же фактор, который при расчете сводится на нет.

B. Неверно. Цветовая шкала отображает градуированные оттенки розового, которые часто используются при силовой допплерографии. Силовой допплер обычно не дает информации о направлении, но очень полезен при демонстрации областей с медленным течением. Следовательно, при использовании этой настройки дисплея не будет ”синих» областей, указывающих на течение в противоположном направлении.

D. Неверно. Ультразвуковой луч соответствующим образом фокусируется на уровне почечной паренхимы, как показано на индикаторе положения фокусировки (желтая звездочка).

Вопрос 10.3: Какое утверждение относительно этого изображения является правильным?

1. Результаты в пределах нормы.
2. Смещение в пределах трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPSS) указывает на неисправность.
3. Направление кровотока в левой ветви воротной вены (желтая стрелка) указывает на неисправность.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

A. Правильно. Цветовая шкала (+/− 18,5 см/сек.) была оптимизирована для демонстрации кровотока в воротной вене. Однако в результате этого относительно низкого масштаба происходит соответствующее сглаживание внутри TIPSS из-за нормальных более высоких скоростей внутри TIPSS (90-190 см/ сек). Прекращение кровотока в левой ветви воротной вены является признаком надлежащего функционирования TIPSS.

B. Неверно. Наложение псевдонимов происходит из-за нормальных более высоких скоростей внутри наконечников.

C. Неверно. Изменение кровотока в левой ветви воротной вены является признаком надлежащего функционирования TIPSS.

D. Неверно.

Вопрос 10.4: Этот 67-летний пациент жалуется на боли в животе и проходит ультразвуковое исследование брюшной полости. Симптомы пациента, вероятно, усугубляются из-за какого фактора?

1. Голодание.
2. Срок годности.
3. Прямая поза.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

B. Правильно. На изображении показаны чревная ось ( желтая стрелка) и верхняя брыжеечная артерия (зеленая стрелка) в продольной плоскости, поскольку они отходят от аорты (звездочка). В оттенках серого видно, что начало чревной оси сильно сужено. Цветное доплеровское наложение выявляет сглаживание в этой области. Эти результаты согласуются с синдромом срединной дугообразной связки (MALS). Это состояние усугубляется при задержке выдоха.

A. Неверно. Симптомы, наблюдаемые при MALS, ухудшаются при приеме пищи.

C. Неверно. MALS усугубляется при лежании на спине, но несколько смягчается при вертикальном положении.

D. Неверно.

Вопрос 10.5: У 58-летнего пациента мужского пола повышены показатели функции печени. Он был реципиентом трансплантированной печени. Что предполагает это дуплексное обследование в воротах гепатита.

1. Стеноз печеночной артерии.
2. Окклюзия печеночной артерии.
3. Аневризма воротной вены.
4. Обратный отток портальной вены.

Ответ:

A. Правильно. Изображение показывает спектральную доплеровскую оценку печеночной артерии. Полученная форма сигнала показывает увеличенное время ускорения и снижение общей пиковой скорости, что приводит к классической форме сигнала “поздняя пауза”. Обычно это результат проксимального стеноза.

Б. Неверно. Печеночная артерия, как видно, свободна.

C. Неверно. Воротная вена нормального калибра.

D. Неверно. Направление воротной вены не может быть определено с определенностью, поскольку цветовая полоса направления была обрезана (хотя автор знает, что поток является антеградным). Однако обратный отток портальной вены при трансплантации печени встречается очень редко и часто приводит к неблагоприятному исходу.

Вопрос 10.6: Какое из перечисленных осложнений связано со стенозом печеночной артерии в пересаженной печени?

1. Портальная гипертензия.
2. Некроз желчевыводящих путей.
3. Тромбоэмболическое заболевание.
4. Окклюзия селезеночной вены.

Ответ:

B. Правильно. При пересадке печени целостность желчного дерева зависит от печеночного артериального кровообращения. Если стеноз печеночной артерии достаточно серьезен, это может привести к некрозу желчевыводящих путей.

A. Неверно. Портальная гипертензия напрямую не связана со стенозом печеночной артерии.

C. Неверно. Тромбоэмболическое заболевание напрямую не связано со стенозом печеночной артерии.

D. Неверно. Окклюзия селезеночной вены напрямую не связана со стенозом печеночной артерии.

Вопрос 10.7: У 54-летнего мужчины наблюдаются повторяющиеся эпизоды кровотечения и гематохезии. Проводится ультразвуковое исследование верхней части брюшной полости, изображение которого представлено ниже. Как следует вести пациента?

1. Спленэктомия.
2. Тромбэктомия.
3. Тромболизис.
4. Размещение НАКОНЕЧНИКОВ.

Ответ:

A. Правильно. Изображение демонстрирует неполное цветовое заполнение селезеночной вены, что соответствует тромбозу селезеночной вены (SVT). SVT иногда осложняется кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вторичным по отношению к варикозному расширению вен пищевода. Обычно это окончательно лечится спленэктомией, эффективно удаляющей проблемный коллатеральный путь.

Б. Неверно. Тромбэктомия в лучшем случае является временной мерой.

C. Неверно. Тромболизис в лучшем случае является временной мерой.

D. Неверно. TIPSS может проводиться пациентам с трудноизлечимым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако обширная SVT, возможно, распространяющаяся на воротную вену, часто делает TIPSS неэффективной.

Вопрос 10.8: Что за находка изображена?

1. Кавернозная трансформация воротной вены.
2. Аневризма воротной вены.
3. Артериовенозный шунт.
4. Синдром Бадда–Киари.

Ответ:

A. Правильно. Изображения демонстрируют окклюзию главной воротной вены множеством окружающих ее мелких коллатеральных сосудов. Эти находки отражают кавернозную трансформацию воротной вены, которая обычно является результатом длительной портальной гипертензии.

B. Неверно. Изображение аневризматической воротной вены не отображается.

C. Неверно. Артериопортальные шунты обычно наблюдаются как внутрипеченочные узловые образования, увеличивающие объем при поперечном сечении.

D. Неверно. Синдром Бадда–Киари обычно проявляется в виде выраженного увеличения хвостатой доли и отсутствия визуализации печеночных вен.

Вопрос 10.9: Было доказано, что сложный забор жидкости, превосходящий эту пересаженную почку (стрелка), оказался гематомой. Какие еще клинически значимые данные имеются?

1. Погранично повышенный резистивный индекс.
2. Отсутствие почечного венозного оттока.
3. Что касается физиологической реакции.
4. Повышенный PSV паренхиматозных сосудов.

Ответ:

C. Правильно. На изображении показана выраженная тахикардия, рассчитанная путем подсчета пиков в пределах временной шкалы, обозначенной внизу изображения. Шкала времени показывает примерно 6 секунд, в течение которых происходит примерно 14 пиков. Следовательно, частота сердечных сокращений составляет около 140 ударов в минуту. Наблюдение за структурой спектрального анализа часто может выявить клинически полезную информацию, такую как аритмии.

A. Неверно. Индекс резистивности (0,74) находится в пределах нормы.

B. Неверно. Отсутствие почечного венозного кровотока будет проявляться в виде обратного диастолического кровотока в артериях.

D. Неверно. PSV следует интерпретировать с осторожностью, поскольку надежная коррекция угла является сложной задачей при оценке очень мелких сосудов.

Вопрос 10.10: 46-летний мужчина должен быть выписан через 2 дня после установки TIPSS по поводу рефрактерного асцита. Клиническая служба запрашивает ультразвуковое исследование для подтверждения проходимости TIPSS перед выпиской. Ниже показано репрезентативное изображение, полученное в результате этого исследования. Исходя из внешнего вида, какая стратегия ведения является правильной.

1. Повторите ангиографию для подтверждения проходимости, даже если нет клинических признаков окклюзии TIPSS.
2. Начать тромболитическую терапию.
3. Повторите УЗИ через 1 неделю.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

C. Правильно. Вскоре после установки некоторых устройств TIPSS, в частности закрытых стентов, воздух может попасть внутрь расширяющейся стенки, что делает оценку проходимости недействительной. Одним из ключевых признаков искусственной окклюзии является невозможность визуализировать дальнюю стенку устройства, как в данном случае. Обычно для рассеивания газа требуется 1 неделя, поэтому, если нет клинических опасений относительно проходимости, некоторые шунты лучше всего оценить по крайней мере через 1 неделю после установки.

A. Неверно. В этой мере не было бы необходимости.

B. Неверно. Эта мера была бы ненужной и неуместной.

D. Неверно.

Вопрос 10.11: Что касается ультразвукового исследования сонных артерий, сонографический прием, приведенный ниже, чаще всего используется для определения того, какой сосуд?

1. Внутренняя сонная артерия (ВСА).
2. Наружная сонная артерия (ЭКА).
3. Общая сонная артерия (ОСА).
4. Позвоночная артерия (VA).

Ответ:

B. Правильно. TT относится к «височной пункции”, которая достигается путем простукивания поверхностной височной артерии при опросе ECA. Это передаваемое возбуждение можно рассматривать как появление пилообразных зубов. Это помогает подтвердить, что ЭКА оценивается в отличие от близкородственной ВСА, поскольку поверхностная височная артерия является ответвлением ЭКА.

A, C, D— Неверно. Для идентификации ЭКА используется маневр временного отвода.

Вопрос 10.12: Что касается ультразвукового исследования сонных артерий, какой из приведенных ниже параметров визуализации чаще всего является наилучшим для оценки тяжести стенозов шейной сонной артерии?

1. PSV в ВСА.
2. EDV в ICA.
3. PSV в CCA.
4. Соотношение ВСА/ОСА PSV.

Ответ:

A. Правильно. Основные параметры для оценки степени стеноза включают PSV и видимую бляшку.

B, C — Неверно. Эти измерения бесполезны для оценки стеноза.

D. Неверно. Соотношение ВСА / ОАС PSV является второстепенным параметром, но может иметь значение при повышении общей скорости движения по сонным артериям, скажем, при гипертонии.

Вопрос 10.13: Мужчина 71 года, страдающий сахарным диабетом, жалуется на боль в правой стопе. Ультразвуковое исследование проводится, как показано на рисунке. Какие результаты указывают на дистальную окклюзию?

1. Неполное цветовое заполнение.
2. Расширение спектра.
3. Наложение псевдонимов.
4. Потеря большей части диастолического кровотока.

Ответ:

D. Правильно. Нормальная подколенная артерия демонстрирует сосудистый поток на протяжении всего сердечного цикла, часто создавая трехфазную форму волны. В этом случае пиковая скорость незначительно снижается и происходит потеря большей части диастолического кровотока. Это было описано как предокклюзионный сигнал “стук» или “стаккато”, указывающий на дистальную окклюзию.

A. Неверно. Неполное заполнение цветом указывает на тромб в месте исследования.

B. Неверно. Расширение спектра (заполнение спектральной кривой) также указывает на стеноз в месте обследования.

C. Неверно. Наложение может возникать в пределах стенозированных сегментов сосудов из-за повышенной скорости. Однако наложение не обязательно указывает на дистальную окклюзию.

Вопрос 10.14: Это изображение получено от пациента с болезнью Гоше. Какое утверждение верно?

1. Спленомегалия — редкое проявление.
2. При наличии гиперэхогенных поражений в селезенке рекомендуется спленэктомия.
3. Тромбоцитопения является осложнением этого состояния.
4. Поражения селезенки на фоне болезни Гоше в значительной степени указывают на лимфому.

Ответ:

C. Правильно. Болезнь Гоше — это нарушение накопления в лизосомах, приводящее к накоплению глюкоцереброзида в лизосомах мононуклеарных фагоцитов. Обычно это поражает костный мозг, печень и селезенку. Селезенка обычно увеличена и может демонстрировать несколько очаговых поражений, которые при ультразвуковом исследовании могут быть гипо- или гиперэхогенными. «Гошеромы” также могут присутствовать в печени. Эти повреждения не демонстрируют известного злокачественного потенциала и, хотя имеют неопределенную этиологию, могут быть результатом сочетания инфаркта, экстрамедуллярного кроветворения и фиброза. Тромбоцитопения является известным осложнением болезни Гоше.

A. Неверно. Обычно присутствует спленомегалия.

B. Неверно. Это было бы ненужной мерой.

D. Неверно. Эти повреждения вряд ли представляют собой лимфому.

Вопрос 10.15: У 8-летнего пациента с кровоподтеками были получены сонографические изображения селезенки. Каков вероятный диагноз?

1. Гемангиома.
2. Ангиосаркома.
3. Гамартома.
4. Лимфангиома.

Ответ:

A. Правильно. Изображения представляют крупную гемангиому селезенки с подтвержденной патологией. Крупные гемангиомы имеют склонность к кровотечению. Кроме того, может иметь место сопутствующая чахоточная коагулопатия, предрасполагающая пациента к кровотечениям, например, синдром Касабаха–Мерритта.

B. Неверно. Ангиосаркомы селезенки чрезвычайно редки и, как правило, встречаются у лиц среднего возраста. Ультразвуковые исследования неспецифичны.

C. Неверно. Гамартомы селезенки — это необычные поражения, которые, как правило, гиперэхогенны по отношению к фоновой паренхиме селезенки. Кровоподтеки обычно не ассоциируются с гамартомами селезенки.

D. Неверно. Лимфангиомы селезенки, как правило, встречаются у детей, но, как правило, кистозны по морфологии.

Вопрос 10.16: Изображенное ниже поражение селезенки соответствует какому из следующих признаков?

1. Инфаркт.
2. Абсцесс.
3. Гранулема.
4. Метастатическое образование.

Ответ 10.16:

A. Правильно. На изображении видна клиновидная, несколько сетчатая гипоэхогенная область в паренхиме селезенки. Это открытие типично для инфаркта селезенки.

Б. Неверно. Инфаркты могут прогрессировать до образования абсцесса. Однако абсцесс обычно проявляется в виде скопления сложной жидкости с окружающей гиперемией.

C. Неверно. Гранулема обычно проявляется в виде точечного эхогенного очага, соответствующего кальцификации. Они часто множественные.

D. Неверно. Метастазы в селезенку относительно редки, но обычно проявляются в виде гипоэхогенного округлого поражения.

Вопрос 10.17: Какова вероятная причина этого появления у этого 17-летнего афроамериканского пациента с болью в животе и анемией?

1. Секвестрация селезенки.
2. Эхинококковая инфекция.
3. Абсцесс селезенки.
4. Тела Гамна–Ганди.

Ответ 10.17:

A. Правильно. У этого пациента в анамнезе серповидноклеточная анемия. Селезенка больше, чем ожидалось по возрасту, поскольку 94% пациентов с HbSS имеют “асплению” к 5 годам. Неоднородный внешний вид паренхимы селезенки типичен для секвестрации селезенки, являющейся результатом захвата красных кровяных телец в селезенке. Раннее распознавание этого факта жизненно важно для ограничения неблагоприятных исходов.

B. Неверно. Эхинококковая инфекция селезенки обычно приводит к образованию “эхинококковых кист”, которые могут варьироваться от солитарных кист до доминирующего кистозного поражения с отдельными дочерними кистами.

C. Неверно. Абсцесс проявляется в виде скопления сложной жидкости с гиперемией вокруг. Также может содержаться газ.

D. Неверно. Тельца Гамна-Ганди представляют собой очаги микрогеморрагии в селезенке и обычно указывают на портальную гипертензию. Эти поражения обычно диагностируются на магнитно-резонансных изображениях, взвешенных по фазе Т1, и вне ее. Сонографически эти поражения часто скрыты. Иногда тельца Гамна-Ганди видны в виде точечных эхогенных очагов по всей селезенке, с акустическим затенением или без него.

Вопрос 10.18: У пациента в анамнезе повторяющиеся боли в животе. Проводится ультразвуковое исследование. Ширина какой структуры измеряется?

1. Проток поджелудочной железы.
2. Левая почечная вена.
3. Селезеночная вена.
4. Общий желчный проток.

Ответ:

A. Правильно. Изображение демонстрирует трубчатую структуру с многочисленными связанными с ней эхогенными очагами. Эта трубчатая структура находится впереди селезеночной вены (звездочка). Полученные данные согласуются с расширением протока поджелудочной железы.

B. Неверно. Левая почечная вена проходит между верхней брыжеечной артерией (желтая стрелка) и аортой (синяя стрелка). Изображения нет.

С. Неверно. Селезеночная вена обозначена звездочкой.

D. Неверно. Дистальная часть общего желчного протока может быть визуализирована по мере прохождения головки поджелудочной железы. Она не визуализируется.

Вопрос 10.19: Каков вероятный диагноз пациента (Вопрос 10.18)?

1. Спленоренальное шунтирование.
2. Хронический панкреатит.
3. Неокклюзионный тромбоз селезеночной вены.
4. Холедохолитиаз.

Ответ:

B. Правильно. Сочетание расширенного протока поджелудочной железы и многочисленных кальцификаций паренхимы и пунктата протоков согласуется с изменениями при хроническом панкреатите.

A. Неверно. Спленоренальный шунт часто встречается при портальной гипертензии, позволяя крови возвращаться в правые отделы сердца через левую почечную вену и нижнюю полую вену, минуя портальный кровоток. Такой шунт не визуализируется.

С. Неверно. Селезеночная вена свободна.

D. Неверно. Общий желчный проток не визуализируется.

Вопрос 10.20: 36-летняя женщина жалуется на боль в животе. Структура, обозначенная буквой “а”, является?

1. Соответствует очаговому острому панкреатиту.
2. Соответствует новообразованию поджелудочной железы.
3. Перипанкреатический лимфатический узел.
4. Нормальный вариант.

Ответ:

D. Правильно. Изображение демонстрирует четко очерченную область относительной гипоэхогенности, затрагивающую вентральную часть поджелудочной железы. Это нормальный вариант из-за относительно меньшего содержания жира в вентральной части поджелудочной железы по сравнению с остальной паренхимой поджелудочной железы.

A. Неверно. Поджелудочная железа часто сонографически нормальна при генерализованном или фокальном панкреатите.

Б. Неверно. Новообразование поджелудочной железы можно рассматривать как отдельную массу внутри поджелудочной железы, часто с расширением протоков поджелудочной железы.

C. Неверно. Лимфатический узел будет рассматриваться как отдельная структура овальной формы.

Вопрос 10.21: У 36-летней женщины в анамнезе боли в животе. Продольный сонографический снимок верхней части живота представлен ниже. Какова вероятная причина обнаружения , указанная стрелкой ?

1. Серозная цистаденома.
2. Солидное псевдопапиллярное эпителиальное новообразование (SPEN).
3. Сбор острой некротической жидкости.
4. Закрытый некроз.

Ответ:

B. Правильно. Стрелка указывает на смешанное солидное и кистозное поражение в предполагаемом месте расположения головки поджелудочной железы. Из предложенных вариантов наиболее вероятным диагнозом является SPEN, который обычно диагностируется у молодых взрослых женщин (третье десятилетие жизни). Часто отмечается, что это доброкачественное поражение является солидным с кистозными участками.

A. Неверно. Серозная цистаденома также демонстрирует женскую склонность, хотя и в более старшей возрастной группе. Кроме того, эти поражения, как правило, более кистозны по морфологии, чем показано в данном случае.

C. Неверно. Скопление острых некротических образований возникает как осложнение острого панкреатита. В отличие от данного случая, это поражение будет преимущественно кистозным.

D. Неверно. Изолированный некроз возникает как осложнение острого панкреатита. Как указано выше, это поражение будет преимущественно кистозным, в отличие от данного случая.