Глава 5 Гепатобилиарный

10.1055/b-0039-173751

Глава 5 Гепатобилиарный

Рашми Наир и Эдриан Докинз

5 Вопросов и ответов

Вопрос 5.1: Какая структура обозначена стрелкой ?

1. Серповидная связка.
2. Междольковая трещина.
3. Венозная связка.
4. Желудочно-печеночная связка.

Ответ:

C. Правильно. Стрелка указывает на трещину венозной связки. Хвостатая доля отмечена в тесном соотношении (звездочка), примыкающая к нижней полой вене (IVC; a).

A. Неверно. Серповидная связка проходит в плоскости между медиальным и латеральным сегментами левой доли печени. В данном случае она не визуализируется.

B. Неверно. Междольковая щель проходит в плоскости между правой и левой долями печени. В данном случае она не визуализируется.

D. Неверно. Желудочно-печеночная связка не изображена. Она образует часть малого сальника и соединяет печень с малым изгибом желудка.

Вопрос 5.2: Какая структура обозначена стрелкой ?

1. Гастроэзофагеальный переход.
2. Цистерна желчного пузыря.
3. Аорта.
4. Лимфатический узел.

Ответ:

A. Правильно. Гастроэзофагеальный переход часто визуализируется при ультразвуковом исследовании печени и его часто путают с другими структурами. В аксиальной плоскости это можно увидеть в виде округлой структуры слева от НПВ (обозначено a). Если есть сомнения, структуру можно просмотреть на видеозаписи, позволяющей визуализировать непрерывность выше и ниже диафрагмы.

B. Неверно. Цистерна желчного пузыря представляет собой ретрокруральную структуру, расположенную кзади и справа от аорты.

C. Неверно. Изображение аорты нечеткое.

D. Неверно. Этот лимфатический узел не имеет типичного почковидного вида.

Вопрос 5.3: Какая структура обозначена стрелкой ?

1. Левая печеночная вена.
2. Реканализированная параумбиликальная вена.
3. Левая ветвь воротной вены.
4. Левая желудочная вена.

Ответ:

A. Правильно. Стрелка указывает на левую печеночную вену. Также визуализируются средняя и правая печеночные вены, все три впадают в IVC (звездочка). Классический вид был описан как “знак зайчика”.

B, C, D— Неверно. Эти сосуды не визуализируются.

Вопрос 5.4: Каков следующий подходящий шаг в визуализации?

1. Выполните маневр Вальсальвы.
2. Получить спектральную допплерографию.
3. Приступайте к компьютерной томографии (КТ) с внутривенным введением контраста.
4. Приступайте к магнитно-резонансной холангиопанкреатографии с внутривенным введением контраста.

Ответ:

B. Правильно. На изображении показано полиповидное твердое поражение мягких тканей, возникающее в просвете желчного пузыря. Наложение цветной допплерографии демонстрирует крошечный фокус цветового сигнала внутри полипа. Из-за небольшого размера этот пунктатный очаг следует повторно исследовать с помощью спектральной допплерографии, чтобы подтвердить подлинный сосудистый кровоток в отличие от артефакта.

A. Неверно. Маневр Вальсальвы не помог бы.

C. Неверно. Хотя дальнейшее поперечное сечение может предоставить полезную информацию относительно местной анатомии и отдаленного заболевания, это не следующий подходящий шаг.

D. Неверно. Этот вариант не является следующим подходящим шагом по вышеупомянутой причине.

Вопрос 5.5: Полиповидные поражения желчного пузыря, превышающие какой размер, должны сопровождаться повторным ультразвуковым исследованием?

1. 1 мм.
2. 4 мм.
3. 6 мм.
4. 10 мм.

Ответ:

C. Правильно. Полипы желчного пузыря обычно случайно встречаются в повседневной практике. Подавляющее большинство этих полипов доброкачественные и действительно неопластические. При размере > 6 мм существует несколько повышенный риск основной аденомы, которая теоретически может прогрессировать в аденокарциному. Следовательно, полипы размером более 6 мм требуют последующего наблюдения, в то время как полипы размером менее 6 мм не требуют последующей визуализации.

A, B— Неверно. При полипах > 6 мм необходимо проследить.

D. Неверно. Некоторые авторы выступают за холецистэктомию при полипах размером более 10 мм, но это спорно.

Вопрос 5.6: На сонографическом изображении ниже показано образование в желчном пузыре у пациента с известной первичной злокачественной опухолью. Что является наиболее распространенным источником метастазов в желчный пузырь?

1. Карцинома желудка.
2. Меланома.
3. Почечно-клеточный рак.
4. Гепатоцеллюлярная карцинома.

Ответ:

B. Правильно. В западной медицинской литературе сообщается, что меланома составляет 60% всех метастазов в желчный пузырь.

A. Неверно. Хотя карцинома желудка является распространенным источником метастазов в желчный пузырь в Азии, меланома является более распространенным источником на западе.

C. Неверно. Это не самый распространенный источник метастазов в желчный пузырь.

D. Неверно. Гепатоцеллюлярная карцинома может напрямую поражать желчный пузырь, но с меньшей вероятностью приводит к истинному метастазированию.

Вопрос 5.7: Каков вероятный диагноз находки , указанной стрелкой ?

1. Гемангиома.
2. Гепатоцеллюлярная карцинома.
3. Очаговая узловая гиперплазия.
4. Миелолипома.

Ответ:

D. Правильно. На изображении показано поражение мягких тканей вблизи правой доли печени. Поражение демонстрирует эхогенные (жировые) участки и находится снаружи от паренхимы печени. Локализация и особенности визуализации соответствуют миелолипоме надпочечников.

A, B, C— Неверно. Эти параметры представляют внутрипеченочное поражение. Изображенное поражение внепеченочное.

Вопрос 5.8: 46-летний мужчина, в анамнезе злоупотреблявший наркотиками и алкоголем внутривенно, госпитализирован в отделение интенсивной терапии с измененным психическим состоянием. Сонографическое изображение его печени представлено ниже. Что из перечисленного является наиболее полезным для диагностики цирроза?

1. Диффузно повышенная эхогенность печени.
2. Гетерогенная паренхима печени.
3. Узловатость поверхности печени.
4. Перигепатическая жидкость.

Ответ:

C. Правильно. Узловатость поверхности печени отражает наличие регенеративных узелков и фиброза. Этот морфологический признак является наиболее прогностическим показателем для диагностики цирроза печени с помощью обычного ультразвукового исследования по шкале серого (УЗИ).

A. Неверно. Существует множество патологий, которые приводят к диффузному повышению эхогенности печени, и, таким образом, этот результат не является специфичным для цирроза. Распространенные дифференциальные диагнозы включают стеатоз, цирроз, гепатит и хроническую правожелудочковую недостаточность. Диффузно повышенная эхогенность печени в большей степени коррелирует с содержанием жира в печени, чем фиброз при циррозе.

B. Неверно. Гетерогенность паренхимы печени может быть вызвана несколькими причинами, такими как цирроз, инфильтрирующая гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), гетерогенное отложение жира и распространенное метастатическое заболевание печени.

D. Неверно. Перигепатическая жидкость является неспецифическим признаком и также может встречаться при различных заболеваниях почек и сердца.

Вопрос 5.9: Следующее УЗИ было проведено 52-летнему мужчине с хроническим вирусным гепатитом. Какие показатели следует указать?

1. 2,15 м/с.
2. 0,64 м/с.
3. 1,97 м/с.
4. 3,57 м/с.

Ответ:

C. Правильно. Пациенту проводится точечная эластография сдвиговой волной (pSWE). pSWE обеспечивает показатель эластичности паренхимы, который используется для прогнозирования тяжести фиброза печени. Визуализация выполняется с помощью межреберного доступа у пациента натощак, лежащего на спине или в положении пролежня на левом боку. Десять снимков получены из одной и той же общей области, избегая крупных сосудов и очаговых поражений. Необходимо сообщить медиану этих 10 измерений. Полученное значение коррелирует с оценкой биопсии печени METAVIR.

A. Неверно. Это среднее значение, которое не рекомендуется сообщать.

B. Неверно. Это стандартное отклонение измерений и, следовательно, неверно.

D. Неверно. Максимальное полученное значение не является рекомендуемым значением для сообщения.

Вопрос 5.10: Какие инструкции по дыханию следует давать пациентам во время проведения эластографии паренхимы печени?

1. Продолжайте осторожно дышать во время обследования.
2. Сделайте глубокий вдох и задержите дыхание для получения информации.
3. Задержите дыхание для получения информации между эпизодами спокойного дыхания.
4. С силой выдохните, затем задержите дыхание для получения результатов.

Ответ:

C. Правильно. Задержка дыхания между эпизодами спокойного дыхания позволяет избежать значительных колебаний венозного давления в печени, которые могут возникнуть во время глубокого вдоха или выдоха. Это, в свою очередь, может повлиять на наблюдаемую ригидность печени.

A, B, D— Неверно. Этот выбор может привести к ошибочным измерениям.

Вопрос 5.11: Все нижеперечисленное является показаниями для эластографии печени, за исключением?

1. Хроническая инфекция гепатита С.
2. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).
3. Необъяснимая портальная гипертензия.
4. Острый гепатит.

Ответ:

D. Правильно. Эластография не играет никакой роли в диагностике острого гепатита.

A. Неверно. Хроническая инфекция гепатита С является установленным показанием к проведению УЗИ-эластографии для оценки степени фиброза до начала терапии, а также для последующего мониторинга ответа на терапию.

B. Неверно. Эластография показана для оценки наличия фиброза и риска прогрессирования цирроза печени при НАЖБП.

C. Неверно. Эластография показана при обследовании необъяснимой портальной гипертензии для диагностики наличия основного цирроза печени.

Вопрос 5.12: У пациента с болью в животе получены два сонографических изображения. Чем, вероятно, объясняется эхогенное поражение паренхимы печени?

1. Гемангиома.
2. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).
3. Очаговая узловая гиперплазия.
4. Аденома печени с кровоизлиянием.

Ответ:

B. Правильно. Изображения демонстрируют несколько нечетко выраженное эхогенное поражение (наконечник стрелы) в несколько неоднородной печени. Кроме того, на соседнем изображении показан трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPSS). Эти данные указывают на основной диагноз цирроза и связанного с ним ГЦК. ГЦК может проявляться различными способами сонографически. Любое большое твердое образование в цирротической печени является ГЦК, пока не доказано обратное.

A. Неверно. Хотя гемангиомы обычно эхогенны, гемангиомы такого размера встречаются редко в цирротической печени, предположительно “поглощаемые” цирротическим процессом. Врач-рентгенолог обязан исключить ГЦК при появлении этих признаков на снимке.

C. Неверно. Фокальная узловая гиперплазия — это доброкачественное поражение печени, часто имеющее рубец в центре. Он демонстрирует изменчивый внешний вид при ультразвуковом исследовании и теоретически может объяснять данный внешний вид. Однако ГЦК является гораздо более вероятным выбором.

D. Неверно. Аденомы печени могут быть эхогенными при ультразвуковом исследовании из-за содержания липидов и связанного с ними кровоизлияния. Однако это гораздо менее вероятный выбор, исходя из данного внешнего вида.

Вопрос 5.13: К НАМ обратился 53-летний мужчина с гепатитом С, циррозом печени и асцитом. Было получено следующее репрезентативное изображение. Каков диагноз?

1. Холангиокарцинома.
2. Инфильтрирующий ГЦК.
3. Метастазы.
4. Регенеративный узелок.

Ответ:

B. Правильно. На изображении показана расширенная воротная вена с изоэхогенным тромбом (наконечник стрелы), прилегающим к визуализируемой патологической печени и сходным по эхот-структуре с ней. Полученные данные согласуются с инфильтрирующим ГЦК и связанным с ним «опухолевым тромбом”. Допплерография может помочь продемонстрировать сосудистый поток внутри тромба, отличая его от обычного тромба, который обычно встречается при портальной гипертензии. Инфильтративные ГЦК составляют от 7 до 20% ГЦК и наблюдаются почти исключительно у пациентов с установленным циррозом печени. Этот тип ГЦК может быть очень трудно обнаружить при визуализации, особенно с помощью ультразвука. Эту закономерность важно распознать, поскольку ультразвук остается основным методом наблюдения за ГЦК.

A. Неверно. Холангиокарцинома обычно проявляется сонографически расширением желчевыводящих путей. Дискретную массу часто трудно обнаружить.

C. Неверно. Метастазы обычно проявляются в виде множественных поражений. Метастатическое заболевание редко проявляется в виде плохо очерченного образования с опухолевым тромбом.

D. Неверно. Регенеративные узлы не являются неопластическими и обычно меньше 2 см.

Вопрос 5.14: Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), как часто следует проводить сонографическое обследование пациентов с высоким риском развития ГЦК?

1. Каждые 3 месяца.
2. Каждые 6 месяцев.
3. Ежегодно.
4. Каждые 2 года.

Ответ:

Правильно. B. Пациент с высоким риском развития ГЦК должен проходить у НАС обследование каждые 6 месяцев.

A, C, D— Неверно. Скрининг следует проводить каждые 6 месяцев.

Вопрос 5.15: 48-летняя женщина жалуется на боль и расстройство желудка. Ей проводится УЗИ брюшной полости, репрезентативные изображения которого представлены ниже. Какая из возможных стратегий ведения является наиболее подходящей?

1. Последующее наблюдение не требуется.
2. Наблюдение с помощью ультразвука через 6 месяцев.
3. Холецистэктомия.
4. Сканирование гепатобилиарной системы иминодиуксусной кислотой (HIDA).

Ответ:

C. Правильно. Изображения демонстрируют криволинейный эхогенный очаг, возникающий из стенки желчного пузыря, с задним акустическим затенением. Действительно, нормальная стенка желчного пузыря не воспринимается. Эти особенности соответствуют “фарфоровому желчному пузырю”. Несмотря на некоторую противоречивость, 2-3%-ный риск развития рака желчного пузыря при фарфоровом желчном пузыре обычно требует профилактической холецистэктомии.

A, B—неверно. Профилактическая холецистэктомия является наиболее подходящей стратегией ведения.

D. Неверно. Сканирование HIDA было бы неуместным.

Вопрос 5.16: У пациента, изображенного ниже, боли в животе. Каков вероятный основной диагноз?

1. Фарфоровый желчный пузырь.
2. Эмфизематозный холецистит.
3. Желчнокаменная болезнь.
4. Пневмомобилия и газообразование в просвете желчного пузыря.

Ответ:

C. Правильно. Изображения демонстрируют классический комплекс стена–эхо-тень (знак WES). Признак создается за счет того, что стенка желчного пузыря отделена от эхо конкрементов промежуточной желчью. Тень, конечно, создается камнями. Распознавание этого признака важно, поскольку его могут имитировать другие образования, такие как петли кишечника или фарфоровый желчный пузырь.

A. Неверно. Фарфоровый желчный пузырь представляет собой кальцификацию фактической стенки желчного пузыря.

Б. Неверно. Эмфизематозный холецистит характеризуется газообразованием в стенке желчного пузыря.

D. Неверно. Газ в просвете желчного пузыря приведет к классическому появлению “грязного затемнения”.

Вопрос 5.17: 62-летняя женщина жалуется на боль в животе в правом подреберье (RUQ). Проводится УЗИ RUQ. Какой наиболее вероятный диагноз?

1. Воспалительные полипы.
2. Аденомиоматоз.
3. Холестериновые полипы.
4. Карцинома желчного пузыря.

Ответ:

C. Правильно. Холестериновый полип является наиболее распространенным полипоидным поражением, встречающимся в желчном пузыре, на долю которого в некоторых исследованиях приходится от 60 до 70% поражений. Как и на этом изображении, они выглядят как четко очерченные, круглые, эхогенные внутрипросветные поражения, прикрепленные к стенке желчного пузыря (“шарик на стенке”). Эти поражения расположены в стенке желчного пузыря.

A. Неверно. Воспалительные полипы обычно возникают на фоне камней в желчном пузыре и хронического воспаления. Обычно они множественные и имеют размер менее 10 мм. Особенности визуализации неспецифичны.

B. Неверно. Аденомиоматоз обычно проявляется как очаг “хвоста кометы”, возникающий на дне желчного пузыря. Он представляет собой кристаллы холестерина с крошечными внутрипросветными пространствами (синусы Рокитанского–Ашоффа).

D. Неверно. Карцинома желчного пузыря маловероятна, учитывая очень маленький размер и множество поражений в этом случае.

Вопрос 5.18: 4-дневному новорожденному с рвотой и диареей было выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости. Какой диагноз наиболее вероятен у этого ребенка?

1. Некротизирующий энтероколит.
2. Тромбоз воротной вены.
3. Синдром Бадда–Киари.
4. Острый гепатит.

Ответ:

A. Правильно. Зеленая стрелка демонстрирует эхогенные очаги в воротной вене, соответствующие газу. Это приводит к двунаправленным скачкам, видимым на доплеровском спектральном изображении (желтая стрелка). Газ воротной вены является ключевым признаком некротического энтероколита.

B. Неверно. Кровоток в воротной вене четко виден на цветной и спектральной допплерографии.

C. Неверно. В этом случае не представлены результаты, подтверждающие диагноз синдрома Бадда–Киари, такие как гипертрофия хвостатой доли или окклюзия печеночных вен.

D. Неверно. В этом случае не представлены результаты, подтверждающие диагноз острого гепатита, такие как увеличение гипоэхогенной печени с эхогенными портальными триадами (рисунок звездного неба).

Вопрос 5.19: Женщине 54 лет с острым поражением почек проводится ультразвуковое исследование почек. Наблюдается случайное поражение печени. Какой наиболее вероятный диагноз?

1. Абсцесс.
2. Очаговая узловая гиперплазия.
3. Гемангиома.
4. Метастазирование.

Ответ:

D. Правильно. Сонографическое изображение демонстрирует большое изоэхогенное поражение печени с окружающим его гипоэхогенным ободком. Это представляет собой классический “знак ореола”, часто встречающийся признак метастазирования в печени.

A. Неверно. Абсцесс будет представлять собой четко очерченное сложное скопление жидкости, возможно, содержащее очаги газа и демонстрирующее периферическую гиперемию.

B. Неверно. Знак ореола обычно не ассоциируется с фокальной узловой гиперплазией.

C. Неверно. Гемангиомы обычно гиперэхогенны по отношению к нормальной паренхиме печени. Гемангиомы обычно не связаны со знаком ореола.

Вопрос 5.20: Сонографическое изображение ниже получено у 64-летнего пациента с болью в животе. Какой другой клинический признак или симптом, вероятно, присутствует?

1. Отсутствует или ослаблен звук в кишечнике.
2. Желтуха.
3. Легкие кровоподтеки.
4. Боли в брюшной полости при аускультации.

Ответ:

B. Правильно. При поперечном осмотре верхней части брюшной полости выявляется пунктатная эхогенная находка с затенением сзади в непосредственной близости от головки поджелудочной железы (стрелка). Это представляет собой конкремент в дистальном отделе общего желчного протока.

A, C— Неверно. Эти симптомы обычно не связаны с обнаружением.

D. Неверно. При аневризме брюшной аорты может возникнуть ушиб брюшной полости, однако аорта (a) нормального калибра.

Вопрос 5.21: 44-летняя женщина с аномалиями ферментов печени обратилась на плановое УЗИ RUQ. В печени обнаружено поражение (стрелка). Какое утверждение верно?

1. Дальнейшее обследование не требуется, поскольку этот результат, вероятно, свидетельствует о снижении жировой прослойки на фоне стеатоза.
2. Следует выполнить прицельную биопсию, поскольку, учитывая внешний вид, высока вероятность злокачественного новообразования.
3. Это поражение вряд ли может быть гемангиомой, учитывая его гипоэхогенный вид.
4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

Правильно. D. Гемангиомы обычно четко очерчены и гиперэхогенны по сравнению с нормальной паренхимой печени при сонографическом исследовании. Однако при фоновом стеатозе печени часто отмечается относительная гипоэхогенность гемангиомы.

A. Неверно. Требуется дополнительная визуализация, чтобы дать окончательную характеристику. Очаговые жировые отложения могут проявляться в виде гипоэхогенных участков в пределах эхогенной печени, обычно вдоль ямки желчного пузыря. Однако округлый вид этого поражения, а также локализация снижают вероятность очагового жирового отложения.

B. Неверно. Перед инвазивной биопсией следует попытаться дать окончательную характеристику с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Это поражение было подтверждено как гемангиома с помощью МРТ.

C. Неверно. Этот параметр неверен по причине, указанной выше.