Глаза узи - Клиника Молова М.Р

Введение

Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи (POCUS) позволяет быстро выявить неотложные состояния в области зрения, включая диагнозы отслойки / вывихов хрусталика, отслойки сетчатки, отслойки стекловидного тела, кровоизлияния в стекловидное тело, глазных инфекций, присутствия инородных тел и вторичных признаков повышенного внутричерепного давления. В быстро развивающейся клинической практике офтальмологическое обследование с полным расширением может быть непрактичным, и исследования показали, что многим практикующим врачам не хватает клинических навыков для его эффективного проведения. Преимущества проведения ультразвукового исследования глаза включают простоту использования, низкую стоимость, чувствительность для выявления патологии, отсутствие ионизирующего излучения и возможность выполнять визуализацию у постели больного. ПОКУС сопряжен с небольшим риском, за исключением возможного разрыва глобуса, и при правильном выполнении не должен вызывать значительного дискомфорта у пациента. Таким образом, ультразвуковое исследование может дополнить острое офтальмологическое обследование и может точно выявить ряд важных заболеваний глаз и попытаться исключить возникающие состояния.

Анатомия

Чтобы в полной мере использовать преимущества ультразвукового исследования глаза, крайне важно иметь точное представление об анатомии глаза ( рис. 5.1 ). Белый, самый внешний слой глаза — это склера, которая окружает весь глазной шар и служит защитным слоем. Лимб создает соединение между склерой и роговицей, которая является прозрачной частью глаза, покрывающей цветную радужную оболочку. Зрачок позволяет свету проникать в глаз. Передняя камера (АС) — это пространство между хрусталиком и роговицей. АС содержит водянистую влагу, вырабатываемую цилиарным телом, которое является непрерывным с цветной радужной оболочкой, и сосудистой оболочкой, которая является сосудистым руслом сетчатки. При ультразвуковом исследовании это будет самая поверхностная безэховая камера. Чуть глубже переменного тока находится хрусталик, который представляет собой гиперэхогенную вогнутую структуру. Сетчатка — это самый внутренний слой глаза, который содержит фоторецепторы. Часто ее не видно, если не отделить от задней части глазного яблока. Задняя камера, на долю которой приходится примерно 80% глаза, представляет собой безэховую структуру, расположенную глубоко в хрусталике и заполненную стекловидным телом. Наконец, зрительный нерв рассматривается как гипоэхогенная структура, расположенная непосредственно в глубине сетчатки ( рис. 5.2 ).

Рис. 5.1

(А) Аксиальная анатомия глаза в поперечном сечении. (Б) Анатомия глаза в поперечном сагиттальном сечении.

Келс Б.Д., Гжибовски А., Грант-Келс Дж. Анатомия глаза человека. Клиническая дерматология . 2015; 33(2):140-146, рис. 1 .

Рис. 5.2

Ультразвуковая анатомия глаза. a , веко. b , роговица. c , радужная оболочка. d, хрусталик. e , оболочка зрительного нерва. f , Цилиарное тело.

Методика обследования

Структуры глаза находятся на поверхности и их лучше всего визуализировать с помощью высокочастотного линейного матричного зонда. Поверх закрытого глаза можно наложить прозрачную повязку для удобства пациента и простоты удаления геля после обследования ( рис. 5.3 ). В качестве альтернативы, чистый гель может быть нанесен непосредственно на закрытое веко. Пациента следует поместить в положение от лежачего до полустоячего, чтобы гель сохранял свое положение. Небольшое охлаждение геля укрепит его и в дальнейшем сохранит его положение. Чтобы теоретически уменьшить ятрогенную травму, на ультразвуковом аппарате следует выбрать режим осмотра глаза. Исследователь может поддерживать стабильность зонда во время сканирования, помещая сканирующую руку на переносицу, лоб или щеку пациента и используя большое количество геля, чтобы избежать ненужного давления на глаз. Ограничение прямого давления на глаз важно для комфорта пациента, а также для уменьшения глазокардиального рефлекса, который может привести к снижению частоты сердечных сокращений пациента. Используйте традиционный метод ориентации датчика, направляя индикатор вправо от пациента в поперечной плоскости и головную кость в сагиттальной плоскости. Для оценки патологии необходимо тщательное методичное сканирование всех сегментов глаза в двух плоскостях. В каждой ортогональной плоскости пациента следует попросить двигать глазами во всех направлениях, чтобы обеспечить полную динамическую оценку передней и задней камер, а также подтвердить функцию экстраокулярных мышц. Противопоказания включают открытую травму глаза, периорбитальные раны, разрыв глазного яблока или ретробульбарное кровоизлияние.

Рис. 5.3

Обратите внимание на использование датчика с линейной матрицей с частотой 10 МГц. На пластиковую повязку на глазу наносится обильное количество геля. Надавливают мягко. Следуйте обычной ориентации датчика.

Показания и патология

Острая потеря зрения

Отслойка сетчатки.

Распространенность отслойки сетчатки (РЗ) составляет 0,3%, и у пациентов могут наблюдаться классические симптомы внезапной безболезненной потери зрения или дефекта монокулярного поля зрения, часто описываемого как опускающаяся занавеска. У некоторых пациентов могут возникать вспышки или плавающие круги за несколько дней или недель до потери зрения. Своевременная диагностика может ускорить консультацию офтальмолога и предотвратить дальнейшую потерю зрения. Важно оценить наличие макулосберегающей РЗ, поскольку это требует срочного хирургического вмешательства. При поражении желтого пятна пациенты могут жаловаться на потерю центрального зрения, что потребует хирургического вмешательства в течение 1-2 недель. Полезность POCUS в диагностике РЗ была установлена несколькими проспективными исследованиями, а ретроспективное исследование 109 пациентов, проведенное в 2016 году Якобсеном и соавт., продемонстрировало чувствительность и специфичность использования POCUS на уровне 91% (95% ДИ [90-99]) и 96% (95% ДИ [89-99]) соответственно.

Сетчатка в норме прикреплена к сосудистой оболочке зрительного нерва и кпереди у зубчатой оболочки в цилиарном теле. На ультразвуковом исследовании РД будет выглядеть как толстый, гиперэхогенный, подвижный мембранозный лоскут в задней камере, который кажется приподнятым с задней поверхности и перемещается вместе с движениями глаз пациента и прикреплен к зрительному нерву ( рис. 5.4 ). Макула обычно видна временно (латерально) от зрительного нерва; таким образом, при поражении макулы сетчатка будет казаться полностью отслоенной до зрительного нерва, напоминая гиперэхогенную букву “V” в задней камере ( рис. 5.5 ).

Рис. 5.4

Обратите внимание на гиперэхогенный мембранозный лоскут. На этом снимке показана макулосберегающая отслойка сетчатки.

Рис. 5.5

Обратите внимание на образующуюся гиперэхогенную букву “V», поскольку при этом отслоении сетчатки поражается макула.

Задняя отслойка стекловидного тела.

Задняя отслойка стекловидного тела включает отделение стекловидного тела от подлежащей сетчатки вследствие дегенерации и / или усадки. Это может сопровождаться жалобами, аналогичными жалобам на РЗ с плавающими и / или вспышками, но также может быть коварным. Обычно нет упоминания о опускании занавеса. Плавающие точки — это ощущение серых или темных пятен, движущихся в поле зрения, а вспышки обычно описываются как повторяющиеся при монокулярном наблюдении вспышки белого света на периферии поля зрения. Эта патология чаще встречается с возрастом, с распространенностью 24% у взрослых в возрасте от 50 до 59 лет и достигая 87% у взрослых в возрасте от 80 до 89 лет. Таким образом, подозрение на эту патологию должно быть выше при дифференциальной диагностике, если у пожилого пациента наблюдаются эти симптомы. Другими факторами риска, которые могут способствовать развитию близорукости, травмы и внутриглазные инфекции. При динамическом ультразвуковом исследовании в задней камере будет присутствовать волнообразная эхогенная мембрана, которая должна свободно перемещаться и закручиваться в направлении, противоположном направлению поворота глаза ( рис. 5.6 ). Кроме того, витреоретинальные спайки могут привести к разрывам сетчатки или разрывам периферических кровеносных сосудов, что может привести к кровоизлияниям в стекловидное тело. В отличие от РЗ, при котором гиперэхогенная мембрана прикреплена к сосудистой оболочке зрительного нерва, отслойка стекловидного тела находится в свободном плавании. Поскольку отслойка стекловидного тела обычно не приводит к необратимой потере зрения, клинически важно отличать ее от РЗ.

Рис. 5.6

Изображение задней отслойки стекловидного тела. Обратите внимание на волнообразную гиперэхогенную мембрану в задней камере. Она будет свободно перемещаться, когда пациента попросят пошевелить глазом.

Кровоизлияние в стекловидное тело.

Неоваскуляризация при диастолической ретинопатии, серповидноклеточной ретинопатии и глазном ишемическом синдроме — это вазопролиферативное заболевание, при котором сосуды становятся склонными к кровотечениям, что приводит к кровоизлиянию в стекловидное тело. Нормальные сосуды могут быть разорваны при травме или из-за РЗ. Конечным источником кровотечения может быть кровь из микроаневризм сетчатки или возрастной макулярной дегенерации. Кровь в задней камере вызывает закупорку сетчатки при фундоскопическом исследовании, но не препятствует использованию ультразвука. Пациент может жаловаться на потерю зрения, круги под глазами, красную накидку или “черный дождь”. Характеристики УЗИ зависят от тяжести кровотечения и продолжительности. Следует отметить, что кровоизлияние в стекловидное тело также может напоминать РЗ, поскольку в задней камере будут присутствовать эхогенные фиброзные оболочки, плавающие в воде. На ранних стадиях динамическая визуализация может показывать очень тонкие низкоамплитудные эхо-сигналы. По мере прогрессирования кровоизлияния могут появляться фибринозные эхогенные оболочки стекловидного тела, которые сначала будут подвижными, но со временем могут затвердеть ( рис. 5.7 ). Чтобы отличить это от РД, обратите внимание на любое свободное перемещение эхогенного материала; это может быть обозначено как наличие рисунка “снежный шар” или “стиральная машина”, и он не наблюдается при РД. Также будет отсутствовать какое-либо прикрепление к диску зрительного нерва. При кровоизлиянии, связанном с РЗ, часто требуется срочная операция. Кровоизлияние без сопутствующего РЗ лечится в зависимости от основной причины и должно быть срочно направлено к офтальмологу, поскольку может потребоваться лазерная терапия или витрэктомия. Астероидный гиалоз — еще одно заболевание, которое может имитировать кровоизлияние в стекловидное тело. Это заболевание может присутствовать до 2% населения и вызвано отложением кальций-фосфатных кристаллов в стекловидном теле, которые проявляются в виде гиперэхогенных пузырьков в задней камере. Большинство пациентов протекают бессимптомно, и очень немногим требуется вмешательство.

Рис. 5.7

Кровоизлияние в стекловидное тело. Обратите внимание на фибринозный эхогенный материал в задней камере. Материал подвижен при динамическом осмотре глаза.

Окклюзия центральной артерии сетчатки.

Окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦРАО) — еще одно проявление безболезненной острой потери зрения. Хотя существует множество этиологий CRAO, таких как гигантоклеточный артериит, с эмболиями связана более высокая смертность из-за сердечно-сосудистых факторов риска. При POCUS длительно существующий эмбол, будь то из тромботического материала или холестерина, обызвествляется и демонстрирует “точечный признак”, если присутствует в дистальной части артерии сетчатки, прилегающей к зрительному нерву. Это выглядит как небольшое гиперэхогенное пятно в центральной артерии сетчатки, примыкающей к зрительному нерву. Использование функции цветовой допплерографии позволяет исследовать глазной кровоток в глазных и центральных артериях и венах сетчатки. С помощью этой функции обследующий может заметить ретробульбарную гиперэхогенную “бляшку”, наводящую на мысль об эмболе. Кроме того, с помощью цветного доплера исследователь может увидеть снижение или даже отсутствие кровотока в центральной артерии сетчатки.

Глазная Травма

Вывих хрусталика (эктопия хрусталика).

Хрусталиковая эктопия, смещение или неправильное положение хрусталика, в значительной степени вызвана травмой, но также может наблюдаться у пациентов с нарушениями коллагенообразования (синдромы Марфана и Элерса-Данло). У пациентов могут наблюдаться болезненное покраснение глаз, светочувствительность, диплопия и частичная или полная потеря зрения. В перекрестном исследовании, проведенном Оджаги Хагиги и соавт., было показано, что использование POCUS врачами неотложной медицинской помощи имеет чувствительность 84,6% (ДИ 95% [53,7–97,3]) и специфичность 98,3% (ДИ 95% [93,3–99,7]) соответственно. Существует два типа вывихов: частичный (подвывих) и полный.

При частичном вывихе (подвывихе) хрусталик будет частично прикреплен к цилиарному телу, и на динамическом ультразвуковом изображении его можно увидеть как выпуклую гиперэхогенную структуру, частично прикрепленную к цилиарному телу. Изменение положения пациента во время визуализации может помочь определить, имеется ли у пациента полный или частичный вывих.

При полном смещении хрусталик будет полностью находиться в стекловидном теле, а на ультразвуковом изображении может даже перекрывать сетчатку ( рис. 5.8 ).

Рис. 5.8

Полный вывих хрусталика.

Инородные тела.

Внутриглазные инородные тела — очень распространенные жалобы, частота которых составляет от 18% до 41%. Жалобы на внезапную боль в глазах, снижение остроты зрения, светобоязнь и наличие в анамнезе ручного труда или работы с электроинструментами должны вызывать подозрение на наличие внутриглазного инородного тела. Наличие инородного тела в глазу может быть незаметно при физикальном осмотре, поскольку инородные тела, полученные в результате удара молотком или шлифования металла, запускаются с высокой скоростью, практически без признаков повреждения глаза. Несмотря на небольшие размеры, они могут угрожать зрению пациента из-за рубцевания роговицы, образования катаракты, эндофтальмита и РЗ. В модели на животных, оценивающей использование ультразвука для обнаружения внутриглазных инородных тел, проведенной Shiver et al., чувствительность и специфичность составили 87,5% и 95,8% соответственно. В передней или задней камере могут появляться гиперэхогенные материалы, такие как металл или стекло. Этот материал может вызывать яркие линейные отражения с артефактами в задней части из-за высокого показателя рефрактерности. Дерево также можно визуализировать с помощью ультразвука, но, как правило, оно менее эхогенное, чем металл или стекло. Иногда при динамическом ультразвуковом исследовании глазодвигательного аппарата можно наблюдать воздушный артефакт, если инородное тело в значительном количестве попадает в глаз при попадании в него инородного тела ( рис. 5.9 ). С помощью цветового доплера можно наблюдать мерцающий артефакт — искусственный цвет, появляющийся за сильно эхогенными структурами, — который будет проявляться в виде быстро меняющихся вспышек.

Рис. 5.9

В передней камере отмечено гиперэхогенное инородное тело, при этом наблюдается рефрактерный артефакт, распространяющийся на стекловидное тело.

Ретробульбарное кровоизлияние / Гематома.

Острое скопление ретробульбарной жидкости, включая ретробульбарную гематому (RBH), является редким осложнением, которое может возникнуть после тупой травмы орбиты, хирургического вмешательства или инфекций. Это может привести к синдрому орбитального компартмента с повышенным внутриглазным давлением и угрозой зрению из-за окклюзии центральной артерии сетчатки, сдавливания прилегающей сосудистой сети зрительного нерва или прямой компрессии зрительного нерва. У пациентов могут наблюдаться выраженные признаки периорбитального отека и экхимоза, проптоз, болезненный экзофтальм, ограничение экстраокулярных движений, снижение остроты зрения и афферентный дефект зрачка. Большинство орбитальных гематом обычно наблюдаются при несмещенных переломах стенок орбиты. Учитывая наличие отека лица, вызванного травмой или измененным психическим состоянием, идентификация RBH или кровоизлияния может быть сложной задачей. Хотя компьютерная томография (КТ) является предпочтительным методом диагностики RBH или кровоизлияния, POCUS позволяет быстро оценить состояние пациента. RBH может проявляться скоплением гипоэхогенной жидкости в гиперэхогенной ретробульбарной области кзади от сетчатки с возможным искажением задней части глаза ( рис. 5.10 ). Односторонняя гематома может привести к смещению экстраокулярных мышц к средней линии. Кровь может свертываться и казаться изоэхогенной, что затрудняет диагностику.

Рис. 5.10

Ретробульбарная гематома. Обратите внимание на кровоизлияние в стекловидное тело ( a ) с деформацией части орбиты ( b ) и некоторое количество гипоэхогенного материала ( c ), указывающее на отек или гематому в гиперэхогенной ретробульбарной области кзади от сетчатки.

Разрыв глобуса.

Разрыв глобуса обычно возникает из-за травмы глаза и считается неотложной офтальмологической помощью. Он сопровождается отеком окружающих мягких тканей, который может препятствовать прямой визуализации пораженного глаза. Результаты физического обследования включают гифему, неправильные зрачки и неглубокую переднюю камеру. Использование POCUS относительно противопоказано при разрыве глобуса. Однако, если осмотру врача препятствуют другие травмы, есть подозрение на необходимость срочной офтальмологической консультации, а другие методы визуализации, такие как компьютерная томография, могут быть отложены или недоступны, может быть показано осторожное использование POCUS. Следует приложить все усилия, чтобы не вызвать дальнейшей травмы или повышения внутриглазного давления. Исследователь может наблюдать потерю объема глаза, давления и стекловидного тела, наряду с искажением размера и формы ( рис. 5.11 ). Чандра и др. для определения чувствительности и специфичности этого исследования использовались модели на животных, которые составили 64% (95% ДИ [54%-73%]) и 71% (95% ДИ [64%-77%]) соответственно.

Рис. 5.11

Разрыв глазного яблока. Обратите внимание на искаженную форму глаза и полную потерю анатомических ориентиров.

Головная боль

Гигантоклеточный артериит.

Гигантоклеточный артериит (ГКА) также может вызывать безболезненное нарушение зрения из-за ишемии, вызванной гранулематозным воспалением, что приводит к сужению или закупорке артерий среднего и большего размера внутренней эластичной пластинкой. Все офтальмологические жалобы, вызванные ГКА, считаются неотложными; таким образом, практикующие врачи должны иметь высокий индекс подозрительности, когда у пациента наблюдается хромота в челюстях, головная боль, диплопия и / или конституциональные симптомы, указывающие на ГКА. Осложнения GCA, которые могут привести к потере зрения, включают CRAO, который был ранее описан выше. Другие этиологии потери зрения из-за GCA включают переднюю ишемическую оптическую нейропатию и окклюзию цилиоретинальной артерии. Хотя это и не прямое УЗИ глаза, височные или подмышечные артерии могут быть выполнены, когда у пациентов присутствуют симптомы, указывающие на GCA. Врач должен обратить внимание на утолщение стенки (признак ореола) или несжимаемость височных или подмышечных артерий, стеноз и окклюзию сосуда ( рис. 5.12А ). Признак ореола, впервые упомянутый в 1995 году, был отмечен как отечный гипоэхогенный материал, в отличие от гиперэхогенных окружающих тканей и безэхогенного просвета артерий. Знак ореола лучше всего визуализируется при поперечном взгляде с включенной функцией цветопередачи ( рис. 5.12B ). Было показано, что предельные значения диаметра ореола для височных артерий составляют от 0,3 до 1,0 мм, а для подмышечных артерий — от 1,0 до 2,0 мм. Согласно метаанализу, проведенному Karassa et al., признак ореола имеет чувствительность 69% и специфичность 82% по сравнению с биопсией височной артерии, которая считается золотым стандартом диагностики.

Рис. 5.12

(А) Продольное изображение височной артерии пациента по поводу гигантоклеточного артериита (ГКА). Обратите внимание на утолщение стенки интимы со сниженной сжимаемостью и появление легкого отека вокруг интимы. (Б) Аксиальное изображение височной артерии пациента для GCA с помощью цветной допплерографии. Обратите внимание на утолщение стенки интимы и явный отек вокруг интимы, указывающий на “знак ореола”.

Повышенное внутричерепное давление / Диаметр оболочки зрительного нерва

Оболочка вокруг зрительного нерва является продолжением твердой мозговой оболочки, а субарахноидальное пространство простирается вдоль нерва. Следовательно, внутриорбитальная часть субарахноидального пространства растяжима и может расширяться при повышении внутричерепного давления, что приводит к отеку диска зрительного нерва и отеку сосочка. Из-за этого диаметр оболочки зрительного нерва (ONSD) может коррелировать с внутричерепным давлением. Измерения ONSD проводятся на расстоянии 3 мм позади сетчатки, в ретробульбарном сегменте, поскольку именно здесь спинномозговая жидкость (ликвор) может вызвать наибольшее увеличение ( рис. 5.13 ). Измерения обычно производятся с помощью ультразвука в осевой плоскости, при этом датчик направлен немного ниже зрительного нерва (пациент смотрит прямо перед собой). Общепринятый верхний предел ONSD составляет <5 мм, но некоторые исследования предполагают несколько большее значение <5,5 мм ( рис. 5.14 и 5.15 ). У педиатрических пациентов размеры скорректированы до <4,5 мм для детей в возрасте от 1 года до 15 лет и <4 мм для младенцев. При получении динамического ультразвукового изображения исследователь должен быть осторожен, чтобы не перепутать гипоэхогенный артефакт, который можно увидеть кзади от глазного яблока, с реальной оболочкой зрительного нерва. Несколько исследований показали хорошую корреляцию с использованием ультразвука глаза для измерения ONSD и его корреляцию с инвазивными измерениями. Систематический обзор шести статей Dubourg et al., обобщающий доступные доказательства и точность использования ультразвука для измерения ONSD, выявил, что объединенная чувствительность и специфичность составляют 90% (95% ДИ [80% -95%]) и 85% (95% ДИ [73%-93%]) соответственно.

Рис. 5.13

Получение диаметра оболочки зрительного нерва. При проведении этих измерений обратите внимание на положение штангенциркулей. Оптимальное расстояние для определения диаметра — 3 мм кзади от сетчатки.