Грудная клетка

Рис. 10.1

Изображение основных экранов B-режима высокочастотного линейного зонда (слева) и криволинейного зонда (справа)

Рис. 10.2

Примеры криволинейных (слева) и высокочастотных линейных (справа) зондов с соответствующими индикаторными метками

4.

Отрегулируйте глубину — Большинство ультразвуковых исследований легких можно проводить с визуальной глубиной 3-4 см. На каждом ультразвуковом экране сбоку от окна изображения будет установлен штангенциркуль глубины. Обычно этот штангенциркуль находится с правой стороны экрана. Отрегулируйте глубину с помощью соответствующей кнопки глубины или циферблата, чтобы достичь максимальной глубины 3-4 см.

5.

Расположите пациента и начните сканирование — Для большинства УЗИ легких лучше всего проводить, когда пациент находится в положении лежа на спине. Если по клиническим условиям это невозможно, расположите пациента в наиболее удобном для него положении, еще раз отметив, что воздух будет подниматься, а жидкость опускаться.

Для оценки состояния легочной системы POCUS используются три основных легочных окна (области, которые обычно сканируются). Они известны как верхняя и нижняя СИНИЕ точки (рис. 10.3) и точка заднего и/или латерального альвеолярного и/или плеврального синдрома (PLAP) (рис. 10.4).

Рис. 10.3

СИНИЕ точки . Верхнюю часть ладони прикладывают мизинцем к нижней границе ключицы (по ее длинной оси). Кончики пальцев касаются средней линии. Нижняя кисть накладывается ниже первой кисти. Большие пальцы не считаются. Верхняя СИНЯЯ точка находится у основания среднего и безымянного пальцев верхней руки (верхний крест). Нижняя СИНЯЯ точка находится в середине ладони нижней части руки (нижний крест). У этого субъекта нижняя СИНЯЯ точка находится рядом с соском. Это определение позволяет провести симметричный анализ, обычно избегая сердца. Нижний край нижней части ладони приблизительно указывает на диафрагмальную линию (стрелка), то есть на конец легкого. Обратите внимание, что форма рук была изучена с целью коррекции наклона ключиц, в результате чего получилась примерно поперечная линия диафрагмы (из ультразвукового исследования всего тела у тяжелобольных, Спрингер)

Рис. 10.4

Точка PLAP (PLAP: заднебоковой альвеолярный и / или плевральный синдром). Зонд вводится в точке PLAP, то есть на пересечении поперечной линии, продолжающей нижнюю СИНЮЮ точку (пунктирная линия), и продольной задней подмышечной линии (стрелка), или, как показано здесь, как можно дальше позади. Это позволит немедленно обнаружить мелкие и крупные плевральные выпоты (и в 90 % случаев альвеолярные уплотнения у пациентов в критическом состоянии) (по данным ультразвукового исследования всего тела у пациентов в критическом состоянии, Спрингер)

Эти области позволяют оценить легкие без анатомической обструкции (например, сердце) и, как было установлено, являются точными для оценки уплотнения и выпота [1]. При сканировании этих областей индикаторная метка на зонде должна быть направлена в сторону головы пациента, обеспечивая продольный обзор легочной системы. Зонд должен быть ориентирован перпендикулярно венечной плоскости тела, за исключением точки обзора PLAP, где зонд должен быть ориентирован в направлении центральной оси тела вдоль задней подмышечной линии.

Нормальная анатомия легочной системы

При исследовании легочной системы в любом из трех легочных окон анатомия аналогична, за исключением одного небольшого различия, которое может наблюдаться при виде с точки PLAP. Основные изображения, полученные у нормального пациента, будут выглядеть так, как показано на рис. 10.5. Ориентирами, которые в первую очередь помогают сориентироваться на изображении легкого, являются тени ребер. Лучше всего их можно описать как яркие гиперэхогенные дуги с затенением сзади. Обычно в смотровом окне отображаются тени двух ребер и межреберье. Над тенями ребер находится слой мышц грудной стенки, который должен выглядеть как поперечно-полосатые линейные волокна, проходящие по верхней части ребер. Над мышечным слоем обычно располагается более гипоэхогенный слой подкожного жира, а затем кожа. Эти слои также выглядят линейными. Ниже уровня ребер и в межреберье находится окно легких. Первое видимое изображение — это граница раздела плевры со стенкой грудной клетки. Это изображено в виде гиперэхогенной линии, пересекающей межреберье. При визуализации в реальном времени можно наблюдать, как линия скользит взад-вперед при дыхании пациента. Под этой линией находится паренхима легкого. Эта область отображается в виде зернистой гипоэхогенной области ниже линии плевры. Учитывая количество присутствующего воздуха, можно визуализировать не так много легочной ткани. Поэтому УЗИ выглядит зернистым. Важно отметить, что в нормальном легком альвеолы возле плевры заполнены жидкостью. Эти заполненные жидкостью альвеолы создают артефакт “реверберации”, состоящий из гиперэхогенных дуг, которые перемещаются вниз к нижней части экрана. Это приводит к появлению движущихся белых линий, которые перемещаются при перемещении плевры . Их обычно называют “фонариками”, “хвостами комет” или “ракетами из легких». Видеть 2-4 из них в межреберье — это нормально.

Рис. 10.5

Основные изображения, полученные у нормального пациента

Как использовать POCUS применительно к легочной системе: что показывают данные?

Из продолжающейся серии «Рациональное клиническое обследование», опубликованной в JAMA научно обоснованных клинических диагнозов [2], были выяснены и обсуждены многие разочаровывающие результаты, касающиеся клинического обследования и гештальта врача в отношении легочной системы.

1.

Не существует индивидуального результата или комбинации результатов физического обследования , которые точно исключали бы ограничение воздушного потока .

2.

Общее впечатление клинициста показало широкую вариабельность его способности диагностировать все уровни тяжести ограничения воздушного потока (чувствительность 15-95 %).

3.

Нет никаких сочетаний данных истории болезни пациента или результатов физического обследования , достаточных для подтверждения диагноза пневмонии .

4.

Правила прогнозирования пневмонии дают максимальную положительную вероятность заболевания только в 50 % при отсутствии рентгенографии грудной клетки.

5.

При постановке диагноза пневмонии наблюдалась значительная межнаблюдательная вариабельность в регистрации симптомов пациента и результатах физического обследования клиницистом.

6.

В истории болезни пациента нет отдельных сведений о наличии или отсутствии, которые могли бы снизить вероятность заболевания настолько, чтобы исключить пневмонию в качестве диагноза, или увеличить шансы настолько, чтобы подтвердить диагноз без рентгенографии грудной клетки .

7.

Ни наличия, ни отсутствия хрипов при аускультации грудной клетки не было достаточным для постановки диагноза пневмонии.

8.

Само по себе клиническое обследование неточно ни в диагностике, ни в исключении легочной эмболии . (Клинический гештальт врача не отличается особой разборчивостью).

9.

Правил клинического прогнозирования (Wells, Simplified Wells, Geneva, PIOPED и PISA-PED) в равной степени достаточно для разделения пациентов на категории с низкой, средней и высокой вероятностью.

Использование POCUS предоставляет клиницисту другой способ диагностической визуализации, помогающий выявить множественные процессы легочных заболеваний и анатомические несоответствия без ущерба для радиационного воздействия при рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии. Он также позволяет проводить эту оценку у постели больного.

Учитывая потенциально критический характер пневмоторакса, быстрое выявление может привести к более раннему вмешательству и стабилизации состояния пациента. Возможность быстрого исключения этого диагноза также может позволить сосредоточить внимание на других критических проблемах, возникающих у больного пациента. Было показано, что использование ультразвукового исследования у постели больного значительно сокращает время постановки диагноза пневмоторакса [3], при этом среднее время постановки диагноза составляет около 3 минут. Это выгодно отличается от 20 минут, необходимых при использовании обычных пленок в указанном исследовании. Учитывая важность точной и достоверной диагностики, за последние 10 лет было проведено множество исследований, в которых предпринимались попытки определить чувствительность и специфичность POCUS для ультразвукового исследования у постели больного. Объединенный мета-анализ показывает, что POCUS имели объединенную чувствительность 78,6 % и объединенную специфичность 98,4 %, что значительно лучше по сравнению с обычными пленками, которые имели объединенную чувствительность 39,8 % и объединенную специфичность 99,3 % [4]. Хотя анализ подгрупп показывает различия, связанные с уровнем квалификации оператора, данные подтверждают использование POCUS для первичной оценки пациентов с подозрением на пневмоторакс.

Также было показано , что POCUS является надежным методом диагностики пневмонии . Фактически, многочисленные исследования показали, что УЗИ легких более чувствительно, чем рентгенография грудной клетки, для диагностики пневмонии [5–8]. Систематический обзор и мета-анализ были проведены с использованием десяти исследований с общим объемом выборки 1172 участника. Он показал объединенную чувствительность 94 % и специфичность 96 %. Был сделан вывод, что УЗИ легких хорошо подходит для диагностики пневмонии, когда проводится опытными сонографистами, хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы установить его достоверность при использовании менее опытными врачами [9].

BLUE-protocol, опубликованный в 2008 году, представляет собой алгоритм ультразвукового исследования легких, разработанный для немедленной диагностики острой дыхательной недостаточности. Интересующие нас диагнозы включали отек легких, пневмонию, астму / ХОБЛ, тромбоэмболию легочной артерии и пневмоторакс. Ультразвуковое исследование грудной клетки использовалось для оценки наличия или отсутствия трех признаков: артефактов (горизонтальные линии A или вертикальные линии B), смещения легких и консолидации альвеол и / или плеврального выпота. Когда эта информация была применена к дереву решений, точный диагноз был поставлен более чем в 90 % случаев [10].

Распространенные результаты УЗИ легких

Пневмоторакс

Оценка пневмоторакса с помощью POCUS основана на физиологическом принципе, согласно которому, когда у пациента пневмоторакс, паренхима легкого больше не прилегает к грудной стенке. Это связано с тем , что между паренхимой легкого и полостью грудной стенки находится слой воздуха . Во время этого обследования пациент должен находиться в положении лежа на спине, затем оцениваются как верхние, так и нижние СИНИЕ точки, как описано ранее. Обычно линия плевры должна быть обозначена чуть ниже мышц грудной стенки, и нормальная физиология легких будет демонстрировать ”скольжение», поскольку висцеральная и париетальная плевральные стенки соприкасаются друг с другом во время дыхания. Отсутствие скольжения указывает на наличие воздуха между этими двумя плевральными полостями и наводит на мысль о пневмотораксе. В случаях, когда трудно определить скольжение легких, можно использовать режим ультразвука, называемый M-Mode (режим движения). В этом режиме определенная ультразвуковая апертура отображается на графике с течением времени. M-режим можно выбрать, нажав соответствующую кнопку M-mode на УЗИ. На экране появится линия (рис. 10.6,,,), представляющая апертуру, которую нужно отобразить на графике. Эту линию следует провести вниз по межреберью, а затем нанести на график, как правило, повторным нажатием кнопки m-mode. Результирующий график будет отображать прямые горизонтальные линии там, где не происходит движения, и зернистые области там, где происходит движение. С этой точки зрения типичный вид нормальной физиологии легких и скольжения плевры описывается как “морской берег”, в то время как данные о “стратосфере” или потере скольжения плевры наводят на мысль о пневмотораксе (рис. 10.7).

Рис. 10.6

Изображение в М-режиме, размещающее отверстие для взятия пробы в межреберье

Рис. 10.7

Сравнение нормального М-режима “Знак морского побережья” (слева) и пневмоторакса “Знак стратосферы” (справа)

В дополнение к оценке соскальзывания легких, следует искать наличие ”легочных ракет». Отсутствие этих линий снова указывает на нарушение интерфейса плевры. Отсутствие смещения плевры и “легочных ракет” убедительно указывает на пневмоторакс .

Интерстициальная консолидация (пневмония)

В консолидированном легком повышено содержание жидкости и снижена аэрация. Эта патология позволяет провести ультразвуковую визуализацию пневмонии. Оценку пневмонии с помощью POCUS лучше всего проводить, когда пациент находится в положении сидя, а зонд помещен в точку PLAP, как описано ранее. Учитывая повышенное содержание жидкости в легких, одним из первых результатов, на которые можно обратить внимание, является наличие большего количества, чем обычно, 2-4 “легочных ракет”, поскольку повышенное количество жидкости вызывает больший артефакт реверберации (рис. 10.8). При уменьшении аэрации эффект эха, который оказывает воздух, нарушая визуализацию легочной ткани, заключается в потере уплотненного легкого, которое приобретает вид более плотных, более гиперэхогенных органов, таких как печень и селезенка. По мере прогрессирования заболевания в определенных областях повышается эхогенность, что приводит к более неоднородному виду легких на УЗИ. Внутри уплотнения можно увидеть множество ярких точек и разветвляющихся линейных структур, которые представляют собой сонографические воздушные бронхограммы (рис. 10.9). Если вместо этого жидкость заполнила бронхиальное дерево, то появятся жидкостные бронхограммы, а рисунок ветвления будет казаться темным или гипоэхогенным.

Рис. 10.8

Пример результатов интерстициальной консолидации многочисленных “легочных ракет”

Рис. 10.9

Криволинейное зондирование нижней части правого легкого. Чуть выше диафрагмы находится уплотнение, на котором видны множественные яркие гиперэхогенные точки или воздушные бронхограммы

Плевральный выпот

Плевральный выпот легко определить с помощью POCUS . Большое количество жидкости в полости грудной стенки приводит к снижению аэрации и повышению эхогенности легочных структур, что делает их более идентифицируемыми. Оценку выпота с помощью POCUS лучше всего проводить, когда пациент находится в положении сидя, а зонд помещен в точку PLAP, как описано ранее. Когда пациент находится в положении сидя, это позволяет жидкости, зависящей от силы тяжести, оседать в нижних отделах легкого, которые хорошо визуализируются с точки PLAP. Одним из первых результатов, указывающих на наличие выпота, является увеличение количества “легочных ракет”, визуализируемых в межреберье. Как обсуждалось ранее, 2-4 “легочных ракеты” на межреберье — это нормально. При наличии большего количества осложнений следует учитывать интерстициальную консолидацию. Когда количество “ракеток в легких” увеличивается до такой степени, что они начинают сливаться, образуя “ракеты в легких широкого вида”, подозревается большое количество жидкости в альвеолах и интерстициальных пространствах (рис. 10.10). Во многих случаях жидкости присутствует настолько много, что она может оттеснить легочную паренхиму от грудной стенки, подобно тому, как воздух при пневмотораксе . Однако, учитывая, что жидкость является фантастически безэховой средой, вместо разрушающего эха, наблюдаемого под грудной стенкой при пневмотораксе, большой выпот будет проявляться в виде темной области между грудной стенкой и линией плевры (рис. 10.11). Легкое будет выглядеть так, как будто оно плавает в черной безэховой жидкости в режиме реального времени. Пункция плеврального выпота полезна не только для выявления одышки у пациентов с раком, асцитом или сердечной недостаточностью, но также может помочь определить оптимальное размещение иглы для торацентеза для лечения.

Рис. 10.10

Исследование тяжелой альвеолярной жидкости, показывающее слипающиеся «ракеты легких”, образующие широкую единую “ракету легких”

Рис. 10.11

Исследование проводится в области выпота в нижних отделах легких. Обратите внимание на изогнутый край диафрагмы с безэховой областью жидкости над ней.