Инфекции головы и шеи - Клиника Молова М.Р

Инфекции головы и шеи

Шрикар Адхикари

Введение

Инфекции головы и шеи часто поступают в отделение неотложной помощи (ED) и различаются по степени необходимости в срочном лечении. Распространенные заболевания, такие как фарингит, тонзиллит, целлюлит, неосложненный сиалоаденит и лимфаденит, можно лечить с помощью амбулаторных пероральных антибиотиков или симптоматической терапии. Другие состояния, такие как перитонзиллярные абсцессы, абсцессы зубов, гнойный сиалоаденит и абсцессы шеи, часто требуют срочного лечения в отделении неотложной помощи и могут потребовать визуализации для диагностики и характеристики их, а также для определения вовлеченности в окружающие структуры. Результатов физикального обследования пациентов с жалобами на голову и шею не всегда достаточно. Большинство структур и состояний в этой области находятся на глубине от 1 до 5 см под кожей, что делает их хорошо подходящими для оценки с помощью ультразвука (1). Ультразвук позволяет обнаружить абсцессы, не выявленные при клиническом обследовании, и очень надежен при выявлении лимфаденита, сиалоаденита, новообразований щитовидной железы и инфицированных врожденных кист. Ультразвук может успешно дифференцировать целлюлит, абсцесс и аденит и очень точно отличает кистозные образования от солидных образований, доброкачественную лимфаденопатию от злокачественной, внутри- и внегландулярные аномалии слюнных желез. Было обнаружено, что чувствительность и специфичность для выявления некоторых из этих поражений сопоставимы с другими методами визуализации, такими как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) (2). Ультразвук имеет ряд преимуществ по сравнению с рентгеном, компьютерной томографией и МРТ: он легкодоступен, неинвазивен, воспроизводим, быстр, недорог и неионизирующий.

В последние годы роль УЗИ головы и шеи на месте оказания медицинской помощи в ЭД резко возросла. Ультразвуковое исследование у постели больного все чаще используется для оценки состояния мягких тканей головы и шеи, околоносовых пазух, а также для выявления и лечения перитонзиллярных абсцессов (3). Ультразвуковое исследование головы и шеи превратилось из метода визуализации, ограниченного радиологическим отделением, в активный инструмент диагностики и лечения у постели больного, доступный врачам в пункте оказания помощи пациенту. Ультразвуковое исследование, проводимое клиницистом, позволяет врачам неотложной помощи быстро и экономически эффективно обследовать пациентов с подозрением на инфекции головы и шеи.

ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

Клиническое применение

Риносинусит — распространенное заболевание, ежегодно поражающее более 30 миллионов взрослых в Соединенных Штатах (4). Антибиотики, как правило, считаются полезными при лечении острого бактериального синусита; однако только у 50% пациентов, обращающихся в ED с симптомами гайморита, на самом деле наблюдается острый бактериальный синусит (5). Точная диагностика острого синусита является сложной задачей, поскольку признаки и симптомы бактериального синусита неспецифичны, и отличить ринит от синусита не всегда просто (6). Хотя визуализирующие исследования, такие как КТ и МРТ, повышают точность диагностики, они обычно не используются для диагностики неосложненного синусита в амбулаторных условиях из-за дополнительных затрат времени и радиационного риска.

За последние два десятилетия ультразвук стал инструментом диагностики острого верхнечелюстного синусита. Он безопасен, быстр, неинвазивен, недорог и воспроизводим. Он очень чувствителен при обнаружении жидкости в придаточных пазухах носа. В практике отоларингологов (ЛОР) сообщалось о точности диагностики верхнечелюстного синусита, превышающей 90% (6,7). Результаты ЛОР-практики могут быть неприменимы к другим условиям из-за различий в группах пациентов и тяжести заболевания. При сравнении ультразвукового исследования у постели больного, выполняемого врачами неотложной помощи, с компьютерной томографией у пациентов с ЭД с подозрением на верхнечелюстной синусит чувствительность и специфичность составляют 81% и 89% соответственно (8). Ультразвук — это доступная альтернатива визуализации более дорогим или инвазивным методам диагностики.

УЗИ пазух носа, выполняемое врачом, может быть использовано для:

Обследование пациентов с подозрением на верхнечелюстной синусит.
Отличить ринит от острого верхнечелюстного синусита.
Выявление внутрибольничного синусита как скрытой причины лихорадки у интубированных пациентов в условиях интенсивной терапии.

Получение изображений

Околоносовые пазухи, которые поддаются сканированию у постели больного, — это верхнечелюстные и лобные пазухи. Однако лобные пазухи плохо видны на УЗИ из-за толстой передней поверхности лобной кости. Высокочастотный (от 7 до 13 МГц) линейный матричный преобразователь обычно используется для проведения ультразвукового исследования верхнечелюстной пазухи. В качестве альтернативы также можно использовать фазированную матричную решетку или микровыпуклый преобразователь. Обследование проводится в вертикальном положении пациента с головой, слегка наклоненной вперед, чтобы синусовая жидкость, если она присутствует, образовала слой на дне пазухи у передней стенки (рис. 24.1). На область верхней челюсти наносится большое количество ультразвукового геля. Датчик размещается в поперечной плоскости, под глазницей и сбоку от носа. Без применения какого-либо давления сканируется область верхней челюсти как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях между носом и скулой, чтобы продемонстрировать полную протяженность придаточных пазух. Сканирующая рука должна быть зафиксирована над лицевыми костями, чтобы предотвратить скольжение. Сканирование первоначально выполняется в поперечной плоскости, при этом зонд перемещается под углом от дна глазницы к дну пазухи. После этого датчик поворачивают на 90 градусов и сканируют в сагиттальной плоскости, от медиальной к боковой стенке верхнечелюстной пазухи. Настройка глубины должна быть соответствующим образом отрегулирована, чтобы синус заполнял примерно три четверти экрана и хорошо просматривалась задняя стенка синуса. Для сравнения следует регулярно сканировать контралатеральную сторону.

Нормальная анатомия

Верхнечелюстная пазуха пирамидальной формы расположена в теле верхней челюсти и ограничена дном глазницы сверху, твердым небом снизу, скуловой костью сбоку и полостью носа медиально. Рана имеет глубину 2-4 см кпереди. Нормальная верхнечелюстная пазуха заполнена воздухом, который препятствует передаче ультразвука. В норме аэрированные пазухи отражают большую часть ультразвукового сигнала, препятствуя визуализации структур глубоко в воздухе. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи видна как яркое эхо, за которым виден артефакт реверберации. Артефакт реверберации генерирует серию равномерно расположенных горизонтальных эхогенных линий, параллельных передней поверхности верхней челюсти, интенсивность которых уменьшается с увеличением глубины (рис. 24.2). Это придает нормальному, заполненному воздухом синусу вид снежной бури. Задняя стенка пазухи не визуализируется в нормальной непроходимой пазухе (9).

Патология

Острый верхнечелюстной синусит характеризуется отеком, утолщением слизистой оболочки и скоплением жидкости в полости пазухи. Когда полость пазухи заполнена жидкостью, ультразвуковой сигнал проникает через переднюю стенку, проходит через заполненную жидкостью полость пазухи, достигает задней и боковых стенок и возвращается к датчику, в результате чего получается изображение всей полости пазухи. Заполненная жидкостью верхнечелюстная пазуха выглядит как треугольная гипоэхогенная полость с четко очерченными латеральными, медиальными и задними стенками. При этом создается изображение, называемое синусограммой. Полное помутнение полностью заполненной жидкостью верхнечелюстной пазухи приводит к полной синусограмме, на которой четко видна задняя стенка пазухи и не визуализируются артефакты реверберации (рис. 24.3). Однако, если пазуха лишь частично заполнена жидкостью, может произойти частичная визуализация стенок из-за наличия воздушно-жидкостного уровня в полости пазухи. Это называется частичной синусограммой, когда не все стенки четко определены (рис. 24.4). Такой вид также наблюдается при утолщении слизистой оболочки (10). Приемы постурального сканирования могут помочь отличить острый синусит от утолщения слизистой оболочки.

Лихтенштейн и др. проспективно исследовали значимость синусограмм у критически больных пациентов, которым была выполнена КТ верхнечелюстной пазухи. УЗИ верхнечелюстной пазухи всегда было положительным (полная или частичная синусограмма), когда КТ выявляла полное помутнение пазухи. УЗИ всегда было отрицательным, когда КТ показывала нормальную пазуху. Чувствительность ультразвукового исследования составила 67%, а специфичность — 87% для диагностики верхнечелюстного синусита (полное помутнение или уровень воздушно-жидкостного состава в полости верхней челюсти на компьютерной томографии). Специфичность полной синусограммы составила 100% для диагностики полного помутнения пазух носа (10).

Артефакты и подводные камни

Толщина передней стенки пазухи может ограничивать способность ультразвука проникать в полости пазухи, заполненные жидкостью.
Пузырьки воздуха возле передней стенки пазухи могут ухудшать ультразвуковой сигнал, что приводит к появлению неполной синусограммы.
Частичная синусограмма не позволяет отличить синусит с частично заполненной жидкостью полостью пазухи от синусита с утолщением слизистой оболочки. Однако динамические методы сканирования могут помочь провести это различие. Положение пациента во время сканирования влияет на вид синусовой жидкости на частичной синусограмме. В положении лежа жидкость может отслоиться от передней стенки и образовать воздушно-жидкостную границу раздела. Ультразвук не может проникнуть через вышележащий воздух, что приводит либо к акустическому затенению, либо к частичной синусограмме. Частично аэрированная пазуха может не позволять визуализировать заднюю стенку, когда пациент лежит на спине. Напротив, когда исследование проводится в вертикальном положении, жидкость будет распределяться слоем ниже дна пазухи и соприкасаться с передней стенкой. При ультразвуковом исследовании это приводит к частичной или полной синусограмме, в зависимости от количества жидкости, присутствующей в полости пазухи, и ориентации датчика (фиг. 24.4 и 24.5) (9). При синусите задняя стенка пазухи видна в заполненной жидкостью части полости пазухи, а артефакт реверберации виден в области пазухи, содержащей воздух. При утолщении слизистой оболочки вид изображения в вертикальном положении существенно не меняется, поскольку в полости пазухи нет жидкости.
Артефакты реверберации, расположенные глубоко в полости пазухи, можно спутать с задней стенкой пазухи.
Результаты сонографии при синусите не помогают провести различие между вирусной или бактериальной этиологией. Схожие отклонения (частичная или полная синусограмма) отмечаются при обоих состояниях. Другие состояния, такие как полипы, кисты и образования или кровь в придаточных пазухах носа, также могут вызывать появление синусограммы.
Чувствительность ультразвука при верхнечелюстном синусите составляет приблизительно 85% (11). При высоком клиническом подозрении следует рассмотреть другие методы визуализации или проконсультироваться.

Использование изображения при принятии клинических решений

В повседневной клинической практике диагноз острого верхнечелюстного синусита чаще всего ставится на основании симптомов и результатов клинического обследования, хотя было показано, что они ненадежны для дифференциации острого синусита от инфекции верхних дыхательных путей. В результате, вероятно, значительное число пациентов получают антибиотики при вирусных инфекциях дыхательных путей, что приводит к тревожной глобальной угрозе роста устойчивости к противомикробным препаратам. И наоборот, недиагностированный синусит может привести к боли, повторным визитам к врачу и другим осложнениям, таким как пневмония, менингит и внутримозговые абсцессы. УЗИ верхнечелюстной пазухи — это безопасная, быстрая, безболезненная, неинвазивная процедура у постели больного для выявления жидкости в полости верхнечелюстной пазухи. Если синусит диагностирован или исключен с помощью УЗИ у постели больного, использование ненужных антибиотиков потенциально может быть сокращено. При просмотре полной синусограммы можно избежать дальнейших визуализирующих исследований и назначить пациенту лечение синусита антибиотиками. При необходимости можно получить соответствующую консультацию для проведения дренажной процедуры.

Корреляция с другими методами визуализации

Методы визуализации, используемые для диагностики верхнечелюстного синусита, включают рентген, КТ и МРТ. Стандартные рентгеновские снимки редко используются в современной клинической практике из-за низкой чувствительности. Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью к синуситу и обычно считается предпочтительной процедурой визуализации для диагностики синусита. Распространенные результаты компьютерной томографии при синусите включают уровень воздушной жидкости, отек слизистой оболочки и пузырьки воздуха в пазухах носа. Из-за радиационного воздействия при использовании этого метода визуализации КТ следует рассматривать только в таких ситуациях, как рецидивирующий синусит, хронический синусит и неудачное лечение. МРТ обычно не используется при обследовании пациентов с подозрением на синусит. МРТ обеспечивает лучшую визуализацию мягких тканей, чем КТ, и полезна при оценке осложнений острого синусита при подозрении на вовлечение дополнительных пазух. Хотя компьютерная томография более чувствительна, чем обычная рентгенография, а МРТ более чувствительна, чем компьютерная томография, специфичность этих исследований неясна. Как у детей, так и у взрослых без симптомов синусита распространенность синусита при КТ и МРТ составляет 45% и 42% соответственно (12). У пациентов без симптомов синусита от 32% до 60% наблюдались утолщение слизистой оболочки, помутнение, выделение жидкости или полипы в пазухах носа (13). Следовательно, использование КТ и МРТ ограничено ложноположительными результатами, наблюдаемыми у здоровых, бессимптомных людей. Кроме того, оба метода визуализации являются дорогостоящими и отнимают много времени. Положительный посев из жидкости, полученной при пункции пазухи, является истинным золотым стандартом диагностики бактериального синусита, но это инвазивная процедура, которая не всем пациентам нравится и используется редко.

Ультразвуковое исследование — это быстрый, недорогой и легкодоступный инструмент для оценки состояния верхнечелюстных пазух, особенности которого делают его оптимальным методом диагностики в ЭД. В сравнительном исследовании, проведенном Пухаккой и соавт., ультразвуковое исследование и обычная рентгенография околоносовых пазух были выполнены 197 молодым людям в течение 48 часов после появления симптомов простуды (11). Сорока случайно отобранным пациентам также была проведена МРТ. Диагноз острого верхнечелюстного синусита был поставлен в 24% пазух с помощью обычной рентгенографии и в 28% — с помощью МРТ. По сравнению с МРТ чувствительность и специфичность ультразвука для выявления верхнечелюстного синусита составили 64% и 95% соответственно. Основываясь на результатах этого исследования, положительные результаты ультразвукового исследования можно рассматривать как свидетельство верхнечелюстного синусита. В систематическом обзоре, проведенном Вароненом и соавт., оценивалась эффективность клинического обследования, ультразвукового исследования и рентгенографии в качестве диагностических мер при остром верхнечелюстном синусите (7). Результаты ультразвукового исследования считались положительными на синусит, если сканирование показывало наличие заднего эхо-сигнала на расстоянии ≥ 3,5 см от переднего эхо-сигнала. В семи исследованиях сравнивали ультразвуковое исследование с пункцией пазух носа и выявили чувствительность 85% и специфичность 82% для ультразвука. В другом исследовании, проведенном Вароненом и соавторами, общая чувствительность ультразвука по сравнению с рентгеном составила 92%, а специфичность — 95%, когда результаты рассчитывались для каждого пациента как единица анализа (14).

Ультразвуковое исследование простое в выполнении, неионизирующее и является альтернативой компьютерной томографии и МРТ в диагностике верхнечелюстного синусита. Хотя ультразвук менее чувствителен, чем КТ и МРТ, для выявления изменений слизистой оболочки и выявления жидкости в полости пазухи, он, вероятно, более точен при диагностике клинически значимого заболевания, поскольку для получения сонографических аномалий требуется значительное количество жидкости из пазухи.

ФАРИНГИТ

Клиническое применение

На острый фарингит приходится примерно 12 миллионов амбулаторных посещений в год в Соединенных Штатах (15). Дифференциальный диагноз фарингита включает инфекцию парафарингеального пространства, перитонзиллярный абсцесс, инфекцию подчелюстного пространства (ангина Людвига), синдром Лемьера и эпиглоттит. Перитонзиллярный абсцесс (абсцесс в области между небной миндалиной и ее капсулой) является наиболее распространенной инфекцией глубокого пространства головы и шеи, частота которой оценивается в 30 случаев на 100 000 человек ежегодно в Соединенных Штатах (16). Перитонзиллярный абсцесс часто описывается как часть спектра заболеваний, начинающихся с тонзиллита, прогрессирующих до перитонзиллярного целлюлита и завершающихся перитонзиллярным абсцессом. Абсцесс развивается как осложнение острого фолликулярного тонзиллита, при котором инфекция распространяется из крипт миндалин, проникает в капсулу и локализуется в перитонзиллярной области (17). Диагностика перитонзиллярного абсцесса может быть сложной задачей. Анамнез и клиническое обследование сами по себе не могут быть использованы для надежной дифференциации перитонзиллярного целлюлита от перитонзиллярного абсцесса. Было показано, что чувствительность и специфичность физического обследования для диагностики перитонзиллярного абсцесса составляет около 75% и 50% соответственно (18). Однако важно проводить различие между этими двумя состояниями, поскольку они требуют совершенно разных методов лечения. Перитонзиллярный целлюлит обычно лечат антибиотиками, тогда как перитонзиллярный абсцесс обычно требует аспирации или разреза и дренирования в сочетании с антибиотиками. При отсутствии своевременного лечения перитонзиллярный абсцесс может привести к таким осложнениям, как парафарингеальный абсцесс, заглоточное пространство и расширение средостения, тромбофлебит яремной вены, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс головного мозга, менингит или пневмония (19). Традиционно врачи скорой помощи использовали слепую аспирацию иглой на основе анатомических ориентиров у пациентов с клиническим подозрением на перитонзиллярный абсцесс. Частота ложноотрицательных результатов аспирации слепой иглой составляет от 10% до 12%, (17) и был связан с повреждениями сонной артерии, яремной вены и околоушной железы. В последние годы ультразвуковое исследование у постели больного стало чрезвычайно ценным инструментом в диагностике и лечении перитонзиллярного абсцесса в ЭД. Lyon et al. использовалось внутриротовое ультразвуковое исследование для диагностики и лечения двусторонних перитонзиллярных абсцессов (3). Блайвас и др. также сообщалось об использовании внутриротового ультразвукового исследования врачами скорой помощи для диагностики и успешного аспирации перитонзиллярного абсцесса, и было установлено, что ультразвуковое исследование в их серии было точным на 100% (20). В недавнем проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с участием 28 пациентов с подозрением на перитонзиллярный абсцесс внутриротовое ультразвуковое исследование чаще устанавливало точный диагноз, чем стандартный подход, приводило к более успешной аспирации гнойного материала и уменьшало потребность в специализированной консультации и компьютерной томографии (18).

Ультразвуковое исследование помогает определить наличие, размер и анатомическое расположение перитонзиллярного абсцесса, а также определить связь абсцесса с сонной артерией. Основными клиническими показаниями для использования ультразвука при оценке перитонзиллярных инфекций при ЭД являются:

Как отличить перитонзиллярный абсцесс от перитонзиллярного целлюлита.
Для предоставления рекомендаций по аспирации перитонзиллярного абсцесса в режиме реального времени.
Для оценки других осложнений, таких как синдром Лемьера.

Получение изображений

Сонографическая оценка при подозрении на перитонзиллярный абсцесс обычно выполняется с помощью высокочастотного (от 4 до 9 МГц) внутриполостного датчика с изогнутой матрицей, который используется для трансвагинальной сонографии. На датчик наносится небольшое количество геля, после чего надевается защитная оболочка, например презерватив. Гель можно наносить снаружи оболочки зонда; однако влажная слизистая оболочка ротоглотки позволяет проводить ультразвук без геля. Для удобства пациента перед обследованием в заднюю часть глотки следует распылить местный анестетик, чтобы уменьшить рвотные позывы. Метод сканирования показан на рисунке 24.6. Ткани миндалин следует систематически сканировать в двух ортогональных плоскостях, чтобы определить размер и наличие или отсутствие скопления жидкости. Мягкое небо исследуется как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях с целью определения верхней и нижней протяженности полости абсцесса, ее глубины и положения относительно сонной артерии. Для идентификации сонной артерии следует использовать допплерографию, если она неочевидна. Нижнюю часть глотки следует сканировать тщательно, потому что гной скапливается рядом со средним и нижним полюсом миндалины до 40% случаев (что коррелирует с ложноотрицательной аспирацией иглой) (21). Может быть полезным сравнение с контралатеральной стороной. Если пациент переносит это, следует слегка надавить, чтобы оценить движение содержимого в полости абсцесса.

У пациентов со значительным тризмом внутриротовое ультразвуковое исследование с использованием внутриполостного зонда может быть сложной задачей. Был описан чрескожной подход с использованием высокочастотного (5-10 МГц) линейного преобразователя для сканирования глотки. Датчик устанавливается ниже и рядом с углом нижней челюсти, направленным кзади и краниально (рис. 24.7). Этот подход не требует открытого рта или прямого контакта зонда с миндалинами (22).

Нормальная анатомия

Анатомия перитонзиллярной области несколько сложна, и нереалистично ожидать идентификации всех структур в этой области. К ним относятся небная миндалина, край твердого неба и шиловидный отросток височной кости, медиальная крыловидная мышца и различные фасциальные плоскости. Однако важно локализовать внутреннюю сонную артерию (безэховую трубчатую структуру), которая проходит кпереди от яремной вены в сонной оболочке и обычно располагается кзади от миндалины на расстоянии от 5 до 25 мм от перитонзиллярного абсцесса (23). Обычно нормальная миндалина видна как небольшая (от 10 до 20 мм) овальная структура с однородными низкоуровневыми эхо-сигналами (фиг. 24.8 и 24.9).

Патология

Перитонзиллярный абсцесс

На ультразвуковом исследовании перитонзиллярный целлюлит проявляется в виде увеличенной миндалины (>20 мм) с однородной или исчерченной текстурой (рис. 24.10) (17). Перитонзиллярный абсцесс обычно проявляется в виде гипоэхогенной неоднородной массы, но, как и у всех абсцессов, внешний вид варьируется в зависимости от состава гнойного материала. Абсцесс может быть изоэхогенным по сравнению с окружающей тканью в трети случаев; однако постоянное усиление звука в задней части является постоянным результатом (фиг. 24.11, 24.12 и 24.13; ВИДЕО 24.1) (24). Если некроз минимален, акустическая передача меньше, что приводит к более изоэхогенной картине. Иногда наблюдается центральная гипоэхогенность с эхогенным ободком. Любое сложное скопление жидкости, неотделимое от миндалины, с массовым эффектом, независимо от эхо-картины, скорее всего, является абсцессом, чем целлюлитом.

Артефакты и подводные камни

Существует множество потенциальных трудностей, связанных с ультразвуковой оценкой перитонзиллярных абсцессов.

У пациентов может быть тризм или они могут испытывать трудности при проведении обследования. Предварительное лечение системными и местными обезболивающими препаратами может оптимизировать успех.
Технические трудности включают ухудшение изображения, вызванное пузырьками воздуха между презервативом и поверхностью датчика или плохим контактом со стенкой глотки. Неправильная регулировка глубины для увеличения ближнего поля зрения может привести к пропуску поверхностных абсцессов.
Абсцессы, расположенные в нижнем полюсе миндалины, можно не заметить при отсутствии сканирования в сагиттальной плоскости.
Изоэхогенные абсцессы можно пропустить, если не распознать признак усиления заднего акустического усиления.
Поскольку анатомия включает множество структур и плоскостей тканей с различным акустическим сопротивлением, невозможность сравнения с контралатеральной стороной может привести либо к ложноположительным, либо к ложноотрицательным результатам.

Использование изображения при принятии клинических решений

В клинической практике часто бывает трудно отличить перитонзиллярный целлюлит, который можно лечить только антибиотиками, от перитонзиллярного абсцесса, требующего дренирования. Традиционным подходом к диагностике была аспирация перитонзиллярного отека слепой иглой, но это подвергает пациентов с целлюлитом ненужному дискомфорту и риску и приводит к 10% ложноотрицательным результатам (17). Получение компьютерной томографии для решения этой проблемы требует слишком много времени и затрат для обычной практики неотложной медицинской помощи (21).

Когда диагноз перитонзиллярного абсцесса находится под вопросом, ультразвук может быть использован в качестве первого шага в определении тактики лечения. Если полость абсцесса не визуализируется, назначаются антибиотики и тщательное наблюдение. При обнаружении абсцесса можно определить оптимальное место для аспирации и использовать ультразвуковое исследование в режиме реального времени для аспирации. Когда абсцесс кажется очевидным при физикальном осмотре, часто проводится слепая аспирация, но гнойный очаг может не обнаружиться. Ультразвуковое исследование может оказать неоценимую помощь в этой ситуации, либо определяя местонахождение абсцесса и спасая от изначально неудачной попытки аспирации, либо подтверждая, что абсцесса нет.

Корреляция с другими методами визуализации

Компьютерная томография считается золотым стандартом для визуализации перитонзиллярного абсцесса (чувствительность 100%; специфичность 75%) (19). Однако это дорого, связано с воздействием ионизирующего излучения и не обеспечивает дренирования абсцесса в режиме реального времени. МРТ позволяет оценить состояние сонной артерии и обеспечивает улучшенную детализацию мягких тканей. Однако МРТ обычно дороже компьютерной томографии, занимает больше времени и не так широко доступна. Внутриротовое ультразвуковое исследование у постели больного стало отличной альтернативой, поскольку оно быстрое, неинвазивное, относительно недорогое и легкодоступное. Чувствительность и специфичность для диагностики перитонзиллярного абсцесса составляют 89% к 95% и 79% к 100% соответственно (19). Пациентам с тяжелым тризмом, которые не переносят внутриротовой доступ, следует рассмотреть возможность проведения чрескожного ультразвукового исследования шейки матки. У него более низкая чувствительность (80%) и специфичность (около 90%) (25).

ИНФЕКЦИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Клиническое применение

Ультразвук полезен для определения этиологии и облегчения лечения опухолей головы и шеи и подозрительных инфекций. Это надежный диагностический инструмент для выявления абсцессов и определения степени распространения инфекций головы и шеи (1,26,27). Использование ультразвука было описано при оценке абсцессов шейки матки у педиатрической популяции (28) и при оценке стенокардии Людвига у постели больного (29). Ультразвук является альтернативой рентгенографии panorex и компьютерной томографии для оценки абсцессов зубов и является эффективным инструментом в выявлении распространения одонтогенных инфекций на щечное, подчелюстное и клыковое пространства (30, 31, 32). Кроме того, для аспирации или дренирования абсцесса можно использовать ультразвуковое исследование в режиме реального времени, а затем подтвердить, что был проведен адекватный дренаж. УЗИ позволяет отличить кистозные образования от солидных образований и абсцессы шеи от цервикального лимфаденита, а также точно идентифицировать увеличение или новообразования щитовидной железы, сосудистые аномалии, патологию слюнных желез и врожденные аномалии (1).

Получение изображений

Большинство интересующих структур головы и шеи расположены поверхностно и легко визуализируются с помощью высокочастотного (от 5 до 12 МГц) линейного широкополосного преобразователя с использованием небольших деталей или поверхностной настройки. Для улучшения разрешения изображения можно использовать акустическую накладку, если поражение очень поверхностное. Секторный зонд-преобразователь может быть полезен для установки в узких анатомических пространствах, например, при осмотре шейных лимфатических узлов в надключичной области. Низкочастотные преобразователи обеспечивают лучшее разрешение для более глубоких лимфатических узлов. Цветовая допплерография и силовая допплерография могут использоваться для идентификации сосудистых структур. При использовании силовой допплерографии настройки допплерографии должны быть оптимизированы для обнаружения мелких сосудов.

Для получения изображения большинства структур шеи пациента укладывают в лежачее или вертикальное положение и поворачивают голову в сторону, в которую нужно сделать снимок. Гиперэкстензия шеи может способствовать увеличению поверхности сканирования (рис. 24.14). Область интереса обычно визуализируется по крайней мере в двух ортогональных плоскостях, обычно в продольной и поперечной плоскостях. Для локализации повреждений и отслеживания сосудов следует произвести косую и коронарную коррекцию. Следует слегка надавливать для оценки содержимого очага поражения, чтобы определить, является ли очаг твердым образованием или кистой, заполненной жидкостью. Жидкость должна быть сжимаемой и подвижной. Необходимо идентифицировать соседние структуры, такие как сосуды, нервы и лимфатическая ткань, чтобы минимизировать осложнения в случае, если потребуется процедурное вмешательство. Следует отметить глубину расположения интересующих структур, чтобы облегчить дренаж, если требуется. Чрезвычайно важно исследовать контралатеральную сторону головы или шеи для сравнения, особенно с учетом того, что некоторые патологические состояния возникают на двусторонней основе.

Слюнные железы следует исследовать по крайней мере в двух перпендикулярных плоскостях, при этом голова должна быть повернута в сторону от исследуемой стороны и запрокинута назад. Вид околоушной железы по продольной оси получается при сканировании в вертикальной плоскости перед нижним ухом. Датчик должен находиться под соответствующим углом, чтобы оценить часть железы, которая находится ниже уха под углом челюсти. Для оценки состояния околоушной железы под углом нижней челюсти может потребоваться изогнутая матрица или секторный датчик. Поперечные изображения околоушной железы получаются при расположении датчика перпендикулярно на уровне мочки уха (рис. 24.15). Сканирование подчелюстной железы выполняется путем размещения датчика в подчелюстном положении параллельно и перпендикулярно нижней челюсти (рис. 24.16). Размер и эхогенность железы должны быть оценены и сравнены с противоположной стороной для симметрии. Железу следует оценить на предмет повышенной сосудистости и расширения протоков. Цветная допплерография может помочь отличить слюнные протоки от сосудов. Необходимо оценить окружающие структуры, включая регионарные лимфатические узлы, на предмет любых отклонений (33).

Нормальная анатомия

Околоушная железа расположена в ретромандибулярной ямке спереди от уха и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при этом часть поверхностной доли покрывает ветвь нижней челюсти и заднюю часть жевательной мышцы. Сонографически нормальная околоушная железа выглядит однородной и имеет повышенную эхогенность по сравнению с соседней мышцей из-за жировой железистой ткани железы (рис. 24.17). Треугольная околоушная железа разделена на поверхностную и глубокую доли плоскостью, в которой расположен лицевой нерв. Лицевой нерв обычно не виден на УЗИ. Ее расположение можно определить, поскольку она находится чуть латеральнее основных внутрипаротидных сосудов. Ретромандибулярная вена проходит глубоко от лицевого нерва и латеральнее наружной сонной артерии. Ретромандибулярная вена используется в качестве сонографического ориентира, разделяющего поверхностную и глубокую доли околоушной железы. Глубокая доля железы плохо визуализируется при ультразвуковом исследовании, поскольку она закрыта нижней челюстью. При ультразвуковом исследовании в паренхиме околоушной железы часто обнаруживаются нормальные внутрипаротидные узлы, чаще всего в верхнем и нижнем полюсах железы. Эти узлы имеют овальную форму и кажутся гипоэхогенными с гиперэхогенной жировой прослойкой в центре. Нормальные внутригрудные протоки и недилатированный магистральный проток (проток Стенсена) обычно не видны на УЗИ; однако может визуализироваться расширенный проток Стенсена, проходящий поверхностно вдоль жевательной мышцы примерно на 1 см ниже скуловой дуги (33,34).

Подчелюстная железа имеет треугольную форму и расположена в задней части подчелюстного треугольника, образованного передней и задней стенками двубрюшной мышцы и телом нижней челюсти. Большая поверхностная доля и меньшая глубокая доля соединяются вокруг задней границы подъязычной мышцы. Нормальная подчелюстная слюнная железа имеет однородную эхоструктуру, которая слегка гиперэхогенна по сравнению с окружающей мышцей (рис. 24.18). Это несколько более гипоэхогенное заболевание, чем нормальная околоушная железа и щитовидная железа. Внутрижелудочковые протоки можно увидеть в виде небольших линейных гиперэхогенных полосок внутри паренхимы железы. Проток Уортона лучше всего виден при патологическом расширении, но иногда наблюдается у нормально стройных людей. Он выглядит как трубчатая структура, выходящая из рубца подчелюстной железы и проходящая медиально вокруг задней границы подъязычной кости (33, 34, 35). Цветная допплерография может продемонстрировать наличие сосудов в железе. Можно увидеть лицевую артерию, пересекающую паренхиму подчелюстной железы и имеющую извилистый ход.

Большое количество лимфатических узлов расположено в переднем и заднем треугольниках шеи. Большинство этих узлов объединены в группы или цепочки, которые повторяют анатомические структуры шеи. Размер нормальных шейных лимфатических узлов зависит от возраста, пола и расположения на шее. Нормальные шейные узлы у молодых людей меньше, чем у пожилых (> 40 лет). Это связано с увеличением интранодальной жировой инфильтрации с возрастом. Лимфатические узлы в верхней части шеи, как правило, больше, чем лимфатические узлы в других местах. В режиме В нормальные лимфатические узлы кажутся гипоэхогенными по сравнению с соседними мышцами, с эхогенной рубочкой (рис. 24.19А). Нормальные лимфатические узлы имеют овальную форму (с отношением длины к АД >2), тогда как злокачественные узлы, как правило, круглые. При цветной допплерографии и силовой допплерографии в нормальных шейных узлах может наблюдаться внутригрудная васкулярность с сосудами, ответвляющимися радиально от воротника (рис. 24.19B) или казаться бессосудистыми, но ни в одном из них не должно быть периферической васкулярности (36). Эхогенный бугорок является сонографическим признаком большинства нормальных шейных лимфатических узлов, но чаще наблюдается в узлах большего размера, чем в узлах меньшего размера. Эхогенность рубца соответствует наличию лимфатических пазух и жировой ткани внутри узла.

Патология

Абсцессы головы и шеи

Абсцессы лица и шеи могут развиться по множеству причин, включая нелеченный целлюлит, инфицированную кисту сальной железы, одонтогенный абсцесс, инфицированную врожденную кисту, осложненный сиалоаденит или лимфаденит, или даже гнойный тиреоидит. Лечение этих клинических заболеваний проводится по-разному. В некоторых случаях требуется разрез у постели больного и дренаж, в других — консультация и хирургическое лечение. Ультразвук может помочь выявить первопричину и определить оптимальное лечение.

При ультразвуковом исследовании внешний вид абсцесса сильно различается в зависимости от локализации, зрелости и содержимого полости абсцесса (рис. 24.20). Обычно это гипоэхогенное образование сферической или эллиптической формы с внутренним эхом, дольчатым или межпальцевым контуром и усилением звука сзади (рис. 24.21). В полости абсцесса могут быть обнаружены эхогенный газ, очаги, перегородки, некротические остатки или ткани. Силовая допплерография может выявить гиперемию по периферии скопления гноя, но отсутствие сосудистости внутри полости абсцесса. Движение гнойного материала может быть вызвано давлением или перемещением датчика. Варианты включают изоэхогенный или гиперэхогенный вид полости абсцесса. В этих случаях вид абсцесса при ультразвуковом исследовании может имитировать целлюлит, несмотря на наличие разжижения (37).

Сонографические признаки целлюлита также различаются в зависимости от стадии и тяжести инфекции. Результаты ультразвукового исследования варьируются от диффузного утолщения и гиперэхогенности кожи и подкожных тканей до гипоэхогенных подкожных тяжей (жидкости), проходящих между гиперэхогенным жиром и соединительной тканью. В зависимости от количества жидкости в фасциальных плоскостях, степени отека и ориентации гипоэхогенных междольковых жировых тяжей может быть визуализирован характерный вид булыжника (рис. 24.22). Цветная или силовая допплерография может выявить гиперваскуляризацию подкожных тканей, что указывает на воспалительный компонент (37).

Если подкожные ткани и слои кожи лица заметно утолщены и деформированы, а в глубоких фасциальных слоях скопление безэховой жидкости размером более 4 мм, следует заподозрить некротический фасциит. Обнаружение газа (акустическое затенение и артефакт реверберации) в подкожных тканях считается патогномоничным признаком некротических инфекций (38).

Цервикальный лимфаденит

Цервикальный лимфаденит — это состояние, характеризующееся увеличением, воспалением, болезненностью лимфатических узлов шеи. Существует несколько инфекционных и неинфекционных причин цервикального лимфаденита. Острый двусторонний шейный лимфаденит чаще всего вызывается доброкачественной, самоограничивающейся вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. Острый односторонний цервикальный лимфаденит встречается реже, чем острый двусторонний цервикальный лимфаденит, и обычно вызывается такими бактериями, как золотистый стафилококк и стрептококк группы А. Неинфекционные причины цервикальной лимфаденопатии включают злокачественные новообразования, заболевания соединительной ткани и лекарственные препараты. Роль сонографии в оценке цервикальной лимфаденопатии хорошо известна (36). Ультразвуковое исследование у постели больного может использоваться в качестве инструмента визуализации первой линии при диагностике шейной лимфаденопатии у постели больного благодаря его простоте, неинвазивности, повторяемости и экономической эффективности. Одним из основных показаний для сонографического исследования шейных лимфатических узлов является различие между лимфаденитом и абсцессом, поскольку лечение сильно отличается. Это также полезно для дифференциации цервикального лимфаденита от других причин отека шеи, таких как киста щитовидно-язычкового протока, эпидермоидная киста, липома, кистозная гигрома, новообразование щитовидной железы и киста плечевой щели. УЗИ у постели больного может помочь в постановке быстрого диагноза и назначении соответствующего лечения и консультации. Кроме того, УЗИ помогает при повторной оценке увеличенных шейных лимфатических узлов после противовоспалительной терапии или эмпирического лечения антибиотиками. В этих случаях уменьшение размера лимфатических узлов может быть оценено более точно, чем при одном клиническом обследовании.

Сонографически реактивные лимфатические узлы (лимфаденит) четко очерчены, кажутся удлиненными, яйцевидными, окаймленными, однородно гипоэхогенными с центральным или эксцентрическим эхогенным бугорком. Продольный диаметр увеличенного лимфатического узла может достигать 20 мм, а наибольший поперечный диаметр реактивных узлов составляет до 10 мм в верхней части яремной вены, обычно менее8 мм в других местах. Реактивные лимфатические узлы обычно имеют гладкие или острые границы. При цветной допплерографии сосудистая сеть по-прежнему ограничена рубцом (рис. 24.23; ВИДЕО 24.2). Отмечается повышенная кровоснабжение и плавное разветвление интранодальных сосудов. Воспаление обычно вызывает расширение сосудов, что увеличивает скорость кровотока в реактивных лимфатических узлах. Это может объяснить низкое сосудистое сопротивление в реактивных лимфатических узлах, учитывая, что высокая скорость кровотока всегда связана с более низким сосудистым сопротивлением (39).

В отличие от реактивных лимфатических узлов, абсцессы обычно кажутся гипоэхогенными или безэхогенными при ультразвуковом исследовании. Абсцессы иногда могут казаться эхогенными. Внутри полости абсцесса могут быть видны эхогенные остатки. Полость абсцесса поддается сжатию, и при сдавливании можно выявить движение гнойного материала. При цветной допплерографии в полости абсцесса не должно быть отмечено течения. Вокруг полости абсцесса может наблюдаться гиперемия из-за прилегающего целлюлита (рис. 24.24) (39).

Сонография также очень точно позволяет отличить доброкачественные лимфатические узлы шейки матки от злокачественных. Сонографические признаки, которые помогают идентифицировать патологические узлы, включают форму (округлую), неоднородную текстуру эха, отсутствие структуры бугра, неровные границы, интранодальный кистозный некроз, увеличение кзади, сетчатку, кальцификацию, матирование, отек мягких тканей, нерегулярный допплерографический поток и периферическую сосудистость (рис. 24.25) (40).

Киста щитовидно-язычного протока

Киста щитовидно-язычного протока (ТДК) — наиболее распространенная неодонтогенная киста шеи, составляющая примерно 70% врожденных аномалий шеи. Киста классически описывается как поражение, расположенное на передней средней линии шеи. Однако в 10-20% случаев ее можно обнаружить латерально от средней линии. Киста может изменяться в размерах и поддается сжатию.

Примерно у 50% пациентов в первом десятилетии жизни обнаруживается безболезненное образование по средней линии или в анамнезе разрез и дренаж в месте предполагаемого абсцесса. TDC может возникнуть в любом месте по ходу остатка протока, от основания языка до супрастеральной области (от 1% до 2% находятся у основания языка, 25% — надъязычные, 60% — между подъязычной костью и щитовидным хрящом и от 13% до 14% — надъязычные). TDC может заразиться, и окончательное лечение инфицированного TDC включает как антибиотики, аспирацию иглой, так и соответствующую консультацию. УЗИ у постели больного может быть чрезвычайно полезным для выявления инфицированной кисты и назначения соответствующего лечения (41,42).

Сонография — идеальный начальный метод для дифференциации ВМТ от других причин образования новообразований на шее. Сонографический вид ВМТ различен. Типичный вид сонографии — безэховая, хорошо очерченная одноочаговая киста с тонкими стенками, увеличивающаяся при просвечивании (рис. 24.26; ВИДЕО 24.3). Толстая стенка и внутренние перегородки могут свидетельствовать о наличии воспаления в кисте. Повторные инфекции или кровоизлияния из-за предшествующих аспираций могут привести к неоднородному виду кисты (рис. 24.27) (41,42). Эхогенный псевдотвердый вид возникает из-за остатков или белкового содержимого, выделяемого эпителиальной выстилкой кисты. Неоднородная текстура эхо-сигнала наряду с наличием сосудов внутри очага поражения подозрительна на злокачественную трансформацию (39,41,42).

Кистозная гигрома

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кистозная гигрома — это врожденное лимфатическое поражение, обычно присутствующее в заднем треугольнике шеи. В своем естественном состоянии они представляют собой мягкие нетяжелые поражения. Хотя чаще всего они присутствуют при рождении, они могут резко увеличиваться в размерах вследствие инфекции или кровоизлияния. Сонографически они выглядят как скопление гипоэхогенных кистозных поражений с толстыми гиперэхогенными стенками. Хирургическое лечение является лечебным.

Сиалоаденит

Острая инфекция слюнных желез может быть вызвана вирусными или бактериальными патогенами. Острый гнойный сиалоаденит чаще всего поражает околоушную железу. Большинство инфекций слюнных желез имеют вирусную этиологию (чаще всего свинка). Бактериальные инфекции обычно возникают в результате ретроградного проникновения патогенов из-за застоя слюны из-за обструктивных поражений, таких как камни, опухоли и стриктуры. Наиболее распространенными бактериями, вызывающими сиалоаденит, являются золотистый стафилококк или Streptococcus viridans, но также были выделены Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, и Hemophilus influenzae. Сиалоаденит у взрослых связан с сиалолитиазом примерно в 50% случаев. Большинство (80%) слюнных конкрементов возникают в подчелюстной железе или в протоке Уортона, в то время как 15% случаев возникают в околоушной железе или в протоке Стенсена. Точность сонографии в диагностике сиалолитиаза составляет примерно 90%. Во время острого сиалоаденита может возникнуть абсцесс, который трудно обнаружить при клиническом обследовании. Обычно это проявляется болезненным отеком слюнной железы с эритемой. Классический признак флюктуации может отсутствовать примерно в 70% случаев. Ультразвуковое исследование у постели больного может быть чрезвычайно полезным при выявлении сиалоаденита и связанных с ним гнойных осложнений для назначения соответствующего лечения. Оно может помочь выявить сиалолитиаз или непроходимость протоков. Ультразвуковое исследование также может использоваться для аспирации иглой или дренирования абсцесса, связанного с бактериальным паротитом (33,35).

Сонографически остро воспаленная слюнная железа обычно диффузно увеличена и гипоэхогенна с усиленным кровотоком (фиг. 24.28 и 24.29). Также могут быть видны множественные небольшие овальные гипоэхогенные участки. Текстура паренхимы может казаться неоднородной по эхографии из-за микроабсцессов, локализованного расширения протоков, увеличения внутриглазных лимфатических узлов и ретенционных кист. Могут визуализироваться увеличенные слюнные протоки. При допплерографии отмечается повышенная васкуляризация железы. Также могут быть видны гиперэхогенные камни с затенением заднего слухового прохода. Гной и эхогенные остатки могут быть обнаружены в устье Уортонова протока в нижней части рта. Абсцессы слюнных желез проявляются как гипоэхогенные или безэхогенные поражения с усилением звука сзади и нечеткими границами. Центральное разжижение может быть идентифицировано как бессосудистая область с внутригрудными протоками, проходящими через очаг поражения. В полости абсцесса могут быть видны эхогенные очаги, образованные остатками или микропузырьками газа. Отмечаются соседние увеличенные шейные лимфатические узлы с усиленным центральным кровотоком. Они также могут разжижаться с образованием новых абсцессов (33,43).

Синдром Лемьера

Синдром Лемьера — редкое, но серьезное осложнение, характеризующееся распространением инфекций ротоглотки в боковое пространство глотки с последующим септическим тромбофлебитом внутренней яремной вены и метастатическими инфекциями в легкие, плевру, кости, суставы, кожу и мягкие ткани в результате септических эмболов. Если своевременно не диагностировать и не лечить надлежащим образом, пациенты могут быстро прогрессировать до летального исхода. Компьютерная томография шеи обычно используется при клиническом подозрении на синдром Лемьера (44). В недавнем отчете о клиническом случае описано использование ультразвукового исследования у постели больного для экспресс-диагностики синдрома Лемьера в ЭД (45). Результаты сонографии, указывающие на септический тромбофлебит, включают несжимаемую вену с безэхогенным или эхогенным тромбом в просвете с окружающим воспалением или абсцессом (рис. 24.30; ВИДЕО 24.4А, Б). Также обычно наблюдается утолщение стенки сосуда. Допплерография показывает потерю реакции вен на дыхательные маневры и отсутствие кровотока (45).

Артефакты и подводные камни

Для улучшения разрешения изображения при оценке очень поверхностных образований головы и шеи может быть полезен тампон или пакет с физиологическим раствором.
Использование чехлов для зондов может помочь снизить риск распространения инфекционных агентов и настоятельно рекомендуется, если из-за опухоли отмечаются какие-либо выделения.
Контралатеральная сторона тела всегда должна быть просканирована для сравнения, чтобы отличить нормальную ткань от патологической.
Анатомию шеи можно лучше визуализировать, уложив пациента в положение лежа на спине с легким перерастяжением шеи.
Абсцессы могут казаться изоэхогенными по отношению к окружающим тканям и быть ошибочно приняты за целлюлит. Сжатие полости абсцесса вызовет перемещение изоэхогенного содержимого, подтверждая наличие абсцесса.
При дифференциальной диагностике помимо абсцесса следует учитывать некротический лимфатический узел, если на УЗИ видна гипоэхогенная область.
Для выявления сосудистости в опухоли следует регулярно использовать цветную или силовую допплерографию. Это может помочь идентифицировать лимфатические узлы, которые могут быть ошибочно приняты за скопления жидкости. Лимфатические узлы демонстрируют сильные цветные сигналы потока, расходящиеся в радиальном направлении от подвздошной области, в то время как при абсцессах не обнаруживается никаких сосудов внутри полости. Кроме того, сдавливание лимфатических узлов не приводит к типичному циркулирующему движению содержимого, которое часто наблюдается при абсцессах. Допплерография также поможет обнаружить прилегающие сосудистые структуры перед выполнением любых процедур (46,47).
Допплерография также может помочь различить протоки слюнной железы и сосудистую сеть внутри железы.
Настройки допплерографии должны быть оптимизированы для обнаружения опухолей мелких сосудов головы и шеи (высокая чувствительность, фильтр с низкой стенкой, частота следования импульсов (PRF) 700 Гц, средняя стойкость). Цветовое доплеровское усиление должно быть первоначально увеличено, чтобы показать цветовой шум, а затем уменьшено до уровня, при котором шум просто исчезает.
При получении снимков в продольном направлении следует обращать внимание на хвостовую часть околоушной железы, поскольку она может быть скрыта ветвью нижней челюсти.
В полости абсцесса может быть обнаружено оставшееся инородное тело. Эхогенность зависит от состава инородного тела.

Использование изображения при принятии клинических решений

Важно осознавать ограничения клинического обследования при оценке пациентов с инфекциями головы и шеи. Ультразвуковое исследование головы и шеи может определять решения о лечении и диспозиции при ЭД. Если результаты ультразвукового исследования указывают на целлюлит и у пациента нет системных симптомов, пациент может быть выписан с назначением антибиотиков. Если у пациента системное заболевание и отмечается большое количество перифасциальной жидкости, следует провести дальнейшее обследование, чтобы исключить некротизирующие инфекции. Если при ультразвуковом исследовании обнаружен локализованный подкожный абсцесс, в ЭД следует выполнить разрез и дренирование. Ультразвуковое исследование может использоваться для разреза и дренирования, а также для подтверждения того, что полость абсцесса полностью опорожнена. Если на основании результатов ультразвукового исследования подозревается инфекция шейного отдела позвоночника, следует назначить другие методы визуализации, такие как КТ или МРТ. При осложненных абсцессах и других состояниях, таких как гнойный сиалоденит или гнойный тиреоидит, следует получить немедленную консультацию. Следует принять меры для надлежащего наблюдения у консультантов за пациентами с врожденными аномалиями или подозрением на злокачественное новообразование.

Корреляция с другими методами визуализации

Другие возможные методы визуализации головы и шеи, используемые при ЭД, включают обычные рентгенограммы, КТ и МРТ. Обычные рентгенограммы обычно не используются для оценки отека шеи с целью диагностики абсцесса, патологии слюнных желез или лимфатических узлов. Рентгеновские лучи полезны для обнаружения подкожных газов, хотя ультразвук более чувствителен. КТ и МРТ превосходят ультразвук в диагностике инфекций глубокого космоса. Ультразвук также не позволяет оценить ретрофарингеальные лимфатические узлы. КТ и МРТ позволяют получить более подробную информацию о более глубоких и мелких шейных лимфатических узлах, которые могут быть незаметны при ультразвуковом исследовании. Они также превосходят ультразвук в выявлении интранодального некроза (КТ — 91%, МРТ — 93%; УЗИ — 77%) (48). В отличие от КТ и МРТ, ультразвук не может точно выявить локальное проникновение метастатических лимфатических узлов в соседние структуры шеи, включая сосуды, нервы и кости. При подозрении на злокачественность следует рассмотреть возможность проведения КТ или МРТ-исследования.

В большинстве клинических ситуаций ультразвуковое исследование считается методом визуализации первой линии при оценке состояния основных слюнных желез. При воспалении и инфекции сопутствующую непроходимость из-за сиалолитиаза также можно оценить с помощью ультразвука. При подозрении на новообразование слюнной железы, особенно глубоко расположенной, следует рассмотреть возможность проведения КТ или МРТ. Эти методы визуализации превосходят ультразвук в предоставлении подробной информации о поражении опухоли и прилегающих тканей.

КТ и МРТ отнимают много времени, дороги и подвергают пациента воздействию ионизирующего излучения. В большинстве случаев информации, полученной при ультразвуковом исследовании у постели больного, достаточно для надлежащего ведения пациента с подозрением на инфекции головы и шеи в отделении неотложной помощи. Кроме того, точность ультразвука сравнима с КТ и МРТ для нескольких инфекций головы и шеи, наблюдаемых при ЭД. В исследовании, проведенном Bassiony et al. было достигнуто 100% согласие между ультразвуковым исследованием и МРТ в диагностике одонтогенных инфекций поверхностных лицевых промежутков (31). В некоторых исследованиях сообщалось, что ультразвук превосходит КТ в диагностике кожных абсцессов. Ультразвук по сравнению с КТ и МРТ относительно недорог и предлагает множество других преимуществ. Ультразвуковое исследование часто можно быстро провести у постели больного. При этом отсутствует радиационное облучение, риск применения седативных средств и необходимость во внутривенном введении контраста. Изображения получаются в режиме реального времени, что может быть очень полезно при выполнении процедур.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

СЛУЧАЙ 1

15-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с правосторонним отеком шеи. Он заметил отек примерно 1 неделю назад. Изначально рана была безболезненной; но она увеличилась в размерах и стала болезненной за 2 дня до его обращения к врачу. Он сообщает о субфебрильной температуре, но отрицает боль в горле или симптомы верхних дыхательных путей. В анамнезе ничего существенного нет. Жизненно важные показатели в пределах нормы. При осмотре обнаружен болезненный эритематозный отек размером 3 × 2 см с некоторой флюктуацией в переднем треугольнике шеи. Оставшаяся часть физического обследования проходит нормально. Подозревается подкожный абсцесс, планируется разрез и дренирование. Для процедурных рекомендаций проводится ультразвуковое исследование у постели больного. УЗИ выявляет увеличенный некротический гипоэхогенный шейный лимфатический узел. Форма лимфатического узла изменена с потерей архитектуры узла и отсутствием эхогенной рубочки (рис. 24.31А). Отмечена периферическая сосудистость (рис. 24.31Б). По обе стороны шеи были обнаружены три других небольших некротических лимфатических узла. Подозревалось злокачественное образование. Пациент госпитализирован для дальнейшего обследования. У пациента диагностирована лимфома и запланирована химиотерапия.

СЛУЧАЙ 2

18-летняя женщина обратилась в ED с болью в горле, длящейся 3 дня. Она сообщает о трудностях при открывании рта и боли при глотании. В прошлом у нее были похожие симптомы, от которых ее лечили антибиотиками. У нее нет охриплости голоса или ригидности шеи. Она отрицает симптомы со стороны верхних дыхательных путей. В день обращения к ЭДУ у нее поднялась температура. Она также чувствует слабость и головокружение. Она не сообщает о других значимых заболеваниях в прошлом. Ее жизненные показатели значительны для лихорадки (101 градус) и тахикардии (120 ударов в минуту). Она плохо выглядит. При осмотре выявлен тризм, эритематозная зевота и опухшая правая миндалина с экссудатом. Также имеется умеренное переднее выпячивание мягкого неба с правой стороны без смещения язычка. В остальном ее физикальное обследование не выявило каких-либо существенных отклонений. Получен внутривенный доступ. Пациенту назначают анальгетики, жидкости для внутривенного вливания и антибиотики. Дифференциальный диагноз включает тонзиллит, перитонзиллярный целлюлит и перитонзиллярный абсцесс. При возможном перитонзиллярном абсцессе рекомендуется аспирация, но пациентка неохотно проходит процедуру из-за неопределенности диагноза. Было проведено внутриротовое ультразвуковое исследование у постели больного, которое выявило скопление гипоэхогенной сложной жидкости в ткани миндалин, что указывает на перитонзиллярный абсцесс (рис. 24.32). Пациентка соглашается на процедуру на основании результатов ультразвукового исследования. Проводится аспирация перитонзиллярного абсцесса. После аспирации симптомы пациентки значительно улучшаются, и она выписывается с пероральными антибиотиками.