Ключевые моменты
- •
Практически полную визуализацию всей поверхности плевры можно получить путем сканирования промежутков между ребрами вдоль передней, боковой и задней грудной стенки.
- •
Диагностика плеврального выпота требует идентификации четырех стандартных анатомических структур: легкого, диафрагмы, скопления жидкости и грудной стенки.
- •
Ультразвук — это наиболее точный метод визуализации для определения характеристик плевральной жидкости, а высокое разрешение ультразвука позволяет идентифицировать опухоли, расположенные в плевральной полости.
Справочная информация
Аналогично ультразвуковому исследованию легких, описанному в главе 8 , главе 9 , ультразвуковое исследование плевры основывается на сонографических характеристиках ребер и легких. Ребра отбрасывают тень из-за почти полного отражения ультразвуковых волн, препятствуя визуализации более глубоких структур. Аэрированные легкие полностью рассеивают ультразвуковые волны, создавая характерные артефакты. Патофизиология большинства заболеваний плевры, за исключением пневмоторакса, включает накопление жидкости или разрастание мягких тканей, которые легко визуализируются с помощью ультразвука.
Техника
Для ультразвукового исследования плевры требуется датчик, который устанавливается между ребрами, обычно секторный или с фазированной антенной решеткой, с частотой 2-5 МГц (обычно 3,5 МГц). Преобразователи с более высокими частотами имеют лучшее разрешение для визуализации поверхности плевры, но имеют ограниченное проникновение (6-9 см) для многих клинических применений.
Ориентация датчика и экранного маркера идентична визуализации легких. Маркер ориентации экрана расположен в верхнем левом углу, а датчик ориентирован так, чтобы маркер указывал на головную боль. При сохранении этой ориентации голова пациента всегда будет находиться слева от экрана. Первоначально глубина должна быть максимальной, чтобы визуализировать большую область и выполнить общую оценку глубоких структур. После выполнения общего сканирования глубоких структур глубину следует уменьшить, а коэффициент усиления скорректировать, чтобы сфокусироваться на определенном сегменте легкого и плевры.
Плевра с высокой отражающей способностью видна как первая яркая линия примерно на 0,5 см ниже уровня ребер. Последовательная оценка промежутков может быть выполнена путем продольного перемещения датчика вдоль передней, боковой и задней грудной стенки, и может быть получена почти полная визуализация плевры. Правая диафрагмальная плевра может просматриваться чреспеченочно, но левая диафрагмальная плевра, особенно при отсутствии плевральной жидкости, может быть не полностью видна из-за промежуточного заполненного воздухом легкого. Плевра средостения не может быть визуализирована с помощью трансторакального доступа, если нет плеврального выпота от умеренного до большого. Как правило, висцеральная подреберная плевра скрыта тенью ребер.
Ультразвуковое исследование плевры у амбулаторных пациентов обычно проводится в вертикальном положении, в то время как обследование госпитализированных или находящихся в критическом состоянии пациентов обычно проводится в положении лежа. Полное обследование пациента, лежащего на спине, требует размещения датчика на задней подмышечной линии так, чтобы ультразвуковой луч был направлен сверху, чтобы не пропустить многослойный плевральный выпот или зависимую или заднюю плевральную патологию. Для выполнения этого маневра может потребоваться дополнительный врач для подъема пациента, особенно пациентов с ожирением. Кроме того, подкожный воздух и избыточный жир препятствуют визуализации или ухудшают качество изображения глубоких структур. Использование сильного давления на кожу и обильного применения геля может уменьшить некоторые из этих ограничений.
Плевральный Выпот
Ультразвук хорошо подходит для идентификации и оценки жидкости, поскольку большинство жидкостей распространяют звуковые волны без ослабления, что позволяет оптимально визуализировать границы вокруг и мягкие ткани, находящиеся в заполненных жидкостью пространствах. Безэховой характер большинства, но не всех, плевральных выпотов позволяет визуализировать слизистую оболочку плевры и сжатую ателектатическую легочную ткань.
Многие исследования продемонстрировали полезность ультразвука для идентификации и характеристики плевральной жидкости. С помощью ультразвука можно обнаружить плевральный выпот размером всего 3-5 мл. Ультразвуковое исследование превосходит рентгенографию органов грудной клетки в выявлении наличия плеврального выпота и в отличии плеврального выпота от ателектаза или утолщения плевры. По сравнению с компьютерной томографией грудной клетки (КТ) ультразвуковое исследование плевры обладает 93% чувствительностью и специфичностью для выявления плеврального выпота. Кроме того, сложность плеврального выпота лучше оценивается при ультразвуковом исследовании, чем при компьютерной томографии грудной клетки. Такая мощность делает ультразвук особенно полезным в отделении интенсивной терапии, учитывая низкую эффективность портативных рентгенограмм грудной клетки для обнаружения плевральной жидкости из-за ограничений проникновения, увеличения и поворота пациента.
Плевральный выпот скапливается в зависимых областях, но аномалии плевры и паренхимы трудно различить на рентгенограммах грудной клетки. Помутнения на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине могут быть вызваны плевральным выпотом, ателектазом, консолидацией или любым сочетанием этих процессов. Несмотря на трудности получения адекватных ультразвуковых изображений у пациентов, лежащих на спине, интерпретация ультразвуковых изображений аналогична у пациентов, лежащих на спине и сидящих. Для подтверждения наличия плеврального выпота врачам всегда следует указывать на следующие три факта.:
- 1.
Анатомические границы: Идентификация диафрагмы, поддиафрагмальных органов (печени или селезенки), грудной стенки и легкого должны быть четко отделены от плеврального выпота ( рисунок 10.1 ).
Рисунок 10.1
Компрессионный ателектаз нижней доли, наблюдаемый в безэховом пространстве простого плеврального выпота.
- 2.
Безэховое пространство: Относительно безэховое пространство, окруженное типичными анатомическими границами, представляет собой плевральный выпот ( рисунок 10.2 ).
Рисунок 10.2
Присутствуют необходимые признаки для диагностики плеврального выпота: безэховое пространство, границы легких, видимые в дальнем поле, криволинейная диафрагма и грудная стенка (ближнее поле, вверху экрана). Динамические движения диафрагмы и легкого не видны на этом статическом изображении (см.Видео 10-1 ).
- 3.
Динамические изменения: Следует идентифицировать характерные изменения безэхового пространства, включая (1) типичное движение легкого при плевральном выпоте, также называемое “хлопанье легких” или «знак медузы”, и (2) движения диафрагмы (Видео 10.1
У пациента, лежащего на спине, врач должен начать со сканирования вдоль задней подмышечной линии. Диафрагма идентифицируется как гиперэхогенная изогнутая структура, которая перемещается при дыхании, и ее местоположение подтверждается визуализацией поддиафрагмальных органов. Плевральная жидкость обычно менее эхогенна, чем соседние печень или селезенка. Иногда сложный плевральный выпот будет иметь эхогенность, аналогичную этим органам. Внутренняя часть грудной клетки не должна претерпевать динамических изменений при дыхании. Аэрированное легкое может перемещаться в поле сканирования во время дыхательного цикла и блокировать визуализацию более глубоких структур. Это называется знаком занавеса (см. Главу 9, Видео 9.2 иВидео 10.2
Количественное определение объема плевральной жидкости может быть рассчитано с достаточной точностью по формуле: объем плевральной жидкости в миллилитрах = 20 × (расстояние между висцеральной и париетальной плеврой в миллиметрах). Однако качественной оценки размера плеврального выпота как малого, умеренного или большого достаточно для определения направления клинического лечения большинства пациентов.
Необходимо описать эхогенность плевральной жидкости. Транссудаты почти всегда безэхогенны и, как правило, не должны иметь гетерогенной эхогенности или септированного рисунка. Однако высококлеточные транссудаты иногда могут быть однородно эхогенными ( рисунок 10.3 ). Эхогенные завихрения в значительной степени указывают на экссудат. Экссудативный выпот часто имеет неоднородный эхогенный рисунок, и могут быть видны обломки, тяжи или перегородки. Динамическим признаком наличия плевральной жидкости является “признак планктона”, который проявляется в виде циркулирующих частиц в плевральном выпоте во время сердечных или дыхательных движений. Нити фибрина, которые соединены с поверхностями плевры, можно увидеть во время сердцебиения или дыхательных движений ( Рисунок 10.4 ,Видео 10.3
Рисунок 10.3
Однородный сложный плевральный выпот из—за эмпиемы — хотя в целом гипоэхогенный, в жидкости можно увидеть множество пунктатных эхо-сигналов.
Рисунок 10.4
Сложный септированный плевральный выпот вследствие парапневмонического плеврального выпота.
Локализованный плевральный выпот обычно возникает в независимых областях и не перемещается при изменении положения тела. Локализованный выпот состоит из толстостенных круглых скоплений жидкости, которые часто являются сложными для ультразвукового исследования. Требуется полное ультразвуковое исследование плевры, чтобы исключить локализацию выпота, поскольку он может находиться в независимом положении.
Солидная Патология Плевры
Солидные аномалии плевры, которые являются доброкачественными опухолями, такими как мезотелиомы, липомы или хондромы, могут рассматриваться как эхогенные структуры в плевральном пространстве. Доброкачественные опухоли имеют отдельную капсулу и не проникают в окружающие ткани. Часто требуется дополнительный метод визуализации, чтобы лучше оценить наличие твердых образований в плевральной полости. Утолщение плевры более 10 мм, диафрагмальное утолщение плевры более 7 мм и, в частности, узловатость плевры являются сонографическими предикторами злокачественности ( Рисунок 10.5 ,Видео 10.4
ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
- •
Сонографию плевры лучше всего проводить с использованием преобразователя с фазированной антенной решеткой в диапазоне 2-5 МГц и путем проведения исследования в трех плоскостях на передней, боковой и задней стенках грудной клетки.
- •
Плевральный выпот обычно рассматривается как безэховое пространство, ограниченное анатомическими границами, а характер жидкости подтверждается динамическими признаками.
- •
Транссудаты почти всегда безэхогенные, без неоднородной эхогенности или перегородок.
- •
Экссудаты имеют широкий спектр рисунков, но неоднородные эхогенные узоры с завихрениями обломков, переплетениями или перегородками в значительной степени указывают на экссудативный выпот.
- •
Узловатость плевры практически является диагностическим признаком злокачественности, часто сопровождается плевральным выпотом и указывает на метастатическое заболевание, когда видны множественные узелки.
Рисунок 10.5
Метастаз в плевре, проявляющийся в виде четко очерченной гиперэхогенной массы, прикрепленной к диафрагме.
СЛУЧАЙ 1
Описание случая
У 70-летнего мужчины с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, нефролитиазом в анамнезе и курением в течение последних 2 недель усиливается одышка. Он сообщает о потере веса на 15 фунтов за последние 2 месяца и субъективной лихорадке за последнюю неделю. Его физикальный осмотр примечателен уменьшением звуков дыхания и притуплением перкуссии в левой задней области легкого. Лабораторные данные, включая полный метаболический профиль и общий анализ крови, были в пределах нормы. Рентгенография грудной клетки показывает левостороннюю аденопатию и умеренный левосторонний плевральный выпот. Ваш первичный дифференциальный диагноз включает злокачественный плевральный выпот или парапневмонический выпот.
Результаты ультразвукового исследования
Проводится сфокусированное ультразвуковое исследование левой плевральной полости у постели больного. Наблюдается наслоение безэхового выпота с однородным сложным выделением. Клубящиеся частицы, называемые признаком “планктона”, являются одним из динамических признаков, подтверждающих наличие плевральной жидкости. Кроме того, признак “планктона” обычно наблюдается при экссудативном плевральном выпоте с высоким содержанием клеток или остатков (Видео 10.5
Разрешение случая
Анализ плевральной жидкости соответствует экссудативному излиянию по критериям Лайта. Цитологическое исследование плевральной жидкости соответствовало аденокарциноме, а иммуногистохимические исследования предполагали первичное поражение легкого. Пациент сообщил об улучшении одышки после терапевтического торацентеза; однако через 1 месяц пациент вернулся с рецидивирующим симптоматическим плевральным выпотом. Пациентка решила продолжить паллиативную помощь, и под контролем ультразвука был установлен постоянный плевральный катетер.
Ультразвуковое исследование более чувствительно и специфично для выявления плеврального выпота, чем рентгенография грудной клетки, и УЗИ выявляет характер или сложность плеврального выпота. Экссудативный выпот, хотя и не является диагностическим, чаще выявляет перегородки или циркулирующие эхогенные частицы, тогда как однородно безэхогенные выделения указывают на транссудативный выпот.
СЛУЧАЙ 2
Описание случая
У 58-летнего мужчины с артериальной гипертензией, гиперлипидемией и сахарным диабетом в анамнезе в течение 1 недели отмечались кашель, лихорадка и учащенная одышка. Он болен, имеет жизненно важные показатели, в том числе температуру 101,8 ° F. Его физикальный осмотр выявил снижение звуков дыхания и притупление перкуссии в правой задней области легкого. Лабораторные данные в пределах нормы, за исключением повышенного количества лейкоцитов при бандемии. Портативная рентгенография грудной клетки выявляет помутнение правой нижней доли, что указывает на уплотнение с вероятным небольшим плевральным выпотом. Ваш первичный диагноз — пневмония с небольшим парапневмоническим выпотом.
Результаты ультразвукового исследования
Проводится сфокусированное ультразвуковое исследование правой плевральной полости у постели больного. Выявляется сложный септированный плевральный выпот (Видео 10.6
Разрешение случая
После установки нагрудного зонда диаметром 14,5 F пациентка в течение следующих 12 часов откачала примерно 250 мл серозной жидкости. Анализ плевральной жидкости соответствовал экссудативному выпоту с преобладанием нейтрофилов и рН плевральной жидкости 7,05. В течение следующих 12 часов выход был минимальным, и повторное ультразвуковое исследование плевры подтвердило большой объем локализованной плевральной жидкости. В плевральную полость ему были введены фибринолитики. После двух доз фибринолитиков был удален общий объем 1,5 л, а повторное ультразвуковое исследование плевры продемонстрировало полное удаление плеврального выпота. Пациент был успешно выписан домой для завершения курса антибиотикотерапии.
Ультразвуковое сопровождение как при торацентезе, так и при установке грудной трубки значительно снижает частоту пневмоторакса и повреждения соседних органов. У пациентов с локализованным плевральным выпотом ультразвук может помочь в выборе места для введения грудного зонда, определяя наибольшее скопление жидкости для достижения оптимального оттока выпота.