Интерпретация УЗИ Легких

Ключевые моменты

• • 

Точная идентификация нормальных и патологических УЗИ легких необходима для надлежащего применения диагностических алгоритмов.

• • 

Неправильное толкование линий B и Z приводит к ошибочной диагностике интерстициальных синдромов.

• • 

Знание основных дополнительных данных о характере консолидации альвеол позволяет дифференцировать инфекционные и неинфекционные причины.

Справочная информация

Исследование отдельных точек над грудным отделением позволяет специалистам получить глобальную и точную оценку основной патологии легких. Интерпретация УЗИ легких требует знания уникальных взаимодействий ультразвуковых волн в различных составах воздуха и жидкости как в норме, так и при патологии. В этой главе рассматриваются характеристики дискретных УЗИ легких, которые позволяют немедленно применять их в клинической практике при ведении пациентов с острыми заболеваниями.

Легкие преимущественно заполнены воздухом внутри тонкой структуры долек мягких тканей, окружающих бронхиолы. Тонкая поверхность плевры смазана небольшим количеством серозной жидкости. Воздух, находящийся под висцеральной плеврой, служит акустическим барьером для проникновения ультразвуковых волн, а жидкость облегчает передачу ультразвуковых волн. Таким образом, у нормальных здоровых пациентов легко визуализируется поверхность плевры, но лежащее под ней легкое не видно. С другой стороны, когда легкое становится безвоздушным, как при массивной консолидации или ателектазе, его можно визуализировать как любой другой солидный орган ( рисунок 9.1 ). С другой стороны, при нормальном газировании легких возникает артефакт из-за реверберации линии плевры, называемой A-линиями ( рисунок 9.2 ). Между этими двумя крайностями различное соотношение воздуха и жидкости приводит к возникновению других артефактов, поскольку состав жидкости в легких различается при разных патологических состояниях ( Рисунок 9.3 ). Были описаны две системы классификации, одна по Руби, а другая по Лихтенштейну, для классификации УЗИ легких по континууму соотношений воздуха и жидкости. Здесь используется номенклатура, разработанная Лихтенштейном ( таблица 9.1 ).

Рисунок 9.1

Картина уплотнения альвеол видна чуть выше диафрагмы (левая половина изображения).

Рисунок 9.2

Артефакт реверберации в виде линии А. Горизонтальные гиперэхогенные линии видны в глубине плевральной полости, повторяясь на том же расстоянии, на котором датчик находится от линии плевры.

Рисунок 9.3

Патологические данные различаются в зависимости от соотношения воздуха и жидкости: A, в “сухом” легком виден рисунок в виде линии А, отсутствие заполненных жидкостью междольковых перегородок. B, B-линии появляются по мере того, как жидкость начинает расширять междольковые перегородки. C, картина уплотнения (жидкость полностью заполняет альвеолу, вытесняя воздух). D, плевральный выпот с уплотнением вследствие компрессионного ателектаза из-за заполнения плеврального пространства жидкостью.

ТАБЛИЦА 9.1

Результаты патологического УЗИ Легких

Причина дыхательной недостаточности	УЗИ-схема
Кардиогенный отек легких	Диффузные двусторонние B-линии с скольжением легких (B-профиль )
ХОБЛ или астма	Двусторонние А-линии и скольжение легких, без ХЛОПКОВ (профиль )   Минимальное скольжение легких, отсутствие точки в легком при тяжелой ХОБЛ
Тромбоэмболия легочной артерии	Преобладающие двусторонние А-линии   ТГВ
Пневмония	Профиль + PLAP   Передняя консолидация ( С-профиль )   Односторонние линии B; контралатеральные линии A ( A / B профиль )   Двусторонние B-линии, ОТСУТСТВУЕТ скольжение легких ( B’профиль )
Пневмоторакс	Отсутствует смещение передней части легкого   Отсутствуют передние В-линии   Точка в легких

Изменено по ссылке. .

Интерпретация изображения

Профиль A-”A-lines“ с ”Скольжением легких»

Линии А — это реверберации линии плевры, возникающие, когда субплевральное легкое хорошо вентилируется, как у здоровых пациентов или пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), астмой или тромбоэмболией легочной артерии ( рисунок 9.2 ). У нормальных пациентов субплевральные междольковые перегородки настолько тонкие, что их разрешающая способность ниже разрешающей способности ультразвука; таким образом, преобладание подплеврального воздуха препятствует распространению ультразвуковых волн за линию плевры, вместо этого усиливая отражение волны обратно к датчику. Затем эти волны отражаются взад и вперед между датчиком и линией плевры, вызывая артефакт реверберации, известный как A-линии (см. Главу 6 , рисунок 6.1 ). Линии А по внешнему виду идентичны линии плевры — горизонтальные, криволинейные и проходят через равные промежутки времени вглубь линии плевры. Расстояние между двумя последовательными линиями А равно расстоянию между датчиком и линией плевры.

Смещение легких — это динамический признак, наблюдаемый в здоровых легких, когда висцеральная и париетальная поверхности плевры совмещены и поверхность висцеральной плевры свободно перемещается при дыхании (Видео 9.1   ).

Когда у основания легких, рядом с диафрагмой, виден профиль А , легкое выглядит как непроницаемый “занавес”, который скрывает область, где были видны диафрагма и поддиафрагмальные структуры (т. Е. Печень / селезенка) перед дыханием ( рисунок 9.4 иВидео 9.2   ).

Рисунок 9.4

Знак занавеса. Воздух внутри нисходящего легкого закрывает область над нисходящей диафрагмой во время вдоха.

Ультразвуковое исследование легких, которое выявляет профиль на обоих полушариях, позволяет клиницистам заключить, что паренхима легкого содержит нормальное соотношение воздуха и жидкости или ”сухая». Эта картина наблюдается у нормальных здоровых пациентов, но когда у пациента с одышкой появляется профиль А с двусторонней стороны, дифференциальный диагноз аналогичен пациенту с одышкой при обычной рентгенограмме грудной клетки: (1) обструктивные заболевания дыхательных путей, такие как ХОБЛ или астма, (2) сосудистый компартмент (легочная эмболия) или (3) внелегочные причины (неврологические, нервно-мышечные или метаболические причины).

Основная полезность широко распространенного профиля заключается в эффективном исключении наличия отека легких, пневмонии и пневмоторакса. Чтобы провести различие между ХОБЛ / астмой и тромбоэмболией легочной артерии, ультразвуковой подход включает поиск тромбоза глубоких вен (ТГВ; см. Главу 26 ). Добавление сканирования ТГВ может привести к положительной и отрицательной прогностической ценности 94% и 98% соответственно.

Профиль A’ («A Prime») — «A-lines» с «Отсутствием скольжения легких»

Как обсуждалось ранее, скольжение легких вызвано независимыми дыхательными движениями висцеральной поверхности плевры при непосредственном наложении на париетальную плевру (Видео 9.1   ). Когда смещение легких отсутствует, это патология, и наиболее тревожной причиной является наличие пневмоторакса (PTX) (Видео 9.3   ). К сожалению, PTX — не единственная причина отсутствия скольжения легких, учитывая, что плевродез (химический плевродез, острые инфекционные или воспалительные состояния или фиброзные заболевания легких) и потеря объема легких (полный ателектаз, интубация основного ствола, слизистая пробка, пневмонэктомия) также вызывают отсутствие скольжения легких. Таким образом, отсутствие скольжения легких не является специфичным для PTX, но наличие скольжения легких окончательно исключает пневмоторакс со 100% специфичностью в месте опроса у пациента, лежащего на спине.

Когда отсутствие скольжения легких обусловлено причинами, отличными от пневмоторакса, отсутствие скольжения легких является “реальным” — висцеральная плевра действительно не движется, потому что она прикреплена к париетальной плевре. Однако при пневмотораксе висцеральная плевра движется, но это движение невозможно обнаружить, потому что воздух, попавший в плевральную полость, рассеивает ультразвуковые волны, поэтому волны не распространяются, отражая движение более глубокой висцеральной плевры. Таким образом, видна только неподвижная париетальная плевра, что приводит к визуализации отсутствия скольжения легких (Видео 9.3   ). К счастью, есть признак, специфичный для PTX, называемый точкой легкого . Этот динамический признак вызван тем, что край нормального аэрируемого легкого скользит в поле зрения под промежутком, где изначально перед вдохом было замечено отсутствие скольжения легких. По мере того, как висцеральная плевра расширяется и проникает в исследуемое пространство, плевральный воздух из пневмоторакса выталкивается нормальным легким, и можно увидеть висцеральную плевру (Видео 9.4   ). Следует отметить, что точка легкого определяется как внезапное появление скольжения легкого в области А-образного рисунка. Это отличается от “знака занавеса”, когда линии А и скользящее легкое внезапно закрывают диафрагму, печень или селезенку ( Рисунок 9.4 иВидео 9.2   ). Точка легкого на 100% специфична для PTX, но, к сожалению, не всегда может быть локализована.

Профиль B — “Множественные линии B”

Поскольку нормальные субплевральные междольковые перегородки находятся ниже разрешающей способности ультразвука, получается профиль А. Полезность УЗИ легких основана на том факте, что заболевания паренхимы, такие как отек легких, пневмония или острое повреждение легких, вызывают расширение междольковых перегородок с накоплением жидкости либо из-за повышения гидростатического давления, либо проницаемости капилляров. Эти расширенные, заполненные жидкостью перегородки теперь позволяют распространять ультразвуковые волны, образуя B-линии. ( Рисунок 9.5 и   ). Когда В-линии появляются остро, причиной всегда является накопление интерстициальной жидкости. Таким образом, многие клиницисты отождествляют В-линии с “влажным легким”. Однако врачи должны помнить, что у пациентов с хроническим рубцеванием перегородок в результате фиброза, интерстициального заболевания легких или старых инфекций также наблюдаются хронически расширенные перегородки, которые создают В-линии. Трещины также могут образовывать единственную линию B, что объясняет, почему отдельные артефакты в виде хвоста кометы не считаются патологической находкой ( рисунок 9.6 ). Для выявления патологии должны присутствовать три или более B-линий в промежутке между отдельными ребрами ( рисунок 9.5 ). Врачи должны помнить, что жидкость в основаниях легких, зависящая от силы тяжести, может расширять перегородки, иногда образуя множественные В-линии в этой области у нормальных пациентов.

Рисунок 9.5

Рисунок В-линий, также называемый ”ракетами легких“ или «хвостами комет”. Это В-линии, которые видны, когда интерстиций расширен жидкостью или рубцами.

Рисунок 9.6

Единственная линия В, вероятно, вызванная линией анатомической трещины в легком. Это нормальная находка, и ее не следует путать с интерстициальным синдромом.

Обнаружение B-линий в нескольких симметричных точках передней части грудной клетки (двусторонний B-профиль) почти всегда указывает на отек легких. Фокальные и асимметричные промежутки, выявляющие множественные линии B, указывают на такие причины, как пневмония, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) или изолированное рубцовое поражение легкого. Когда B-профиль обнаруживается только над одним гемитораксом, в то время как другой показывает A-профиль , это называется A / B-профилем и предполагает пневмонию в качестве причины (одностороннее увлажнение легкого). При тяжелой пневмонии воспаленная поверхность плевры часто утолщена и неровная, что связано с множественными линиями B и нарушением скольжения легких , также известным как профиль B . Таким образом, в зависимости от характера B-линий над гемитораксом (односторонний или двусторонний, тонкая или утолщенная линия плевры, скользящее или не скользящее легкое, участки сохранности) врач может дифференцировать отек легких от пневмонии или ОРДС как причину дыхательной недостаточности.

B-линии обычно путают с другими вертикально проступающими артефактами. B-линии определяются следующими отличительными особенностями, которые следует учитывать при интерпретации:

•  

B-линии лучеобразные, гиперэхогенные, вертикальные и дискретные.

•  

B-линии отходят от линии плевры, никогда не выше линии плевры.

•  

B-линии перемещаются при скольжении легких.

•  

B-линии простираются до периферии дальнего поля зрения.

•  

Линии B стирают линии A в точке пересечения.

Артефакты, которые иногда путают с линиями B, включают Z-линии и E-линии. Z-линии — это артефакты, которые также возникают из линии плевры, но имеют следующие особенности, позволяющие отличить их от линий B.:

•  

Z-линии затухают перед периферией экрана и обычно через 2-4 см.

•  

Z-линии менее эхогенны, чем линия плевры.

•  

Линии Z не такие дискретные, как линии B, и не перемещаются вместе с линией плевры.

•  

Z-линии не имеют патологического значения и часто наблюдаются у нормальных пациентов.

C—профиль-Схема консолидации альвеол

Когда альвеолы заполнены жидкостью или остатками клеток или разрушены, например, при пневмонии или ателектазе, снижение акустического сопротивления из-за недостатка воздуха под поверхностью плевры облегчает распространение ультразвуковых волн, позволяя визуализировать легкое. Паренхима легких становится четко очерченной с эхогенностью, сходной с эхогенностью печени, называемой гепатизацией , или С-профилем ( рисунок 9.7 иВидео 9.7   ). Крупные базилярные уплотнения легко обнаруживаются с помощью ультразвука, но часто остаются скрытыми на портативных рентгенограммах грудной клетки. Важно понимать, что “картина консолидации альвеол” носит описательный, а не диагностический характер, учитывая множество возможных этиологий. Важно искать дополнительные клинические данные, которые помогут провести различие между уплотнением легких, компрессионным ателектазом и резорбтивным ателектазом.

Рисунок 9.7

Картина уплотнения альвеол с эхогенностью, аналогичной печени, “гепатизация” легких.

Закономерности уплотнения, вызванные пневмонией

При пневмониях уплотнение проявляется в виде большой компактной массы без потери объема ( Рисунок 9.8 иВидео 9.8   ). Иногда в дальнем поле зрения визуализируется «признак разреза” в виде неровного края внутри консолидированной доли. На границе раздела между частично аэрированными альвеолами и полностью безвоздушными или заполненными жидкостью альвеолами при пневмонии появляется знак Shred ( Рисунок 9.9 иВидео 9.9   ). Пневмонии часто сопровождаются динамическими воздушными бронхограммами, которые проявляются в виде подвижных, гиперэхогенных точечных участков из-за захваченных пузырьков воздуха в бронхах, которые перемещаются при дыхании (Видео 9.10   ). Динамические воздушные бронхограммы можно увидеть до 6% пациентов с ателектазом. Движение дыхания на бронхограммах указывает на непрерывность давления на вдохе пациента.

Рисунок 9.8

Картина уплотнения без потери объема (заполненное жидкостью легкое). Большая площадь уплотнения предполагает пневмонию как этиологию.

Рисунок 9.9

В дальнем поле неровная гиперэхогенная линия пересекает уплотнение легкого. Это представляет собой границу раздела между аэрированным (дальнее поле) и неаэрированным легким (ближнее поле) и называется “знаком измельчения”.

Модели консолидации, вызванные ателектазом

Базилярный резорбтивный ателектаз обычно обнаруживается у пациентов на аппаратах ИВЛ из-за гипоинфляции легких или проксимальной бронхиальной обструкции и выявляет потерю объема легких и “статические” воздушные бронхограммы ( рисунок 9.10 ). Статическую воздушную бронхограмму можно увидеть до 40% пациентов с пневмонией, и при интерпретации этих результатов необходимо учитывать клинический контекст. Компрессионный ателектаз вследствие плеврального выпота приводит к потере объема, легкое плавает внутри выпота, а кончик легкого демонстрирует синусоидальные движения во время дыхания ( рисунок 9.11 иВидео 9.11   ). Это движение предполагает простой плевральный выпот, поскольку при парапневмоническом выпоте с более высокой вязкостью синусоидальные движения будут утрачены. Другими признаками плевральной жидкости, которые предполагают наличие парапневмонического выпота, являются независимые локализации, перегородки или “признак планктона” с множеством крошечных эхо-сигналов, циркулирующих внутри жидкости ( Рисунки 9.12 -9.14 и   ). Гипоэхогенная зона с четко очерченными границами при подозрении на пневмонию представляет собой некроз или абсцесс ( Рисунок 9.15 иВидео 9.15   ).

Рисунок 9.10

Картина консолидации альвеол, вероятно, обусловленная сочетанием резорбтивного / компрессионного ателектаза (имеется небольшой выпот вокруг). Очевидна потеря объема.

Рисунок 9.11

Картина консолидации альвеол, вызванная компрессионным ателектазом (обратите внимание на отсутствие воздушных бронхограмм и наличие окружающей простой плевральной жидкости с потерей объема).

Рисунок 9.12

Четко очерченное безэховое пространство чуть глубже грудной стенки, независимое и соответствует локализованному плевральному выпоту. Диафрагма едва видна справа от экрана.

Рисунок 9.13

Безэховое пространство над диафрагмой с видимыми линейными эхогенными перегородками на всем протяжении у пациента с эмпиемой.

Рисунок 9.14

Небольшие, подвижные, гиперэхогенные структуры, плавающие в жидкости, представляющие собой пузырьки воздуха и / или белковый экссудат.

Рисунок 9.15

Безэховой / гипоэхогенный карман, видимый в пределах альвеолярного уплотнения чуть выше диафрагмы, представляет собой область некроза у пациента с Streptococcus pneumoniae .

Диагностика одышки С помощью УЗИ легких

Наиболее острая одышка в значительной степени вызвана одним из четырех процессов: (1) ХОБЛ / астмой, (2) пневмонией, (3) кардиогенным отеком легких или (4) тромбоэмболией легочной артерии. К счастью, профили ультразвукового исследования легких, рассмотренные ранее, позволяют с высокой точностью (> 90%) определять эти основные состояния у пациентов с острой одышкой. Учитывая высокую чувствительность УЗИ легких для диагностики причин острой дыхательной недостаточности, рекомендуется ультразвуковое исследование грудной клетки после сбора анамнеза и проведения физического осмотра, чтобы избежать назначения ненужных и дорогостоящих диагностических тестов. В дополнение к проведению ультразвукового исследования легких, врачи должны уметь сопоставлять различные профили, описанные выше, с соответствующими патологиями легких ( Таблица 9.2 ; также см. Главу 38 , чтобы на примере конкретного случая проиллюстрировать использование ультразвука для оценки острой одышки).

ТАБЛИЦА 9.2

Профили ультразвукового исследования Легких

Диагностика одышки На основе распределения профилей легких

•  

В передних точках 1 и 2 наличие скольжения легких (или легочного пульса) и линий А исключает пневмоторакс со 100% точностью и делает маловероятным кардиогенный отек легких. Поиск ТГВ на этом этапе помогает установить вероятность тромбоэмболии легочной артерии как причины. Профиль А плюс выслушиваемые хрипы делают ХОБЛ или астму предпочтительным диагнозом.

•  

При обнаружении линий А без скольжения легких (профиль А’) следует искать «стратосферную» картину в М-режиме с последующей оценкой точки легкого. Точка в легком на 100% специфична для пневмоторакса. Чем латеральнее точка в легком, тем больше пневмоторакс.

•  

У пациента с затрудненным дыханием с диффузными двусторонними передними линиями В и смещением легких в верхних СИНИХ точках — профиль В (точки 1-3) — высока вероятность кардиогенного отека легких (чувствительность 97%; специфичность 95%). B-линии в нижних отделах легких являются обычным явлением и не являются необходимыми для подтверждения диагноза.

•  

Несколько профилей могут подтвердить диагноз пневмонии. Наиболее распространенными профилями являются профиль С (крупное уплотнение альвеол, чаще всего обнаруживаемое в точке основания / PLAP), профиль А / В (односторонние выпуклости легких), профиль В’ (линии В с отсутствием скольжения легких) или передний профиль С (субплевральные уплотнения над передней частью грудной клетки ( рисунок 9.16 иВидео 9.16   ). Оценка консолидации требует сканирования задней части грудной клетки, что может быть сложной задачей у пациентов с искусственной вентиляцией легких.

Рисунок 9.16

Картина консолидации альвеол, расположенных спереди, “субплевральная” консолидация у пациента с пневмонией и плевритом.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

B-линии дискретны, вертикальны, возникают из плевры и движутся вместе с ней и должны простираться до дальнего поля зрения.

• • 

Z-линии не следует путать с B-линиями. Хотя Z-линии вертикальные и начинаются от линии плевры, они не простираются до дальнего поля зрения и не являются дискретными. Z-линии не имеют патологического значения.

• • 

Для того, чтобы В-линии считались патологическими, в промежутке между ребрами должны присутствовать три или более.

• • 

Напомним, что рисунок В-линии, видимый только в нижних точках исследования легких / точке PLAP, может быть обнаружен у нормальных пациентов из-за отека, зависящего от силы тяжести.

• • 

Результатами, которые указывают на пневмонию как на причину консолидации, являются сохраненный объем, гепатизация, динамические воздушные бронхограммы, признаки измельчения, потеря синусоидального движения в верхушке легкого и признаки осложнения при выпоте в соседнюю плевральную полость (подвижное эхо, перегородки, локализации).

• • 

Ателектаз как причина консолидации определяется потерей объема, синусоидальным движением верхушки легкого с окружающим плевральным выпотом и бронхограммами статического воздуха.

СЛУЧАЙ 1

Презентация случая

58-летний мужчина госпитализирован в MICU с интубацией для защиты дыхательных путей после крупного внутричерепного кровоизлияния. Ему требуется установка центрального венозного катетера, и для процедуры его устанавливают в положение Тренделенбурга. Сразу после процедуры насыщение пациента кислородом падает до 68% с быстрым снижением его кровяного давления до 75/40 мм рт. ст. Бригада отделения интенсивной терапии готовится ввести в грудную клетку трубку для дренирования при сильном подозрении на пневмоторакс. Пока бригада готовится к процедуре, проводится УЗИ легких.

Результаты ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование передней части грудной клетки со стороны катетера выявляет скольжение легких под всеми промежутками между передними ребрами (Видео 9.17   ).

Разрешение случая

На основании наличия смещения легкого диагноз пневмоторакса исключается, и усилия по установке нагрудной трубки перенаправляются на стабилизацию жизненно важных показателей с помощью ручной вентиляции легких, жидкостной реанимации и введения вазопрессоров. Удалось избежать рисков и травм при экстренном введении грудной трубки. Причиной ухудшения состояния была названа индивидуальная реакция блуждающего нерва на установку Тренделенбурга в условиях повышенного внутричерепного давления.

УЗИ легких обладает более высокой чувствительностью при пневмотораксе, чем рентгенография грудной клетки, и может быть выполнено быстрее почти во всех случаях. Наличие соскальзывания легких исключает возможность пневмоторакса в месте исследования со 100% специфичностью и должно использоваться при первичной оценке подозрения на пневмоторакс у пациента в стадии декомпенсации.

СЛУЧАЙ 2

Презентация случая

28-летний мужчина без известной истории болезни доставлен в отделение неотложной помощи после автомобильной аварии. Вас просят помочь с его реанимацией. Вы обнаруживаете у него гипоксемию, тахикардию и гипотензию. Аускультация легких ограничена из-за хаоса, царящего в отделении реанимации из-за попыток остановить кровотечение из рваных ран головы и ног. Вы обеспокоены возможностью пневмоторакса. Дежурный рентгенолог находится наверху. Кровяное давление пациента продолжает снижаться.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится сфокусированное ультразвуковое исследование грудной клетки. Зонд помещается над передней грудной стенкой левой грудной клетки. Отсутствие скольжения легких определяется в промежутках между несколькими смежными ребрами (Видео 9.18   ).

Разрешение случая

Учитывая отсутствие скольжения легких у пациента с травмой, выполняется эмпирическая трубчатая торакостомия с быстрым, слышимым оттоком воздуха с последующей стабилизацией жизненно важных показателей.

Наличие скольжения легких быстро исключает пневмоторакс, но отсутствие скольжения легких может быть вызвано другими причинами, помимо пневмоторакса, такими как плевродез или потеря объема легких. Однако отсутствие смещения легких у пациента без анамнеза или вероятности наличия ранее существовавших заболеваний плевры убедительно указывает на наличие пневмоторакса. Учитывая историю болезни этого пациента и нестабильное состояние, показана эмпирическая трубчатая торакостомия. В качестве альтернативы, если позволит время, поиск для определения признака “точки в легком” подтвердил бы диагноз со 100% специфичностью до установки трубки.

СЛУЧАЙ 3

Презентация случая

72-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с одышкой. Жизненно важные показатели характеризуются умеренной артериальной гипертензией, тахикардией и снижением насыщения, несмотря на введение 100% кислорода с помощью маски без ребризера. Дыхание пациента затруднено, при аускультации легких выявляются мелкие хрипы. Лабораторные результаты указывают на умеренный лейкоцитоз. Рентгенография грудной клетки выявляет двусторонние точечные помутнения. Врач-консультант подозревает, что у пациента развился ОРДС вследствие мультифокальной пневмонии.

Результаты ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование легких по 8 точкам проводится в соответствии с протоколом BLUE. Результаты исследования отличаются устойчивым скольжением легких во всех областях с тонкой, гладкой линией плевры и сливающимися B-линиями среди всех исследованных промежутков между легкими без каких-либо щадящих участков (Видео 9.19   ). Кроме того, отмечены небольшие двусторонние плевральные выпоты, которые не были видны на рентгенограмме грудной клетки.

Разрешение случая

Результаты УЗИ легких соответствуют интерстициальному синдрому, вызванному кардиогенным отеком легких. Начало приема диуретиков, морфина и нитроглицерина, а также прекращение приема антибиотиков приводит к улучшению насыщения кислородом и быстрому уменьшению работы дыхания.

УЗИ легких позволяет с высокой точностью отличить кардиогенный от некардиогенного отека легких. Признаки кардиогенного отека легких включают наличие симметричных рисунков линии B в двусторонних передних промежутках с тонкой линией плевры и наличием скольжения легких, в то время как при некардиогенном отеке легких выявляются участки с утолщенной, неправильной линией плевры и уменьшенным или отсутствующим скольжением.

СЛУЧАЙ 4

Презентация случая

81-летний мужчина с ишемической кардиомиопатией в анамнезе госпитализирован в отделение интенсивной терапии после остановки сердца. У него гипотензия, предположительно, кардиогенный шок. Ему трудно насыщать кислородом аппарат искусственной вентиляции легких. На рентгенограмме грудной клетки видны альвеолярные инфильтраты с притуплением правого реберно-диафрагмального угла, что указывает на небольшой плевральный выпот. Проводится целенаправленное ультразвуковое исследование легких.

Результаты ультразвукового исследования

УЗИ легких выявляет двустороннюю А-образную форму спереди с альвеолярным уплотнением в правой заднебоковой точке. Уплотнение имеет характер, соответствующий мягким тканям (гепатизация), и отмечаются динамические воздушные бронхограммы (Видео 9.20   ). Отмечается небольшой плевральный выпот, и кончик легкого не подвижен при дыхании.

Разрешение случая

Результаты УЗИ этого пациента соответствуют пневмонии правой нижней доли. Антибиотики назначаются незамедлительно наряду с поддержанием гемодинамики.

Портативная рентгенография грудной клетки плохо дифференцирует причины базилярных помутнений. УЗИ легких высокочувствительно для обнаружения плеврального выпота и может помочь дифференцировать ателектаз от пневмонии. Способность ультразвука различать помутнения у оснований у лежащего на спине пациента в критическом состоянии полностью зависит от способности оператора разместить датчик в самой заднебоковой части легкого так, чтобы поверхность зонда была направлена кпереди. Консолидация альвеол, вызванная пневмонией, определяется наличием гепатизации, динамическими воздушными бронхограммами или сложными характеристиками плевральной жидкости.