Интервенционные маневры под ультразвуковым контролем

Рис. 14.1

После ультразвукового изображения поражения кожу маркируют на концах датчика и в центре. Игла проникает перпендикулярно коже в центре проекции кожи целевого поражения.

Техника прямого MSUS-контроля является превосходным подходом, поскольку она обеспечивает непрерывный визуальный контроль в режиме реального времени за проникновением и продвижением иглы через каждый слой ткани до целевой области. Направляющие иглы, прикрепленные к датчику, могут помочь достичь максимальной точности попадания в целевую структуру, но заданное направление иглы должно сохраняться на протяжении всей процедуры. В отличие от этого метода «свободной руки», метод прямого MSUS-контроля очень гибок и позволяет вводить иглу в различных положениях. В таблице  14.1 показаны основные преимущества и недостатки двух методов.

Таблица 14.1

Методы проведения иглы MSUS. Преимущества и недостатки прямой техники иглы «свободной рукой» и «под аппаратным наведением».

Метод	Преимущества	Недостатки
Свободная рука	Очень хорошая визуализация иглы	Трудности с удержанием иглы и очага поражения в одной плоскости.
Игла проникает в кожу на расстоянии от зонда (стерилизовать зонд не требуется)
Гибкость движений зонда/иглы (позволяет переориентацию иглы)	Требуется больше обучения и более длительная кривая обучения
Сниженная стоимость
Направляющее устройство	Разные виды, разумная стоимость.	Трудности при манипуляциях с иглой.
Возможен предварительный выбор направления иглы.	Игла проникает близко к зонду; необходим стерильный чехол для зонда и стерильный гель
Высокая точность попадания в цель	Более высокие затраты (зонд, направляющее устройство, стерильное оборудование, дополнительный персонал)
Требует меньше обучения

МСУЗ УЗИ опорно-двигательного аппарата

Как и любая другая традиционная терапевтическая процедура, подход под контролем MSUS имеет свои плюсы и минусы (таблица  14.2 ). Возможные нежелательные побочные эффекты, связанные с местным отложением препарата или постинтервенционными осложнениями, суммированы в Таблице  14.3 [ 24 , 25 ].

Таблица 14.2

Показания и противопоказания к интервенционным маневрам под контролем MSUS

Показания

Для диагностики: Артроцентез (распространяется на сухожильные влагалища, сумки) и биопсия

Для терапии: Декомпрессия (выпот под давлением, гематома, абсцесс) Лекарственные препараты (кортикостероиды, вискозиметры, радиоактивные вещества и т. д.), промывание

Противопоказания

Относительный, временный: Инфекция, раны, псориаз, васкулит кожи (больших площадей)!! преимущество в использовании нетрадиционных зон прокола под руководством MSUS Антикоагулянты: МНО > 3,5 за последние 72 часа; внимание к сочетанию с НПВП Гемофилия: когда уровень факторов VIII, IX <20 %. Сахарный диабет, высокое кровяное давление, глаукома.

Аллергия на лекарство или состав препарата

УЗИ опорно-двигательного аппарата МСУЗ , нестероидные противовоспалительные препараты НПВП , международное нормализованное соотношение МНО

Таблица 14.3

Потенциальные побочные эффекты, рекомендации по послеоперационному курсу

Побочные эффекты/осложнения

Увеличение местной боли: вторичное по отношению к травматическому действию (введение иглы), микрокристаллический синовит, вызванный CS, раздражение, вызванное препаратами для повышения вязкости.

Сыпь на лице, груди

Локальная депигментация кожи.

Местная атрофия кожи.

Тяжелые инфекции: ятрогенные (правила антисептики), сепсис в слоях, где происходит проникновение иглы.

Разрыв сухожилия, некротизирующий фасциит (внутрисухожильная/фасциальная инъекция)

Высокое кровяное давление, высокая гликемия

Постинтервенционный курс

Нет необходимости в постельном режиме

Текущее лечение антикоагулянтами — снижение усилий при ходьбе в несколько дней.

CS кортикостероид

Общие правила должны постоянно применяться при рассмотрении любого из этих методов вмешательства. Должны быть приняты согласованные протоколы. В Таблице  14.4 описаны некоторые основные шаги.

Таблица 14.4

Общие условия проведения инвазивных вмешательств под контролем MSUS

1.	Повторное обследование региона обязательно для подтверждения решения, оптимизации положения пациента и врача.
2.	Пациента необходимо проинформировать о необходимости выбранного инвазивного метода; информированное согласие должно быть подписано
3.	Лечащий врач должен собрать информацию о коагулопатиях, геморрагических происшествиях в прошлом, значении МНО, количестве тромбоцитов, аллергии, непереносимости некоторых препаратов.
4.	Легкий доступ к аварийному оборудованию; внутривенная брунула в отдельных случаях
5.	Дезинфекция анатомической области/зонда – простая/сложная
6.	Меры защиты врача – стерильные/нестерильные перчатки, маска/более сложное оборудование.
7.	Местный анестетик — лидокаин 1 %, бупивакаин и др. применяют при биопсии, чрескожном дренировании, седации.
8.	Избегайте вагусных реакций — манипулируйте иглами вне поля зрения пациента.
9.	Выбор типа иглы — длина, калибр
10.	Постинтервенционный период — в амбулаторном периоде — пациент должен сообщить о возникновении/персистенции лихорадки > 48–72 часов; стационарное наблюдение за пациентами со сложными интервенционными манипуляциями, дренажный катетер

МСУЗ УЗИ опорно-двигательного аппарата

Свободные прямые интервенционные маневры под руководством MSUS

Помимо гибкости в выборе места проникновения иглы, расстояние относительно зонда варьируется от минимум 0,5 см для небольших участков до 2–3 см для больших участков). Угол наклона иглы относительно луча ультразвука (УЗИ) (90–45°) можно адаптировать в соответствии с анатомической областью и целевой структурой. При необходимости изменение направления иглы может быть рассмотрено в любой момент и на любую глубину с учетом местных факторов.

Визуализация иглы внутри ткани или жидкости организма возможна благодаря ее физическим характеристикам (металл, гиперрефлектоген, блестящая гиперэхогенная структура); однако это также зависит от его расположения внутри луча США. Иглы большего калибра лучше визуализируются по сравнению с тонкими. Использование систем направления иглы, прикрепленных к датчику, обеспечивает идеальное проникновение иглы перпендикулярно ультразвуковому лучу и параллельно краям датчиков с оптимальной визуализацией иглы. Хотя визуализация иглы методом «свободной руки» может быть менее точной, ее достаточно для определения кончика иглы и проникновения в слои мягких тканей (рис.  14.2 и 14.3 ).

Рис. 14.2

Когда игла располагается под углом 90° и перпендикулярно лучу ультразвука (УЗИ), достигается оптимальная визуализация (гиперэхогенная, непрерывная линия). Когда игла расположена под углом от 45° до 90°, возможна визуализация (гиперэхогенная прерывистая линия).

Рис. 14.3

Когда игла расположена под углом 90° и под углом к ​​лучу ультразвука (УЗИ), визуализация возможна (гиперэхогенная, прерывистая линия).

Дезинфекция кожи и зонда

Протоколы подготовки кожи и зонда могут варьироваться от простых протоколов, установленных в соответствии с местными правилами ревматологического отделения и/или личным опытом, до сложных правил (использование стерильной оболочки зонда, стерильного геля, стерильных чистящих растворов, спиртовых растворов, хирургических салфеток и т. д.) [ 9 , 26 , 27 ].

По нашему опыту, нет необходимости использовать стерильную оболочку зонда или стерильный гель. Тщательной сухой очистки зонда перед каждым интервенционным вмешательством, сопровождаемой тщательной дезинфекцией кожи (аналогично обычным слепым инъекциям) бетадином, должно быть достаточно, если соблюдается безопасное расстояние между зондом и местом прокола. Это упрощает всю технологию и существенно снижает затраты. Недавнее исследование показало, что принятие этих простых правил обеспечивает очень хороший профиль безопасности и удовлетворительные результаты [ 14 ].

Спиртовые чистящие растворы, если они используются для очистки зонда, должны наноситься строго на пластиковую крышку, а не на отпечаток, чтобы избежать ее повреждения [ 28 ]. Использование раствора бетадина для дезинфекции кожи имеет ряд дополнительных преимуществ. Помимо того, что бетадин меньше раздражает кожу по сравнению со спиртовыми дезинфекционными салфетками, его коричневый цвет выделит дезинфицированный участок, а значит, будет легче отследить положение датчика.

Подготовка к пункции

Для подготовки к пункции на след наносится небольшое количество нестерильного геля, чтобы избежать перетекания избытка геля в место пункции и нарушения статуса стерильных манипуляций (рис.  14.4 ).

Рис. 14.4

Сухая чистка преобразователя. б Небольшое количество геля наносится строго на след

Метод мультипланарного сканирования позволяет оптимально идентифицировать целевое поражение. После этого будет запомнено наилучшее положение сканирования для воздействия на очаг поражения. Новичкам полезно отметить положение датчика с помощью несмываемого маркера. После окончательного позиционирования зонда будет введена игла. Существует два способа введения: «в плоскости» — игла войдет в ткани параллельно длинным осям датчика, и будет визуализирована вся длина иглы, или «вне плоскости» — игла войдет перпендикулярно или под углом к ​​коротким осям. и он будет визуализироваться как гиперэхогенная точка или будет обнаружен частично (будет идентифицирована только часть внутри УЗ-луча; рис.  14.5 и 14.6 ). После завершения введения иглы для оптимального получения изображения разрешается совершать минимальные маневры скольжения или наклона для регулировки положения зонда.

Рис. 14.5

введение иглы «в плоскости». b Введение иглы «вне плоскости»

Рис. 14.6

введение иглы «в плоскости» и «вне плоскости». б Техника «в плоскости» — обнаружение иглы как гиперэхогенной линии , создающей артефакт реверберации. c Техника «вне плоскости» — обнаружение иглы как гиперэхогенной точки , создающей акустическую тень.

Хотя в MSUS обычно есть хорошие ультразвуковые окна практически для всех анатомических областей, все же существуют некоторые ограничения, в частности, для точной визуализации глубоких структур, вызванные такими артефактами, как остеофиты, костные фрагменты, кальцификаты или присутствием воздуха.

Основные правила при пункции суставов, сухожильных оболочек, кист и бурсы

В стандартной ревматологической практике процедуры под контролем MSUS обычно включают аспирацию/инъекцию суставов, сухожильных влагалищ, кист или бурс. В целом, для оптимальной визуализации иглы и мишени, если это возможно, обычно рекомендуется вводить «в плоскости».

Сустав представляет собой треугольную полость, очерченную двумя костями и капсулой. Проникновение иглы в полость сустава может производиться продольным или поперечным доступом (рис.  14.7 ). С другой стороны, метод инъекции в сухожильную оболочку варьируется в зависимости от анатомической области, а также предпочтений оператора. Пункция может быть выполнена с использованием поперечного/продольного сканирования с введением иглы «в плоскости» (рис.  14.8 ). Применительно к кистам и бурсам врач-исполнитель может выбрать наиболее удобный вид сканирования, предпочтительно используя введение иглы «в плоскости». Оптимальный угол наклона иглы по отношению к лучу УЗИ должен составлять 90° для поверхностных структур и может варьироваться от 90° до 45° для более глубоких структур. За пределами этого предела угла обнаружение иглы будет затруднено. При использовании зонда длиной 4–5 см для визуализации небольших структур мы рекомендуем отображать целевое образование в правой части монитора для операторов-правшей и в левой части экрана для операторов-левшей. . Таким образом мы сокращаем расстояние от зоны проникновения кожи до целевого поражения, давая возможность использовать более короткие, тонкие и менее травматичные иглы (рис.  14.9 ).

Рис. 14.7

Схематическое изображение сустава (продольная, верхняя часть рисунка) — треугольное пространство, очерченное двумя костями ( толстые черные линии ) и капсулой ( тонкая черная линия ). Стрелка — проникновение иглы «в плоскости», точка — визуализация иглы — «внеплоскостной» подход. Представление сустава (поперечное, нижняя часть рисунка) — суставная щель очерчена корковым слоем одной из костей ( толстая черная линия ) и капсулой ( тонкая черная линия ). Стрелка — проникновение иглы «в плоскости»

Рис. 14.8

Схематическое изображение сухожилия (поперечный вид, верхняя часть рисунка) — проникновение иглы «в плоскости» ( стрелка ) внутрь сухожильной оболочки. Изображение сухожилия (продольный вид, нижняя часть рисунка) — проникновение иглы «в плоскости» ( стрелка ) внутрь сухожильной оболочки и осаждение лекарственного препарата ( серые линии ).

Рис. 14.9

Схематическое изображение кисты. Доступ иглы «в плоскости» — правая сторона — поверхностная структура, игла может проникать под углом 90°, левая сторона — более глубокая структура, игла проникает под углом <90°. б Схематическое изображение целевой структуры на мониторе для правшей (структура смещается в правую часть экрана) и левшей (структура смещается в левую часть экрана) врачей-исполнителей

Калибр игл должен быть адаптирован к желаемой процедуре. Рекомендуется использовать иглы калибра 16–21 для аспирации и инъекций вязкоэластичных препаратов, а также более тонкие иглы (калибр 22–24) для других лекарств, таких как CS, анестезирующие препараты и т. д. Для глубоких областей, таких как тазобедренный или плечевой сустав, мы рекомендуем спинномозговую пункцию. иглы.

Приложения для анатомических областей

В этом разделе основное внимание уделяется различным типам интервенционных подходов в разных анатомических областях с использованием наиболее подходящей и простой техники, рассчитанной на одного выполняющего врача, и с учетом наиболее важных патологий, встречающихся в клинической практике.

Плечевая область

В плечевой области идентифицируют несколько целевых зон: плечелопаточный и акромиально-ключичный суставы, субакромиально-поддельтовидную сумку, длинную головку сухожилия двуглавой мышцы плеча (BB), внутрисухожижные кальцинаты.

Плечевой сустав

Интервенционные маневры на плечевом суставе под контролем МСУЗ являются вариантом лечения синовита (РА, СпА, септический артрит, микрокристаллический артрит, травма), ОА (вязкие смазочные препараты), адгезивного капсулита (повторное растяжение капсулы) и методом введение контрастного вещества (артрография с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ)). При визуальной помощи точность нанесения контрастного вещества и других лекарств достигает 94–100 % по сравнению с классическими инъекциями в анатомические ориентиры, где точность оценивается примерно в 50 % [ 14 , 29–32 ].

Существует три различных подхода к суставам: задний, передний и подмышечный. Что касается подмышечной впадины, то она, хотя и является чувствительным местом для выявления патологии суставов, используется реже, поскольку уменьшение объема движений в суставе считается серьезным препятствием для достижения комфортного положения пациента при обследовании. Аналогичным образом, несмотря на высокую точность, основным ограничением доступа к переднему суставу является наличие множественных нейрососудистых структур, расположенных вблизи сустава [ 24 , 33 ]. Таким образом, доступ к заднему суставу считается предпочтительным вариантом по нескольким причинам, в том числе: чувствительность обнаружения патологии, удобное положение пациента и выполняющего операцию врача, а также подготовка вдали от поля зрения пациента.

Патологически плечелопаточный синовит лучше всего выявляется при МСУЗИ на уровне заднего и подмышечного кармана. Также вокруг длинной головки сухожилия ГВ можно выявить миграцию внутрисуставного выпота. Во время маневров внешней ротации плеча внутри задней суставной выемки можно увидеть обнажение небольшого количества выпота/синовиальной гипертрофии (не видимого в нейтральном положении руки) [ 33 ].

Техника и позиционирование инъекции

Рекомендуется начинать процедуру с положения пациента сидя на стуле или на спине на контралатеральной стороне. Врач-исполнитель подходит к суставу с задней стороны, размещая датчик параллельно волокнам подостной мышцы в сухожильно-мышечном соединении. Задний карман определяется глубоко до подостной мышцы, в непосредственной близости от верхней губы. Игла проникнет в кожу на расстоянии примерно 2 см в плоскости под углом 45°, направляясь к верхнему краю верхней губы. Таким образом можно избежать взаимодействия с сосудисто-нервными структурами (надлопаточным нервом, огибающей артерией) и исключить нежелательные происшествия. Проникновение капсулы сустава рассматривается как препятствие, и пункция может быть осуществлена, в частности, при хронических воспалительных процессах, связанных с увеличением толщины капсулы и фиброзными изменениями. Когда будет достигнуто окончательное положение иглы, можно провести артроцентез и/или инъекцию лекарственного средства. При правильном расположении иглы в суставе при инъекции не должно возникать сопротивления (рис.  14.10 ).

Рис. 14.10

a Положение пациента и зонда для инъекции в плечевой сустав, «техника свободной руки». б Игла ( стрелки ) проникает под углом 45° внутрь расширенного заднего плечелопаточного кармана. DM дельтовидная мышца, головка HH плечевой кости, ISM подостная мышца. в Отложение кортикостероидов ( стрелки: гиперэхогенная масса, движущаяся антигравитационно, создающая акустическую тень) внутри заднего плечевого углубления.

Акромиально-ключичный сустав

Задне-верхний доступ «вне плоскости» обычно является предпочтительным при инъекции в акромиально-ключичный сустав. Больной сидит на стуле, за ним стоит врач-исполнитель (рис.  14.11 ). После надлежащей дезинфекции кожи и датчика датчик помещают одним концом на ключицу, а другим — на акромион. Игла проникает в кожу примерно на расстоянии 1–2 см от зонда под углом 90°, входя ниже акромиально-ключичной связки [ 34 ].

Рис. 14.11

a Положение пациента и зонда для инъекции в акромиально-ключичный сустав, «техника свободной руки», продольный доступ, проникновение иглы «вне плоскости». б Игла изображена в виде гиперэхогенной точки ( стрелка ) внутри суставной щели, С ключицы, А акромиона. в Гиперэхогенное образование (отложение кортикостероидов, стрелка ) внутри акромиально-ключичного сустава, раздувающее капсулу

Субакромиально-поддельтовидная бурса

Она расположена глубже дельтовидной мышцы и доступ к ней осуществляется легко. Субакромиально-субдельтовидный бурсит обычно возникает в сочетании с другими воспалительными, дегенеративными или травматическими патологиями вращательной манжеты плеча. Сама по себе или в сочетании с патологией сухожилий она является частой причиной боли в плече. Аспирация содержимого бурсы представляет собой важное экстренное мероприятие, ведущее к быстрой терапевтической декомпрессии, а также диагностическую процедуру (воспалительное, септическое, геморрагическое содержимое, лабораторный анализ — цитология, кристаллы и т. д.) и может проводиться сразу после клинического обследования и МСУЗИ. оценка. Содержимым бурсы может быть выпот, синовиальная гипертрофия или и то, и другое, кровь и т. д. Точность пункции под контролем MSUS превосходит слепой метод в случае смешанного или паренхиматозного содержимого бурсы. Кроме того , точную инъекцию CS в бурсу можно проводить безопасно, избегая проникновения в сухожилие вращательной манжеты или системного введения CS в дельтовидную мышцу [ 35–37 ] , и в последующем ожидается лучший результат [ 38 , 39 ]. В последние годы несколько попыток внутрисуставного введения вискоэластичных препаратов показали многообещающие результаты [ 40 ].

Техника и позиционирование инъекции

Дезинфекцию кожи и зонда производят по ранее описанной методике. Если возможно, проникновение иглы будет «в плоскости» с углом 90°. В некоторых случаях у пациентов с ожирением или очень мускулистым углом иглу необходимо поворачивать больше (60–45°). После проникновения в кожу, подкожную клетчатку и дельтовидную мышцу кончик иглы достигает бурсы (рис.  14.12 ). Аспирацию и/или инъекцию лекарственного средства можно выполнить быстро, а осаждение и дисперсию лекарственного средства можно проверить сразу после завершения инвазивного маневра.

Рис. 14.12

a Положение пациента и зонда при субакромиально-субдельтовидном бурсите, передний доступ. b Отложение кортикостероидного препарата ( стрелка ) внутри субакромиально-поддельтовидной сумки, C клювовидной кости, головки плечевой кости HH , сухожилия SUB T подлопаточной мышцы, дельтовидной мышцы DM . Игла изображена в виде гиперэхогенной линии, создающей артефакт реверберации.

BB Тендосиновит

В случае истинного теносиновита BB или плечелопаточного артрита с выпотом из сухожильного влагалища BB рекомендуется использовать передний «плоскостной» доступ с использованием поперечного сканирования (рис.  14.13 ).

Рис. 14.13

Тендосиновит двуглавой мышцы плеча. Метод поперечного сканирования «в плоскости». Сухожилие двуглавой мышцы стрелки , * мезосухожилие

Локоть

Локтевой сустав

Синовит локтевого сустава (плечево-лучевого и плече-локтевого суставов) может возникать при некоторых патологиях, таких как РА, СпА, подагра, септические или травматические обстоятельства. Доступ к этим суставам возможен как с передней, так и с задней стороны. При переднем доступе пациента можно сесть или положить на кровать с максимально разогнутым локтем. Прединтервенционное сканирование переднего сустава позволит выявить сосудисто-нервные структуры (срединный нерв и плечевая артерия, лучевой нерв и лучевая артерия) и дистальное сухожилие BB, структуры, которых следует избегать при инъекции.

Техника и позиционирование инъекции

После дезинфекции кожи и зонда датчик помещают в положение поперечного сканирования, а иглу вводят «в плоскости» на расстоянии 1–2,5 см от края зонда под углом 45°. Игла проникает в кожу, подкожную клетчатку, плечелучевую мышцу (расположенную латерально и поверхностно по отношению к плечевой мышце) или мышцу-пронатор (расположена медиально и поверхностно по отношению к плечевой мышце), в зависимости от стороны прокола, плечевую мышцу и, наконец, суставная капсула. Проникновение капсулы вызовет степень сопротивления в зависимости от ее толщины и фиброзных изменений. Кончик иглы впоследствии визуализируется внутри суставного пространства, и аспирацию и/или введение лекарства можно проводить под постоянным визуальным контролем. Препарат будет идентифицирован как гиперэхогенная масса с антигравитационным движением, сопровождающаяся растяжением капсулы (рис.  14.14 ). Существуют некоторые ограничения методики в случаях уменьшения разгибания локтевого сустава вследствие хронической воспалительной патологии.

Рис. 14.14

а Положение пациента и зонда при пункции локтевого сустава, «в плоскости», поперечное сканирование, передний доступ. б Поперечное сканирование локтевого сустава — кончик иглы изображен внутри сустава. HT плечевой блок, BM плечевая мышца, мышца пронатора PM , сухожилие BT двуглавой мышцы, ** суставная щель, игла со стрелкой

Задний доступ является предпочтительным из-за более удобного положения как для пациента, так и для врача, а также из-за отсутствия поблизости важных нервно-сосудистых структур, за исключением локтевого нерва. Перед началом инвазивного маневра необходимо проверить его положение в проксимальном кубитальном канале. Пациент сидит и принимает положение для сканирования заднего локтевого отдела (рис.  14.15 ). После визуализации углубления локтевого отростка (поперечная проекция) введение иглы производят глубоко до сухожилия трехглавой мышцы, угол наклона 90°.

Рис. 14.15

a Положение пациента и зонда при пункции локтевого сустава, «в плоскости», поперечное сканирование, задний доступ. б Поперечное сканирование локтевого сустава, задняя выемка — игла изображена внутри сустава ( стрелка ) под сухожилием трехглавой мышцы (ТТ), ИЛИ выемка локтевого отростка

Олекранон Бурса

Патологическое воспалительное/геморрагическое поражение локтевой сумки является относительно частой находкой у пациентов с подагрой, РА, спондилоартритом или септическим/травматическим состоянием. Бурсальную пункцию легко выполнить из-за ее поверхностного расположения. Слепая пункция весьма успешна, но в случаях с синовиальной гипертрофией или тромбами направляемая пункция гораздо точнее (рис.  14.16 ). Существует полная свобода в положении введения иглы «в плоскости и вне ее», что в данном случае больше зависит от удобного положения врача. После аспирации содержимого бурсы в отдельных случаях можно сразу же произвести осаждение CS через ту же иглу [ 36 , 41 ].

Рис. 14.16

Бурсит локтевого отростка у больного подагрой. б Задняя сторона локтя, O локтевого отростка. Игла обнаруживается внутри растянутой бурсы локтевого отростка.

Латеральная и медиальная энтезопатия

Латеральная и медиальная энтезопатия — распространенная патология, часто встречающаяся в клинической практике. Описано несколько инвазивных методов, адаптированных к основной патологии. Первый вариант лечения – нанесение КС вне энтеза, на уровне границы с подкожной клетчаткой. При таком подходе можно избежать повреждения энтезисной иглы и внутрисухожильного введения препарата (рис.  14.17 ). Второй вариант – внутриочаговое депонирование препарата. Этот метод более специфичен для травм спортивной медицины и использует вязкоупругие препараты. Третий вариант относится к технике сухой иглы с повторяющимся введением иглы внутрь очага поражения, которая способствует стимуляции неоваскуляризации и ускорению репаративного процесса [ 42-44 ].

Рис. 14.17

a Положение пациента и датчика — продольное сканирование сухожилий общего разгибателя на уровне латерального надмыщелка. б Продольное сканирование сухожилий общих разгибателей; LE латеральный надмыщелок, проникающая игла под углом 45° ( стрелка ), отложение кортикостероидного препарата на границе между общим энтезисом и подкожной клетчаткой ( маленькие стрелки ). c Отложение препарата гиалуроновой кислоты внутри очага энтеза ( стрелка ), латеральный надмыщелок LE .

Техника и позиционирование инъекции

Больной сидит, положив предплечья на стол или подушку, в положении пронации (при энтезе сухожилий латерального общего разгибателя) или супинации (при энтезе сухожилий медиального общего сгибателя). Энтез выявляют продольным или поперечным доступом, и короткую иглу вводят на расстоянии 0,5–1 см под углом 45° вблизи границы с подкожной клетчаткой или на внутриочаговом уровне, как описано ранее (при зондировании клюшкой). угол наклона иглы можно поддерживать на уровне 90°). Введение препарата производится под непрерывным визуальным контролем в режиме реального времени.

Область запястья и кисти

Суставы запястья и кисти, а также околосуставные структуры могут иметь воспалительные и/или дегенеративные поражения при некоторых патологических состояниях, таких как РА, СпА, микрокристаллические артропатии, ОА или вторичные по отношению к механическому/травматическому напряжению и т. д.

Техника и позиционирование инъекции

Интервенционные манипуляции в области запястья требуют следующего положения: пациент сидит на стуле лицом к выполняющему врачу, руки на столе, в нейтральном положении.

Лучезапястный, межзапястный суставы

При вмешательствах на лучезапястном суставе наиболее удобным доступом является поперечное дорсальное сканирование, дистальнее бугорка Листера. После дезинфекции области и зонда игла проникает на расстояние 0,5–1 см от края зонда под углом 60–45°. После прокола капсулы аспирацию и/или введение лекарственного средства можно безопасно производить под постоянным визуальным контролем. Точность инъекций в эту зону высокая (93,5 %). Внутрисуставное лекарство далее рассматривается как гиперэхогенная мутная масса, антигравитационно движущаяся вблизи капсулы (рис.  14.18 ). Для межзапястных суставов мы рекомендуем ладьевидно-полулунный доступ. Техника аналогична описанной ранее, с более дистальным расположением зонда [ 44 – 47 ].

Рис. 14.18

Положение пациента и датчика — поперечное сканирование лучезапястного сустава. б Поперечное сканирование лучезапястного сустава; Радиус R , растяжение капсулы ( стрелки ), игла ( стрелка ). в Постпроцедурное продольное сканирование лучезапястного сустава; Радиус R , кость запястья C , внутрисуставное отложение кортикостероидов ( стрелка )

Соединения MCP, PIP и DIP

В пястно-фаланговые (MCP), проксимальные межфаланговые (PIP) и дистальные межфаланговые (DIP) суставы инъекции легче вводить продольным доступом. Во избежание перфорации сухожилия рекомендуется вводить иглу «вне плоскости» (рис.  14.19 ).

Рис. 14.19

a Положение пациента и датчика для инъекции в сустав MCP — продольное сканирование сустава и проникновение иглы «вне плоскости». б Продольное сканирование второго сустава МКП; игла визуализируется как гиперэхогенная точка внутри сустава ( стрелка ). MCP пястно-фаланговый

Сухожилия запястья и кисти

Теносиновит является еще одним хорошим примером инъекций под контролем MSUS с высокой точностью нанесения лекарственного средства по сравнению со слепым методом [ 48-50 ] . Сухожилия запястья и кисти представляют собой поверхностные структуры, поэтому к ним легко добраться. Нанесение лекарства внутрь оболочки сухожилия происходит по той же методике. Положение сканирования и инъекции сухожилий строго зависит от выбора врача-исполнителя и может выполняться в поперечном или продольном виде. Обычно рекомендуется использовать «плоскостной» подход, поскольку он обеспечивает непрерывную визуализацию проникновения кончика иглы в реальном времени. На уровне запястья патология может встречаться как на дорсальной (разгибательные отделы I–VI), так и на ладонной стороне (сухожилия запястного канала – сгибатели пальцев I–V, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья). На уровне пальцев воспалительные изменения обычно возникают на ладонной стороне (сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей) [ 51 ]. Для цифр иглы предпочтительно быть короче и тоньше.

Техника и позиционирование инъекции

Руки располагаются в удобном нейтральном положении на столе в соответствии с интересующей областью (рис.  14.20 и 14.21 ). Сразу после нанесения препарата можно еще раз просканировать целевую область и проверить правильность проведения процедуры. На уровне запястного канала отложение CS будет производиться вблизи срединного нерва или, в случае теносиновита сухожилий сгибателей, в любом месте внутри запястного канала. Игла проникает в дезинфицированную кожу на расстояние 0,5–1 см, угол наклона 60–45°, минуя нервно-сосудистые или сухожильные структуры, достигая целевой области (рис.  14.22 ), [ 52 , 53 ].

Рис. 14.20

a Положение пациента и датчика для инъекции в отсек разгибателей I на уровне запястья. б Поперечное сканирование на уровне первого отдела разгибателей ( длинный отводящий большой палец APL , короткий разгибатель большого пальца EPB ), гипоэхогенный материал, раздувающий влагалище сухожилий ( стрелка ), радиус R ; игла определяется как гиперэхогенная линия внутри оболочки сухожилия. c Постпроцедурное отложение кортикостероидов внутри сухожильной оболочки (поперечное сканирование, стрелки ). г Постпроцедурное отложение кортикостероидов внутри сухожильной оболочки (продольное сканирование, стрелки )

Рис. 14.21

Поперечное сканирование на уровне IV отдела разгибателей (запястье). Игла проникает в сухожильную оболочку, после чего следует аспирация выпота ( стрелка ); Сухожилия разгибателей Т. b Аспирация выпота почти завершена

Рис. 14.22

Положение пациента и датчика для инъекции в запястный канал. б Поперечное сканирование на уровне запястного канала; игла визуализируется как гиперэхогенная линия ( стрелка ), проникающая близко к сухожилию (Т), вокруг сухожилий изображен гипоэхогенный материал (выпот, стрелки ), МН срединного нерва

Хип-регион

Тазобедренный сустав и околосуставные структуры бедра могут поражаться при хронических воспалительных (РА, СпА, микрокристаллические артропатии), дегенеративных, врожденных и травматических состояниях (первичный, вторичный ОА).

Тазобедренный сустав является глубоким органом, и информация, полученная при клиническом обследовании (КЭ), ограничена. MSUS полезен не только для оценки патологии тазобедренного сустава, но и для руководства интервенционными маневрами как для самого тазобедренного сустава, так и для окружающей сумки. Процедуры могут проводиться с помощью диагностической аспирации (микроскопия — посев и окраска по Граму) или терапевтических инъекций [ 54–66 ] . Текущие терапевтические рекомендации OARSI и ASAS/EULAR включают инъекцию CS в тазобедренный сустав, что, к сожалению, является редким терапевтическим подходом, поскольку стандартизированные критерии отбора пациентов все еще отсутствуют, а количество врачей, имеющих опыт применения этой техники, остается небольшим [ 70 ]. Использование внутрисуставных вискоэластиков тазобедренного сустава является обнадеживающим вариантом, но все еще находится в стадии изучения из-за небольшого количества исследований в настоящее время [ 67-70 ] . Техника под контролем MSUS обеспечивает правильное проникновение иглы (избегая повреждения нервно-сосудистых структур), аспирацию суставов и более точное нанесение лекарства, что обеспечивает более высокую эффективность и лучший результат [ 59 , 62 , 70-72 ] .

Тазобедренный сустав

Техника и позиционирование инъекции

Первым этапом подготовки к инъекции является положение пациента лежа на спине, пятки вместе, нога во внешнем вращении (то же положение, что и при переднем осмотре бедра) или во внутреннем вращении ноги, маневр, который увеличит расстояние между костная кора и капсула обеспечивают большее пространство для маневра. Рекомендуется использовать низкочастотные датчики — линейные (3,5–7,5 МГц) или выпуклые (2,5–5 МГц) для мускулистых пациентов или пациентов с ожирением. После дезинфекции кожи и зонда зонд устанавливают для продольного переднего доступа и визуализации передней суставной впадины. Игла вводится на расстоянии 2 см, «в плоскости», нижним или верхним доступом, под углом 45° [ 55 , 66 ]. Рекомендуется использовать иглы для спинальной пункции разных калибров: 18–20 калибра для аспирации и вязкоэластичных препаратов и более тонкие (22–24 калибра) для инъекций КС, анестетиков или физиологического раствора. Для лучшей визуализации и повышения отражательной способности некоторые врачи-терапевты царапают поверхность иглы стерильным скальпелем и во время введения удерживают мандрин внутри нее [ 55 ].

После проникновения в кожу иглу продвигают вперед, проникая в прямую мышцу бедра (поверхностную) и подвздошно-поясничную мышцы (глубокую), капсулу сустава, направляя кончик к месту соединения головы и шеи. После контакта с костной корой обязательна ретракция иглы на 2–3 мм, чтобы избежать зацепления ее кончика внутрь заднего синовиального слоя и облегчить ее размещение внутри переднего кармана. Визуализация суставной выемки в режиме реального времени возможна во время процесса аспирации/инъекции препарата. За распределением лекарственного средства после процедуры можно следить в срезах многоплоскостного сканирования (рис.  14.23 ). Побочные эффекты при внутрисуставной инъекции возникают редко, если строго соблюдать правила антисептики [ 14 , 69 , 70 , 73 ].

Рис. 14.23

Положение пациента и датчика для инъекции в тазобедренный сустав методом «свободной руки». б Продольное сканирование тазобедренного сустава. Иглу ( стрелки ) прокалывают под углом 45° в прямую мышцу бедра (ПФМ) и подвздошно-поясничную мышцу (ИПМ), кончик иглы ( стрелка ) обнаруживается внутри переднего кармана; FH головка бедренной кости, SM портняжная мышца

Подвздошно-поясничный бурсит

Подвздошно-поясничная сумка расположена глубоко подвздошно-поясничной мышцей, непосредственно соприкасаясь с капсулой. Он сообщается с тазобедренным суставом и при ряде патологических состояний может быть занят воспалительным (септическим/асептическим) содержимым. Инъекция под контролем MSUS проходит те же этапы, что и пункция тазобедренного сустава. Кончик иглы проникнет в кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу бедра и подвздошно-поясничную мышцу и войдет в растянутую бурсу. Иногда для эффективной аспирации необходимо проколоть сустав и бурсу [ 24 ].

Вертельная бурса

Вертельный бурсит возникает при воспалительных состояниях (СпА, микрокристаллическая артропатия), после травмы или трения и имеет клинически выраженную симптоматику. Поэтому необходим немедленный терапевтический подход. Пациент лежит на контралатеральном боку, и после сканирования вертельной области обычно выбирается продольный инъекционный подход «в плоскости». Бурсы расположены поверхностно, и игла легко вводится на расстоянии 1–2 см от проксимального конца датчика с углом наклона от 90° до 45°, определяемым количеством массы подкожной клетчатки. После аспирации в отдельных случаях можно немедленно произвести осаждение CS (рис.  14.24 ), [ 74 , 75 ].

Рис. 14.24

Положение пациента и датчика для инъекции в вертельную бурсу методом «свободной руки». б Положение продольного сканирования на уровне большого вертела. Игла ( стрелка ) изображена внутри вертельной сумки.

Ишиатическая бурса

Ишиатический бурсит в клинической практике встречается редко, но обычно имеет ярко выраженную симптоматику. Больной находится на спине, согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Подбирают оптимальную плоскость сканирования и проводят введение иглы под углом 90–45°. После аспирации содержимого может последовать отложение CS [ 75 ].

Область колена

Бедренно-большеберцовый сустав и супрапателлярная бурса

Выпот в коленном суставе очень часто встречается в клинической практике при всех видах воспалительных или дегенеративных патологий, и имеется большой опыт применения слепой пункции колена для аспирации и/или введения лекарств. Несмотря на это, недавние исследования показывают низкую точность при проникновении иглы в слепой сустав [ 9 , 45 , 76 – 79 ]. Действительно, введение вискоэластиков или внутрисуставных препаратов при «сухом колене» может создать проблемы при слепом выполнении. Независимо от цели пункции, в настоящее время предпочтительна инъекция в колено под контролем MSUS, поскольку она более точна, количество аспирируемой жидкости превосходит слепые маневры и процедуры менее болезненны [ 9 , 80 ].

Техника и позиционирование инъекции

Пациент лежит с полностью разогнутым/слегка согнутым коленом или сидит с согнутым коленом на 90°. После дезинфекции зонда и участка кожи зонд можно размещать в поперечном разрезе на уровне супрапателлярной сумки или углублений парапателлярного сустава для совместной аспирации умеренных и крупных выпотов и на уровне парапателлярных углублений для легкого выпота или вязкоэластичного осаждения лекарственного средства. . Игла проникает в кожу на расстояние 2–2,5 см, угол наклона 90°. Точность латерального подхода обычно высока [ 24 , 81 ]. В случае патологии кожи можно выбрать другой, нетрадиционный подход (рис.  14.25 и 14.26 ).

Рис. 14.25

a Положение пациента и зонда для инъекции в колено (выемка верхнего сустава). б Техника инъекции «свободной рукой» — введение препарата для повышения вязкости в «сухое колено»; проникновение иглы ( стрелка ), сухожилие четырехглавой мышцы QT , кортикальный слой F бедренной кости. c Постпроцедурное изображение: отложение препарата (НА) идентифицировано как гипоэхогенное образование глубоко в сухожилии четырехглавой мышцы бедра.

Рис. 14.26

Свободная техника — пункция супрапателлярной сумки коленного сустава, трансверзальный доступ. Игла ( наконечник стрелки ) проникает в бурсу до глубины сухожилия четырехглавой мышцы бедра (QT); Внутри бурсы видно отложение кортикостероидного препарата ( стрелка ). б Методика продольного сканирования супрапателлярного отдела коленного сустава после процедуры; кортикостероидный препарат ( стрелки ) изображен внутри бурсы

Коленные сухожилия

Тендинопатия четырехглавой мышцы, надколенника, бицепса бедра или тендинопатия подвздошно-большеберцовой кости являются редкими явлениями за пределами мира спортивной медицины. Целевой областью инъекции является околосухожильная область, особенно когда патология перисухожилия сопровождает воспаление сухожилия. Секция сканирования может быть выбрана с учетом наилучшей визуализации целевого поражения и наиболее удобного положения для процедуры [ 24 , 82 ].

Поверхностная надколенниковая бурса

Поверхностный бурсит надколенника (септический, механический, травматический) рекомендуется оперативно пунктировать. Поскольку это поверхностная структура, доступ к ней очень прост и может осуществляться в любой плоскости сканирования. Соблюдая безопасное расстояние между иглой и зондом, можно постоянно контролировать аспирацию содержимого/отложение лекарства.

Глубокий инфрапателлярный бурсит

Доступ осуществляется в поперечной плоскости, глубоко в зоне контакта датчика, чтобы избежать инъекции сухожилия надколенника, которое представляет собой относительно толстую структуру. Иглу вводят «плоско», под углом 90° (рис.  14.27 ).

Рис. 14.27

Поперечное сканирование на уровне поднадколенниковой расширенной ( стрелка ) сумки; PT надколенниковое сухожилие. б Поперечное сканирование поднадколенниковой сумки ( стрелка ), техника пункции «свободной рукой», игла ( стрелка ) проникает внутрь сумки – частичная аспирация бурсального выпота; PT надколенниковое сухожилие. в Постпроцедурное продольное сканирование сухожилия надколенника (ПТ) и бурсы, заполненной кортикостероидным препаратом, гипоэхогенное образование с кристаллическими агрегатами внутри

Подколенные кисты

Подколенные кисты (киста Бейкера, другие подколенные кисты) вызывают боль в заднем отделе колена, ограничение сгибания колена или сдавление подколенных нервно-сосудистых структур. Содержимое кисты может быть представлено жидкостью и/или синовиальной гипертрофией, а скопление под давлением может привести к разрыву кисты и расслоению икроножной мускулатуры. Поэтому обычно рекомендуется аспирация содержимого кисты как для местной декомпрессии, так и для микроскопического анализа жидкости. Отложение CS полезно в случае локальной синовиальной гипертрофии. Это очень простой интервенционный маневр, который в большинстве случаев помогает избежать хирургического вмешательства.

Техника и позиционирование инъекции

Пациент находится в положении лежа на спине, датчик располагают на уровне подколенной ямки и после выявления кисты иглу вводят под углом 45°. Рекомендуется проколоть кожу на дистальном уровне кисты, чтобы эвакуировать максимальное количество жидкости. Изменение положения иглы иногда необходимо в случаях многокамерных кист или в случае фибрина или сгустков крови, облитерирующих кончик иглы. Иногда может быть проведена аспирация небольших кистозных пространств, особенно когда требуется подтверждение сепсиса или наличия кристаллов (рис.  14.28 ) [ 8 , 24 , 83 ].

Рис. 14.28

Положение пациента и зонда для пункции подколенной кисты, «в плоскости», продольный доступ. b Продольный подход; игла ( стрелка ) изображена внутри кисты

Область лодыжки и стопы

Области лодыжки и стопы представляют собой сложные анатомические области с множеством многослойных слоев, таких как суставы, околосуставные мышечные, сухожильные, связочные и сосудисто-нервные структуры. Воспалительная, дегенеративная, а также травматическая патология может спонтанно сосуществовать, что может привести к поражению одной или нескольких структур одновременно. Прединтервенционная оценка включает строгий систематический протокол сканирования большеберцово-таранных, подтаранных, межпредплюсневых и ПФС суставов, а также переднего, медиального, латерального и заднего отделов.

Тибиотаранный и подтаранный суставы

Техника и позиционирование инъекции

Большеберцово-таранный сустав является самым большим суставом в области голеностопного сустава, и воспалительные или дегенеративные поражения могут возникать при РА, СпА, микрокристаллических артропатиях, ОА и после травматических событий. Больной ложится с согнутыми коленями, подошвами на кровати и слегка разогнутыми голеностопными суставами. Пункция сустава может производиться продольным или поперечным доступом, выбор в большей степени зависит от опыта врача. При продольной проекции важно избегать инъекции сухожилий, нервно-сосудистых структур, расположенных поверхностно к суставу. Поэтому рекомендуется использовать технику инъекции «вне плоскости». Тем не менее, существует определенный риск укола сухожилий брюшка из-за их плотного расположения под удерживателем разгибателей. Доступ может быть продольно-нижним или продольно-верхним с углом 45°. При поперечной проекции игла глубоко проникает в передний отдел сухожилий, угол наклона 90°, доступ «плоский». Использование этого подхода поможет избежать повреждения сухожилий и нервно-сосудистых структур (рис.  14.29 ), [ 24 , 84 , 85 ]. В другие подтаранные и межпредплюсневые суставы можно проводить инъекции аналогичным образом, перемещая датчик дистально (рис.  14.30 ). Интервенционные маневры на большеберцово-таранном и подтаранном суставах под контролем MSUS имеют высокую точность [ 45 , 86 , 87 ].

Рис. 14.29

Положение пациента и зонда при пункции большеберцово-таранного сустава. б Поперечное сканирование большеберцово-таранного сустава, Т-таранной кости, игла обозначена как гиперэхогенная линия ( стрелка ), а кортикостероидный препарат изображен как гиперэхогенная масса внутри сустава ( стрелка ). в Постпроцедурное продольное сканирование большеберцово-таранного сустава, большеберцовой кости, таранной кости, кортикостероидный препарат внутри сустава ( стрелка )

Рис. 14.30

пункция таранно-ладьевидного сустава, поперечный сканирующий доступ; Кортикальный слой N- ладьевидной кости. Гипоэхогенный материал раздувает капсулу сустава ( стрелки ); игла определяется как гиперэхогенная линия; кортикостероидный препарат виден как гиперэхогенная масса в месте введения иглы ( стрелка ). б Постпроцедурное продольное сканирование таранно-ладьевидного сустава, таранной кости; кортикостероидный препарат изображен внутри сустава ( стрелка ) с антигравитационным движением

Отделения для сухожилий лодыжки

Техника и позиционирование инъекции

Тендосиновит переднего, медиального или латерального отделов голеностопного сустава является весьма частой патологией. Техника одинакова для всех отделов, поперечный или продольный вид сканирования, меняется только положение пациента. Для переднего отдела (сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальца ноги, сухожилия длинного разгибателя пальцев) сохраняем то же положение, что описано ранее для большеберцово-таранного сустава. В медиальном отделе (сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилия длинного сгибателя пальцев, сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы) пациента помещают в положение «лягушачьей лапки», тогда как в латеральном отделе нога находится в пронации с небольшим разгибанием лодыжки и подошвой на кровать (рис.  14.31 ), [ 88 ].

Рис. 14.31

a Поперечное сканирование на уровне сухожилий латерального отдела голеностопного сустава, сухожилий P малоберцовой мышцы и длинной мышцы; игла ( наконечник стрелки ) проникает внутрь сухожильной оболочки, раздутой выпотом ( стрелка ). б Постпроцедурное отложение кортикостероидного препарата ( наконечник стрелки ), изображенное в виде гиперэхогенной массы внутри сухожильной оболочки.

Задний отдел содержит ахиллово сухожилие, глубокую преахиллову и поверхностную ретроахиллову сумки, а также заднюю часть таранно-пяточного сустава. Больной лежит на спине, ноги свисают над краем кровати. Для инъекции в сухожилия и сумки рекомендуется использовать поперечный вид. Преахиллова бурса является основной мишенью для инъекций, введение иглы производится глубоко до сухожилия, под углом 90°, методом «в плоскости». Аспирацию содержимого бурсы и/или отложение CS легко осуществить, не замечая какого-либо сопротивления (рис.  14.32 ) [ 9 , 15 , 24 , 88 ].

Рис. 14.32

Положение пациента и зонда для глубокой инъекции в ахилловую бурсу. б Поперечное сканирование ахиллова сухожилия и преахилловой сумки; игла ( наконечник стрелки ) проникает в бурсу; Отложение кортикостероидных препаратов ( стрелка ) можно визуализировать внутри бурсы (В). в Постпроцедурное продольное сканирование ахиллова сухожилия, преахилловой сумки; отложение кортикостероидов внутри бурсы ( стрелка ), C ​​пяточной кости

Таранно-пяточный сустав можно визуализировать в продольной проекции. После регулировки глубины игла вводится «вне плоскости» примерно на 3 см в глубину отпечатка датчика. Игла будет визуализироваться как гиперэхогенная точка внутри сустава [ 89 ].

Внутрисухожильное введение вязкоэластических препаратов используется в качестве альтернативного метода лечения, главным образом, в спортивной медицине. При предоперационной оценке сухожилий с помощью MSUS выявляются дегенерированные участки сухожилий, и игла вводится продольным доступом под углом 45° непосредственно внутрь очага поражения. Отложение и распределение лекарств внутри сухожилия отслеживается в режиме реального времени. Последующий контроль рекомендуется проводить примерно через 3 недели. В случае тендинита, связанного с перитенонитом (СпА), можно назначать перитендинальный КС или инъекцию биологической терапии на границе сухожилия с подкожной клетчаткой [ 24 , 88 ].

Подошвенная фасция

Техника и позиционирование инъекции

Подошвенный фасциит — очень распространенная патология, наблюдаемая в сочетании со спектром СпА. Однако об этом также часто сообщают пациенты, страдающие дегенеративными заболеваниями. Терапевтическая стратегия основана на местных инъекциях КС и физиотерапевтических процедурах. Положение пациента такое же, как и при оценке заднего отдела голеностопного сустава, но стопа находится на кровати тыльной стороной, чтобы стабилизировать стопу при выполнении в одиночку. Если инъекция выполняется, когда ноги свисают с края кровати, второй человек должен стабилизировать ногу. Датчик размещают в продольном или поперечном разрезе на уровне прикрепления подошвенной фасции; игла проникает на расстоянии 0,5–1 см от зонда, под углом 90–45° до границы раздела подошвенной фасции и подкожной клетчатки. Происходит осаждение лекарства, и миграцию вдоль подошвенной фасции можно визуализировать в реальном времени (рис.  14.33 ), [ 90 , 91 ]. Некоторые авторы рекомендуют вводить иглу до энтезеального поражения с последующим введением препарата внутрь очага поражения [ 24 ], тогда как другие рекомендуют вводить CS глубоко в подошвенную фасцию, чтобы избежать постпроцедурного разрыва фасции [ 92 ].

Рис. 14.33

Положение пациента и зонда для инъекции на уровне подошвенной фасции. б Продольное сканирование подошвенной фасции (ПФ). в пяточная кость, отложение кортикостероидных препаратов на границе между ПФ и подкожной клетчаткой ( стрелки )

Плюснефаланговые суставы

Техника и позиционирование инъекции

Воспалительные или дегенеративные изменения в плюснефаланговом (ПФС) суставе могут потребовать местной аспирации и/или осаждения лекарственного средства. Положение больного: подошвы на кровати, колени согнуты. Секция продольного или поперечного сканирования используется для направления иглы внутрь сустава. Во избежание инъекции в сухожилие разгибателя введение иглы производят «неплоско», под углом 45° до достижения пенетрации капсулы. Можно провести аспирацию и/или осаждение ХС или вязкоэластичных лекарственных средств (рис.  14.34 , рис.  14.35 ), [ 86 , 87 ].

Рис. 14.34

Положение пациента и зонда I плюснефалангового сустава (MTP I). б Продольный доступ, техника инъекции «в плоскости» – внутрисуставной ПФС I сустав; * внутрисуставной выпот, игла ( стрелка ). c Обнаружение кортикостероидных препаратов внутри сустава после процедуры ( стрелки )

Рис. 14.35

a Положение пациента и зонда для II плюснефалангового сустава (MTPI I). б Продольный доступ, техника инъекции «в плоскости» – внутрисуставной ПФС II сустав; Кончик иглы находится внутри сустава ( стрелка ), кортикостероидный препарат движется антигравитационно внутри сустава ( стрелка ). c Постпроцедурное обнаружение кортикостероидного препарата внутри сустава ( стрелка ) — поперечное сканирование.

Височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной синовит (РА, ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), СпА) вызывает боль и функциональный дистресс, оказывая сильное влияние на качество жизни пациентов. Инъекцию сустава производят в положении больного лежа на спине на контралатеральном боку с обнажением преаурикулярной области (проекции кожи сустава). После визуализации сустава в продольном направлении игла проникнет в кожу, подкожную клетчатку и капсулу, будет достигнут угол 45° и будет нанесен CS (рис.  14.36 ), [ 93 , 94 ].

Рис. 14.36

Продольное сканирование височно-нижнечелюстного сустава. М нижнечелюстная кость, Т височная кость; гипоэхогенный материал ( стрелка ) расширяет суставную выемку. Продольное сканирование височно-нижнечелюстного сустава. М нижнечелюстная кость, Т височная кость; отложение кортикостероидных препаратов внутри суставной щели — гиперэхогенное образование ( стрелки )

Крестцово-подвздошные суставы

Хотя интервенционные маневры в крестцово-подвздошных суставах в последнее время приобрели некоторую популярность, они не привлекли слишком много сторонников из-за: (1) сложной техники инъекции (сложные изгибы костей, угол наклона > 45°, почти параллельно лучу УЗИ и последующие ограничения визуализации иглы) ; (2) противоречивые результаты исследований в отношении успешности (22 % после верификации с помощью компьютерной томографии (КТ)); (3) долгосрочный результат после инъекции [ 95 – 100 ]. Однако в тех случаях, когда биологическое лечение не рекомендуется или не может быть использовано, все еще существует практическая необходимость поиска альтернатив лечения сакроилеита.

Техника и позиционирование инъекции

Больной лежит на спине, руки прижаты к туловищу. Рекомендуется использовать более низкочастотные датчики (линейные < 7 МГц или выпуклые 2,5–5 МГц), адаптированные к глубине анатомических структур. Идентификацию крестцово-подвздошного сустава можно провести на двух уровнях — верхнем при наведении зонда одним концом на гребень подвздошной кости, а другим — на L5 позвонок с последующим каудальным перемещением в крестцовую область. Костными ориентирами медиально-латерально являются: медиальный крестцовый гребень, латеральный крестцовый гребень и подвздошная кость. Между крестцовыми гребнями определяется первое сакральное отверстие. Крестцово-подвздошный сустав расположен между латеральным крестцовым гребнем и подвздошной костью. На нижнем уровне (на уровне второго крестцового отверстия) датчик перемещают каудально. Ориентация суставов вертикальная и передне-медиальная [ 95 ]. Верхний отдел преимущественно фиброзный, нижний — синовиальный. Крепкие связки и капсула стабилизируют сустав.

Техника введения иглы является обязательной «свободной рукой», а синусоидальная сложная костная кора может нуждаться в частой смене ориентации иглы, чтобы проникнуть в сустав. Параксиальный доступ с углом наклона, близким к 0°, создает трудности визуализации иглы. После проникновения в кожу иглу продвигают примерно на 1 см, чтобы перфорировать капсулу сустава. Депонирование лекарственного средства может производиться под постоянным визуальным контролем.

Анестетические блокады нервов

Анестетические блокады тронкулярных нервов используются для регионарной анестезии, особенно на конечностях в хирургических целях, и сопровождаются очень низким анестезиологическим риском и существенно низкой стоимостью [ 14 , 101 , 102 ]. Другими приложениями являются обезболивание при онкологических патологиях с локальной инвазией нервов или при различных синдромах защемления нервов.

Идентификация нерва и близлежащих структур возможна с помощью MSUS, а управляемая периневральная инъекция может быть легко выполнена с высокой точностью и эффективностью. Рекомендуется использовать высокочастотные датчики и ту же технику инъекции, что и для доступа к сухожильным влагалищам. Изображение структуры нерва будет выполнено в поперечном виде, и визуализируется периневральное отложение лекарства с последующим формированием гипоэхогенного периневрального холла. После этого можно продемонстрировать распределение по структуре нерва. Метод имеет более высокую эффективность по сравнению с классическим методом анатомических ориентиров или методом электронейрографического наведения (рис.  14.37 ) [ 101 , 102 ].

Рис. 14.37

Поперечное сканирование малоберцового нерва (ПН) на уровне головки малоберцовой кости (F); Кончик иглы обозначен периневрально ( стрелка )

Аспирация и дренирование различных скоплений жидкости, абсцессов

В последние годы аспирацию и дренирование различных кист, скоплений или абсцессов проводили под контролем УЗИ. Помимо местной декомпрессии важен сбор биологического материала для различных лабораторных исследований — цитологического, бактериологического, исследования кристаллов. Целевая область определяется как анэхогенное/гипоэхогенное образование, иногда с неоднородным плавающим содержимым, с усилением сигнала сзади. Пункция может быть произведена быстро и легко, избегая повреждения нервно-сосудистых или сухожильных структур. Игла (более высокого калибра, калибра 16–20) вводится под непрерывным визуальным контролем в режиме реального времени, при необходимости меняя направление, когда фибрин, сгустки крови или гипертрофированная синовиальная ткань закрывают кончик. В зависимости от местной ситуации может потребоваться анестезия вместе с введением катетера или дренажных трубок, гарантируя дополнительный дренаж, особенно в случае больших гематом, где настоятельно рекомендуется предотвращать рецидивы (рис.  14.38 и 14.39 ), [ 24 , 103 ]. .

Рис. 14.38

Гематома икры визуализируется как гипоэхогенное образование, глубоко проникающее в мышечные волокна: продольное сканирование. б вид поперечного сканирования. в После аспирации гематомы. Игла идентифицируется как гиперэхогенная линейная структура. c Внешний вид аспирированной жидкости (крови)

Рис. 14.39

Абсцесс голени идентифицируется как гиперэхогенное неоднородное образование, глубоко проникающее в мышцу. б Во время аспирации игла определяется как гиперэхогенная линейная структура; кончик находится внутри абсцесса. c Аспект аспирированного содержимого (гной)

Биопсия под контролем MSUS

Биопсия играет важную диагностическую роль при различных патологических состояниях. В последнее время чрескожная биопсия под контролем УЗИ приобрела большую популярность благодаря снижению сложности процедуры, ее маневренности, а также времени восстановления, рисков и затрат. В последние годы его применение расширилось: от опухолей мягких тканей и костных патологий до анализа синовиальной ткани. Основная цель состоит в том, чтобы получить достаточное количество ткани для лабораторного анализа и непосредственно визуализировать процесс отбора проб с помощью нерадиационного, менее травматичного, чувствительного метода визуализации с высоким разрешением [ 14 , 104-106 ] . Помимо диагностической роли в выяснении некоторых случаев с неточной этиологией, анализ синовиальной ткани внутри суставов, сухожильных влагалищ и сумок способствовал лучшему представлению патогенетических процессов, статуса и прогноза при воспалительных артритических состояниях [ 14 , 107] . – 109 ].

Чрескожная синовиальная биопсия имеет значительные преимущества в стоимости, а также лучшую осуществимость [ 24 , 110 ]. В клинической практике биопсию рекомендуют при синовиальной гипертрофии неясной этиологии. Биопсию можно проводить как в амбулаторных условиях, так и в больницах, в специальных кабинетах без необходимости применения седативного препарата.

Технически это несколько шагов. Первый — систематическая оценка целевой области и выявление областей с синовиальной пролиферацией и положительным допплеровским сигналом. Сканирование MSUS идентифицирует близлежащие нервно-сосудистые структуры, которых следует избегать во время выполнения процедуры. Следует рассмотреть наиболее удобный подход от кожи к целевой ткани, учитывая удобное положение как пациента, так и врача, проводящего процедуру [ 108-110 ] .

Используемые устройства представляют собой Tru-Cut или автоматические иглы Барда или гибкие щипцы калибра 14–16 для крупных суставов и калибра 18 для мелких суставов и сухожильных оболочек. Однако выбор иглы может варьироваться в зависимости от состояния и подхода. После надлежащей дезинфекции кожи бетадином в месте прокола делается разрез длиной 3–5 мм, и игла приближается «в плоскости» к целевой области. В случае использования автоматических игл устройство должно быть приведено в действие до проникновения в сустав и выпущено сразу за пределы капсулы или внутри сустава, в зависимости от опыта врача, выполняющего процедуру. Выпуск иглы внутри сустава менее болезненный [ 24 ].

После проникновения капсулы необходимо перенаправить иглу, чтобы получить несколько образцов с последующей немедленной надлежащей консервацией. Успех при использовании автоматических игл составляет 85–100 % для различных анатомических областей (рис.  14.40 ) , [ 110–116 ].

Рис. 14.40

а Биопсия коленного сустава — на уровне латеральной выемки коленного сустава. Игла располагается в оптимальном положении для биопсии. б Продвижение иглы после забора ткани

Профиль безопасности

Анализ профиля безопасности вмешательств под контролем MSUS подчеркивает два основных преимущества: воздействие на пациентов ультразвукового луча во время маневра и размещение датчика в непосредственной близости от области пункции. С другой стороны, инфекция остается возможной при любых интервенционных вмешательствах. Случайно могут возникнуть и другие потенциальные побочные эффекты, связанные с приемом препарата. Однако они не имеют отношения к самой процедуре, поэтому не будут обсуждаться в этой главе.

Ультразвук является нерадиационным инструментом визуализации, и повторное обследование любой категории пациентов (дети, беременные пациенты и т. д.) в диагностических или интервенционных целях безопасно и не имеет какого-либо радиационного риска. Кроме того, недавние исследования показали низкий риск заражения после вмешательств под руководством США/МСУЗ, когда применяются строгие протоколы очистки и дезинфекции и сохраняется безопасное расстояние между иглой и датчиком [ 13 , 14 ]. Очень хороший профиль безопасности также подтверждается снижением случайного повреждения соседних нервно-сосудистых структур, а также других осложнений, связанных с процедурой, по сравнению со слепыми интервенционными маневрами, особенно в сложных анатомических областях.

Выводы

В заключение, маневры под контролем MSUS идеально подходят для клинической практики, поскольку они не только высокоэффективны, но также безопасны, быстры и дешевы. Внедрение этих маневров в нашу повседневную клиническую практику приведет к улучшению результатов лечения пациентов и снижению риска процедур и, в конечном итоге, окажет положительное и важное влияние на ресурсы здравоохранения.