Активированное частичное тромбопластиновое время (АПТВ). Показатель того, насколько хорошо происходит свертывание крови; Измерение АПТВ особенно полезно у пациентов, принимающих гепарин, широко используемый разжижитель крови.
Коаксиальные катетеры. Два или более катетеров, вложенных один в другой.
Кордоцентез. Пункция пуповины. Посмотреть ПАБЛИКИ.
Забор ворсинок хориона (CVS). Ткань плаценты анализируется на кариотип плода. Игла вводится в область плаценты, ближайшую к околоплодным водам, и часть плаценты отсасывается в трубку. Доступ к плаценте может осуществляться через шейку матки или через брюшную стенку.
Дерматотомия. Разрез кожи.
Фентанил. Препарат (наркотический, похожий на морфин), используемый для уменьшения боли во время процедуры.
Французский. Измерение размера катетера.
Гистероскоп. Небольшая волоконно-оптическая трубка, вводимая через шейку матки для осмотра внутренней части полости эндометрия и получения образцов.
Индигокармин. Безвредный краситель, который может вводиться в амниотическую жидкость при вероятности рождения двойни.
Международное нормализованное отношение (МНО). Тест, разработанный для более точного измерения протромбинового времени (ПТ). Большинство процедур можно безопасно выполнять, если МНО меньше 1,5.
Ламинэктомия. Хирургическое удаление задней дуги позвонка.
Соотношение лецитин / сфингомиелин (Л / С). В амниотической жидкости присутствуют поверхностно-активные вещества, которые используются в качестве биохимических маркеров для определения зрелости легких плода. Соотношение L / S постепенно заменяется флуоресцентным поляризационным тестом, более новым лабораторным исследованием амниотической жидкости, которое может быть выполнено в два раза быстрее, чем соотношение L / S. Третий тест для оценки зрелости легких плода, фосфатидилглицериновый метод, полезен в определенных ограниченных ситуациях.
Мидазолам. Препарат (бензодиазепин, аналогичный валиуму), используемый благодаря своим успокаивающим и амнестическим свойствам (помогает пациенту забыть о процедуре) во время болезненных процедур.
Миелотомия. Хирургический разрез спинного мозга.
Ограничитель иглы. Небольшой зажим, который крепится к игле любого калибра; он помогает предотвратить введение иглы на заданную глубину.
Чрескожное взятие пуповинной крови (PUBS, кордоцентез, фунизоцентез). Маленькая игла вводится в пуповину и отсасывается кровь плода.
Катетер с косичкой. Катетер круглой формы с одного конца. Он имеет тенденцию оставаться внутри полости. Боковые отверстия расположены в изогнутой области, известной как косичка.
Количество тромбоцитов. Количество тромбоцитов в крови. Тромбоциты важны для свертывания крови. Большинство процедур можно безопасно выполнять, если количество тромбоцитов превышает 50 000.
Протромбиновое время (ПТ). Показатель того, насколько хорошо происходит свертывание крови; Измерение ПТ особенно полезно у пациентов, принимающих варфарин, широко используемое средство для разжижения крови. См. INR.
Сиринкс. Сбор жидкости в центре позвоночного канала.
Тандем. Трубка, содержащая радиоактивный материал, которая вводится в эндометрий.
Термическая абляция. Разрушение опухолевой ткани с помощью тепла (радиочастоты или микроволновой печи) или холода (криоабляция).
Троакар. Центральная вставка помещается в трубчатую иглу для придания ей остроты. При ее извлечении можно отсасывать ткани или жидкость.
Вакуумная трубка. Трубка, которая используется для забора крови. Встроенный отсос внутри трубки вытягивает кровь с более высокой скоростью.
СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Количество тромбоцитов: 160-370 К/ л
Международное нормализованное соотношение: 0,9–1,1
Время частичной активации тромбопластином: 25,0–35,0 секунды
Соотношение лецитин-сфингомиелин (Л / С) в амниотической жидкости: значения <1,5–2,0 указывают на повышенный риск развития респираторного дистресс-синдрома при родах
Референтные диапазоны для отдельных лабораторий могут незначительно отличаться.
Клиническая проблема
Ultrasound теперь используется для проведения различных инвазивных процедур, которые ранее основывались на рентгеноскопической или компьютерной томографии (КТ) или на предположениях опытных специалистов. С каждым годом ультразвук определяет все больше процедур, которые ранее были прерогативой других методов визуализации. Если структуру можно увидеть с помощью ультразвука, она, как правило, поддается вмешательству под контролем ультразвука. При патологии органов брюшной полости и малого таза ультразвук, как правило, дешевле, безопаснее, быстрее и эффективнее компьютерной томографии. Ультразвуковое исследование позволяет сжимать брюшную стенку, существенно сокращая расстояние до очагов поражения вдвое по сравнению с компьютерной томографией, что упрощает процедуры в условиях растущего числа людей с ожирением. Ультразвук также используется ежедневно для руководства вмешательствами в операционных, на шее и груди; он также все чаще используется при процедурах на грудной клетке и средостении. Ультразвуковая локализация должна проводиться непосредственно перед (или во время) любой потенциально сложной аспирации жидкости или биопсии.
Подходы к пункционным процедурам
ЛОКАЛИЗАЦИЯ БЕЗ РУКОВОДСТВА
Если очаг поражения большой и расположен близко к коже, локализация проводится с помощью ультразвука, но никаких указаний не требуется. Однако обязательно используйте высокочастотный линейный или изогнутый линейный преобразователь с технологией цветной допплерографии, чтобы убедиться в отсутствии выступающих кровеносных сосудов в области предполагаемого места пункции. Если эти сосуды присутствуют, либо отодвиньте место пункции подальше, либо используйте прямое ультразвуковое исследование, чтобы избежать попадания в эти сосуды (рис. 54-1).
Figure 54-1.
RIGHT-ANGLE APPROACH
Если объект находится в пространстве, имеющем доступное акустическое окно под углом от 60 до 90 градусов (рис. 54-2 и 54-3), лучше всего использовать следующий метод.
Техника под прямым углом используется преимущественно в акушерстве и для биопсии почек (как нативных, так и трансплантированных). Датчик помещается по легкодоступному пути в мишень. Место введения иглы определяется нажатием на кожу и пристальным наблюдением за изображением. Затем иглу вводят в массу примерно под прямым углом к ультразвуковому лучу. Достигается превосходная визуализация
Биопсия пересаженной почки под прямым углом
1. Выберите место введения иглы, где хорошо просматривается очаг поражения и где направление иглы безопасно. Избегайте траектории, при которой вам приходится огибать кишечник или желчный пузырь.
2. Поместите датчик в нестерильное место, где можно видеть очаг поражения и след от иглы и которое находится примерно под прямым углом к углу введения иглы. Процедура обычно выполняется с помощью изогнутого линейного датчика, чтобы можно было легко видеть угол наклона луча датчика к игле. Датчик следует повернуть так, чтобы луч находился в одной плоскости с иглой. Важно следить за малейшими изменениями угла положения иглы с помощью датчика; для успешной визуализации иглы важно их совмещение.
Косая техника. Этот участок поджелудочной железы можно было проколоть иглой только рядом с датчиком, потому что область вокруг него была затенена газом. При таком косом подходе трудно разглядеть иглу, но его можно использовать, если доступ ограничен. При таком подходе полезно ознакомиться с руководством по биопсии Рисунок 54-4..
3. Перед введением иглы нажмите пальцем на кожу в приблизительном месте введения иглы, чтобы показать, где игла вот-вот войдет в изображение. Можно увидеть движение пальца.
4. Локализуйте очаг поражения в двух плоскостях.
5. Обеспечьте непрерывное руководство во время процедуры.
При условии, что сонографист успешно отслеживает местоположение иглы и ее ось (а это требует навыков, опыта и общения между сонологом и сонографистом), можно четко видеть даже иглы 22-го калибра.
При использовании иглы 22-го калибра особенно важно выровнять скос и плоскость сканирования, чтобы избежать выхода иглы за пределы поля зрения. Иглы с сантиметровой калибровкой на них могут быть очень полезны для определения глубины введения иглы.
СВОБОДНОЙ РУКОЙ Под УГЛОМ К ОСИ ИГЛЫ
Иглу можно разместить рядом с датчиком под углом к ультразвуковому лучу (рис. 54-4). Иглу, как правило, направляет врач, который держит и иглу, и датчик. Датчик помещен в стерильный пластиковый чехол, внутри которого находится немного геля. Используйте стерильную резинку, чтобы затянуть горловину пластикового пакета вокруг датчика. Вокруг кабеля можно обернуть стерильную марлю для сохранения стерильности области. Имеющиеся в продаже чехлы закрывают как преобразователь, так и значительную часть кабеля, позволяя легко поддерживать стерильность поля.
Этот метод используется, когда поражение большое и поверхностное, доступ ограничен и требуется определенное руководство. Распознавание траектории иглы требует навыков, потому что эхо-сигнал от иглы может быть слабым, и легко виден только кончик. Иглу часто невозможно разглядеть вблизи кожи. Движение иглы вверх-вниз (покачивание), перемещение внутреннего стилета внутри иглы, вращение иглы для обнажения скошенного кончика, использование современной технологии поперечного луча и использование отражающего сонографию покрытия на кончике иглы — все это способствует визуализации иглы.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАСАДКИ ДЛЯ БИОПСИИ
Насадки для биопсии иногда полезны, когда доступ ультразвука ограничен, а мишень невелика (рис. 54-5). Насадки для биопсии доступны практически для всех датчиков. Игла вводится через направляющую, так что игла входит в изображение и тело по заданной наклонной оси, показанной на мониторе в виде пунктирной линии или шаблона. Ось датчика можно изменить таким образом, чтобы цель находилась в середине пунктирной линии. Иглу может быть нелегко разглядеть, если она не большая, потому что игла находится почти на той же оси, что и звуковой луч; однако усовершенствования ультразвукового оборудования и программного обеспечения делают визуализацию иглы все более и более простой. Визуализация кончика иглы улучшается за счет использования иглы с шероховатым наконечником или полимерным покрытием, применяемым промышленным способом, для повышения ее эхогенности. Сонографист должен уметь распознавать едва заметные движения тканей при проникновении иглы в ткани. Игла войдет в изображение наклонно и может пройти не по ожидаемому шаблону. Тонкие иглы имеют тенденцию отклоняться от плоскости, когда они соприкасаются с тканями различной консистенции. Хотя очень опытным сонографистам и сонологам, возможно, не потребуется использовать руководство по биопсии ни для каких, кроме самых сложных процедур, мы обнаружили, что использование руководства, как правило, значительно облегчает процедуры новичкам или тем, кто практикует ультразвук лишь с перерывами.
Метастазирование рака легкого
Практические шаги
ПОЛУЧЕНИЕ ФОРМ СОГЛАСИЯ
Пункции любого типа сопряжены с потенциальными рисками, и пациенту должно быть дано полное объяснение рисков и преимуществ процедуры. Следует обсудить альтернативные диагностические и терапевтические маневры, которые доступны. Затем пациент подпишет форму согласия перед пункцией. Бланки согласия получает врач, выполняющий процедуру, но в любой загруженной работой лаборатории на такие вопросы можно не обратить внимания; поэтому узиист должен дважды проверить, подписан ли бланк. Сонографист обычно выступает в качестве свидетеля согласия.
НАЙТИ МЕСТО ПУНКЦИИ
Демонстрируют следующее:
1. Где находится масса или забор
2. Насколько глубока рана
3. Что находится между кожей пациента и опухолью, например, кишечник или сосуды
ОПРЕДЕЛИТЕ ОПТИМАЛЬНУЮ ГЛУБИНУ ИГЛЫ
1. Убедитесь, что пациенту удобно. Это обязательно, поскольку пациент должен лежать неподвижно на протяжении всей процедуры. Однако положение должно обеспечивать врачу легкий доступ к цели, предпочтительно по вертикальной оси без необходимости наклонять иглу. Если необходимо наклонное положение, стабилизируйте пациента с помощью губок или подушек.
2. Переместите пациента так, чтобы на пути иглы находилось как можно меньше структур. Прокалывание печени, тонкой кишки или желудка нежелательно, если этого можно избежать, изменив угол наклона пациента или подход. Никогда не следует прокалывать толстую кишку (толстую кишку).
3. Следите за дыханием пациента. Лучше всего сканировать и определять местоположение участка при спокойном дыхании. Дыхание должно быть приостановлено при введении иглы. Игла может сильно перемещаться, особенно в области почек, когда пациент дышит.
4. Место прокола должно быть помечено таким образом, чтобы отметина не соскребалась при очистке кожи пациента. Простым, но эффективным методом является снятие отпечатка с кожи путем нажатия на нее локализатором. Среди множества возможных «научных локализаторов места пункции”, которые используются, — втянутые шариковые ручки, пластиковые колпачки для игл и колпачки для ручек. Подойдет все, что не слишком острое, чтобы вызвать дискомфорт у пациента. Надавите на кожу непосредственно перед очищением, и останется небольшой красный кружок.
5. После обнаружения очага поражения и разметки места прокола оставьте на экране изображение с помощью штангенциркулей, демонстрирующих глубину поражения и угол подхода. Это может служить ориентиром при подготовке к процедуре, позволяя врачу оценить глубину и приблизительный угол.
УДАЛИТЬ ГЕЛЬ
Гель, который использовался при проведении сканирования, должен быть тщательно удален перед нанесением раствора для очистки кожи от антисептиков, иначе невозможно обеспечить надлежащую стерильность. Для удаления геля обычно достаточно сухого полотенца или, реже, спирта. Растворы для чистки кожи, применявшиеся в прошлом, повидон-йод (Betadine, Purdue Pharma L.P., Стэмфорд, Коннектикут), постепенно вытесняются смесями хлоргексидина и изопропилового спирта (ChloraPrep, Medi-Flex, Inc., Leawood, KS); последние обладают преимуществом лучшей антимикробной активности и не вызывают окрашивания одежды пациента.
ДОКУМЕНТИРУЙТЕ ПРОЦЕДУРУ
Убедитесь, что ультразвук фактического места прокола был записан на пленку или с помощью системы архивирования изображений и связи. Независимо от того, насколько тщательно проводится процедура, не всегда удается получить ткань или жидкость, и поэтому важна документация о соответствующем подходе. Например, кажущееся скопление может на самом деле быть организованной гематомой, и аспирация невозможна, даже если игла установлена правильно. Если процедура с использованием руководства для биопсии позволяет визуализировать расположение иглы, это также должно быть задокументировано. Возможность использования клипсы, если таковая имеется, позволяет точно зафиксировать прохождение иглы в мишень.
ПУНКЦИОННОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
Следующие стерильные принадлежности должны быть доступны в виде базового лотка или собраны перед процедурой (рис. 54-6). Готовые наборы для конкретных исследований легко доступны и должны включать следующее:
Принадлежности, необходимые для базового лотка для стерильной процедуры, включают контейнеры для йода и спирта; подготовительные губки; шприц объемом 5 мл; иглы 18-го и 30-го калибров для введения местного анестетика и последующего получения кожного налета; стеклянные пробирки для посева; несколько марлевых прокладок 3 × 4; и стерильные салфетки (по крайней мере, одна с отверстиями). Необходимо добавить стерильную линейку, лезвие скальпеля, а также соответствующую иглу и стерильный ограничитель для иглы. Аспирационное устройство
Стерильные салфетки (одна с отверстием для доступа к месту прокола).
Два контейнера (для растворов антисептиков).
Стеклянные пробирки (для сбора образцов).
Шприц объемом 5 или 10 мл и иглы калибра 30 и 22 (для местной анестезии); иглы калибра 30 вызывают гораздо меньшую боль на поверхности кожи при введении лидокаина, чем иглы калибра 25.
Очищающие губки.
Будет добавлено позднее:
Предпочтительная игла; должна иметь эхогенный наконечник для улучшения визуализации. Если коммерческие иглы с улучшенной визуализацией из полимера недоступны, простая обработка наконечника лезвием скальпеля улучшает сонографическую визуализацию.
Шприцы объемом 20 и 2 мл для амниоцентеза.
Шприц на выбор (зависит от размера набора).
Удлинительная трубка (желательно для целей, которые перемещаются при дыхании; например, почки).
Стерильная линейка (для измерения правильной глубины введения иглы).
Фиксатор иглы (для вкручивания иглы на нужную глубину).
Местный анестетик (обычно 1% лидокаин).
Бикарбонат натрия 8,4%. Некоторые врачи считают, что буферизация лидокаина (1 мл бикарбоната к 9 или 10 мл лидокаина) уменьшает ощущение жжения, ощущаемое при введении лидокаина.
Спиртовые салфетки (для очистки резиновой пробки любых флаконов, таких как лидокаин, контрастные вещества для рентгенографии, флаконы для анаэробных культур).
Стерильные перчатки (без латекса доступны, если у пациента аллергия на латекс).
При необходимости к датчику прилагается направляющая для биопсии.
Стерильный пластиковый пакет для покрытия датчика, со стерильными резиновыми лентами или стерильным средством для чистки трубок для фиксации пакета на месте. Коммерческие комплекты чехлов для датчиков включают все необходимые застежки.
Лезвие скальпеля № 11 (для выполнения дерматотомии).
Акушерские пункционные процедуры
ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ХРОМОСОМНЫЙ АНАЛИЗ
Иглы чаще всего вводятся в матку во время беременности для получения материала для хромосомного анализа. Используемый метод зависит от стадии беременности. В первом триместре материал из ворсинок хориона получают путем взятия пробы ворсинок хориона (CVS). В начале второго триместра амниоцентез является обычным методом. Позже, во втором триместре, раньше требовался чрескожной забор пуповинной крови (PUBS), поскольку это дает наиболее быстрый результат. С появлением новых методов анализа (флуоресцентная гибридизация in situ) PUBS для диагностических целей стали намного реже; PUBS теперь обычно зарезервирован для терапевтических процедур (например, переливаний крови).
Амниоцентез также проводится в третьем триместре для оценки состояния околоплодных вод на предмет зрелости легких плода; эта информация ценна, если акушер думает о стимулировании родов или рассматривает процедуру, которая может ускорить роды.
Забор образцов ворсинок хориона
Хромосомный материал можно получить в первом триместре беременности (~ 11-14 недель) путем взятия образца из места имплантации плаценты. Чаще всего катетер вводится через шейку матки и под воздействием ультразвука направляется к самой толстой части гестационного мешка; отсасывается часть хориона. Если плодный мешок находится в недоступном месте (например, в сильно вывернутой вперед или ретровертированной матке), иглу можно ввести в матку через брюшную стенку. Этот путь с меньшей вероятностью занесет инфекцию, чем вагинальный, но он может быть немного более болезненным. CVS предоставляет материал, позволяющий провести хромосомный анализ через 2-2 недели (в зависимости от используемой методики) на очень ранней стадии беременности; однако статистически это несколько более опасно, чем амниоцентез, анализ амниотической жидкости на альфа-фетопротеин не может быть выполнен, и материнские клетки иногда можно спутать с клетками плода. Иногда может происходить стойкая утечка амниотической жидкости. CVS — это метод, требующий квалифицированного оператора, и его лучше всего выполнять там, где доступен специалист по медицине матери и плода (перинатолог). С появлением более распространенных программ скрининга анеуплоидии на прозрачность затылка в первом триместре беременности количество процедур CVS, вероятно, увеличится.
В дополнение к раннему и быстрому получению хромосомной информации с помощью CVS, также возможно взять ткань и извлечь ДНК для тестирования на определенные специфические диагнозы, такие как муковисцидоз и серповидноклеточная анемия.
Амниоцентез
Амниоцентез для хромосомного анализа обычно проводится между 15 и 18 неделями. Он безопасен, частота прерывания беременности составляет менее 0,5%; рост клеток происходит в течение 6-17 дней. В амниотической жидкости можно измерить уровень альфа-фетопротеина. Амниоцентез во втором триместре беременности обычно проводится для исключения хромосомных и врожденных дефектов на достаточно ранней стадии, чтобы дать родителям возможность прервать беременность в случае обнаружения аномалий развития плода.
В третьем триместре проводится амниоцентез для получения жидкости и определения зрелости легких плода. В третьем триместре наблюдается относительное маловодие, и процедура может быть более сложной в выполнении.
Чрескожное взятие пуповинной крови (PUBS, кордоцентез или фунизоцентез)
PUBS выполняется на поздних сроках беременности, когда требуется доступ к кровообращению плода для диагностических или терапевтических целей. Игла вводится в пуповину либо на плацентарном, либо, реже, на фетальном конце пуповины. Кордоцентез проводится либо когда беременность близка к пределу прерывания, либо когда плод может быть жизнеспособным, но имеет аномалию, которая ставит вопрос о хромосомной аномалии. Новые диагностические методы, такие как флуоресцентная гибридизация in situ, которые могут быть быстро выполнены с амниотической жидкостью, снизили потребность в диагностических исследованиях. PUBS — самый опасный из трех методов, но при этом на удивление безопасен; мы указываем уровень потерь в 1%, но точная опасность неизвестна.
ТЕХНИКА АМНИОЦЕНТЕЗА
При выполнении амниоцентеза во втором триместре беременности локализацию очага легко определить. При выборе места проведения следует помнить о нескольких важных моментах.:
1. Избегайте контакта с плацентой. Это может быть невозможно, если плацента покрывает всю переднюю поверхность матки (рис. 54-7); тогда все еще возможно провести иглу через плаценту, если не была диагностирована резус-несовместимость. Проникновение в плаценту в этих случаях усугубляет основное состояние.
2. Избегайте контакта с плодом. Шансы поразить плод невелики; однако не выбирайте место прокола так, чтобы плод был в поле зрения. Постоянно наблюдайте во время процедуры.
3. Избегайте попадания на пуповину. Легко видно, как пуповина плавает в жидкости (рис. 54-7). Если пункцию необходимо выполнять через плаценту, обязательно избегайте места входа пуповины.
Поперечный разрез беременной матки. Присутствует небольшой участок амниотической жидкости. Показан правильный угол для взятия жидкости из этого участка. Избегайте крупных сосудистых пазух, которые могут быть проколоты при использовании бокового доступа
4. Избегайте слишком бокового расположения участка. Маточные артерии проходят вдоль боковых стенок матки. К счастью, эти артерии обычно видны на сонограмме в виде больших прозрачных участков (рис. 54-7). Цветная допплерография поможет идентифицировать их, если возникнет путаница.
5. Задокументируйте место. Место должно быть записано на пленку или систему архивирования изображений и связи с помощью штангенциркуля, чтобы показать правильную глубину.
6. Скорость введения иглы. Иглу следует вводить быстро, особенно при амниоцентезе во втором триместре беременности, чтобы избежать защемления амниотической оболочки.
Оборудование для амниоцентеза
Для забора первых нескольких миллилитров собранной жидкости используется шприц объемом 3 мл, чтобы из основного образца была удалена вся материнская кровь. Для амниоцентеза используются иглы 20 или 22 калибра; иглы с шероховатым наконечником или эхогенным покрытием можно увидеть в жидкости с помощью датчика с частотой от 3,5 до 5 МГц. Доступны готовые наборы для амниоцентеза.
Непрозрачные трубки необходимы для предотвращения попадания света на образцы жидкости и разрушения пигментов билирубина, если исследуется проблема резус-фактора.
Руководство по амниоцентезу
Независимо от выбранного вами технического подхода, важно постоянно контролировать процедуру в режиме реального времени во время амниоцентеза.
Техника «от руки». При использовании техники «От руки» оператор одной рукой направляет иглу, а другой рукой держит датчик, закрытый стерильным пакетом. Введение иглы под углом 45 градусов обеспечивает хорошую визуализацию.
Техника под прямым углом. Техника под прямым углом, при которой второй специалист держит датчик под прямым углом к игле, очень эффективна. Визуализация иглы при таком подходе оптимальна. Поскольку датчик используется за пределами стерильного поля, на датчик не обязательно надевать стерильный пакет.
Использование руководства по биопсии. Использование руководства по биопсии, прикрепленного к датчику, может быть полезным, если объем околоплодных вод очень ограничен и избежать контакта с плодом сложно.
Забор ворсинок хориона
Проблемы третьего триместра беременности
Если в третьем триместре трудно найти достаточно большое скопление жидкости, можно повернуть пациентку в наклонное положение, чтобы образовалась небольшая лужица. Если кармана нет, врач может вытолкнуть головку плода из малого таза, создавая небольшой карман с жидкостью, который ранее не наблюдался.
Близнецы
При выполнении амниоцентеза близнецам следите за тем, чтобы не касаться одного и того же амниотического мешка дважды (см. Рис. 44-1). Найдите мембрану амниотического мешка и выберите места прокола по обе стороны от мембраны. Выполните первый амниоцентез и, оставив иглу на месте, введите через нее небольшое количество индигокарминового красителя, чтобы окрасить жидкость только в этом мешочке.
Выполните второй амниоцентез в месте, локализованном по другую сторону мембраны. Жидкость должна быть прозрачной, желтого цвета. Если есть какие-либо сомнения относительно того, не попал ли краситель на внутриамниотическую мембрану, из начального места введения иглы можно отсосать больше жидкости, чтобы сравнить цвет жидкости из двух разных мешочков.
Проверка сердцебиения плода
Перед амниоцентезом проверьте сердцебиение плода. Если будет обнаружена смерть плода, это не будет связано с проведением амниоцентеза, и можно избежать потенциальных юридических проблем. После амниоцентеза еще раз проверьте и задокументируйте сердцебиение плода. Для родителей отрадно видеть, что сердце плода бьется после завершения процедуры, и это является юридическим подтверждением того, что плод был жив на момент окончания процедуры.
МЕТОД ВЗЯТИЯ ОБРАЗЦОВ ВОРСИНОК ХОРИОНА
В настоящее время используются два метода выполнения CVS. В наиболее популярной методике датчик просматривает введение катетера через трансвезикальный доступ (рис. 54-8). При введении катетера во влагалище и шейку матки следуют за ним. Образец ворсинок берут из самой толстой части гестационного мешка. Ультразвук определяет точное местоположение катетера и контролирует частоту сердечных сокращений плода. Небольшие кровотечения не редкость во время CVS.
Чрескожное взятие проб из вены пуповины. При наклонном расположении датчика игла вводится в пуповину в том месте, где она выходит из плаценты. Плацента на показанном изображении находится в оптимальном положении. Гораздо сложнее выполнить эту процедуру, когда плацента расположена сзади
Трансабдоминальный доступ во многом аналогичен, за исключением того, что игла размещается наклонно к датчику и входит через брюшную стенку. Трансабдоминальный доступ аналогичен методике аспирации плодного яйца (см. Описание, прилагаемое к рис. 29-22). Требуется полный мочевой пузырь, и игла вводится чуть выше мочевого пузыря и помещается в гестационный мешок. Можно контролировать прохождение иглы через содержимое брюшной полости, просматривая ее через мочевой пузырь.
МЕТОД ЧРЕСКОЖНОГО ЗАБОРА ПУПОВИННОЙ КРОВИ
PUBS требует тщательного сотрудничества сонографа и врача (рис. 54-9). Внедрение пуповины в плаценту происходит локально. В идеале место введения должно быть передним, но если оно заднее или латеральное, процедура все равно может быть выполнена. Сонограф размещает датчик под прямым углом к месту введения иглы. Внимательно следите за движением иглы по направлению к артерии и вене пуповины. Время от времени проводится мониторинг сердца плода, чтобы убедиться в отсутствии повреждений. Может оказаться полезным прилагаемое руководство по биопсии.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Возможные осложнения амниоцентеза, CVS и PUB включают следующее:
1. Преждевременные роды
2. Утечка вагинальной жидкости
3. Начало инфекции с задержкой
4. Внутриутробное кровотечение
5. Разрыв спинного мозга
6. Повреждение или смерть плода
Сбор, аспирация и дренаж жидкости
Ультразвук можно использовать для пункции кисты, выстукивания асцита и дренажа жидкостного кармана. Отметьте место, предпочтительно под ребрами, как можно ближе к жидкостному карману. При взятии жидкости из брюшной полости целесообразно определить местонахождение нижних эпигастральных артерий, поскольку непреднамеренная пункция этих сосудов может привести к большой гематоме и осложнениям (рис. 54-1). Используйте высокочастотный линейный или криволинейный преобразователь с допплерографией, чтобы найти эти сосуды. Затем выберите один из методов наведения, описанных ранее, чтобы облегчить получение жидкости (рис. 54-2–54-5). Жидкость обычно отправляется на посев и цитологию. Может быть полезен биохимический анализ для определения того, является ли жидкость лимфой или мочой.
Если жидкость удаляется в терапевтических, а не диагностических целях, может оказаться желательным оставить катетер на месте. Имеется небольшой катетер с косичкой, насаженный на иглу, который полезен при массивном асците или если желательно завершить дренирование кисты.
Массовая биопсия
Методы, описанные в начале этой главы, также подходят для ультразвукового контроля массовых биопсий. Метод «свободной руки» следует применять при больших или очень поверхностных образованиях, таких как щитовидная железа (рис. 54-10).
Существует два основных способа получения патологического материала: тонкоигольная аспирация и сердцевинная биопсия. Оба имеют схожие настройки. Аспирационная биопсия, используемая при обнаружении новообразований в поджелудочной железе и печени, где опасны подтекание или кровотечение, проводится иглами 20 или 22 калибра. Длина определяется глубиной поражения. С помощью повторяющихся возвратно-поступательных движений для упаковки клеток в иглу получают только небольшой образец, пока на втулке иглы не будет видна кровь. Отсасывание обычно приводит к ухудшению качества образца из-за отсасывания слишком большого количества крови, но может использоваться при очень фиброзных поражениях. Клетки либо промываются через иглу в цитологический раствор, либо сразу же наносятся на предметное стекло для цитологического анализа. В идеале, цитолог должен находиться под рукой в кабинете, чтобы сообщить, содержит ли образец диагностический материал.
Тонкоигольная аспирация доброкачественного коллоидного узелка под контролем ультразвука
При рутинной биопсии почек или печени, которая проводится при диффузных заболеваниях органов или при образованиях в менее сосудистых областях, выполняется сердцевинная биопсия. Рассмотрите возможность получения сердцевины с внешних краев образований, где расположены потенциально жизнеспособные раковые клетки, в отличие от некротического центра образования, где разлагающиеся клетки могут помешать патологоанатому поставить точный диагноз (Рис. 54-11). Биопсия чаще всего выполняется с помощью одноразового стержневого биопсийного пистолета. Доступно большое разнообразие одноразовых пистолетов размером от 14 до 22 калибров; для большинства целей обычно достаточно 18 калибров. Эти устройства состоят из иглы с насечкой во внешней оболочке, которая устанавливается внутри “пистолета”, и подпружиненного устройства, которое обеспечивает быстрое контролируемое введение иглы в ткань, обычно для образца длиной от 1,8 до 2,3 см (более новые устройства позволяют выбирать длину от 13 до 33 мм). Быстрое извлечение с помощью пружины сводит к минимуму кровотечение и дискомфорт при получении сердцевины ткани. Сердцевина отправляется в патологоанатомическую лабораторию в растворе формалина.
76-летний мужчина с метастазами рака поджелудочной железы в печень. Предыдущие биопсии ядра из центра образования были недиагностичными и содержали только некротические клетки. Это ядро (кончик иглы,
Как и при всех инвазивных процедурах, необходимо предварительное информированное согласие и полезна премедикация (“умеренная седация”). Протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время (или международное нормализованное отношение) и количество тромбоцитов обычно измеряются при биопсии почек и печени и при наличии в анамнезе геморрагического диатеза. Хотя сама биопсия занимает всего несколько минут, пациенту процедура может показаться довольно длительной. Убедитесь, что пациенту будет комфортно, особенно если он или она были наклонены во время процедуры. Определение локализации, даже если при предыдущей компьютерной томографии было определено небольшое поражение, может занять некоторое время. Во многих случаях локализацию очага можно локализовать только на одной конкретной фазе дыхания, поэтому рекомендуется несколько раз потренироваться с пациентом, прежде чем очищать кожу и определять локализацию очага с помощью ультразвука.
Дренирование абсцесса
Дренирование абсцесса включает введение большого катетера, что необходимо, поскольку инфицированная жидкость часто бывает очень густой. Процедура может быть болезненной, и обычно проводится премедикация или умеренное (сознательное) успокоение. Поскольку процедура может быть опасной, жизненно важные показатели измеряются через соответствующие промежутки времени. Основное отличие от других методов пункции, описанных здесь, заключается в том, что требуются катетеры другого размера. Дренирование абсцесса часто лучше всего проводить с помощью ультразвуковой системы в кабинете рентгеноскопии, чтобы можно было визуализировать расположение направляющей проволоки и катетера флюороскопически.
Для доступа к полости абсцесса обычно используется одна из двух систем. Первый представляет собой иглу 21-го калибра, на которой установлены два коаксиальных катетера: 4-й французский, который сужается к игле, и 6-й французский, установленный на 4-м французском. Эту систему можно ввести в коллектор за один проход (после небольшой дерматотомии) или с помощью 0,18-дюймовой направляющей проволоки, пропущенной через иглу, чтобы обеспечить замену двух коаксиальных катетеров. После того, как катетер 6 French будет собран, катетер 4 French и 0,18-дюймовая проволока удаляются и заменяются проволокой 0,38 дюйма, по которой затем можно провести ряд расширителей, расширяющих тракт до желаемого размера. (0,18-дюймовая проволока слишком тонкая, чтобы можно было заменить расширители.) Вторая система проще. Тонкостенная игла длиной 18 мм вводится в абсцесс, что позволяет немедленно ввести большую (0,38 дюйма) проводящую катетерную проволоку.
Системы, обычно используемые для дренирования абсцессов, представляют собой (1) набор самоподдерживающихся катетеров типа Cope с косичкой и (2) прямой или изогнутый катетер с множеством боковых отверстий. Первый отсасываемый гной отправляется на посев. Количество тромбоцитов и протромбиновое время должны быть известны до проведения процедуры.
Дренирование желчных протоков и чрескожная нефростомия
Ультразвук играет ограниченную роль при чрескожной нефростомии и дренировании желчных протоков, но особенно полезен при пункции левого печеночного протока, поскольку рентгеноскопическое наблюдение часто приводит к значительному удару в руки оператора. В основном он используется для локализации места и определения глубины первичной пункции. Поскольку катетер часто оставляют внутри на очень длительный период времени, необходимо соблюдать все меры предосторожности в отношении стерильности, включая маски, халаты и шапочки.
Эти процедуры потенциально опасны и болезненны, поэтому необходимо назначать соответствующее лечение. Пациенту следует объяснить процедуру и получить форму согласия перед приемом лекарства. Опять же, следует следить за признаками кровотечения, наблюдая за пульсом и кровяным давлением пациента.
Вмешательство на молочной железе
КИСТЫ
Аспирация кисты — обычная процедура, выполняемая сонологами под контролем ультразвука или, при пальпации, врачом в кабинете. Прокол небольших кист может быть затруднен из-за подвижности молочной железы. Часто оператор держит датчик в одной руке, а иглу — в другой. Помощь сонографиста может быть полезна для иммобилизации молочной железы перед пункцией.
Задача сонографиста заключается в том, чтобы расположить иглу, массу и прогнозируемый путь иглы в одной продольной плоскости. Выбор участка кожи для первоначального введения иглы должен основываться на следующем:
1. Следует избегать воздействия на сосок и ретроареолярную область.
2. Участок должен находиться примерно в 3 см от очага поражения, если он находится глубоко на грудной стенке, но если он поверхностный, то достаточно менее 1 см.
Методика аналогична той, которая используется для пункции кисты, описанной ранее в этой главе.
Использование вакуумной трубки позволяет проводить аспирацию одной рукой. Для облегчения симптомов часто проводится простая аспирация кисты с удалением жидкости. Жидкость из сложных кист или кровянистый аспират могут быть отправлены на цитологию, но отрицательная цитология не должна препятствовать биопсии ядра или иссечению подозрительного кистозного образования. Используется стерильный препарирующий материал.
БИОПСИЯ ЯДРА
В отличие от кор-биопсии других органов, для кор-биопсии молочной железы под контролем визуализации обычно требуется не менее пяти проходов биопсийной иглой большого диаметра (14-го калибра), установленной в пистолете, либо в качестве одноразового устройства, либо в качестве устройства многоразового использования. В связи с улучшением сонографии и растущим интересом к различению доброкачественных и злокачественных сонографических характеристик образований молочной железы также произошло значительное увеличение количества биопсий с использованием крупноразмерного ядра под контролем ультразвука. Использование игл с большим отверстием действительно увеличивает риск гематомы, но риск все еще невелик (0,5%). Однако использование местной анестезии является обязательным, и для предотвращения кровотечения можно использовать 2% раствор лидокаина с адреналином, особенно при вакуумной биопсии очень больших размеров.
В настоящее время используется одно полезное устройство — металлическая оболочка 13-го калибра с режущим стилетом. Перед стерильной подготовкой сканируется очаг поражения и выбирается участок кожи для пункции. Место выбирается примерно в 5 см от опухоли, поэтому можно использовать более неглубокий подход. Это облегчает визуализацию, является более безопасным и сохраняет стабильность оболочки. Затем кожу подготавливают и пропитывают 1% раствором лидокаина. С помощью стилета или скальпеля с оболочкой 13-го калибра делается небольшой надрез, и спинномозговая игла 20-го калибра вводится вдоль предполагаемого тракта к очагу поражения. Затем вокруг очага поражения вводится двухпроцентный лидокаин с адреналином (при ультразвуковой визуализации), и игла извлекается по мере инфильтрации тракта анестетиком. Затем оболочка вводится по тому же тракту непосредственно к переднему краю поражения. Затем эта оболочка служит каналом, по которому проходит игла 14-го калибра, установленная в биопсийном пистолете, что позволяет выполнять несколько проходов, не проходя каждый раз весь участок ткани молочной железы. Образцы отправляются в формалине для анализа.
Еще одно усовершенствование технологии биопсии, доступное в настоящее время, называется устройством для маммотомии. Оно состоит из иглы 9 или 11 калибра с прорезанным сбоку окошком, которое использует вакуум для получения образцов большего размера. Внутри этой иглы выдвигается вращающееся лезвие, срезающее небольшой образец и хранящее его внутри иглы. Таким образом, можно быстро и очень точно получить несколько образцов, направив окно к очагу поражения. Это выполняется под стереотаксическим или сонографическим контролем. Хотя это в первую очередь устройство для взятия проб, аналогичное биопсии керна, есть некоторые данные, позволяющие предположить, что в некоторых случаях оно может быть способно удалить все очаги поражения, заменяя таким образом лампэктомию. В настоящее время устройство можно использовать для удаления доброкачественных образований; в настоящее время проводятся клинические испытания, оценивающие способность устройства удалять раковые образования молочной железы.
Чрескожная гастростомия
Гастростомические и гастроеюностомические трубки часто вводятся чрескожно под контролем рентгеноскопии, чтобы облегчить замену направляющего провода и катетера. Однако ультразвуковые снимки перед процедурой чрезвычайно полезны для документирования края левой доли печени и выбора подходящего участка кожи для пункции.
Сосудистый доступ
Ультразвуковое исследование помогает получить трудный или необычный сосудистый доступ за счет дуплексной и цветной визуализации кровотока сосуда. С помощью этого метода можно получить доступ к подколенной артерии или вене. Доступ к подколенной артерии может позволить выполнить ангиопластику стенозов бедренной артерии, которые недоступны при обычной паховой пункции. Обширный тромбоз глубоких вен успешно устранен с помощью направленной пункции подколенной вены. Доступ к центральным венам (подключичной или внутренней яремной вене) может быть ускорен с помощью ультразвукового контроля. Во время этих процедур сонограф находит сосуд и помогает определить доступ, показывая наилучшее место введения иглы, глубину сосуда и подходящий угол. Ультразвуковое исследование отслеживает ввод иглы в сосуд. Недавнее появление относительно недорогих “ручных” или компактных ультразвуковых аппаратов привело к гораздо более широкому использованию сонографии для доступа к сосудам.
Интраоперационное ультразвуковое исследование
Интраоперационное ультразвуковое исследование может помочь хирургам, показывая образования или конкременты внутри органов. Используя датчики высокого разрешения непосредственно на поверхности органа, ультразвук может предоставить информацию, недоступную до операции. Несколько исследований показали, что высокочастотный интраоперационный ультразвук более чувствителен при выявлении поражений печени, чем компьютерная томография, магнитно-резонансная томография или позитронно-эмиссионная томография. Можно точно определить небольшие повреждения печени или головного мозга. Это может изменить хирургический подход и сократить время операции.
Разработано несколько специализированных операционных, но можно использовать стандартное оборудование и зонды с высоким разрешением. Кроме того, относительно новые лапароскопические датчики могут вводиться через небольшие разрезы в коже пациента и использоваться для проведения минимально инвазивных хирургических процедур. Сканирование с помощью лапароскопических ультразвуковых зондов лучше всего выполнять под руководством обычного оптического лапароскопа, вводимого через другой «порт” (небольшой разрез кожи). Некоторые датчики можно стерилизовать газом (уточняйте у производителя); все они могут быть покрыты стерильными оболочками. Внутри оболочки следует использовать стерильный гель (в редких случаях, когда оболочка может протечь). Кабель датчика также должен быть закрыт, поскольку он неизбежно будет находиться в стерильном поле. Сканируемая полость тела обычно заполняется физиологическим раствором в качестве вспомогательного средства для соединения. Как правило, первоначальное сканирование проводится сразу после обнажения проблемной области и до того, как будет произведено обширное рассечение тканей. Руководство выполняется по мере необходимости во время операции (часто с выделением соответствующих сосудистых структур, которыми необходимо пожертвовать или которых следует избегать), а затем заключительное сканирование в конце процедуры убеждает хирурга в том, что на краю резекции нет опухоли, что кисты полностью дренированы или что все камни извлечены.
ХИРУРГИЯ ПОЧЕК
У пациентов, у которых камни в почках — обычно в виде роговицы — не могут быть удалены с помощью литотрипсии или чрескожного извлечения камня, интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет легко локализовать оставшиеся камни, независимо от их состава. Это особенно полезно, когда камень окружен мягким сгустком крови; сгусток препятствует возможности хирурга прощупать камень, но не мешает ультразвуковому лучу. Игла Кейта вводится под контролем ультразвука до тех пор, пока она не коснется камня.
Чаще всего ультразвук используется во время частичной нефрэктомии для локализации и определения степени новообразований почек (рис. 54-12). Если в результате предоперационных тестов остается неопределенность относительно того, подходит ли нефроносохраняющий подход, интраоперационное ультразвуковое исследование может определить связь опухоли со структурами подвздошной кости и капсулой и обнаружить дополнительные повреждения. Можно оценить соседние структуры, такие как полая вена, надпочечник или печень, на предмет возможного распространения опухоли. Ультразвук также используется для открытой биопсии почек, а также для вскрытия и оценки кист почек.
На интраоперационной сонограмме четко виден экзофитный почечно-клеточный рак
Оптимальным является преобразователь с несколькими частотами; обычно используется 7,5 МГц, но во время процедуры может потребоваться 10 или 5 МГц, а изготовление трех разных преобразователей отнимет много времени и будет дорогостоящим. Дуплексная допплерография помогает оценить васкулярность опухоли, отличает почечные вены и артерии от расширенных коллекторных систем и выявляет распространение опухоли в венозных структурах. При использовании регионарной гипотермии особенно важно провести тщательное сканирование перед пережатием почечных сосудов, чтобы свести к минимуму время ишемии.
НЕЙРОХИРУРГИЯ
Первоначальное интраоперационное сканирование головного мозга проводится через заусенец, пока твердая оболочка еще не повреждена, или непосредственно на поверхности мозга после удаления голени. Многочастотный преобразователь опять же предпочтительнее, потому что патология может быть поверхностной или глубоко локализованной; разумным компромиссом является частота 7,5 МГц. Современные широкополосные преобразователи еще больше упрощают использование только одного преобразователя, а не множества низкочастотных и высокочастотных зондов. Специальное устройство необязательно, но зонд должен иметь небольшие габариты, чтобы обеспечить маневренность на небольшой доступной поверхности. Цветовая допплерография очень полезна при изоэхогенных поражениях, особенно при сосудистых поражениях, таких как артериовенозные мальформации или гемангиобластомы, которые могут быть видны только при цветовом потоке.
Интраоперационная техника обследования позвоночника. После обнажения позвоночника полость заполняется физиологическим раствором, и зонд помещается в физиологический раствор для осмотра спинного мозга
Интраоперационное сканирование позвоночника выполняется через полость, заполненную физиологическим раствором, после первичной ламинэктомии и перед вскрытием твердой мозговой оболочки (рис. 54-13). Хорошо видны спинной мозг и центральный канал, дорсальная поверхность дурального мешка, задняя часть субарахноидального пространства позвоночника и зубчатые связки. Технология водного пути допускает некоторое расстояние между датчиком и спинным мозгом, поэтому реверберации ближнего поля не мешают изображению; кроме того, водный путь обеспечивает запас прочности, поскольку датчик, по возможности, не должен касаться чувствительного спинного мозга. Обычно в полости, заполненной физиологическим раствором, присутствуют пузырьки воздуха и слой крови. Для этого метода подходит преобразователь с частотой 7,5 или 10 МГц.
Кисты и опухоли — как интрамедуллярные, так и экстрамедуллярные, а также интрадуральные и экстрадуральные — и сирингомиелия могут быть локализованы для резекции, дренирования или биопсии. Из-за точности локализации размер миелотомии может быть ограничен, а сканирование во время и после процедур подтверждает наличие любой остаточной опухоли или скоплений жидкости. Также можно увидеть развивающиеся в результате операции интрамедуллярные гематомы. Последовательные сканирования особенно важны при дренировании жидкостных полостей при сирингомиелии, поскольку полости могут не соединяться друг с другом и может потребоваться многократное дренирование.
ХИРУРГИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Интраоперационное ультразвуковое исследование органов брюшной полости используется для проведения широкого спектра процедур, от удаления опухолей до локализации инородных тел и камней. Размещение иглы и катетера контролируется для биопсии, аспирации жидкости, введения агента (например, алкоголя в злокачественные опухоли, химиотерапевтических препаратов в артерии), термической абляции опухоли (рис. 54-14 и цветная таблица 54.1) и введения контрастного вещества для рентгенологических исследований. Можно тщательно обследовать желчевыводящее русло на наличие камней, полипов и опухолей и произвести декомпрессию под контролем ультразвука. Хотя возможно использование насадки-игловода, в большинстве случаев установка иглы выполняется с использованием техники свободной руки, описанной ранее в этой главе.
Интраоперационное ультразвуковое исследование печени. Интраоперационное ультразвуковое изображение метастаза рака толстой кишки
Существуют плоские или изогнутые преобразователи с линейной матрицей небольшого размера с возможностью бокового обзора, которые являются оптимальными для получения хорошего контакта с поверхностью печени (Цветная табличка 54.1). Обычно используется широкополосный преобразователь с частотой 5-8 МГц, но здесь ультразвук наиболее полезен для демонстрации непальпируемых поражений, и для их осмотра редко требуется низкочастотный преобразователь. Один из способов увидеть глубокие поражения печени — это также сканировать заднюю поверхность печени, что позволяет лучше визуализировать эту область. Цветная допплерография полезна как для определения сосудистых структур и поражений, так и для наблюдения за движением иглы во время наведения. Зонд толщиной с карандаш предпочтителен для исследования структур желчевыводящих путей, а иногда и поджелудочной железы. Так называемый зонд в виде хоккейной клюшки очень удобен для исследования поджелудочной железы и для интраоперационного сканирования, когда нет места для зонда большего размера. Брюшная полость заполняется физиологическим раствором, что позволяет датчику удаляться от исследуемой области. В противном случае крошечный желчный проток может затеряться в артефакте ближнего поля. Сканируйте поджелудочную железу непосредственно на ее открытой поверхности. Однако при необходимости поджелудочную железу можно сканировать через желудочно-кишечную связку, желудок или печень.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Интраоперационное ультразвуковое исследование снижает риск перфорации матки при гистероскопических процедурах, таких как миомэктомия или резекция спаечного процесса эндометрия; оно используется в сочетании с лапароскопом для обеспечения завершения резекции. Ультразвук также был полезен при аспирации жидкости, удалении камней и инородных тел, а также при проведении тандемной лучевой терапии (рис. 54-15). Интраоперационное ультразвуковое исследование может использоваться во время опорожнения матки, как для предотвращения перфорации матки, так и для обеспечения завершения процедуры при необычной анатомии матки.
Ультразвуковое сопровождение при лучевой терапии пациентки весом 400 фунтов с неоперабельным раком эндометрия. Полая трубка
Сканирование выполняется трансабдоминально через мочевой пузырь, заполненный физиологическим раствором; датчик с частотой 3,5 МГц, вероятно, является оптимальным из-за увеличения глубины проникновения в интересующие области. Во время процедуры осуществляется непрерывный мониторинг в режиме реального времени.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Под КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА
Контуры периаортальных узлов или органов, таких как предстательная железа, можно обозначить на коже с помощью ультразвука, прежде чем устанавливать порты для лучевой терапии. Этот метод был в значительной степени заменен компьютерной томографией, которая может быть напрямую интегрирована в данные компьютера для планирования лучевой терапии способом, который невозможно выполнить с помощью ультразвука. С 1985 года трансперинеальная имплантация радиоактивного зародыша с использованием шаблона под контролем ультразвука в значительной степени заменила установку зародыша открытой лапаротомией при лечении рака предстательной железы на ранней стадии. Специально разработанные иглы 18-го калибра наполнены радиоактивными частицами палладия 103 и йода 125; они помещаются в специальный иглодержатель в соответствующих координатах в соответствии с шаблоном, соответствующим трансректальному сканированию предстательной железы. Когда пациент находится в положении литотомии под спинномозговой анестезией, ультразвуковой зонд вводится в прямую кишку и прикрепляется к ступенчатому устройству, которое позволяет точно контролировать размещение семян (до 100) по всей железе.