Интранатальная сонография и управление клиническими рисками

Интранатальная сонография и управление клиническими рисками

Рис. 11.1

Частота дистоции, о которой сообщается в литературе, составляла от 36% до 39%; на графике показана заболеваемость в ряду. Интранатальная сонография (а) в настоящее время не заменяет посещение акушерки (б), но она интегрирована в акушерскую диагностику, которая представляет собой мысленный синтез (в) акушерской пальпации и ультразвуковых изображений, которые создают изображение плода в родах, Gifford et al. ал. [ 2 ]

Однако видно, что в среднем два вида доставки составили около 35,4% (рис. 11.2 ).

Рис. 11.2

Частота кесарева сечения в США (первое КС) и оперативного родоразрешения (вспомогательные вагинальные роды в США): в столбцах указаны минимум и максимум двух типов родоразрешения (Hanley et al. [ 20 ]).

За последние двадцать лет различные виды доставки претерпели интересную эволюцию.

Неумолимое увеличение частоты кесарева сечения связано со значительным сокращением применения акушерского вакуума и особенно щипцов (рис. 11.3 ).

Рис. 11.3

Наложение щипцов прямых и симметричных в затылочно-переднем отделе под контролем УЗИ.

Одной из причин увеличения количества операций кесарева сечения стало желание пациентки даже при отсутствии традиционных показаний. Причинами таких обращений являются опасения повреждений промежности (недержание мочи и кала, пролапс гениталий), а также снижение риска для плода при вагинальных родах.

Что касается использования щипцов и акушерского вакуума, то хотя эффективность этих инструментов все еще признается, но, учитывая серьезность травм матери и плода, возникающих в результате их использования, многие практикующие врачи предпочитают ограничивать их использование без четких показаний.

Управление клиническим риском, связанным с дистрессом плода из-за гипоксии или асфиксии во время родов, остается центральным вопросом как основная причина действий коронера и увеличения затрат для операторов и медицинских учреждений.

Заболеваемость энцефалопатией и церебральным параличом остается неизменной в промышленно развитых странах, чем в развивающихся странах, несмотря на достижения акушеров, такие как постоянный кардиотокографический мониторинг [ 21 ].

ACOG (Американский колледж акушеров и гинекологов) сообщает, что процент случаев церебрального паралича, связанного с событиями во время родов, составляет около 10%. Острая асфиксия плода менее связана с неблагоприятными исходами для новорожденных по сравнению с длительной внутриутробной гипоксией. В настоящее время считается, что тяжелая перинатальная асфиксия не имеет плохого прогноза, поскольку адекватная неонатальная реанимация позволяет избежать большинства повреждений головного мозга у младенцев и что у большинства выживших младенцев нет неблагоприятных неврологических исходов.

Напротив, хроническая асфиксия имеет большую частоту необратимых повреждений [ 22 ].

Поэтому для быстрого разрешения дистотических родов с риском острой асфиксии решающее значение имеет правильное использование щипцов или вакуумных чашек, особенно в случаях дистоции.

Размещение чашки в случае применения вакуума или применение щипцов в случае асинклитизма — это две ситуации, в которых оператору хорошо помогает интранатальная сонография (рис. 11.4 ).

Рис. 11.4

Наложение щипцов под контролем УЗИ: а — прямые, симметричные в затылочно-заднем правом положении; ( б ) – прямое и симметричное затылочно-заднее положение медианы; ( в ) прямое и симметричное затылочно-поперечное левое положение.

Применение акушерского вакуума тесно связано с правильным определением положения головки плода, поскольку в противном случае оно вызывает отклонение головки плода с последующей вероятной отслойкой самой чаши и увеличением заболеваемости новорожденных.

Применение акушерского вакуума на отклоненном затылке увеличивает вероятность неудачи в 4–5 раз, а его применение на заднем или латеральном затылке увеличивает вероятность неудачи в два раза [ 23 ].

При отклонении головки плода в момент применения акушерского вакуума вероятность низкой оценки по шкале Апгар (менее 6) возрастает в 3,2 раза, а вероятность тяжелой травмы волосистой части головы — в 5,2 раза и увеличивается в 12 раз. вероятность поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных [ 24 , 25 ].

Поскольку латеральное и заднее положения наиболее трудно диагностировать при акушерском осмотре и, как сообщается в литературе, эти ситуации имеют более высокую частоту при эпидуральной аналгезии, использование ультразвука становится более актуальным при оперативном родоразрешении во время обезболивания родов [26 ] .

Таким образом, в случае вагинальных операционных родов интранатальная сонография может обеспечить более точное применение щипцов и вакуума, в частности, для новейших одноразовых стаканчиков (Киви), которые, если их неправильно расположить, могут легко отсоединиться, особенно в случае родов. неправильное применение над caput succedaneum (рис. 11.5 ).

Рис. 11.5

Применение акушерского вакуума под ультразвуковым проводником ( а ). Наложение акушерского вакуума на затылочную головку и последующее прижатие чаши к головке плода ( б ). По возможности акушерский вакуум следует применять вдали от головки затылка под контролем УЗИ.

Интранатальная сонография особенно важна в случаях родов с дистоцией, поскольку она обеспечивает изображение, которое определяет применение ветвей щипцов.

В частности, при переднем или заднем асинклитизме, если вы решите применить щипцы, интранатальное трансабдоминальное ультразвуковое исследование может помочь в прямом и симметричном применении на теменных костях, избегая неправильного применения щипцов на лице. Вместо этого транслабиальное УЗИ позволяет оценить уровень предлежащей части и решить, есть ли условия для наложения щипцов или нет.

В частности, при переднем или заднем асинклитизме, если вы решите применить щипцы, трансабдоминальное ультразвуковое исследование во время родов может направить их прямое и симметричное наложение на теменные кости, избегая неправильного наложения ветвей на лицо. Вместо этого транслабиальное УЗИ позволяет оценить уровень предлежащей части и решить, есть ли условия для применения щипцов или нет.

Аналогичным образом, наложение чашки может выполняться под контролем ультразвука, подчеркивая положение головки плода и локализацию затылочной головки, избегая позиционирования чашки на опухолях и предотвращая неудачи, как сообщалось в различных исследованиях Молины и Николаидеса. [ 26 ], Сентильес и др. [ 27 ] и Лау и др. [ 28 ].

Даже в случае кесарева сечения интранатальная сонография также полезна для учета других важных интра- и послеоперационных данных. Например, при затылочно-задних предлежаниях, с разрывом плодных оболочек и с фиксированной головкой в ​​полости таза следует учитывать положение головки плода во избежание травмирования плода порезами на лице. Тем не менее, в случае сильного согнутия головы полезно предоперационное ультразвуковое исследование, чтобы предотвратить неуместные маневры во время извлечения головы (рис. 11.6 ).

Рис. 11.6

Кесарево сечение с срединным затылочно-задним положением плода. Изображение, диагностированное с помощью трансабдоминального интранатального ультразвукового исследования ( а ) и интраоперационного, соответствующего после гистеротомии ( б ). При затылочно-заднем положении и разрыве оболочек возможны ятрогенные повреждения над головкой плода при неосторожном выполнении разреза матки: повреждение скальпелем холодным ножом на волосистой части головы ( в ), рубцевание на лице плода ( г )

Использование УЗИ в родах очень важно для ранней диагностики дистоции, позволяющей избежать неоправданных затяжных родов, которые часто заканчиваются экстренным кесаревым сечением (с более высоким процентом интра- и послеоперационных осложнений).

В частности, значительные интраоперационные кровотечения могут быть связаны с чрезмерным растяжением нижнего сегмента матки [ 29-36 ]. Послеоперационные осложнения могут возникать также при неадекватном гемостазе, а также вследствие гипотонии, вызванной спинальной анестезией (рис. 11.7 ), за которой следует нормализация артериального давления, что может привести к образованию очага кровотечения, если струп выпадет из сосудов, обработанных электрокоагуляцией. . Этот феномен может произойти в основном у пациентов с гипертонической болезнью или преэклампсией [ 37 , 38 ].

Рис. 11.7

Спинальная и эпидуральная анестезия ( а ) или комбинированная спинальная эпидуральная анестезия – CSE ( b ), обычно используемая при кесаревом сечении, вызывают гипотонию; поэтому неаккуратный гемостаз может привести к развитию более позднего кровотечения, когда давление нормализуется ( в ), вызывая возможные осложнения шва матки в виде «гематомы лоскута мочевого пузыря» ( г ). Ультразвуковое изображение гематомы лоскута мочевого пузыря (из Tinelli A et al, Gynecol Surg (2007) 4: 53–56. DOI 10.1007/s10397-006-0212-2.)

Исследования последних лет показали, что затяжные дистоции родов обусловлены не только механическими плодно-тазовыми причинами, но и нарушениями сократительной способности матки, связанными с динамической дистоцией. В частности, диссоциальные роды также связаны с изменением нейромедиаторов, модулирующих активность верхнего и нижнего сегмента матки.

Также чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки предлежащей частью плода изменяет нейротрансмиттеры, создавая порочный круг, который увеличивает степень дистоции, вызывает боли и усиливает кровообращение. Это провоцирует более васкуляризированный сегмент матки с возможными интраоперационными трудностями и снижением количества нейротрансмиттеров, которые усугубляют дистоцию. В образовавшемся рубце на матке снижается функция нейромедиаторов в последующих родах, особенно если вы программируете вагинальные роды после кесарева сечения (VBACS) [ 39 ].

Другой аспект кровотечений в ходе КС, в послеродовом и раннем послеродовом периоде связан с использованной хирургической техникой.

В частности, ушивание висцеральной брюшины при кровотечении вызывает «гематому лоскута мочевого пузыря», а при кровотечении без ушивания складки мочевого пузыря может вызвать гемоперитонеум [ 29 – 32 ] (рис. 11.8 ).

Рис. 11.8

Гемоперитонеум в послеродовом периоде после кесарева сечения без ушивания париетальной брюшины. ( а ) Рисунок, изображающий гемоперитонеум после кесарева сечения, ( б ) соответствующее изображение УЗИ (с поправками Мальвази и др. [ 34 ])

Аналогично при кровотечении с ушиванием париетальной брюшины может развиться субфасциальная гематома (рис. 11.9 ), но без ушивания брюшины, оставляя открытым пространство Ретциуса, может образоваться гемоперитонеум [ 33 , 40 ].

Рис. 11.9

Субфасциальная гематома после кесарева сечения с ушиванием париетальной брюшины. ( a ) Рисунок, изображающий субфасциальную гематому после кесарева сечения, ( b ) соответствующее изображение УЗИ (с поправками Malvasi et al. [ 33 ])

11.1 Управление акушерским риском у пациенток с тромбофилией

Использование интранатальной сонографии, в частности транслабиальной, уменьшает количество кесаревых сечений в пользу вагинальных оперативных родов с помощью вакуумной чашки, как сообщается в исследовании Dukelman et al. [ 41 ].

Интранатальная сонография всегда улучшает диагностику, особенно положения головки плода, а также ее опускания и вращения. Он также особенно полезен при родах беременных женщин с системными заболеваниями, такими как гипертония и диабет.

Еще одним интересным аспектом интранатального УЗИ является ведение родов у пациенток с тромбофилией, где показаны самопроизвольные роды (которые имеют меньший риск, чем оперативные роды).

Исследование материнской смертности 2005–2008 гг. [ 42 ] за предыдущие три года продемонстрировало, что скрининг и терапия у пациенток с тромбофилией снизили материнскую смертность при родах и в послеродовом периоде.

Фактически тромбоз является потенциально серьезным осложнением, которое может возникнуть во время беременности. Оно может проявиться против матери в виде венозной тромбоэмболии или развиться акушерское осложнение (тромбоз плаценты).

Относительный риск тромбоэмболии во время беременности увеличился примерно в 10 раз. К этому числу следует относиться с особой осторожностью, поскольку оно сравнивается с очень низкими данными об абсолютной частоте венозной тромбоэмболии у небеременных женщин аналогичного возраста.

Фактически, если случай тромбоэмболии встречается у каждых 10 000 женщин этой возрастной группы, то во время беременности заболеваемость возрастает примерно до одного из 1000 беременных женщин. Итак, в абсолютных цифрах мы не можем говорить об общем осложнении [ 43 ] (рис. 11.10 ).

Рис. 11.10

Тромбоз бедренной вены при беременности и трофические изменения голени и стопы. ( а ) Изображение треугольника Скарпы, по которому проходит бедренная вена. ( б ) Изображение измененной трофики нижней конечности.

Однако следует иметь в виду, что тромбоэмболия легочной артерии остается наиболее важной и наиболее частой причиной материнской смертности.

Клиническая картина ВТЭ во время беременности необычна, особенно в отношении тромбоза глубоких вен.

Локализация тромбоза глубоких вен в высоком проценте случаев, около 85%, приходится на левую нижнюю конечность. Кроме того, гораздо чаще тромбоз локализуется в бедренно-подвздошной области, поражая дистальные вены, тогда как вены голени лишь примерно в 10% случаев [ 44 ].

Это связано с эффектом стаза, связанного с механическим сжатием беременной матки.

Семиотика тромбоза глубоких вен при беременности может быть необычной.

Фактически, это может проявляться в виде болей в нижних квадрантах живота и лихорадки.

В высоком проценте случаев эпизоды венозной тромбоэмболии при беременности связаны с наличием факторов риска.

Эти факторы риска были выявлены с возрастом женщины во время беременности (старше 35 лет), необходимостью проведения кесарева сечения, ожирением, семейным анамнезом и, тем более, с личным анамнезом венозной тромбоэмболии. Кроме того, венозная тромбоэмболия, по-видимому, чаще встречается у повторнородящих женщин по сравнению с первородящими.

Другие факторы риска включают гиперстимуляцию яичников в случаях искусственного оплодотворения (МАП), длительную неподвижность во время беременности и наличие варикозного расширения вен.

Под наследственной тромбофилией мы подразумеваем высокий риск развития венозных и/или артериальных тромбозов, преимущественно в молодом возрасте (<50 лет), трудно связываемый с очевидными факторами риска, со склонностью к рецидивам. Тромбофилия также является гиперкоагуляционным протромботическим состоянием. Тромботические эпизоды чаще наблюдаются в венозных участках, чем в артериальных.

Состояние наследственной тромбофилии присутствует у 5–10% здорового западного населения, а у пациентов с венозной тромбоэмболией (ВТЭ) этот процент достигает 40%. Хотя наследственно-семейное тромбофилическое состояние само по себе характеризуется более высоким риском ВТЭ, следует иметь в виду, что тромботическое событие более чем в 40% случаев обусловлено взаимодействием врожденных и приобретенных факторов, что подтверждает многофакторный генезис ВТЭ. болезнь [ 45 ].

Это состояние зависит от дефектов, которые вызывают снижение количества и/или качества антикоагулянтных или фибринолитических механизмов, или от присутствия специфических молекулярных вариантов или полиморфизмов некоторых факторов свертывания крови. Поэтому в случаях, когда имеются признаки первичной или вторичной тромбофилии, полезно сначала провести следующие тесты, указанные в таблице 11.1 .

Таблица 11.1

Скрининг наследственной тромбофилии

Мутация G1691A в гене фактора V Лейдена

Мутация гена протромбина G20210A

Мутация 844ins68 гена бета-синтазы цистатионина

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Фибриноген

Коагулянт устойчивости к белку C

Антитромбин (АТ)

Белок С (PCA)

Белок S (PS)

Поиск волчаночного антикоагулянта (LAC)

Поиск антифосфолипидных антител

Антикардиолипиновые антитела

Базовый анализ гомоцистеина

Цель этих испытаний можно резюмировать следующим образом:

• Объяснение или склонность к тромбообразованию, возникшая ранее
• Объяснение тромбоза, возникающего у членов одной семьи
• Превентивное выявление факторов риска
• Определение соответствующего терапевтического курса

Скрининг настоятельно рекомендуется в следующих случаях, перечисленных в Таблице 11.2 .

Таблица 11.2

Направления скрининга наследственной тромбофилии

До беременности

Начало тромбоза в молодом возрасте (<50 лет)

Тромбоэмболия, не вызывающая

Рецидивирующий венозный тромбоз

Рецидивирующий тромбоз поверхностных вен

Бессимптомные лица с семейным анамнезом рецидивирующих тромбоэмболических событий.

Степень принадлежности членов семьи больных наследственной тромбофилией

Ассоциация тромбоза/потеря плода

Анатомическая локализация аномальной тромбоэмболии (мезентериальная вена, воротная вена, церебральные вены)

Тромбоз после лечения прогестагенами

Привычные выкидыши (определяются как >3 или 2 при наличии хотя бы 1 нормального кариотипа плода)

Внутриутробная гибель плода (ВВП)

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР)

Пре/эклампсия

HELLP-синдром

Разрыв торта

Дозировку ингибитора предпочтительно проводить с помощью физиологических функциональных проб, учитывая, что мы не рекомендуем их:

• Во время острой фазы тромботического события (вам следует подождать не менее 3 месяцев)
• Во время антикоагулянтной терапии
• Во время беременности
• При наличии заболеваний печени, поскольку они могут быть изменены недифференцированно.

Метод коагуляции для определения функционального ФС может быть ошибочно изменен из-за наличия ФВ Лейдена, ЛАК, высоких уровней FVIII (если используется метод, основанный на АЧТВ) или FVII (метод, основанный на ПТ), и поэтому является целесообразным. связать иммунологический метод определения свободной фракции. Вместо этого исследование ДНК генетических полиморфизмов (FV Arg506Gln, FIIG20210A) можно провести в любое время:

• При наличии тромбофилии препарат, который обычно применяют при беременности, представлен низкомолекулярными гепаринами (НМГ) (табл. 11.3 ). НМГ выбирают по следующим причинам: они не проходят через плацентарный барьер и поэтому могут назначаться как во время беременности, так и в послеродовом периоде.
• Нефракционированный гепарин (НФГ), по-видимому, имеет умеренно повышенный риск кровотечений по сравнению с НМГ [ 46 ].
• Риск гепарин-индуцированной тромбоцитемии во время беременности при применении НМГ кажется крайне низким или нулевым, но желательно контролировать количество тромбоцитов после начала профилактики [ 47 ].

Лечение зависит от коагуляции, обнаруженной у беременных. Итальянское общество тромбозов и гемостаза разработало рекомендации по правильному использованию антиагрегантов во время беременности [ 48 ].

В таблице 11.3 представлен его краткий обзор.

Таблица 11.3

Дозировки низкомолекулярного гепарина

Профилактические дозы	Дельтапарин 5000 МЕ каждые 24 часа
Или эноксапарин 4000 МЕ каждые 24 часа.
Или надропарин 3800 МЕ каждые 24 часа.
Промежуточные дозы	Дельтапарин 5000 МЕ каждые 12 ч.
Или эноксапарин 4000 МЕ каждые 12 ч.
Или надропарин 3800 МЕ каждые 12 ч.
Терапевтические дозы	Дельтапарин 100 МЕ/кг каждые 12 ч.
Или эноксапарин 1 мг/кг МЕ каждые 12 ч.
Или надропарин 180 МЕ/кг каждые 24 ч.
Доза аспирина, о которой идет речь, составляет 100 мг/день.

11.2 Фармакологическое лечение

Мы предлагаем профилактические дозы НМГ в антенатальном периоде (то есть как можно раньше во время беременности) и в течение 6 недель после родов у женщин:

• Бессимптомные, имеющие дефект антикоагулянтного белка C, белка S или двойные гетерозиготы или гомозиготы по фактору V Лейдена или по фактору свертывания крови II.
• При предшествующих тромботических идиопатических явлениях или вследствие гормональной терапии или беременности, а также при наличии фактора V Лейдена или гетерозиготной формы протромбина.
• Не тромбофилические женщины с предшествующим тромботическим идиопатическим событием или вторичным по отношению к гормональной терапии или беременности.
• При предшествующих акушерских осложнениях и подтверждении одного из следующих тромбофилических дефектов: отсутствие антикоагулянтного белка С или белка S или двойная гетерозигота или гомозигота по фактору V Лейдена или фактору свертывания крови II.
• При предшествующих акушерских осложнениях (МЭВ, ЗВУР, пре/эклампсия, HELLP-синдром и отслойке плаценты) или дефекте антитромбина. Женщинам с привычным выкидышем и наличием антифосфолипидных антител следует добавить аспирин.

Мы предлагаем женщинам промежуточные дозы НМГ до и после родов в течение 6 недель:

• Бессимптомный дефект антитромбина
• При предшествующем тромботическом эпизоде ​​и одном из следующих тромбофилических отклонений: отсутствие белка C, белка S, двойного гетерозиготного или гомозиготного фактора V Лейдена или протромбина, наличие антифосфолипидных антител (если они присутствуют, примените аспирин в дородовом периоде)
• Семейный анамнез бессимптомной ВТЭ и дефекта антитромбина.
• Знакомство с бессимптомными акушерскими осложнениями и дефектом антитромбина.
• При предшествующих акушерских осложнениях и отсутствии антитромбина
• Мы предлагаем терапевтические дозы НМГ до и после родов в течение 6 недель у женщин:
• При предшествующем тромботическом эпизоде ​​и отсутствии антитромбина.
• Кроме того, мы предлагаем профилактику НМГ и профилактическую дозу аспирина до родов у женщин:
• При привычном невынашивании беременности и наличии антифосфолипидных антител
• При акушерских осложнениях, таких как МЭФ, ЗВУР, пре/эклампсия, отслойка плаценты и синдром HELLP, а также при наличии антифосфолипидных антител.

Женщинам с гипергомоцистеинемией рекомендуется продолжать терапию фолатами на протяжении всей беременности.

Профилактика и лечение беременных женщин с нарушением свертываемости крови, если они проводятся правильно до срока беременности, не являются противопоказанием к эпидуральной анальгезии [ 49 ] и не увеличивают осложнения [ 50 , 51 ].