Интраоперационная абляция под ультразвуковым контролем

Рис. 13.1

КТ показывает две большие опухоли в правой доле печени.

(с)

поверхностные поражения, прилегающие к висцеральным структурам, которые можно сместить с помощью лапароскопических манипуляций: толстая кишка подвергается большему риску (рис.  13.2 а), чем желудок (рис.  13.2 б) или тонкая кишка в случае термической перфорации;

Рис. 13.2

КТ показывает поверхностные поражения, прилегающие к висцеральным структурам: толстой кишке ( а ) или желудку ( б )

(г)

поражения, близкие к внутрипеченочным структурам (рис.  13.3 ): лапароскопический подход гарантирует меньший риск термических повреждений желчных путей либо при выполнении «техники охлаждения» для этих поражений, либо в сочетании с холецистэктомией при поражениях, близких к желчному пузырю (рис.  13.4 );

Рис. 13.3

КТ показывает узел ГЦК, примыкающий к внутрипеченочной конвергенции желчных путей.

Рис. 13.4

КТ показывает узлы ГЦК, прилегающие к желчному пузырю.

(Это)

глубокие поражения с очень трудным или невозможным чрескожным доступом (рис.  13.5 );

Рис. 13.5

КТ показывает глубокий узел ГЦК купола печени, не видимый при чрескожном ультразвуковом исследовании.

(е)

кратковременный рецидив ГЦК после операции на печени, инъекции этанола или ТАСЕ.

В Таблице  13.1 показаны различные причины, по которым предлагается LRFA отвергать чрескожный доступ или резекцию печени.

Таблица 13.1

Причины отказа от чрескожной РЧА или резекции печени (HR) у 379 пациентов, поступивших в LRFA (более 1 причины на каждого пациента)

Чрескожная РЧА	Н (%)	Резекция печени (HR)	Н (%)
ГЦК, прилегающий к висцеральным структурам	113 (30 %)	ЧСС > 2 сегмента	161 (42 %)
Поверхностное поражение	74 (19 %)	Пациенты > стадия BCLC A2	226 (60 %)
Поражение затруднено или невозможно для чрескожной УЗИ визуализации.	230 (61 %)	Локальный рецидив после ТАСЕ	37 (10 %)
Стадия LUS (при подозрении на другой узел)	344 (91 %)	Другое сопутствующее тяжелое заболевание	95 (25 %)
Пациенты с риском кровотечения (части < 50 000 и/или МНО > 1,2)	154 (41 %)	Отказ пациента	95 (25 %)
		Возраст > 78 лет	52 (14 %)

13.2.2 Метастазы в печени

Хирургическая резекция представляет собой золотой стандарт лечения ЛМ [ 10 ]. К сожалению, только 10–25 % пациентов поддаются резекции печени из-за особенностей поражения печени (локализация, количество, объем остаточной печени) или самого пациента (сопутствующие заболевания, химиотерапевтическая токсичность, работоспособность) [ 11 ]. Обоснование выбора РЧА вместо хирургической резекции у пациентов с ЛМ было многофакторным. Считалось, что у большого процента пациентов заболевание было технически неоперабельным. Большинство оставшихся пациентов были плохими кандидатами на хирургическое вмешательство по ряду причин, включая клинически важные сопутствующие заболевания, пожилой возраст и агрессивное течение заболевания. В таких случаях у неоперабельных пациентов РЧА может быть приемлемым показанием [ 12 ]. Количество очагов не следует считать абсолютным противопоказанием к РЧА: тем не менее, большинство центров предпочитают лечить пациентов с пятью и менее очагами. Целевая опухоль не должна превышать 3 см по самой длинной оси для достижения наилучших показателей полной абляции с помощью большинства доступных в настоящее время устройств.

Конкретным сценарием является ситуация, когда пациенту с колоректальным раком проводится лапароскопическая операция по поводу первичного заболевания с синхронным ЛМ. LRFA можно безопасно использовать одновременно с резекцией толстой кишки у пациентов с резектабельным LM, но синхронная резекция печени была бы рискованной или, если у пациента неоперабельный LM; в этом случае LRFA может представлять собой первый этап двухэтапного лечения (рис.  13.6 ).

Рис. 13.6

Лапароскопическая МВА двух метастазов печени в 4-м сегменте во время гемиколэктомии ( а ) и вторичной множественной резекции печени, связанной с РЧА в правой доле ( б )

13.3 Какое «оружие»? RFA или MWA

Эффективны как радиочастотные, так и микроволновые технологии. При РЧА высокочастотный переменный ток вызывает термическую коагуляцию и денатурацию белка; при повышении температуры выше 45 ° C клеточные белки денатурируются, и структура клетки теряется. Радиочастотная абляция может выполняться монополярным или биполярным методом; монополярные методы чаще используются для абляции опухолей [ 13 ]. При использовании монополярной техники на бедро пациента обычно помещают большой дисперсионный электрод (заземляющую площадку). Ток, проходящий через ткань от активного электрода, приводит к возбуждению ионов, которые посредством трения преобразуются в тепло. Процесс нагревания клеток вызывает почти немедленное и неизлечимое повреждение клеток, что приводит к коагуляционному некрозу. Характер термического повреждения, вызванного ВЧ-нагревом, зависит как от достигнутой температуры ткани, так и от продолжительности нагрева. Было также обнаружено, что на диаметр коагуляционного некроза влияет диаметр электрода [ 14 ]. В настоящее время на коммерческом рынке представлены две радиочастотные технологии (рис.  13.7 ): одно из этих устройств состоит из иглы с подвижной втулкой, которая развертывает переменное количество изогнутых электродов в прилегающих тканях в радиальном направлении. Конфигурации нескольких электродов предназначены для нанесения крупных сферических термических повреждений. Второе устройство состоит из прямого игольчатого электрода с внутренним охлаждением. Внутреннее охлаждение предназначено для предотвращения обугливания прилегающих тканей и, следовательно, более серьезных термических повреждений. По нашему опыту, при определенных показаниях к лапароскопическому подходу предпочтительнее «охлаждаемая» игла [ 4 ]. Основным фактором, ограничивающим размер термического повреждения, вызванного всеми двумя устройствами, является перфузия печени. Нормальный кровоток через печень вызывает перфузионно-опосредованное охлаждение тканей, особенно если поражение находится рядом с более крупным сосудом (эффект теплоотвода) [ 15 ].

Рис. 13.7

Радиочастотные технологии: одно из этих устройств состоит из иглы с подвижной втулкой, на которой размещено переменное количество изогнутых электродов ( а ), а второе устройство состоит из прямого игольчатого электрода с внутренним охлаждением ( б ).

MWA — еще одна местная аблационная терапия, которая используется уже более 20 лет [ 16 ]. В последнее время оно привлекло значительное внимание из-за огромного прогресса в микроволновой технологии [ 17 ]. Микроволны генерируют тепло за счет колебаний дипольных молекул воды внутри тканей. Частоты 915 МГц и 2,45 ГГц в настоящее время используются для абляции тканей с помощью одной, двойной или тройной антенны (рис.  13.8 ). Преимущество MWA состоит в том, что нагрев преимущественно активный, а передача микроволн в живую ткань не ограничивается высушиванием и обугливанием ткани. Кроме того, MWA не требует использования заземляющих пластин на теле пациента, что позволяет избежать возможных ожогов заземляющих пластин, которые могут возникнуть при использовании RFA. При однократном применении системы 2,45 ГГц она может создать абляцию 4 × 6 см за 4 минуты и абляцию 5 × 7 см за 8 минут. MW предлагают все те же преимущества, что и энергия RFA для термической абляции, но они не так зависят от свойств тканей и обладают способностью нагреваться быстрее в большем объеме. Таким образом, МВ менее восприимчивы к перфузии или отводам тепла и могут проникать глубже в материалы с низкой проводимостью [ 18 ]. С другой стороны, СВЧ-антенна обычно имеет больший диаметр (14 G), а отсутствие эффекта теплоотвода увеличивает риск повреждений сосудов и желчевыводящих путей. Таким образом, невозможно установить, какой инструмент лучше: рекомендуется иметь возможность выбора той или иной технологии в зависимости от размера и локализации опухоли.

Рис. 13.8

МВт технологии

13.4 Термическая абляция: процедура

13.4.1 Операционная комната

Эффективная установка операционной для LRFA/MWA имеет решающее значение для успеха. Крайне важен правильный стол, позволяющий разместить пациента как в полной позиции Тренделембурга, так и в обратной позиции Тренделембурга во время операции. Оптимальной ситуацией является размещение ультразвукового монитора на той же линии обзора, что и монитор лапароскопической оптики. Удобным способом одновременной визуализации лапароскопических и ультразвуковых изображений является использование устройства разделения экрана для одного монитора: визуализация «картинка в картинке» особенно полезна при процедуре LRFA (рис.  13.9 ). Как правило, ультразвуковой аппарат располагается с правой стороны пациента, рядом с подлокотником, а лапароскопическое оборудование — от правого плеча пациента: хирург стоит справа от пациента (рис.  13.10 ). Также аппарат RFA/MWA располагается с правой стороны пациента. Контрольный список оборудования необходим для обеспечения наличия всех позиций:

Рис. 13.9

Устройство разделения экрана для одного монитора для одновременной визуализации лапароскопических и ультразвуковых изображений.

Рис. 13.10

Ультразвуковой аппарат расположен с правой стороны пациента, а лапароскопическое оборудование — с правого плеча пациента.

• лапароскопическое оборудование (обычно размещается в тележке на колесах):
  • монитор: плоский монитор имеет лучшее разрешение и более мобильный, чем традиционный монитор;
  • инсуффлятор: мы рекомендуем инсуффлятор с высокой скоростью потока, способный обеспечить скорость потока до 30 л/мин;
  • камерно-процессорный блок: лапароскопическая камера может быть как одночиповой, так и трехчиповой; они обеспечивают высококачественную цветопередачу и высочайшую степень точности;
  • источник света: источник света высокой интенсивности является необходимым условием для получения достаточно яркого лапароскопического изображения;
• лапароскопическая оптика: лапароскоп под углом 30 или 45° предпочтителен для просмотра крупным планом поверхностной архитектуры печени и для обеспечения наведения электрода под прямым зрением.

Кроме того, за счет вращения телескопа можно осуществлять осмотр под разными углами во время деления электрода;

• источники энергии для коагуляции и разрезания: для гемостаза и деления тканей можно использовать стандартную униполярную или биполярную электрокоагуляцию. Для пациентов с циррозом печени с чрезмерно васкуляризированной тканью, такой как спайки, более подходящими могут быть альтернативные источники энергии, такие как ультразвуковая коагуляция.
• ультразвуковое оборудование: мы использовали ультразвуковой аппарат, соединенный с лапароскопическим ультразвуковым датчиком (ЛУС) с гибким наконечником диаметром 10 мм и длиной 50 см. Линейный преобразователь с частотой 5–7,5 МГц был установлен сбоку возле кончика вала. Длина поверхности преобразователя составляла 38 мм, что обеспечивало площадь изображения примерно 4 см в длину и 6 см в глубину. Недавно мы также использовали микроконвексный датчик, который позволяет применять внутривенные контрастные вещества для ультразвукового исследования во время ЛУЗ печени: добавление контрастного усиления во время интраоперационного УЗИ улучшит четкость изображения, правильную диагностику новых злокачественных узлов, эффективность абляции при опухолях печени, и онкологические исходы (рис.  13.3 );
• аспирационный ирригатор;
• стол с небольшими ретракторами для пупочного разреза, канюлями троакаров (размер и количество зависят от планируемой операции) и лапароскопическими инструментами (атравматические захваты, щипцы для захвата кишки, коагулированный крючок и ножницы);
• Игла для биопсии Tru-Cut 18 G: полезно использовать режущую иглу с автоматическим триггерным механизмом, чтобы одной рукой удерживать датчик, а другой — иглу. Из-за наличия пневмоперитонеума, отделяющего поверхность печени от брюшной стенки, использование более длинных игл (25–27 см) может оказаться необходимым при поражениях, локализованных в задних сегментах или в самой верхней части печени (сегменты 4а). и 8);
• Аппарат RFA/MWA и электрод/антенна: на самом деле мы использовали систему двойной абляции, которая в одном аппаратном обеспечении содержит как MWA, так и генератор энергии RFA. Для технологии RFA мы предпочитаем электрод 17 G с внутренним охлаждением, длиной открытого кончика 3 см и длиной стержня 250 мм. Для СВЧ-технологии мы используем межстраничную антенну 14-G с длиной стержня 270 мм.

13.4.2 Лапароскопическая техника

LRFA/MWA выполняется под общей эндотрахеальной анестезией. Катетер Фолея полезен только пациентам с циррозом печени для мониторинга послеоперационного диуреза. Иногда полезно использовать назогастральный зонд, чтобы сдуть желудок перед процедурой. Если используется оборудование RFA, необходимо использовать как минимум две заземляющие площадки большой площади.

Положение пациента зависит от локализации поражений печени, подлежащих лечению. Обычно положение больного в операционной лежа на спине с вытянутой левой рукой: хирург стоит либо на правом боку (рис.  13.11 ), либо между ног больного (рис.  13.12 ). Пациенты с опухолями в сегментах 6 и 7 могут находиться либо в наклонном положении с поднятием правого бока на 45°, либо в положении лежа на левом боку с поднятой правой рукой и поперек груди, а хирург стоит либо справа, либо слева. больного (рис.  13.13 ).

Рис. 13.11

Положения пациента и операционной при LRFA: положение на спине с отведенными ногами (хирург стоит справа от пациента ) при поражениях в сегментах 4, 5 и 8.

Рис. 13.12

Положения пациента и операционной при LRFA: положение на спине с отведенными ногами (хирург стоит между ног) при поражениях в сегментах 1, 2, 3 и 4.

Рис. 13.13

Положения пациента и в операционной при LRFA: наклонное положение с поднятием правого бока до 45° или положение лежа налево с поднятой правой рукой и поперек грудной клетки (хирург стоит слева от пациента ) при поражениях 6 и 7 сегментов.

Место введения зонда LUS ограничено расположением троакаров: во-первых, пупочный порт может быть изготовлен для лапароскопического исследования, а место второго троакара для LUS может быть выбрано в зависимости как от предоперационной визуализационной оценки, так и от интраоперационных условий, как определяется лапароскопически. Исследование паренхимы печени обычно можно проводить методом прямого контакта благодаря естественной влажности поверхности печени, которая обеспечивает хороший акустический контакт с датчиком. Однако осмотр купола печени может быть затруднен из-за отсутствия адекватного контакта между датчиком и выпуклой поверхностью печени: это можно преодолеть, закапывая физиологический раствор и сканируя самую верхнюю часть органа через жидкость (водно-водяную жидкость). метод погружения) (рис.  13.14 ). Кроме того, в некоторых случаях может оказаться полезным снизить давление пневмоперитонеума до 6–8 мм рт. ст., чтобы обеспечить правильный угол контакта датчика с поверхностью печени.

Рис. 13.14

Купол печени легче исследовать, закапывая физиологический раствор ( СС ) и сканируя эту часть органа через жидкость, которая создает акустическое окно.

Первоначально исследуют всю печень, размер каждой опухоли измеряют с помощью LUS и описывают в соответствии с классификацией анатомии печени Куино. После того как очаги поражения идентифицированы, терапевтический электрод можно точно ввести в опухоль.

При поражениях, локализованных в сегменте 1 или задних сегментах увеличенной печени, может потребоваться более длинный лапароскопический электрод (27 см). Электроду приходится проходить через брюшную стенку и пространство пневмоперитонеума, прежде чем он достигнет поверхности печени и встретится с точкой опоры, что усложняет движения кончика электрода. Эту проблему можно решить с помощью троакара диаметром 2 мм или иглы-канюли 14-G, вводимой через брюшную стенку, а затем через этот интродьюсер вводится электрод.

Интервенционную процедуру под контролем ЛУЗ можно успешно выполнить, если соблюдены следующие идеальные условия работы: (1) поражение должно быть хорошо видно: ультразвуковой датчик должен быть ориентирован на поверхность печени так, чтобы отображать наибольший диаметр всего поражения; (2) электрод необходимо расположить вблизи датчика ЛУС-зонда так, чтобы ввести его слегка под углом к ​​датчику и под острым углом к ​​оси ЛУС-зонда (рис.  13.15 ).

Рис. 13.15

Чтобы точно центрировать поражение, важно оценить оба угла падения электрода по отношению к LUS-изображению поражения.

Фактически, после введения электрода в паренхиму печени небольшое вращение зонда позволяет определить след электрода и направить его кончик в очаг поражения. Если доступ электрода слишком острый по отношению к поверхности печени, вполне возможно, что электрод останется поверхностным и параллельным длинной оси зонда, не достигая очага поражения. При поражениях задних сегментов необходимо вводить электрод на поверхность печени дальше очага поражения: в этом случае датчик не может одновременно визуализировать опухоль и кончик электрода (рис.  13.16 ). С другой стороны, поскольку любая интервенционная процедура под контролем ЛУЗ выполняется абсолютно свободно, был предложен пункционный адаптер: включение биопсийного канала в стержень ультразвукового датчика позволяет точно разместить электрод только в очагах, расположенных в некоторых области печени. При поражениях, требующих многократной перекрывающейся абляции, сначала аблировались зоны, наиболее удаленные от датчика LUS, чтобы ультразвуковые артефакты растворенного азота не заслоняли размещение электродов для последующих абляций.

Рис. 13.16

Если поражение расположено внутри задних сегментов, электрод необходимо вводить вперед в печень (слепая зона введения), чтобы достичь глубоко расположенной опухоли.

13.4.3 Технические варианты: внутрипеченочная сосудистая окклюзия

Этот подход определяет ишемизированную область вокруг поражения, увеличивающую объем некроза [ 19 ]. Этот эффект может снизить риск немедленной неудачи терапии (частичная абляция) и местных рецидивов. Для получения селективной внутрипеченочной окклюзии воротной вены первичный сосуд поражения идентифицировали с помощью цветной допплеровской визуализации: под ультразвуковым контролем электрод направляли в эту область с прямой пункцией близлежащего кровеносного сосуда, и цикл абляции длился либо 2 –4 мин при использовании RFA или 60–90 с при использовании MWA. Еще одна оценка с помощью цветной допплерографии была проведена для подтверждения коагуляционной абляции сосудистой области: также можно было визуализировать обесцвеченную область на поверхности печени (рис.  13.17 ). Затем повреждение обрабатывали введением электрода обычным способом.

Рис. 13.17

Внутрипеченочная сосудистая окклюзия: первичный сосуд поражения идентифицировали с помощью цветной допплерографии: под LUS-наведением электрод направляли в эту область с прямой пункцией близлежащего кровеносного сосуда, цикл абляции длился 2–4 мин: обесцвеченный участок на видна поверхность печени. Затем очаг поражения обрабатывали введением электрода обычным способом.

13.4.4 Технические варианты: метод охлаждения

Если опухоль расположена в области ворот печени, РЧА/МВА может вызвать стеноз желчных протоков из-за физического или теплового повреждения желчных протоков.

Это повреждение желчных путей можно предотвратить, установив перед операцией эндоскопическую назобилиарную дренажную трубку, а затем выполнить чрескожную РЧА/МВА с внутрипротоковой перфузией холодного 5% изотонического раствора глюкозы [ 20 ]. Эту же технику охлаждения можно выполнить посредством чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей, но она более трудоемка, поскольку внутрипеченочные желчные протоки обычно тонкие. Другой метод — внутрипротоковое охлаждение магистральных желчных протоков во время лапароскопической РЧА/МВА. Трубку можно ввести в магистральный желчный проток либо через пузырный проток (необходимо выполнить холецистэктомию), либо через прямой разрез магистрального желчного протока (холедохотомия). Однако эти процедуры могут быть очень трудными у пациентов с циррозом печени [ 21 ].

Другой менее инвазивный, но эффективный подход — ввести несколько марлевых повязок в брюшную полость, а затем расположить их вокруг печеночно-двенадцатиперстной связки. Затем их вводят ирригатором с холодным физиологическим раствором: холодный сосудистый поток в портальной и артериальной системах защищает желчные протоки от теплового воздействия РЧА/МВА за счет рассеивания тепла, образующегося в аблированной зоне (рис.  13.18 ).

Рис. 13.18

Поражение ( HCC ), расположенное возле левой глиссоновой ножки ( LPV ); б поражение ( ГЦК ), расположенное на нижней поверхности печени, примыкающее к стенке желудка: холодный физиологический раствор вводится на несколько марлей, расположенных вокруг печеночно-двенадцатиперстной связки ( а ) или под левой долей ( б )

Возможный эффект «отвода тепла» от охлаждения центральных желчных протоков может также повлиять на эффективность РЧА/МВА с точки зрения местных рецидивов, поэтому в отдельных случаях с огромными поражениями рядом со структурами карфура можно заранее назначить термическую абляцию с использованием техники охлаждения. с последующей трансартериальной химиоэмболизацией (ТАСЕ) через месяц.

13.4.5 Технические варианты: лапароскопическое ультразвуковое исследование с контрастированием

Некоторые узлы ГЦК имеют изоэхогенный рисунок, а во время УЗИ-исследования их может быть трудно различить. Было показано, что применение внутривенных ультразвуковых контрастных веществ во время чрескожного УЗИ печени улучшает характеристику узлов по сравнению с неусиленным ультразвуком. Добавление контрастного усиления интраоперационного ультразвука при оценке опухолей печени улучшит четкость изображения, правильную диагностику новых злокачественных узлов, эффективность абляции при опухолях печени и исходы с онкологическими границами. Через более крупный лапароскопический доступ (диаметр около 35 мм) можно ввести микроконвексный ультразвуковой датчик (модель UST-9146T, Aloka®) с сохранением пневмоперитонеума кисетным швом (рис.  13.19 ). Таким образом, можно выполнить лапароскопическое ультразвуковое исследование с контрастным усилением, идентифицировать узел ГЦК и проверить результат некроза после РЧА (рис.  13.20 ).

Рис. 13.19

Микроконвексный датчик вводят в брюшную полость через доступ длиной 3 см.

Рис. 13.20

CELU позволяет применять контрастное вещество для внутривенного ультразвукового исследования для улучшения характеристики узлов по сравнению с ультразвуком без усиления ( а1 и а2 ). После РЧА ( б ) CELU демонстрирует некрозный эффект РЧА ( c1 и c2 )

13.5 Результаты

С декабря 1997 г. по август 2012 г. 379 пациентов с ГЦК и циррозом печени были признаны подходящими для LRFA по указанным выше показаниям. В Таблице  13.1 показаны различные причины, по которым предлагается LRFA отвергать чрескожный доступ или резекцию печени. В этой серии 360 пациентов находились на стадии А BCLC (А1: 103 пациента; А2: 50 пациентов; А3: 38 пациентов; А4: 169 пациентов), 14 на стадии В и 5 на стадии С. Для анализа были использованы только пациенты. на стадии А BCLC (360 баллов).

Полная абляция (эффективность методики) была достигнута через 1 месяц у 330 из 355 пациентов (93 %): 94 % пациентов с одиночным узелком ГЦК и 92 % с множественными узлами ( p  = NS). Никаких различий не было обнаружено при сравнении группы RFA с группой MWA (93 % против 92 %; p  = NS) или при лечении пациентов методом охлаждения из-за опасного положения поражений по сравнению с другими пациентами (92 % против 92 %; p = NS). 0,93 %; р  = НС). С другой стороны, у пациентов с внутрипеченочной окклюзией сосудов не было неполной абляции, в то время как у остальных пациентов полная абляция наблюдалась в 91% случаев ( p  = 0,010). В табл.  13.2 показаны ближайшие послеоперационные осложнения по классификации Клавиена [ 22 ]. Только у четырех пациентов были осложнения IIIb степени, потребовавшие повторного хирургического вмешательства (два кровотечения из доступа к троакарам, одно с поверхности печени для введения иглы для инъекции этанола и одно из диафрагмальной вены) и только у трех пациентов были осложнения IIIa степени (один парацентез, один торакоцентез и один эндоскопический назобилиарный дренаж).

Таблица 13.2

Послеоперационные осложнения (более 1 осложнения на каждого пациента)

	Н (%)	Классификация Клавиена
Асцит	22 (6 %)	I класс: 13
II степень: 8
Степень IIIа: 1
Энцефалопатия	14 (4 %)	I класс: 11
II степень: 3
Желтуха (>3 мг/дл)	33 (9 %)	I степень: 30
II степень: 3
Гематома из раны на стене	32 (9 %)	I степень: 29
II степень: 2
IIIб степень: 1
Перитонеальное кровотечение	3 (0.8 %)	IIIб степень: 3
Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта	0
Висцеральная перфорация	0
Желчный свищ	1 (0.6 %)	Степень IIIа: 1
Абсцесс печени	0
Плевральный выпот	2 (1.2 %)	I степень: 1
Степень IIIа: 1
Ожог кожи	1 (0.6 %)	II степень: 1
Никаких осложнений	266 (74 %)

За время наблюдения (28,4±28,9 мес) у 205 пациентов (58 %) возникли внутрипеченочные рецидивы. В Таблице  13.3 показаны различные закономерности рецидивов ГЦК и поведение для каждой группы различных методов. Лечение поверхностных поражений или прилежащих к другим структурам методом охлаждения очень эффективно, без тяжелых осложнений: нет билиарного стеноза, нет висцеральных повреждений, нет портального тромбоза. Другие методы (MWA или сосудистая окклюзия) имеют тенденцию уменьшать местные и ранние рецидивы, не достигая статистической значимости: для оценки этих результатов необходимы дальнейшее наблюдение и пациенты.

Таблица 13.3

Рецидивы ГЦК

	Всего рецидивов ГЦК	п	Локальные рецидивы	п	Ранние рецидивы (<12 мес.)	п
Всего баллов. (355)	205 (58 %)		83 (23 %)		117 (33 %)
РФА (49) с	17 (35 %)	НС	11 (22 %)	НС	16 (33 %)	НС
СЫН (62) а	20 (32 %)		10 (16 %)		11 (18 %)
Охлаждающая техника (49)	20 (41 %)	0.010	7 (14 %)	НС	11 (22 %)	НС
Другие (306)	185 (60 %)		76 (25 %)		106 (35 %)
Сосудистая окклюзия (71) б	41 (58 %)	НС	12 (17 %)	НС	19 (27 %)	НС
Прочие (174) б	88 (51 %)		45 (26 %)		59 (34 %)

^a С декабря 2009 г., когда MWA было впервые использовано

^б С мая 2004 г., когда впервые была использована сосудистая окклюзия.