Интраоперационное ультразвуковое исследование с контрастированием и использованием контрастных веществ, специфичных для печени

Интраоперационное ультразвуковое исследование с контрастированием и использованием контрастных веществ, специфичных для печени

Рис. 6.1

Изображение, полученное во время CEIOUS у пациента с колоректальным метастазом в печень. Изображение в гармоническом режиме показано слева , а изображение в основном B-режиме показано справа одновременно . Метастатическая опухоль в печени более четко очерчена на изображении в гармоническом режиме ( стрелки )

Васкуляризацию только одного очагового поражения печени можно исследовать после инъекции контрастного вещества. Васкуляризацию дополнительного очагового поражения печени можно исследовать следующим образом, если это поражение оказывается гипоэхогенным во время купферовской фазы. После сканирования фазы Купфера Соназоид вводят еще раз, пока новое целевое поражение визуализируется на ультразвуковом изображении (рис.  6.2 ). Эта процедура позволяет подтвердить раннее усиление, если оно имеется, в пределах четко продемонстрированного гипоэхогенного поражения. Таким образом можно исследовать васкуляризацию множественных поражений; эта процедура известна как «реперфузия дефекта» [ 6 ]. Преимущество этого метода заключается в том, что целевой очаг редко пропускается, поскольку он четко очерчен как гипоэхогенный до тех пор, пока введенные микропузырьки не достигнут паренхимы печени.

Рис. 6.2

Новое гипоэхогенное образование было обнаружено в сегменте 4 во время купферовской фазы CEIOUS у пациента с классической опухолью ГЦК. Его исследовали во время сосудистой фазы после повторной инъекции Соназоида. а — в Контрастное усиление появлялось в периферической части поражения и постепенно распространялось к центру поражения. Поражение было занято усилением контраста примерно через 1 минуту после инъекции контраста.

6.3 Гепатоцеллюлярная карцинома

CEIOUS предоставляет хирургам дополнительную информацию о новых поражениях, обнаруженных во время IOUS. Как описано в главе 5 , Torzilli et al. сообщили о полезности CEIOUS с использованием SonoVue в качестве альтернативного средства дифференциации ГЦК от доброкачественных поражений среди таких недавно выявленных поражений [ 7 ]. Ожидается, что Sonazoid, который стал коммерчески доступным позже, чем SonoVue, также будет полезен аналогичным образом, особенно благодаря его преимуществу, заключающемуся в возможности получения изображений Купфера. Ожидается, что визуализация Купфера в CEIOUS с использованием Sonazoid будет способствовать поиску новых опухолей ГЦК, которые были пропущены при IOUS и предоперационных исследованиях визуализации.

В больнице Токийского университета мы провели проспективное клиническое исследование, оценивающее полезность CEIOUS у пациентов с ГЦК [ 8 ]. Всего было включено 192 последовательных пациента. Васкуляризацию одного репрезентативного поражения, предпочтительно нового поражения, обнаруженного во время IOUS, исследовали после внутривенной инъекции Соназоида (сосудистая фаза). Примерно через 15 мин после сосудистой фазы начинали тотальное сканирование печени в гармоническом режиме (фаза Купфера). При необходимости была разрешена еще одна инъекция Соназоида для исследования васкуляризации другого очага поражения. Предварительный диагноз ГЦК ставился, когда поражение было либо гиперваскулярным во время сосудистой фазы, либо гипоэхогенным во время фазы Купфера (рис.  6.3 ). Любое поражение, впервые обнаруженное во время купферовской фазы CEIOUS, предварительно диагностировалось как ГЦК. Окончательный диагноз ГЦК устанавливался на основании результатов гистологического исследования или данных динамической компьютерной томографии, полученных в течение 12 месяцев послеоперационного периода. За период исследования при ИОУЗИ было выявлено 79 новых очагов поражения у 50 пациентов (26 % всех пациентов), из которых у 17 (22 %) окончательно был диагностирован ГЦК. Чувствительность, специфичность и точность CEIOUS для дифференциации ГЦК среди 79 новых поражений, вызванных IOUS, составляли 65, 94 и 87 % соответственно. Эти цифры считались удовлетворительными, поскольку средний диаметр 79 поражений составлял 0,7 см, и все поражения считались настолько неясными, что все предоперационные визуализирующие исследования их не учитывали. Кроме того, у 16 ​​пациентов было обнаружено 21 дополнительное новое гипоэхогенное образование, из которых 14 очагов (67 %) у 11 пациентов были окончательно диагностированы как ГЦК. Еще одним преимуществом Купферовской фазы CEIOUS является то, что она иногда четко визуализирует те опухоли ГЦК, которые диагностируются на предоперационных изображениях, но не видны во время обычного IOUS (рис.  6.4 ). Хирурги не могут удалить такие опухоли, если их нельзя увидеть в CEIOUS. Таким образом, CEIOUS с использованием Sonazoid, по-видимому, позволяет более точно интраоперационно определить стадию пациентов с ГЦК.

Рис. 6.3

Новое очаговое поражение печени было обнаружено во время обычного IOUS в сегменте 6 печени и впоследствии было исследовано CEIOUS. a На левостороннем фундаментальном изображении в B-режиме при обычном IOUS обнаружено гиперэхогенное поражение ( черные стрелки ). На изображении в правостороннем гармоническом режиме, полученном примерно через 14 минут после инъекции Sonazoid, поражение было гипоэхогенным ( белые стрелки ), что указывало на ГЦК. б Сосудистая фаза с типичным приливом артерий. в Это поражение было удалено и после патологоанатомического исследования диагностировано как умеренно дифференцированный ГЦК.

Рис. 6.4

Больному ГЦК выполнена резекция печени. а Классическая опухоль ГЦК в сегменте 1 диагностирована с помощью динамической КТ ( стрелки ). б Опухоль было трудно увидеть во время обычного IOUS. в Опухоль четко визуализировалась с помощью CEIOUS во время купферовской фазы ( стрелки )

6.4 Метастазирование в печень

После резекции печени по поводу ХЛМ у 40% всех пациентов возникает внутрипеченочный рецидив [ 9 ]. Эти внутрипеченочные рецидивы теоретически присутствовали в виде небольших или микроскопических поражений во время первоначальной гепатэктомии. Сообщается, что IOUS в B-режиме является наиболее чувствительным методом визуализации, способным идентифицировать такие крошечные метастазы, которые были пропущены при предоперационных визуализационных исследованиях. Недавно сообщалось, что CEIOUS способен идентифицировать CLM в дополнение к тем, которые идентифицируются с помощью IOUS и предоперационных визуализирующих исследований. Еще одним преимуществом CEIOUS является то, что он определяет CLM с более четкой границей, помогая хирургам увидеть связь между опухолью и соседними сосудами и с большей уверенностью принять решение о стратегии резекции. Результаты CEIOUS с использованием SonoVue для CLM уже обсуждались. Как уже говорилось, CEIOUS с использованием Sonazoid, обеспечивающего Купферовскую визуализацию, обеспечивает более длительный период скрининга злокачественных опухолей печени. Это преимущество может быть более значительным у пациентов с ХЛМ, чем у пациентов с ГЦК, поскольку исследование васкуляризации обычно не требуется для диагностики метастазов в печень. О предварительном клиническом исследовании сообщили Nakano et al. [ 10 ], в которых CEIOUS была выполнена у 8 пациентов, а один новый метастаз в печени был выявлен во время купферовской фазы CEIOUS у 2 пациентов.

В больнице Токийского университета было проведено проспективное клиническое исследование для оценки дополнительной ценности CEIOUS с использованием Sonazoid по сравнению с обычным IOUS у 102 последовательных пациентов, перенесших резекции по поводу колоректальных метастазов в печень [ 11 ]. Всем пациентам предоперационно проводилась КТ или МРТ с контрастированием. Всего при предоперационной визуализации было выявлено 315 метастазов в печени, а при обычном интраоперационном обследовании, включая IOUS, выявлено 350 метастазов. Во время купферовской фазы CEIOUS было выявлено 370 метастазов. В число 370 опухолей вошли 23 опухоли, обнаруженные исключительно с помощью CEIOUS (рис.  6.5 ). Чувствительность, специфичность и точность CEIOUS составили 97,1, 59,1 и 93,2 % соответственно. Планы хирургического вмешательства менялись чаще у пациентов, получавших предоперационную химиотерапию, чем у пациентов, не получавших ее (22 % против 10 %, р = 0,071). Сравнение результатов нашего исследования с результатами других исследователей, использующих SonoVue, кажется удовлетворительным.

Рис. 6.5

Крошечный новый метастаз в печень был обнаружен ( стрелки ) в сегменте 8 во время купферовской фазы CEIOUS у пациента с 5 колоректальными метастазами в печени в других местах.

6.5 Выводы

Проспективные клинические исследования показали, что CEIOUS с использованием печеночно-специфического контрастного вещества Sonazoid имеет ценность у пациентов с ГЦК и пациентов с колоректальными метастазами в печени, хотя трудно показать разницу в полезности по сравнению с использованием чисто внутрисосудистых контрастных веществ.