Интраоперационное урологическое ультразвуковое исследование

Рис. 15.1

Ультразвуковые зонды, используемые в урологии . (a) Линейный массив (b) секционный / векторный (c) изогнутый массив (d) лапароскопический (e) трансректальный бипланетный (f) роботизированный ультразвуковой зонд

Линейный: Сканеры с линейной матрицей генерируют звуковые волны, параллельные друг другу, которые формируют прямоугольное изображение. Ширина изображения и количество линий сканирования одинаковы на всех уровнях ткани. В сочетании с высокочастотными настройками этот зонд обладает отличным разрешением в ближней зоне. Линейный преобразователь можно использовать для просмотра структуры поверхности печени. Недостатком этого зонда является тенденция к появлению артефактов при наложении на изогнутую часть тела, которые создают воздушные зазоры между кожей и датчиком.

Сектор/вектор: Он создает веерообразное изображение, которое сужается вблизи датчика и увеличивается в ширину по мере более глубокого проникновения. Это полезно при сканировании между ребрами, поскольку оно помещается в межреберье. Недостатком является низкое разрешение в ближней зоне.

Изогнутый: Изогнутый зонд является компромиссом между линейным и секторным сканерами. Плотность линий сканирования уменьшается с увеличением расстояния от датчика, но не до уровня, характерного для секторных сканеров. Часто для визуализации требуется большая глубина акустических волн, поэтому используются более низкие частоты (3-5 МГц). Эта более низкая частота также позволяет сканировать пациентов с различными особенностями телосложения. Изогнутый зонд может быть затруднен в использовании в изогнутых областях тела, например, в селезенке за левым реберным краем.

Лапароскопическое ультразвуковое исследование (LUS): Лапароскопия с помощью ультразвука позволяет избежать ненужной открытой операции и улучшает отбор пациентов для резекции опухолей почек и надпочечников. Диаметр составляет менее 10 мм, что позволяет проводить введение через лапароскопический порт диаметром 10-11 мм. Длина обычно составляет 35-50 см, а шарнирные наконечники позволяют визуализировать любое место в брюшной полости. УЗИ обеспечивает прямой контакт зонда с тканью-мишенью, что позволяет использовать высокочастотные (6-10 МГц) волны для улучшения разрешения на глубине 4-10 см. УЗИ может использоваться для выявления и характеристики опухолей, направления биопсийных игл и зондов, а также мониторинга зоны замораживания во время криоабляции . Проблемы LUS включают ограничения небольшого рабочего пространства, что приводит к получению изображений в наклонных плоскостях.

Трансректальное ультразвуковое исследование: (a) End fire представляет собой линейную матрицу, направление максимального излучения которой находится вдоль оси матрицы; оно может быть как однонаправленным, так и двунаправленным; элементы матрицы параллельны и находятся в одной плоскости, как в антенне из рыбьей кости. (b) Биплан состоит из двух матриц: одной линейной для отображения продольной плоскости и сильно изогнутой для отображения поперечной плоскости. Эти две плоскости позволяют одновременно визуализировать перпендикулярные плоскости в режиме реального времени .

Почки

Те же принципы и техники выполнения процедур на почках, что и при ультразвуковом исследовании, применимы и к интервенционным методам.

Чрескожная нефростомия и чрескожная нефролитотомия

Чрескожный доступ к почечной коллекторной системе был впервые описан в 1955 году Гудвином и соавт. как средство дренирования или стентирования закупоренной мочевыделительной системы [1]. Помимо обычных показаний к обструкции мочевыделительной системы, для получения доступа к коллекторной системе антеградным способом для окончательного лечения нефролитиаза может быть использована чрескожная нефростомия (PCN ) , обычно выполняемая с помощью лазерной литотрипсии [2]. Как правило, при чрескожном доступе к левой почке сложнее, чем к правой, из-за грудной клетки, как описано ранее в главе об УЗИ почек. Отчеты показывают, что только 11 % урологов выполняют доступ PCN самостоятельно, и большинство использует рентгеноскопическое наблюдение, но при соответствующей подготовке и использовании ультразвукового наблюдения этот метод все еще остается в компетенции уролога, как это наблюдается в некоторых европейских и азиатских странах [3–5].

Ультразвуковой зонд: Для сканирования брюшной полости у взрослых используется датчик с изогнутой матрицей 3-5 МГц. Для педиатрических пациентов может быть использован датчик с более высокой частотой. Использование цветной допплерографии обеспечивает хорошую визуализацию сосудистых структур в почке, а зонды обычно имеют насадки, которые могут отображать путь иглы к цели (чашечке или камню).

Техника: Гидронефроз на УЗИ будут видны увеличенные почечные чашечки и лоханка, которые кажутся черными (гипоэхогенными), что указывает на наличие жидкости. В то время как острый гидронефроз обычно не влияет на почечную паренхиму, хроническая обструкция мочевыводящих путей может привести к истончению коркового вещества почек (атрофии) и притуплению почечных сосочков. Камни в почках идентифицируются как гиперэхогенная структура на УЗИ с затенением, а цветная допплерография позволяет идентифицировать сосудистые структуры (рис. 15.2). Следует отметить наличие этих результатов при ультразвуковом исследовании. Дополнительно оператор должен попытаться визуализировать мочеточник, который может быть расширен в зависимости от этиологии.

Рис. 15.2

Большой гиперэхогенный камень в почке с акустическим затенением и цветной допплерографией сосудов. (a) Крупный камень в почке (b) акустическое затенение сосудов (c) на цветной допплерографии

Описано несколько методик, но две наиболее распространенные — это методика с одним уколом и методика Селдингера для размещения PCN трубки. Метод с одним уколом обычно применяется для умеренно или сильно расширенных коллекторных систем. Между тем, метод Селдингера может применяться с расширением тракта или без него [6]. Обе методики выполняются, когда пациент находится в положении лежа или с наклоном (рис. 15.3). Недавно положение лежа стало популярным при проведении чрескожной нефролитотомии (PCNL ) [7]. Метод «одного удара» включает использование ультразвуковой визуализации для направления размещения полой иглы 18-го калибра с острым скошенным краем, прикрепленной к косичке катетера . После введения в гидронефротическую собирающую систему и получения кратковременного выделения мочи катетер можно надеть на иглу и впоследствии извлечь иглу. Ультразвук в режиме реального времени используется постоянно для контроля цели и обеспечения того, чтобы игла, проволока и расширители вошли в чашечку и не повредили другие структуры (рис. 15.4). Если требуется только дренаж, через проволоку можно ввести 12-дюймовую трубку PCN с подтверждением изгиба на ультразвуковом изображении. Визуализацию можно улучшить путем введения стерильного физиологического раствора для идентификации коллекторной системы под руководством УЗИ. Дальнейшая последовательная дилатация или надувание баллонных расширителей может быть выполнено с помощью расширителей до размера оболочки инструмента (24 ° F), гарантирующих, что проволока остается на месте для обеспечения доступа на протяжении всей операции. В случае образования камней в виде роговицы может потребоваться ультразвуковое исследование в направлении камня или пункция альтернативной чашечки. Пациент в положении лежа позволяет УЗИ-зонду исследовать брюшную полость с самой боковой стороны под грудной клеткой и сканировать медиально, чтобы получить общее представление об анатомии. Серьезным ограничением ультразвукового зонда является двумерный обзор почки, чашечек и траектории, по которой игла может пройти, травмируя внутренние органы. Факторами риска перфорации толстой кишки являются следующие: наличие растяжения толстой кишки из-за предшествующей операции кишечного шунтирования, женский пол, пожилые, худые пациенты, наличие подковообразной почки и предшествующая операция на почке, при которой толстая кишка располагалась более забрюшинно. Частота повреждения толстой кишки также выше с левой стороны, при нижней чашечной пункции и при крайне латеральном расположении чрескожной пункции [8]. Тем не менее, нет статистически значимых доказательств, свидетельствующих о влиянии этих факторов на развитие повреждения толстой кишки. Кроме того, повреждения селезенки могут возникать слева, а печени — справа PCN L или PCN.

Рис. 15.3

Чрескожная нефролитотомия с прикреплением иглы-зонда. Синяя маркировка ребер

Рис. 15.4

Поперечный вид правой почки. (a) Печень (b) правая почка (c) чрескожная игла (d) система сбора камней (e)

Клинические данные: Было проведено одно рандомизированное исследование, в котором сравнивался доступ с PCNL под контролем ультразвука с традиционным рентгеноскопическим доступом и были получены сопоставимые результаты при меньшем воздействии ионизирующего излучения, но более длительном времени доступа (11,0 мин против 5,5 мин) [9]. В большой серии ЧКН под ультразвуковым контролем, выполненных урологами, осложнения включали инфекцию мочевыводящих путей (1,1 %), кровотечение (1,9 %), сепсис (0,76 %), повреждение нижней полой вены (0,15 %), повреждение желчного пузыря (0,15 %) и смерть (0,3 %). В целом, серьезные осложнения возникли у 3,3 % пациентов (3-6,7 % в различных сериях) и незначительные осложнения у 5 % (5-38 % в различных сериях) [10–12]. Сообщалось, что в этих сериях успешное РПН составляет 90-95 %. PCN и PCNL под контролем ультразвука являются безопасными и высокоэффективными методами в руках квалифицированного уролога.

Чрескожная биопсия почки

Биопсия почки может быть разделена на две группы пациентов: (1) пациенты с аномальной массой для исключения злокачественного новообразования или (2) пациенты с клиническим заболеванием почек, требующим гистологической диагностики. В обеих группах пациентов ультразвуковое исследование значительно помогает идентифицировать подозрительную область. Как обсуждалось в других главах этой книги, УЗИ левой почки часто является более сложной задачей, чем УЗИ контралатеральной стороны из-за анатомического положения.

Ультразвуковой зонд: Использование зондов с изогнутой матрицей 3,5-5 МГц с цветовой доплерографией или без нее обеспечивает хорошую визуализацию и позволяет использовать насадки, которые могут отображать направление введения иглы к цели.

Техника: Методика аналогична PCNL . Цель различна: (а) твердая масса для исключения злокачественности или (б) корковое вещество почки для медицинской оценки заболевания почек. Как правило, чрескожная биопсия почки может быть легко выполнена пациентам без ожирения, а также пересаженным почкам, поскольку они размещаются в подвздошной ямке. Методика аналогична чрескожным процедурам на почках. Если ободочная кишка вызывает визуальную непроходимость, поверните пациента и сканируйте почку от задней части к передней, пока не будет визуализирована цель. Подготовка пациента путем голодания в ночь перед процедурой может еще больше улучшить визуализацию.

Клинические данные: При анализе 623 биопсий почек под контролем ультразвука в режиме реального времени эффективность составила 97,6 % при 110 осложнениях. Четырнадцать (2,24 %) были серьезными осложнениями (Clavien ≥3): девять случаев почечной гематомы, два случая с макроскопической гематурией (потребовавшей переливания крови), один случай перфорации кишечника (потребовавшей поисковой лапаротомии), одна нефрэктомия и один случай расслаивающей гематомы. Автор пришел к выводу, что факторами риска развития серьезных осложнений были следующие: диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт. ст., ОР 7,6 (95 % ДИ 1,35–43); количество тромбоцитов ≤120 × 103/мкл; ОР 7,0 (95 % ДИ 1,9–26,2); и азот мочевины крови (BUN) ≥60 мг / дл, ОР 9,27 (95 % ДИ 2,8–30,7) [13].

Лапароскопическая Абляционная и частичная нефрэктомия

Исторически радикальная нефрэктомия была методом выбора для пациентов с опухолями почек, но наше понимание и оценка нефроносохраняющих операций при небольших опухолях почек менее 4 см (а в последнее время и менее7 см у отдельных пациентов) в отношении контроля рака и сохранения функции почек в последние годы резко возросли [14-16]. В последнее время наблюдается переход к нефроносохраняющим подходам, поскольку продолжаются инновации в области минимально инвазивных методов [17]. Применение зондовых методов абляции, таких как криоабляция и радиочастотная абляция, хотя и является многообещающим, в настоящее время не является методом выбора по сравнению с частичной нефрэктомией из-за отсутствия данных о долгосрочных результатах. Хотя чрескожное удаление почки при абляционных процедурах возможно, предпочтительным методом визуализации, используемым интервенционными радиологами для лечения образований в почках, является компьютерная томография. Однако среди урологов чаще применяется лапароскопический подход с использованием ультразвукового исследования. Поэтому мы опишем использование лапароскопического ультразвукового исследования для этих процедур.

В начале 1990-х годов криотерапия была вновь введена для лечения рака предстательной железы после исследований на животных и людях в 1970-х и 1980-х годах. На основании этих экспериментальных и клинических исследований для достижения полной гибели клеток требуется оптимальное снижение температуры на -40 ° C [18]. Хотя было предложено много теорий относительно основного механизма эффекта криоаблации тканей, сосудистый компонент начальной вазоконстрикции с последующим реперфузионным повреждением (повышенная проницаемость капилляров), вызванный фазой оттаивания, считается основным механизмом повреждения тканей. Однако внутриклеточная кристаллизация и последующее перемещение воды во время фазы оттаивания также вносят значительный вклад в разрыв клеточной мембраны и необратимую клеточную гибель [19].

Ультразвуковое исследование: Лапароскопическое ультразвуковое исследование почек часто выполняется с помощью линейного матричного датчика с частотой 6-10 МГц. Для трансуретрального обследования могут использоваться эндолюминальные зонды с частотой 10-12 МГц. Гибкий лапароскопический преобразователь с боковым обзором на частоте 7,5 МГц обеспечивает отличную возможность контурирования органа. Жесткий лапароскопический преобразователь с боковым обзором на частоте 7,5 МГц проще в эксплуатации, и хирурги отдают ему предпочтение. Оба типа датчиков используют лапароскопический порт диаметром 10 мм для введения в брюшную полость (рис. 15.5).

Рис. 15.5

Лапароскопическое введение ультразвукового зонда через 10-мм троакар

Техника: визуализация и ориентация LUS могут быть неинтуитивными и не позволять легко понять точное положение очага поражения или конкретных областей мишени. Универсальная ориентация влево / цефалад также применима к LUS, но перед сканированием следует наклонить конец LUS, чтобы визуализировать левую сторону монитора, и провести вдоль кристаллов зонда, чтобы преобразовать изображения УЗИ с местоположением на мониторе. Например, если только кончик зонда LUS касается очага поражения, изображение будет отображаться только в правой части монитора. По мере продвижения зонда от кончика к основанию зонда изображение будет отображаться на весь монитор (рис. 15.6).

Рис. 15.6

При лапароскопическом УЗИ «Картинка в картинке» во время частичной нефрэктомии оценивается размер и глубина опухоли для определения безопасных хирургических границ. (a) латеральный аспект опухоли почки (b) медиальный аспект опухоли почки

Показаниями к проведению абляционной терапии под ультразвуковым контролем являются небольшие опухоли (≤4 см в диаметре), пожилой возраст, пациенты из группы повышенного риска, одиночная почка и хирургический рубец на брюшной полости. Большие опухоли и близость к внутрипочечным сосудам могут быть относительными противопоказаниями к операции по удалению почек.

Размер и оптимальное расположение порта имеют решающее значение для УЗИ-оценки поражений почек. Размер порта должен быть не менее 10 мм. Как правило, сканирование задних поражений является более сложной задачей. Поражения верхнего полюса с правой или левой стороны лучше всего оценивать через ипсилатеральный среднеключичный или субксифоидный порт. Передние поражения можно оценить практически через любое положение порта. Для проведения биопсии пораженной почки и абляции иглу или абляционные зонды вводят чрескожно через брюшную стенку. Как правило, множественные биопсии сердцевины (от 3 до 5) берутся иглой 14 или 18 калибра под визуальным и ультразвуковым контролем. Точно так же маневр “раскачивания” позволяет идентифицировать гиперэхогенную иглу / зонды и визуализировать удаляемую ткань (рис. 15.7).

Рис. 15.7

Использование техники катания на лыжах по всей почечной массе. Универсальная ориентация лапароскопического зонда следующая: наконечник датчика направлен влево и направлен в головную часть; следовательно, в (a) дистальный конец зонда будет демонстрировать надпочечниковую массу с правой стороны монитора. Когда датчик обеспечивает контакт с большей площадью поверхности, изображение будет отображаться на мониторе (b) до тех пор, пока только основание датчика не коснется образования надпочечника, и отображение изображения в левом углу монитора (c) проксимальный конец покажет образование надпочечника в левой части монитора

Клинические данные: Криосистема, состоящая из газов аргона (фаза замораживания) и гелия (фаза оттаивания) (Джоуль–Использовался эффект Томсона). Ультразвуковое исследование почек должно выявить подозрительные поражения. Простые кисты, как правило, сферической или яйцевидной формы, не имеют внутреннего эхо-сигнала, имеют гладкую, тонкую стенку и должны демонстрировать расширение задней стенки, указывающее на наличие воды. Поражения подозрительной природы могут включать поражения с множественными перегородками, кальцификатами или неоднородным внешним видом, который отличает поражение от здоровой почечной паренхимы [20]. Криоиглы вводятся под контролем ультразвука в режиме реального времени и будут выглядеть как гиперэхогенные структуры с последующим затенением. Границы ледяного шарика можно легко идентифицировать на ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный ободок (рис. 15.8), который образуется на границе раздела замороженных и размороженных тканей. Шарик со льдом следует выдвигать на 1 см за пределы видимой границы обработанных поражений по окружности, чтобы обеспечить отрицательные границы. При размораживании очаг поражения продолжает оставаться гиперэхогенным по сравнению с окружающей почечной паренхимой [21]. Все повреждения должны пройти два цикла замораживания и оттаивания.

Рис. 15.8

Гиперэхогенный ободок представляет собой внешний слой ледяного шарика. Гомогенное гипоэхогенное изображение представляет собой ледяной шарик, который можно увидеть по мере продвижения зондов к нормальной почечной паренхиме

Роботизированная Частичная Нефрэктомия

Недавно были разработаны ультразвуковые зонды для роботизированных процедур, включая частичную нефрэктомию. Роджерс и др. описали использование интраоперационного ультразвукового исследования для идентификации опухоли во время роботизированных частичных нефрэктомий (RPN ) [22]. Основным недостатком лапароскопического ультразвукового исследования во время РПН является то, что хирург может полагаться на навыки ассистента в области ультразвукового исследования, что ограничивает автономию и точность хирургов. Из-за этих ограничений был разработан роботизированный ультразвуковой зонд, управляемый непосредственно хирургом [23]. ProArt, роботизированный преобразователь с возможностью доплерографии, был создан компанией BK Medical в Херлеве, Дания [24]. Он имеет уникальный выступ над матрицей, который может быть захвачен роботизированными инструментами, что дает хирургу полную автономию в управлении зондом. Хирург может самостоятельно управлять зондом, достигая сложных углов при сохранении перпендикулярного контакта зонда с поверхностью почки. Аналогичным образом был разработан другой полностью шарнирный преобразователь Hitachi-Aloka для достижения сложных углов [24]. Консоль хирурга DaVinci оснащена программным обеспечением для визуализации (Tilepro), которое позволяет хирургу просматривать до двух дополнительных входных данных для визуализации одновременно с обычным обзором поля 3D-камеры. Недавно было продемонстрировано, что роботизированные ультразвуковые зонды для идентификации опухоли во время РПН имели сравнимые периоперационные результаты и показатели хирургической маржи с лапароскопическим ультразвуковым зондом [25].

Надпочечник

Ультразвуковое исследование надпочечников технически сложно и лучше поддается оценке с помощью других визуализирующих исследований, таких как компьютерная томография и МРТ [26]. УЗИ является ценным дополнением к лапароскопической адреналэктомии , облегчая локализацию опухоли и идентификацию прилегающих структур для непосредственного рассечения, особенно при частичных адреналэктомиях. Хотя крупные поражения с обеих сторон легко выявляются, лапароскопическое УЗИ может облегчить выявление небольших опухолей у пациентов с ожирением и правосторонних поражений, которые обычно частично ретрокавальные.

Ультразвуковой зонд: Хотя гибкий жесткий лапароскопический датчик с боковым обзором 7,5 МГц обеспечивает отличную возможность определения контуров органа, часто хирурги считают жесткий линейный датчик с боковым обзором самым простым и удобным в использовании в хирургии надпочечников.

Техника: При трансабдоминальном методе пациента укладывают в измененное положение сбоку с 3-4 троакарами, введенными подреберно справа, и тремя троакарами слева, по оси между срединно-ключичной и срединно-подмышечной линиями. После рассечения вдоль желоба для отклонения печени или селезенки медиально, чтобы обнажить надпочечное забрюшинное пространство, лапароскопический датчик вводится через 10-или 12-миллиметровый порт по передней подмышечной линии или подксифоидный порт. Если надпочечник не был идентифицирован, следует просканировать верхний полюс почки, демонстрируя характерный вид ее паренхимы с корой и собирательной системой. Затем датчик продвигается к голове в продольной плоскости до тех пор, пока не будет идентифицирован надпочечник. Большие опухоли легко выявляются, и ценность интраоперационной сонографии в этих случаях заключается в выяснении их взаимосвязи с почкой, аортой, селезенкой и хвостом поджелудочной железы слева и почкой, нижней полой веной и печенью справа соответственно. Использование цветной допплерографии потока также помогает идентифицировать аорту и нижнюю полую вену. Несекретирующие и секретирующие аденомы имеют сходный вид на ультразвуковом исследовании. Обычно они меньше 3 см и имеют очень низкую эхоплотность. Иногда они содержат кистозные и кальцинированные участки. Феохромоцитомы могут выглядеть как солидные или кистозные, или могут иметь как солидные, так и кистозные компоненты. Гипоэхогенные участки указывают на некроз, а гиперэхогенные — на кровоизлияние. При ультразвуковом исследовании гиперплазия надпочечников проявляется в виде плавного увеличения с нормальным эхо-рисунком. Карцинома коры надпочечников размером 3-6 см демонстрирует однородный эхо-рисунок, сходный с тканью коры почек. Более крупные поражения различаются по виду на ультразвуковом исследовании, имеют неоднородный вид с очаговыми или рассеянными гипоэхогенными или гиперэхогенными зонами, представляющими области некроза опухоли, кровоизлияния или, реже, кальцификации. Метастатические опухоли надпочечников обычно имеют яйцевидную форму и переменную эхогенность (рис. 15.9). Кисты надпочечников выглядят как безэховые образования с улучшенной передачей звука сзади, тогда как миелолипомы обладают высокой эхогенностью из-за содержания в них жира. Хотя использование LUS облегчает оценку опухоли и идентификацию прилегающих структур, особенно крупных сосудов, в случаях феохромоцитомы и карциномы коры надпочечников, сдавливание надпочечников может иметь очень вредные последствия, либо вызывая выброс катехоламинов, либо разрыв злокачественной опухоли, вызывающий распространение рака.

Рис. 15.9

Надпочечник с метастазами в яичники. Общая анатомия с внутренними кальцификатами, выявленными во время лапароскопической адреналэктомии и использования LUS

Клинический опыт: Ультразвуковое исследование с контрастированием используется в Европе и других странах для оценки гиперваскулярности и корреляции со злокачественностью. Хиджиока и др. сообщили о своем опыте эндоскопического ультразвукового исследования с контрастированием (CE-EUS) для выявления гиперваскулярных поражений надпочечников и выполнения аспирации тонкой иглой под контролем EUS (EUS-FNA). Они пришли к выводу, что этот метод визуализации может помочь в диагностике метастатических поражений, т. е. светлоклеточного рака, ведущего к адреналэктомии , и подтверждении метастатического светлоклеточного рака почки [27]. Дополнительные отчеты о проведении чрескожной криоабляции надпочечников под контролем ультразвука и / или компьютерной томографии показали обнадеживающие результаты с точки зрения затрат. Эта процедура была связана с очень низкой заболеваемостью и частотой местных рецидивов опухоли, а также увеличила общую выживаемость. Даже в качестве дополнения к системной терапии, по-видимому, чрескожная криоаблация надпочечников оказалась экономически эффективным методом паллиативного лечения [28].

Мочевой пузырь

Установка надлобковой трубки или надлобковая аспирация

Аспирационная установка надлобковой трубки или троакара (SPT ) или, как их обычно называют, надлобковой трубки “перфоратор” может обеспечить быстрое дренирование мочевого пузыря. Клиническим сценарием, требующим установки SPT, является неспособность пациента к мочеиспусканию (разрыв заднего отдела уретры, стриктура уретры) или когда инвазивная процедура уретры может спровоцировать сепсис (острый простатит) или вегетативную дисрефлексию (пациенты с травмой спинного мозга) [29]. Основным риском, связанным с этим методом, является перфорация кишечника, выходящего за пределы мочевого пузыря, и у этих пациентов должен применяться открытый доступ SPT.

Ультразвуковой зонд: Использование зондов с изогнутой матрицей 3,5-5 МГц с цветовой доплерографией или без нее обеспечивает хорошую визуализацию и позволяет использовать насадки, которые могут отображать путь вводящей иглы к мочевому пузырю. При отсутствии этого типа зонда можно использовать линейную матрицу, чтобы исключить расположение кишечника между кожей и мочевым пузырем.

Техника : Для установки троакара под ультразвуковым контролем (SPT) или аспирации уролог должен запросить историю хирургических вмешательств в прошлом пациента, поскольку предшествующие операции на брюшной полости могут свидетельствовать о повышенном риске образования кишечника, выходящего за пределы мочевого пузыря. При осмотре у пациента до процедуры должен быть расширен мочевой пузырь и отсутствовать рубцы, включая нижнюю часть живота. Типичные результаты ультразвукового исследования должны включать стенку мочевого пузыря различной толщины и темное однородное жидкое содержимое, представляющее собой мочу. Можно осмотреть инфраумбиликальную область и обнаружить содержимое кишечника, представленное темными динамическими затеняющими изображениями, представляющими перистальтику с содержанием газов или любые промежуточные плоскости тканей или неоднородную эхогенность между брюшной стенкой и мочевым пузырем. Наличие крупных сгустков крови также влияет на гипоэхогенную характеристику полного мочевого пузыря. Дальнейший разрыв мочевого пузыря будет трудно визуализировать, поскольку мочевой пузырь может быть пуст. “Покачивание” ультразвукового зонда позволяет проверить размещение иглы и катетера в заполненном мочевом пузыре, и после первичной пункции следует обеспечить немедленное отведение мочи. УЗИ-зонд соответствует универсальному левому / головному положению и должен располагаться примерно на расстоянии трех ладоней над лобковой костью, позволяя разместить SPT-иглу между УЗИ-зондом и лобковой костью (рис. 15.10).

Рис. 15.10

(a) Установка надлобкового катетера . (b) Четкая визуализация полного мочевого пузыря демонстрирует отсутствие промежуточного отдела кишечника

Однако в некоторых случаях может потребоваться исследовательская лапаротомия , что позволяет провести прямое визуальное размещение надлобковой цистотомической трубки. Однако в случаях, когда хирургическое вмешательство не требуется, может быть желательна чрескожная СПТ. Троакарная SPT или надлобковая трубка “перфоратор”, как их обычно называют, может обеспечить быстрое дренирование мочевого пузыря. Основным риском, связанным с установкой, является перфорация кишечника, расположенного над мочевым пузырем. Хотя слепые методы, безусловно, были описаны в прошлом, современный доступ к ультразвуковому исследованию может помочь урологу в амбулаторных, операционных или неотложных условиях снизить риск. Альтернативы прямому размещению под контролем ультразвука включают дополнительную цистоскопическую визуализацию и ранее упомянутые открытую цистотомию и SPT.

При проведении SPT с использованием троакара под ультразвуковым контролем уролог или процедурист должен запросить историю операций пациента в прошлом, поскольку предшествующие операции на брюшной полости могут свидетельствовать о повышенном риске образования спаек, особенно в отношении кишечника, покрывающего мочевой пузырь. При осмотре у пациента должен быть обнаружен вздутый мочевой пузырь до начала процедуры. Типичные результаты ультразвукового исследования должны включать брюшную стенку различной толщины и темный, заполненный жидкостью мочевой пузырь.

Клинические данные: В общей сложности 140 педиатрических пациентов в возрасте до 2 лет, которым потребовалась надлобковая аспирация (SPA ), были рандомизированы в соответствии с протоколом под контролем ультразвука или без него (контрольный). Аспирации под контролем ультразвука выполнялись под ультразвуковым исследованием во время введения иглы. Общий показатель успеха SPA составил 90 % попыток (63/70) в группе под контролем ультразвука по сравнению с 64 % (45/70) в группе без ультразвука (p < 0,05). У тех пациентов, которым процедура проводилась под контролем ультразвука, было сделано меньше проходов (p < 0,05). Озкан и др. продемонстрировали использование ультразвукового исследования в качестве вспомогательного инструмента для SPA в центрах, где доступно портативное ультразвуковое исследование, в частности, для младенцев старше 1 месяца [30]. Существует несколько клинических сценариев SPT, включая травматическое повреждение (разрыв задней части уретры, внутрибрюшинная перфорация мочевого пузыря), кратковременное использование для лечения нейрогенного мочевого пузыря и задержку мочи (например, при установлении стриктуры или другой обструкции выходного отверстия мочевого пузыря) [29].

Предстательная железа

Трансректальное ультразвуковое исследование

Появление технологии УЗИ улучшило визуализацию, и в настоящее время разрабатывается 3D-реконструкция предстательной железы с помощью трансректального УЗИ. Трансректальные зонды более тонкие и обеспечивают одновременный сагиттальный и поперечный обзор предстательной железы в режиме реального времени. Более того, простату можно визуализировать как с помощью надлобкового, так и трансректального доступа. Первое не обеспечивает полной оценки состояния предстательной железы, но может помочь определить наличие внутрипузырного введения простаты. Недавно мы продемонстрировали корреляцию результатов УЗИ и сравнительной трупной анатомии наружного сфинктера мочеиспускательного канала. Рабдосфинктер можно оценить на снимках УЗИ как гиперэхогенный треугольник на вершине предстательной железы (рис. 15.11), а трупные модели продемонстрировали значительное количество мышечных волокон, перекрывающих вершину предстательной железы [31].

Рис. 15.11

Измерение длины предстательной части уретры от шейки мочевого пузыря до верхушки предстательной железы. Внешний сфинктер выделен красным, шейка мочевого пузыря — белым, а стенка прямой кишки — зеленым

Ультразвуковой зонд: Для оценки состояния предстательной железы и окружающих структур следует использовать двухплоскостный или сквозной трансректальный ультразвуковой зонд с частотным диапазоном 6,0-9,0 МГц. Размер и морфологию простаты также можно оценить с помощью трансабдоминального доступа с помощью изогнутого линейного матричного зонда. Трансректальный зонд должен обеспечивать возможность установки направляющей иглы для трансректальной биопсии под контролем ультразвука. Игловодитель может быть одноразовым или многоразовым устройством.

Техника: Для оптимальной оценки во время трансректального ультразвукового исследования необходимо подготовить пациента, дав инструкции по очистке свода прямой кишки. Наличие стула и газов ухудшает визуализацию. Рекомендуется делать клизму Fleet накануне вечером и утром в день исследования. Медленное введение трансректального зонда со смазкой в прямую кишку следует выполнять путем мягкого вращения и поступательных движений до тех пор, пока не будет визуализирована предстательная железа. При использовании степпера можно проверить правильность модели для использования с различными зондами. Различные методы будут зависеть от положения пациента — от бокового пролежня до литотомии. Хирург должен скорректировать и стандартизировать изображения для получения поперечного и сагиттального вида .

Трансперинеальная биопсия предстательной железы

Трансперинеальная пункционная биопсия предстательной железы популярна в Европе больше, чем в Соединенных Штатах. В то время как трансперинеальная пункционная биопсия предстательной железы была описана еще в 1963 году, основанный на сетке систематический подход под ультразвуковым контролем был описан только в 2001 году Игалом и соавт. Современные методы биопсии предполагают одновременное использование изображения с помощью трансректального ультразвукового исследования с систематическим отбором образцов либо стандартным секстантом, либо биопсией с картированием всей железы [32, 33]. Кроме того, Барцелл и соавт. описывают расширенную методику биопсии с трансректальным ультразвуковым исследованием как вариант для мужчин с малообъемным, низкокачественным, гистологически подтвержденным раком предстательной железы, которые могут рассматривать экспериментальную таргетную фокальную терапию. Перед биопсией пациенту следует выполнить измерение предстательной железы TRUS, чтобы убедиться, что железа не слишком большая (<65 см³) и не перекрыта лобковой дугой. Если железа слишком велика или доступ к промежности частично затруднен, пациенту можно начать прием ингибиторов 5α-редуктазы и проводить повторное обследование каждые 3 месяца, пока простата не станет полностью доступной. Процедура обычно выполняется в клинике под местной анестезией, пациенту выполняется высокая литотомия с использованием стандартной брахитерапевтической промежностной сетки с интервалом 5 мм и стандартного пистолета для биопсии простаты 18-миллиметровой иглой. Было определено, что пятимиллиметровый размер сетки является оптимальным, чтобы гарантировать пропуск очень небольшого количества поражений [34]. Ультразвуковые изображения поперечного сечения снимаются с помощью стандартного трансректального ультразвукового зонда, и эти изображения используются для реконструкции предстательной железы в трех измерениях путем обозначения границ железы. Во время процедуры уролог должен отметить положение мочеиспускательного канала, чтобы избежать перфорации биопсийным пистолетом. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы обеспечить полный охват железы, выполняя более глубокие (основание) и неглубокие (верхушка) проходы в одном и том же положении сетки, поскольку длина железы может быть больше, чем при однократном проходе стандартной биопсийной иглы 18-го калибра. Каждая биопсия помечена координатами x–y–z и помещена в отдельные банки для гистологического анализа. Затем можно использовать специализированное программное обеспечение для объединения результатов патологии (т. е. раковых очагов) с 3D-моделью предстательной железы, полученной на основе трансректальных ультразвуковых изображений.

Криотерапия

Криотерапия была впервые предложена и использовалась для лечения рака в девятнадцатом веке. При применении комбинации соли и льда к опухолям шейки матки и молочной железы пациенты испытывали меньшую боль и уменьшали размер опухоли. В конечном счете, преобразование воздуха (кислорода и азота) в жидкие формы и возможность хранить их в достаточных количествах для регулярного использования привели к возрождению их использования в начале двадцатого века. Первый криозонд был сконструирован Купером и Ли в 1961 году и обеспечивал циркуляцию жидкого азота, позволяя замораживать ткани, контактировавшие с зондом, а первое применение в предстательной железе было в 1964 году [35]. Появление ультразвука в качестве инструмента мониторинга сделало криотерапию в качестве абляционного инструмента более привлекательным для лечения рака предстательной железы. В 1996 году AUA признала криотерапию при локализованном раке предстательной железы стандартным методом лечения. Современные устройства имеют маркировку третьего поколения и используют уретральные грелки, комбинацию газов аргона (охлаждающий) и гелия (согревающий), использующих преимущества Джоуля–Эффект Томсона и руководство TRUS.

Техника: Когда пациент находится в положении повышенной литотомии, на промежность накладывается направляющий шаблон для брахитерапии. Многочастотный бипланарный трансректальный ультразвуковой зонд на степпере используется для визуализации предстательной железы, уретры, шейки мочевого пузыря и прямой кишки. Термометры устанавливаются вблизи фасции Денонвилье, наружного сфинктера мочевыводящих путей и сосудисто-нервных пучков для контроля соответствующего уровня замерзания и предотвращения термического повреждения этих чувствительных структур. Текущие рекомендации гласят, что температура этих структур должна оставаться выше 15 ° C. Криоиглы вводятся при визуализации TRUS в сетку, чтобы охватить либо всю железу, либо, в случаях, когда требуется фокальная терапия, проблемную область, определенную при предварительной биопсии с трансперинеальным картированием (рис. 15.12). Наконец, грелка для уретры помещается под контролем цистоскопа. Для полного лечения железы в зону лечения следует включить 2-4 мм перипростатических тканей , чтобы обеспечить адекватный контроль рака. Во время цистоскопии мочеиспускательный канал осматривается на предмет возможной перфорации иглами или термопарами, чтобы их можно было переместить до начала циклов замораживания. Замораживание проводится в направлении спереди назад для поддержания видимости фермента при температуре до -40 ° C в течение двух циклов замораживания–оттаивания. Визуальное руководство с помощью ультразвука, однако, имеет ограничения, которые следует учитывать перед использованием [36, 37]. Ультразвуковое исследование не позволяет получить информацию о температуре тканей во время процедуры, и изменения, видимые на этих изображениях, ненадежно соответствуют конкретным температурным областям. Поэтому датчики температуры помещаются перед криозондами. Хирург должен четко определить внешний сфинктер мочевыводящих путей, чтобы обеспечить правильное размещение зонда и предотвратить недержание мочи из-за повреждения сфинктера. Мы описали результаты УЗИ и сопоставили их с исследованиями наружного сфинктера мочеиспускательного канала трупа человека. Гиперэхогенный треугольник, расположенный дистальнее вершины предстательной железы, представляет собой рабдосфинктер, который имеет важный сегмент в верхушке предстательной железы. Сфинктер можно хорошо продемонстрировать, нажав большим пальцем на основание мошонки под лобковой дугой [31]. Для оценки прогрессирования ледяного шарика в режиме реального времени требуется постоянная смена ракурса с сагиттального на поперечный и наоборот, чтобы предотвратить повреждение прямой кишки и мочевого сфинктера. Типичный криовирус описывается как четко очерченный гиперэхогенный ободок с акустическим затенением посередине (рис. 15.13). Этот гиперэхогенный ободок перекрывает передний край замороженной ткани, скрывая истинную протяженность пораженной области. Цветная допплерография может быть полезна для мониторинга кровотока вокруг прямой кишки; однако это не считается объективным инструментом мониторинга. Полное оттаивание ледяного шарика позволяет визуализировать предстательную железу в начале процедуры .

Рис. 15.12

Наблюдается гиперэхогенная игла для криоаблации (N) и может быть измерено расстояние до капсулы предстательной железы. Визуализируется дополнительный камень левой предстательной железы (S), а также катетер Фолея в уретре (U)

Рис. 15.13

Гиперэхогенный ободок особенности внешнего вида ледяного шарика во время криоабляции предстательной железы и гипоэхогенное поражение, представляющее собой ледяной шарик

Брахитерапия

Брахитерапия, или размещение радиоактивных материалов или семян внутри предстательной железы, была впервые предложена Александром Грэмом Беллом в 1908 году [38–41]. Внедрение трансректальной ультразвуковой визуализации предоставило возможность равномерного распределения радиоактивных частиц либо для постоянной терапии низкими дозами (йод-125, палладий-103), либо для временной терапии высокими дозами (иридий-192), вводимых в предстательную железу через матричную сетку промежности [42-44]. Внедрение системы наведения изображения также гарантирует, что семена не будут размещены в непосредственной близости от уретры, нервов или прямой кишки, ограничивая побочные эффекты, такие как симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, эректильная дисфункция и позывы к дефекации. Ультразвуковое исследование во время введения семян обычно выявляет гиперэхогенную иглу и возникающее в результате затенение. Аналогично, семена выглядят как маленькие гиперэхогенные точки. Обеспечение адекватной дозиметрии за счет надлежащего размещения семян остается первостепенной задачей и, как было показано, в значительной степени зависит от оператора. Однако компьютерные системы планирования в сочетании с визуализацией TRUS позволили обеспечить точное и предсказуемое размещение семян, которое является воспроизводимым (рис. 15.14) [45]. Интраоперационное предварительное планирование заменяет необходимость посещения офиса сеансом планирования непосредственно перед имплантацией в операционной [46]. Поскольку точное количество необходимых семян неизвестно до поступления в ОПЕРАЦИОННУЮ, приблизительное количество определяется в соответствии с номограммой объема железы, полученной на основании предшествующей УЗИ (во время биопсии предстательной железы) или компьютерной томографии. Бипланарная визуализация TRUS выполняется в положении увеличенной литотомии в операционной и передается в систему планирования лечения. Затем трансперинеальная имплантация выполняется в соответствии с этим планом. Бипланарная визуализация TRUS с помощью УЗИ-зонда на степпере используется для направления игл на протяжении всей процедуры с подтверждением размещения с помощью рентгеноскопии, поскольку TRUS обычно не может визуализировать от 2 до 45 % семян во время или после размещения [47]. В настоящее время исследуются новые технологии, связанные с визуализацией спондилодеза с помощью TRUS-рентгеноскопии для проверки расположения семян и точной проверки результатов дозиметрии во время брахитерапии.

Рис. 15.14

Схема планирования брахитерапии с указанием положения зачатков плечевого сустава. Зачатки визуализируются как гиперэхогенные объекты.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU ) впервые был использован более 15 лет назад для лечения доброкачественной гипертрофии предстательной железы, а впоследствии, в 1996 году, Гелет и соавт. использовала эту новую технологию для лечения пациентов с локализованной низкодифференцированной аденокарциномой предстательной железы [48, 49]. HIFU — один из таких методов, который может быть использован для очаговой абляции раковых образований с использованием энергии ультразвука для нанесения механических и термических повреждений ткани-мишени. HIFU, когда используется для лечения локализованного рака предстательной железы, использует многочастотный ультразвуковой преобразователь, размещенный в прямой кишке, для генерации акустической энергии, которая фокусируется на ткани-мишени, создавая высокие температуры и необратимый коагуляционный некроз. HIFU использует “бесследный” принцип, при котором ткани за пределами фокальной плоскости не повреждаются; трансректальный зонд располагается на слизистой оболочке прямой кишки и посылает акустическую энергию через промежуточные ткани, нагревая только объем ткани, на который нацелен зонд [50]. Датчик перемещается механически по мере необходимости, чтобы охватить простату целиком. HIFU выполняется пациенту, находящемуся под спинномозговой или общей анестезией, с объемом простаты более 40 см³ [51]. (Примечательно, что протоколы исследований в США не разрешают использование TURP перед HIFU.) Простата визуализируется с использованием диагностических изображений в реальном времени, генерируемых зондом с использованием низких, неразрушающих акустических энергий (0,1-100 МВт / см²). После определения целевых областей ткань предстательной железы удаляют с помощью высоких энергий (1300-2200 Вт / см²), сфокусированных в небольшой фокальной плоскости шириной 1-3 мм и длиной 5-26 мм. Каждый импульс нагревает ткань до 80-98 ° C в течение 3 секунд. Между абляционными импульсами железа подвергается повторному исследованию с использованием более низких энергий ультразвука. Затем зонд перемещается и вращается полуавтоматическим способом (зависит от устройства) с использованием низкоэнергетических диагностических изображений для нацеливания на соседнюю ткань предстательной железы. Конечная цель — создать перекрывающиеся поражения до тех пор, пока не будет обработана вся железа. HIFU разрушает ткани-мишени за счет теплового и механического воздействия неионизирующего акустического излучения (т. Е. Звуковых волн), доставляемого к тканям-мишеням после фокусировки акустической линзой, чашеобразным преобразователем или электронной фазированной решеткой. Хотя это и не показано, удаляемая область становится гиперэхогенной при визуализации с более низкой энергией. Поскольку HIFU использует неионизирующее излучение, процедуру можно повторить один или несколько раз в течение нескольких сеансов. Тепловые эффекты достигаются путем нагревания тканей до 60 ° C или выше, что приводит к почти мгновенному коагуляционному некрозу и гибели клеток [52]. При фокусировании энергии происходит большее разрушение в фокальной плоскости, но ткани за пределами целевой области не повреждаются, поскольку энергоемкость намного ниже.

Лапароскопическая Радикальная Простатэктомия

Укимура, Гилл и коллеги недавно описали использование TRUS-визуализации предстательной железы в режиме реального времени во время лапароскопической простатэктомии, позволяющей визуализировать ключевые структуры, такие как сосудисто-нервные пучки, шейка мочевого пузыря и верхушка предстательной железы, что помогает при диссекции [53].

В их отчете об интраоперационном использовании визуализации TRUS у 25 последовательных пациентов отмечается использование высокочастотного 2D ультразвукового исследования, мощной доплеровской визуализации и 3D ультразвукового исследования для помощи в идентификации этих ключевых структур. В частности, авторы отмечают, что интраоперационное использование ультразвука помогло в трех основных аспектах лапароскопической простатэктомии. Ультразвуковое исследование помогло определить правильную плоскость между задней шейкой мочевого пузыря и основанием предстательной железы, что позволило лапароскопически визуализировать семенные пузырьки и семявыносящий проток. Во-вторых, авторы описали возможность идентифицировать дистальное выпячивание верхушки предстательной железы кзади от мембранозной оболочки уретры в сложных случаях, тем самым улучшая апикальную диссекцию для обеспечения отрицательных краев. Наконец, авторы отмечают, что интраоперационное ультразвуковое исследование дало возможность идентифицировать гипоэхогенные узлы, прилегающие к капсуле предстательной железы, что позволяет хирургу выполнить широкое рассечение вокруг этих локализаций.

Яичко

Традиционно пациентам с пальпируемыми или подозрительными новообразованиями в яичках проводилась радикальная орхиэктомия , но исследователи начали рассматривать возможность частичной орхиэктомии после интраоперационной биопсии для подтверждения доброкачественности или злокачественности поражения, что позволяет сохранить функцию яичек в тех случаях, когда радикальная операция считается ненужной. Две недавно опубликованные серии показывают, что наиболее распространенным типом опухоли яичек у детей препубертатного возраста является тератома, доброкачественная опухоль зародышевых клеток (GCT).

Ультразвуковой зонд: Высокочастотный широкополосный линейный преобразователь (4-12 МГц) может выполнять как силовую, так и спектральную допплерографию. Визуализация мошонки, полового члена и уретры выполняется с помощью датчика с линейной матрицей частотой 7-12 МГц. Длина датчика может варьироваться от 4 до 8 см. Оборудование с доплеровскими возможностями требуется для демонстрации кровотока при оценке перекрута яичек.

Техника: Техника и ультразвуковой зонд для оценки состояния яичек подробно описаны в предыдущей главе. УЗИ с линейной маткой используется интраоперационно после извлечения яичка паховым доступом при подозрении на злокачественность. Пуповина временно пережимается, и яичко может быть помещено на лед (чтобы минимизировать ишемическое реперфузионное повреждение) на время проведения оценки поражения. Цель состоит в том, чтобы очертить и определить приемлемость аномального образования (гипоэхогенного / гиперэхогенного поражения по сравнению со здоровой паренхимой) (рис. 15.15), которое может быть круглым или неправильной формы и внутрипестикулярным. Следует провести рассечение белочной оболочки и энуклеацию очага поражения с краями 2-5 мм. Очаг поражения следует отправить на анализ замороженного среза в соответствии с хирургической патологией и определить, уместно ли проводить радикальную или частичную орхиэктомию . В случае доброкачественной патологии следует осмотреть оболочку на предмет гемостаза и закрыть разрез. Наконец, ультразвук может быть использован для осмотра пораженной области, чтобы обеспечить адекватную резекцию очага поражения.

Рис. 15.15

Синяя стрелка изображает гетерогенное гиперэхогенное поражение внутрипестикулярной массы (несеминоматозная опухоль из половых клеток) с кальцификацией

Клинические данные: Органосохраняющие подходы, как правило, остаются вариантом для строго отобранной группы пациентов только с ГКТ яичек — мужчин с двусторонним раком яичек или ГКТ единственного яичка. Таким пациентам следует выполнить частичную орхиэктомию, если размер и расположение новообразования поддаются хирургическому вмешательству. Частичная орхиэктомия при ГКТ обеспечивает ряд потенциальных преимуществ по сравнению с радикальной операцией: снижение потребности в замене андрогенов, меньший психологический стресс, сохранение фертильности и длительный период излечения. Частичная орхиэктомия при доброкачественных поражениях яичек снижает долю пациентов, которым чрезмерно проводят радикальную орхиэктомию. ЦИС, обнаруженный в яичках, оставшихся после частичной орхиэктомии, можно лечить с помощью лучевой терапии. До 40 % пациентов после этого лечения будут нуждаться в гормональной замене. Следует подчеркнуть, что двусторонняя орхиэктомия остается наилучшей возможностью излечения у мужчин с единственным яичком, но достигается за счет осложнений. Мужчинам следует подвергаться частичной орхиэктомии только в том случае, если есть уверенность в доброкачественности поражения. В этом отношении важен размер, поскольку образования диаметром более 2 см крайне подозрительны на злокачественность. Кроме того, отсутствие кровотока, серийный рост, факторы риска развития ГКТ и неосязаемость — все это благоприятствует этому подходу [54].

Почечная лоханка и мочеточники

Установка стента во время беременности и пациентки в отделении интенсивной терапии

Мочекаменная болезнь во время беременности остается относительно распространенной, поражая примерно 1 из 200 беременностей [55]. В то время как с большинством камней можно успешно бороться консервативно с помощью гидратации, обезболивания и антибиотиков, если это необходимо (70-80% проходят спонтанно, в основном из-за физиологического расширения мочеточников во время беременности), остальным может потребоваться урологическое вмешательство. В случаях длительной тошноты и рвоты может потребоваться внутривенное введение гидратации, а обезболивание должно состоять из приема ацетаминофена с наркотическим средством. Следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они препятствуют синтезу простагландинов, который необходим для поддержания открытого артериального протока до родов. В части случаев почечная колика, а не мочекаменная болезнь, может быть основной причиной боли и требовать урологического вмешательства [56]. Установка стента остается наиболее распространенным из современных урологических вмешательств, остальные включают различные виды литотрипсии или PCN . Уролог должен иметь в виду, что камни и вмешательство могут одновременно повышать риск преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов. Минимально инвазивные методы ведения пациентов, которым не удается провести консервативное лечение, делятся на две категории: временное дренирование мочи при обструкции мочевыделительной системы и процедуры, облегчающие удаление камней. Установка стента проводилась под контролем ультразвука, что сводит на нет необходимость использования ионизирующего излучения при интраоперационной рентгеноскопии и сопутствующий риск для плода, особенно в первом триместре. При принятии решения о соответствующем вмешательстве при камнях обычно рекомендуется отвод камней, которые находятся проксимально в коллекторной системе [57]. Кроме того, в случаях инфицированного гидронефроза или уросепсиса диверсия является основой лечения. Цистоскопия для ретроградной установки или PCN для антеградной установки стентов может выполняться под местной или регионарной анестезией, что сводит к минимуму риск для матери и плода. Стенты мочеточника устанавливаются во время цистоскопии, и ультразвук был описан как надежный инструмент для визуализации и подтверждения окончательного положения стента в почечной лоханке и мочевом пузыре. Эта процедура может выполняться под контролем ультразвука, что исключает необходимость использования ионизирующего излучения при интраоперационной рентгеноскопии и сопутствующий риск для плода, особенно в течение первого триместра беременности.

Ультразвуковой зонд: Использование зонда с изогнутой матрицей 3,5-5 МГц с цветной допплерометрией или без нее обеспечивает хорошую визуализацию гидронефрозной чашечки и / или камня.

Техника: Методика, ультразвуковой зонд и ограничения аналогичны любому ультразвуковому исследованию почек, с особым вниманием к самочувствию двух, а не одного пациента. Во время процедуры необходимо проводить мониторинг состояния плода с помощью акушерской бригады. При ультразвуковом исследовании почек стенты выглядят как гиперэхогенные структуры, и окончательное размещение с завитками в почечной лоханке и мочевом пузыре может быть легко визуализировано, когда оператор цистоскопа вводит и продвигает мочеточниковый стент к почке. Кроме того, можно оценить отверстия мочеточников с помощью ультразвукового допплерографического исследования мочевого пузыря, чтобы подтвердить наличие струй мочеточника. Визуализация струй мочеточника является приемлемым методом подтверждения проходимости мочевыводящих путей. Пациентка может находиться в бодрствующем состоянии или в состоянии легкого успокоения во время процедуры с помощью анестезиолога и акушерской бригады для наблюдения за состоянием плода. Пока один оператор выполняет цистоскопию, рентгенолог или второй хирург должны выполнить ультразвуковое исследование почек. Сонограф определит гидронефротическую почку и визуализирует направляющую проволоку и установку стента в режиме реального времени (рис. 15.16). Пациентам с крайне нестабильным состоянием при септическом шоке из-за имплантированного камня может быть установлен стент с использованием гибкой цистоскопии и под руководством УЗИ. В этом случае предпочтительнее использовать одножильный мочеточниковый стент из-за жесткости и простоты манипуляций. Примечательно, что стенты следует менять каждые 4-6 недель во время беременности, поскольку во время беременности повышается склонность к образованию корки на стентах.

Рис. 15.16

Установка стента из правого мочеточника под контролем ультразвука (синяя стрелка)

Клинические данные: Одна серия из 300 беременных женщин с почечной коликой, из которых 44 в конечном итоге были подвергнуты стентированию мочеточника для контроля симптомов или обструкции мочевыводящих путей, показала, что стенты, установленные во втором триместре, переносились лучше (13/15, или 86,7 %) по сравнению со стентами, установленными в третьем триместре (14/26, или 53,8 %) [56]. Наша неопубликованная серия включает пять пациентов, которым требуется установка мочеточникового стента в отделении интенсивной терапии. У трех пациентов были камни, поражающие верхние отделы мочевыводящих путей с правой стороны, и у двух были камни с левой стороны (дистальный и средний отдел мочеточника). Все пациенты были интубированы и нестабильны. Использование гибкой цистоскопии и мочеточниковых стентов single-J позволило быстро отвести гнойную мочу и купировать септический шок. Установка левых стентов была более сложной из-за невозможности перемещать пациента в другие положения и из-за их высокого индекса массы тела, но визуализация стента и кровотока во время сбора внутрипочечной мочи для посева была идентифицирована с помощью цветной допплерографии. Кроме того, стент single-J позволяет произвести репозицию, которая может быть проверена с помощью простого рентгеновского снимка брюшной полости (KUB) .

Заключение

Интраоперационное использование ультразвуковой визуализации стало стандартом во многих различных урологических вмешательствах. Понимание ее роли в урологической хирургии и интерпретация ключевых результатов ультразвукового исследования необходимы для успешного использования этой дополнительной технологии визуализации. По мере разработки новых устройств, зондов и программного обеспечения мы считаем, что использование ультразвука в операционной будет продолжать расширяться и охватывать новые области.