Интраоперационное УЗИ холанги при исследовании желчного дерева
Рис. 9.1
IOUS может предоставить анатомические детали внутрипеченочного желчного дерева, даже если оно не расширено, с подробностями его центростремительной бифуркации: на одном сканировании можно распознать правый желчный проток ( RBD ), дренирующий правый передний желчный проток ( B5-8 ), тот, который дренирует правый задний ( B6-7 ), левый желчный проток ( LBD ) и сегмент протока, дренирующий 4 ( B4 ), тогда как видна только правая воротная вена ( RPV ).
Рис. 9.2
IOUS-изображения от 1 до 8 показывают, как у этого пациента правый передний желчный проток ( B5-8 обозначен желтой стрелкой ) впадает в левый желчный проток ( зеленая стрелка ), которые вместе встречаются с правым задним желчным протоком ( B6-7 обозначены красная стрелка ) в кадре №8; воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5-8 ); воротная ветвь в правый задний отдел ( P6-7 )
Рис. 9.3
Слева: IOUS внутрипеченочного слияния желчных протоков, показывающий правый передний желчный проток ( B5-8 ), правый задний желчный проток ( B6-7 ), правый ( RBD ) и левый желчные протоки ( LBD ), а на справа, тот же скан CEIOUS
1.
руководство по резекции опухолей желчных путей;
2.
предоставление подробной информации о целостности внутрипеченочного желчного дерева после резекции; и
3.
правильное дренирование культи желчного протока.
9.2. Рекомендации по резекции опухолей желчных путей
Что касается резекционного руководства, то, за исключением массообразующего типа холангиокарциномы, для которого роль IOUS-наведения столь же актуальна, как и для ХЛМ, указанные выше ограничения действительно реальны и связаны с особенностями мишени. Действительно, перихилярные холангиокарциномы обычно изоэхогенны (см . главу 4 ) и поэтому менее заметны даже при IOUS (рис. 9.4, а). Однако, что еще более важно, эти опухоли имеют тенденцию к расширению в стенке желчного протока, что сводит на нет любые попытки достоверно выявить реальный край опухоли (рис. 9.4b ), и, таким образом, обуславливает все еще значительную частоту паллиативных резекций [ 5 ]. Это ограничение вместе с низкой видимостью основного поражения также влияет на возможность IOUS выявить возможное сосудистое окружение опухолью (рис. 9.4 в-д, 9.5 а, б), что обуславливает необходимость эксвременной сосудистой реконструкции. несмотря на обнадеживающие результаты такой политики [ 5 ]. Однако, поскольку IOUS может распознавать анатомию внутрипеченочного желчного дерева, он также может играть роль в предотвращении его повреждения, предоставляя фундаментальную информацию для планирования хирургической стратегии (см . главу 7 ) или направления диссекции печени (см . главу 8 ). (рис. 9.6 а–ж). Еще одним аспектом, который важен как для планирования хирургической стратегии, так и для проведения резекции, является ее способность выявлять даже минимальное расширение желчных протоков: это особенно актуально для взаимоотношений опухоль-сосуд для установления риска инвазии опухоли в глисонову влагалище и, как следствие, необходимость его резекции и расширения зоны резекции по указанным ранее критериям [ 6 ] (см. гл. 7 ). IOUS позволяет точно определить это явление у пациентов с опухолями, контактирующими с внутрипеченочной глиссоновой оболочкой (рис. 9.7 ), но также и исключить его (рис. 9.8 , 9.9 ).
Рис. 9.4
ИЗОБРАЖЕНИЕ основного поражения ( Т ), которое слегка гипоэхогенно по сравнению с окружающей печенью, с неопределенными краями, особенно в отношении их интрамурального распространения ( красные стрелки ) на уровне правой передней части ( В5-8) и правой задней части ( В5-8 ) и правой задней части (В5-8). Б6-7 ) желчные протоки, в которых виден желчный отток ( BD ); б опухоль распространяется на левый желчный проток ( ЛЖП ), но надежных критериев, позволяющих точно установить степень интрамурального распространения, нет ( красные стрелки ); в правая печеночная артерия, соприкасающаяся с опухолью, за исключением слегка уменьшенного диаметра и необычной прямолинейности ( красные стрелки ), не показывает в других аспектах, которые могли бы помочь определить, поражена ли она опухолью или нет; г на свободном от опухоли замороженном участке культи желчного протока произведена правосторонняя гепатэктомия вместе с 1-м сегментом; д правая печеночная артерия была резецирована, и при отсутствии левой печеночной артерии, подходящей для наклона и анастомоза с ее культей ( ПГА ), последнюю анастомозировали с собственной печеночной артерией ( ПГА ), которая оставалась длинной; печеночная артерия к правому переднему отделу ( А5-8 ); печеночная артерия к правому заднему отделу ( А6-7 ); кишечник ( BW ); левая воротная вена ( ЛПВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); воротная вена ( PV )
Рис. 9.5
IOUS — изображение, показывающее основное поражение ( T ), изоэхогенное по отношению к окружающей печени, с неопределенными краями, особенно в отношении его интрамурального распространения на уровне правого желчного протока ( RBD ) сразу на уровне впадения правый задний желчный проток ( В6-7 ); кроме того, остановлена правая печеночная артерия ( ППА ) ( красные стрелки ); б выполнена левая трисекция с наклоном левой печеночной артерии ( ЛПА ) для реваскуляризации культи правой задней печеночной артерии; желчный дренаж ( БД ); кишечник ( BW ); культя общего ствола средней и левой печеночных вен ( КТ ); нижняя полая вена ( НПВ ); воротная вена ( PV )
Рис. 9.6
изображение IOUS, показывающее основное поражение ( T ), инфильтрирующее правую переднюю ножку, включая ее желчный проток ( B5-8 ) ( красные стрелки ); несмотря на это, IOUS также смог прекрасно раскрыть анатомию желчного дерева, показав правостороннее слияние B5-8 и желчного протока из правого заднего отдела ( B6-7 ) в правый желчный проток ( RBD ), и впадение последнего с левым желчным протоком ( ЛЖП ) в общий желчный проток; б — г , затем была запланирована правая передняя компрессионная секционэктомия, как описано в главе 8 , путем сдавления правой задней воротной ветви ( Р6-7 ) ( б ), что выявило правостороннюю демаркационную линию на поверхности печени (б). стрелки ) ( в ), сжимающие левую воротную вену ( ЛПВ ) ( г ), а также отмечающие соответствующую демаркационную линию; Диссекцию проводили ( желтые стрелки ) сначала у средней печеночной вены ( СПВ ), а затем у В5-8, удаленной от ее слияния с В6-7; е как только правая передняя ножка была достигнута и окружена, перед ее разделением, была выполнена техника зацепления, как описано ранее (см . главу 8 ), чтобы подтвердить сохранение B6-7 ( красные кружки фокусируют точки окружения и тракции, желтые стрелки – линия разреза); g затем была проведена правая передняя секционэктомия; палец ( Ф ); печеночная ножка ( НП ); воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5-8 ); культя воротной ветви правого переднего отдела ( Р5-8 с ); правая печеночная вена ( ПВП ); круглая связка ( RL ); пупочная часть ( ВВЕРХ )
Рис. 9.7
Желчный проток ( BD ), инфильтрированный ( красная стрелка ) опухолью ( T ), поэтому виден по своеобразному извилистому ходу; средняя печеночная вена ( МСВ ); воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5-8 ); воротная ветвь в правый задний отдел ( P6-7 )
Рис. 9.8
IOUS может обнаружить, что, несмотря на прилегание к опухоли ( T ) и каким-то образом извилистый путь, нижний сегмент 4 желчного протока ( B4i ) и что дренирующий весь сегмент 4 ( B4 ) не инвазирован; портальная ветвь в сегмент 3 ( P3 ); пупочная часть ( ВВЕРХ )
Рис. 9.9
Отсутствие контакта между опухолью ( T ), левым желчным протоком ( LBD ) и сегментами 3 ( B3 ) и 2 ( B2 ) , дренирующими желчные протоки , хорошо демонстрируется при IOUS; нижняя полая вена ( НПВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); венозный дренирующий сегмент 4 ( V4 )
9.3. Целостность внутрипеченочного желчного дерева
Подтверждение целостности желчного дерева важно в случае подозрения на повреждение после хирургической диссекции и имеет решающее значение для предотвращения послеоперационных осложнений и последующей необходимости инвазивных процедур и даже повторной операции. Для этой цели можно использовать простой и самодельный контрастный агент, который можно визуализировать с помощью IOUS, что становится настоящим интраоперационным ультразвуковым исследованием холанги (IOCUS). Контрастное вещество состоит из смеси воздуха и физиологического раствора. Их соотношение варьируется от соотношения чистого воздуха (рис. 9.10 ) при одинаковом количестве солевого раствора и воздуха (рис. 9.11 а–в). Чем выше концентрация впрыскиваемого воздуха, чем выше давление, с которым вводится контраст, тем более выраженным будет паренхиматозный эффект (рис. 9.12 ) и менее четкими анатомические детали, и наоборот (рис. 9.13 ). Действительно, чем ниже концентрация воздуха, тем меньше количество тех артефактов, которые могут помешать анатомической оценке (рис. 9.14 а–в). Другим важным аспектом, который следует принять во внимание, как только что упоминалось, является давление, с которым впрыскивается соединение. Даже чистый воздух, если его вводить медленно, что обеспечивает его медленное поступление в желчные протоки и прогрессивную смесь с желчным соком, может обеспечить анатомические детали с достаточной панорамой для раскрытия всего желчного дерева (рис. 9.15 ) или для проверки целостности желчного дерева. желчевыводящие пути, дренирующие определенную часть печени (рис. 9.16 а–в, 9.17 а–г, 9.18 а–д).
Рис. 9.10
Воздух вводится непосредственно в культю желчного протока под контролем IOUS.
Рис. 9.11
Подготавливают два шприца, наполненные соответственно воздухом и физиологическим раствором, соединяют их друг с другом и с деаэрированной трубкой ( а ), канюлируют пузырный проток с коледохом, который пережимают ( стрелка ) ( б ), затем воздух и физиологический раствор смешиваются для инъекции ( c )
Рис. 9.12
Как только в желчное дерево вводится достаточное количество чистого воздуха, полученный эффект дает паренхиматозный контраст ( стрелки и зеленые кружки ) .
Рис. 9.13
После того, как воздух и физиологический раствор смешаны и осторожно введены в желчное дерево, полученный эффект дает анатомические детали, как в этом случае показаны желчные протоки, дренирующие нижний сегмент 4 ( B4i ); пупочная часть ( ВВЕРХ )
Рис. 9.14
После смешивания воздуха и физиологического раствора и осторожного введения анатомические детали изменяются в зависимости от концентрации двух компонентов, при этом анатомическая детализация становится более подробной, если соотношение воздух/физраствор составляет 1:2 ( а ), с некоторыми артефактами (*) при соотношении 1:1 ( б ) или сильные артефакты ( красный кружок ), если впрыскивается чистый воздух ( в ); воротная ветвь к дорсальному субсегменту 8 ( P8d ); воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5-8 ); воротная ветвь в правый задний отдел ( Р6-7 ); правая печеночная вена ( ПВВ )
Рис. 9.15
Когда чистый воздух вводится медленно и аккуратно, позволяя ему смешаться с желчным соком, можно получить анатомические детали вместе с панорамой, которая позволяет визуализировать большую часть внутрипеченочного желчного дерева; 4-й сегмент дренирования желчных протоков ( В4 ); 5-й сегмент дренирования желчных протоков ( В5 ); 6-й сегмент дренирования желчных протоков ( В6 ); желчные протоки, дренирующие сегмент 7 ( В7 ); 8-й сегмент дренирования желчных протоков ( В8 ); 8-й субсегмент дренирующих желчных протоков дорсально ( B8d ); желчный проток, дренирующий правый передний отдел ( В5-8 ); желчный проток, дренирующий правый задний отдел ( В6-7 ); левый желчный проток ( LBD ); правый желчный проток ( RBD ); правая печеночная вена ( ПВВ )
Рис. 9.16
После левосторонней гепатэктомии, при которой диссекция создавала впечатление слишком близкого подхода к месту впадения желчных протоков, инъекция воздуха в культю желчных путей ( а ), визуализация с помощью IOCUS контрастного эффекта, обнажающего желчный проток, дренирующий правую заднюю часть срез ( B6-7 ) и дренирование дорсального сегмента 8 ( B8d ) ( b ) демонстрируют сохранение надлежащего дренажа желчи из правой половины печени ( c ); общий желчный проток ( ОЖП ); средняя печеночная вена ( МСВ ); правая воротная вена ( RPV )
Рис. 9.17
а У этого пациента, оперированного по поводу внутрипротоковой холангиокарциномы ( Т ), IOUS раскрыт слева направо, желчный проток, дренирующий правый задний отдел (B6-7 здесь обозначен красной стрелкой ), впадает в левый желчный проток ( зеленая стрелка) ), а затем впадает вместе с желчным протоком, дренирующим правый передний отдел (В5-8 здесь обозначен желтой стрелкой ), в общий желчный проток; б после проведения левосторонней гепатэктомии подтверждение правильного разделения ДЖП достигается путем медленного введения воздуха в культю желчного протока; в Протоки В6-7 и В5-8 хорошо прослежены до дренирующих сегментов 7 ( В7 ) и 8 ( В8 ); г левосторонняя гепатэктомия благополучно завершена; левая воротная вена ( ЛПВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5-8 ); воротная ветвь в правый задний отдел ( Р6-7 ); правая печеночная вена ( ПВП ); правая воротная вена ( RPV ); пупочная часть ( ВВЕРХ )
Рис. 9.18
a У этого пациента IOUS показывает ГЦК ( T ), расположенный между пупочной частью ( UP ) и средней печеночной веной ( MHV ), с которой он контактирует, в то время как вена приближается к месту впадения в нижнюю полую вену ( НПВ ); б поперечное сканирование дополнительно детализирует связь между опухолью, MHV и UP; в осуществляется пальцевым (F) сжатием ножки 4-го сегмента (Р4) и на поверхности печени видны края сегмента ; d перед удалением препарата в культю желчного протока чуть выше левой глисоновой ножки ( LGP ) вводят воздух и из желчного протока дренируют правый задний отдел ( B6-7 ), правый передний отдел ( B5-8 ), сегмент 3 ( В3 ) и сегмент 2 ( В2 ) визуализируются, что подтверждает сохранение целостности остатка желчного дерева; д затем выполняют полноанатомическую сегментэктомию 4-го сегмента; прикорневая ножка ( HP ); правая глиссонова ножка ( РГП ); круглая связка ( RL )
9.4. Правильный дренирование культи желчного протока
Руководство реконструкцией желчных протоков имеет основополагающее значение для обеспечения надлежащего результата лечения пациента после резекции желчного протока и необходимости восстановления надлежащего желчного дренажа. Это особенно верно для пациентов, оперированных по поводу перихилярной холангиокарциномы, у которых правильная функция каждого остаточного сегмента имеет решающее значение, как для исключения заболеваемости, связанной с недренируемой частью печени, так и для поддержания критического объема для функционирующей паренхимы печени. и предотвращение печеночной недостаточности. В этом смысле IOCUS может быть принят как для получения анатомических подробностей для выявления каждого желчного протока, дренирующего остальные сегменты (рис. 9.19 а–е), так и для выявления паренхиматозной фазы, которую следует считать достаточной для исключения риска недренирования желчных протоков. части печени (рис. 9.20 , 9.21 ).
Рис. 9.19
а – в У этого пациента на IOUS выявлена холангиокарцинома ( Т ), определяющая расширение желчных протоков ( ЖД ) в левой печени ( а ), связанная с утолщением стенки левого желчного протока ( ЛЖП ) вплоть до его впадения ( желтые стрелки) ) вместе с правым желчным протоком ( ПЖП ) в общий желчный проток ( ОЖП ) ( б ); в справа, кроме утолщения стенки ПКД, признаков расширения протоков, дренирующих правый передний ( В5-8 ) и задний ( В6-7 ) отделы, нет ; г левая гепатэктомия почти завершена, осталось удалить место слияния желчных путей ( желтые стрелки ); ИОКУС воздухом проводят путем щадящей инъекции из культи печени после резекции; е в IOCUS хорошо раскрыты B5-8 и B6-7; g операция завершается сквозной реконструкцией желчных протоков, что обеспечивается за счет отрицательных замороженных срезов с обеих сторон, ширины культей и избыточной длины ЦБД; культя правого желчного протока ( ПЖП ); правая воротная вена ( RPV )
Рис. 9.20
Перед гепатико-еюностомией после правосторонней гепатэктомии, расширенной до нижнего сегмента 4 и сегмента 1 при перихилярной холангиокарциноме ( слева ), IOCUS подтверждает правильность дренирования посредством паренхиматозной фазы ( в центре ), а затем накладывают анастомоз ( справа ); пупочная часть ( ВВЕРХ )
Рис. 9.21
Перед гепатико-еюностомией после трисекционэктомии слева, расширенной до сегмента 1 по поводу перихилярной холангиокарциномы (слева ) , IOCUS подтверждает правильность дренирования посредством паренхиматозной фазы ( зеленые кружки ), а затем накладывают анастомоз (справа ) ; воздух ( а ); печеночная артерия к правому заднему отделу ( А6-7 ); культя желчного протока, дренирующего правый задний отдел ( В6-7 с ); кишечник ( BW ); нижняя полая вена ( НПВ ); воротная вена ( ПВ ); реконструированная (с заплатой из бычьего перикарда) правая печеночная артерия ( рПАА ); правая печеночная вена ( ПВВ )
9.5 Резюме и заключение
IOCUS не требует дополнительных затрат не только потому, что ультразвук в любом случае используется для определения стадии и контроля, но также потому, что в качестве контрастных веществ используется воздух или смесь воздуха и физиологического раствора. Преимущества ультразвука по сравнению с ИОК с точки зрения экономии средств уже отмечались в отношении лапароскопической холецистэктомии [ 7 ].
По сравнению с IOC, у которого есть недостаток радиационного риска, IOCUS раскрывает не только желчное дерево, но и контекст, в котором в конечном итоге возникла проблема. В этом смысле IOCUS играет роль в проведении резекции даже у таких пациентов. В качестве альтернативы ИОК недавно были предложены и другие процедуры, такие как интраоперационное исследование анатомии желчевыводящих путей с использованием флуоресцентной визуализации индоцианинового зеленого (ICG). Этот метод кажется многообещающим и был проверен экспериментально и клинически [ 8 , 9 ]. Однако сообщаемый опыт ограничивался распознаванием анатомии желчевыводящих путей без какой-либо дополнительной информации о связях с окружающими структурами. Кроме того, хотя флуоресцентная визуализация позволяет избежать рентгенографии, а также канюляции пузырного протока, для этого требуется инфракрасная камера.
Основной недостаток IOCUS заключается в необходимости наличия опытного оператора в области продвинутого ультразвукового исследования и, следовательно, может иметь ограниченную ценность. Тем не менее, ультразвук помог хирургам снизить частоту осложнений при лапароскопической холецистэктомии [ 10 ], и теперь в нескольких отчетах он считается золотым стандартом для этой операции, а не МОК [ 11 ]. Это произошло, несмотря на более сложную кривую обучения ультразвуку по сравнению с ИОК [ 12 ]. То же самое относится и к IOCUS в хирургии печени, и описанный здесь опыт должен служить доказательством его надежности и способствовать его более широкому использованию.