Исключить плевральный выпот и массу грудной клетки
СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ
АО Аорта
D Диафрагма
K Почек
L Печень
Позвоночник
Селезенка
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Ателектаз (коллапс легкого). Коллапс части легкого из-за потери объема; ателектаз вызван либо внешней компрессией (пневмоторакс или плевральный выпот), либо внутренней обструкцией центрального бронха.
Уплотнение. Инфицированный сегмент легкого заполнен в основном жидкостью вместо воздуха.
Эмпиема. Гной в плевральной полости.
Гемоторакс. Кровь в плевральной полости.
Парадоксальное движение. Противоположное нормальному движению диафрагмы. В частности, движение диафрагмы вниз при выдохе и движение вверх при вдохе из-за паралича гемидиафрагмы.
Плевра. Тонкая мембрана, которая выстилает грудную клетку и диафрагму и окружает легкие. Она состоит из двух слоев.:
Париетальная (реберная) плевра. Простирается от нижней части легких и покрывает боковые стенки перикарда до грудной стенки и обратно до позвоночника. Внешний слой плевры.
Висцеральная плевра. Выстилает легкие и междолевые щели; по краям рыхлая, что позволяет расширять легкие. Внутренний слой плевры.
Плевральная полость. Пространство между двумя слоями плевры, где скапливается плевральная жидкость.
Фиброз плевры. Фиброзная ткань, утолщающая плевру; результат хронических воспалительных заболеваний легких, таких как туберкулез.
Пневмоторакс. Воздух в плевральной полости вне легкого — возможное осложнение торацентеза. Гидропневмоторакс подразумевает попадание жидкости и воздуха в плевральную полость.
Подлегочный. Ниже легких, над диафрагмой.
Торацентез. Пункция грудной клетки для получения плевральной жидкости.
Клиническая проблема
Bиз-за наличия воздуха в легких сонография грудной клетки ограничивается оценкой патологии, прилегающей к плевре. Жидкость скапливается в плевральной полости как реакция на основное заболевание легких или верхних отделов брюшной полости или как следствие системного заболевания, такого как сердечная недостаточность. Выпот обычно обнаруживается при рентгенографии грудной клетки. Жидкость, которая находится в свободном состоянии, подчиняется силе тяжести и опускается к основанию грудной клетки; однако локализованная жидкость, которая является результатом спаек или злокачественных новообразований, не наносится слоем на рентгенограмму грудной клетки. С помощью ультразвука легко определить, находится ли карман рядом с ребрами.
Получение образца жидкости может быть важным для диагностических целей или может быть паллиативной мерой для облегчения одышки. Врачи обычно проводят торацентез в палате пациента, перкуссируя грудную клетку (“постукивая” пальцами) и прислушиваясь к вялости. У пациентов с ожирением или мускулатурой клиническая локализация может быть недостаточной. В подобных случаях ультразвук помогает при проведении торацентеза. Ультразвук также помогает определить природу непрозрачного гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки. Такое помутнение может указывать на опухоль, жидкость, коллапс легкого или комбинацию этих образований.
Движение диафрагмы можно обнаружить с помощью ультразвука. Эта демонстрация особенно полезна для исключения парадоксальных движений, вызванных параличом диафрагмы.
Ультразвук используется все больше и больше, особенно в травматологических учреждениях, как быстрый и легкодоступный инструмент для диагностики пневмоторакса.
Анатомия
НОРМАЛЬНАЯ ГРУДНАЯ КЛЕТКА
При отсутствии жидкости или образования ткани внутри грудной клетки не пропускают звук. Имеются чередующиеся полосы эхогенности из-за отражения от воздуха и округлых ярких отражателей, видимых из-за кости. Между кожей и ребрами находятся подкожный жир и мышцы; мягкие ткани между ребрами в основном состоят из мышц. Поскольку межреберные сосуды находятся под нижней губой каждого ребра, они плохо видны; однако помните об их расположении при принятии решения о размещении иглы. Все иглы для торацентеза должны располагаться только поверх ребра, чтобы избежать повреждения сосудов.
Плевральная полость — это потенциальное пространство между париетальной и висцеральной плеврой, которое обычно содержит всего несколько миллиметров смазывающего секрета. Видно, как поверхность легкого движется вверх и вниз при дыхании, а вентилируемое легкое создает артефакт реверберации в межреберных промежутках (рис. 21-1 и 21-2).
ДИАФРАГМА
Диафрагма видна как эхогенная изогнутая линия над печенью и селезенкой. Диафрагму бывает трудно продемонстрировать, особенно слева, потому что она расположена практически по той же оси, что и ультразвуковой луч. Селезенка обеспечивает меньшее окно для осмотра, чем печень.
Методика
При опухолях или локализованном выпоте расположите пациента так, чтобы к месту патологии был легкодоступный доступ и чтобы ему было достаточно удобно не двигаться во время процедуры.
Рисунок 21-1.
Рисунок 21-2.
Рисунок 21-3.
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
Плевральный выпот (рис. 21-1 и 21-3) обычно скапливается над диафрагмой вдоль задней грудной стенки. Иногда бывает необходимо выполнить сканирование вдоль подмышечной линии, чтобы проверить наличие жидкости сбоку. Локализованный выпот может быть обнаружен в любом месте (рис. 21-4). Спланируйте поиск, изучив рентгенограмму грудной клетки или компьютерную томографию (КТ).
Пациента сканируют в вертикальном положении, сидя на табурете без спинки или на носилках, свесив ноги по бокам, что обеспечивает свободный доступ со всех сторон (рис. 21-1). Для больных пациентов полезно иметь прочный стол или подставку перед пациентом, на которую можно опереться грудью во время процедуры. При осмотре задней части грудной клетки можно лучше визуализировать область за лопатками, если попросить пациента скрестить руки, поворачивая лопатки наружу. Сканирование в надключичной ямке позволит получить доступ к верхней борозде для поиска локализованных выпотов или апикальных опухолей. Подлегочные образования или эмпиему лучше всего увидеть при сканировании брюшной полости.
Датчик с частотой 3,5-5 МГц обычно является подходящей частотой для отображения состояния грудной стенки и расстояния до легкого. Изогнутый линейный датчик с широким радиусом действия лучше всего подходит для первоначального поиска, в то время как переход на меньший сектор полезен при оценке более глубоких структур, где ближнее поле менее важно. При небольших скоплениях может быть полезно сканирование с помощью линейного датчика для получения оптимальной визуализации и локализации.
Диафрагма должна быть хорошо видна. Это может быть сложно, особенно с левой стороны, где нет печени, которая служила бы слуховым окном; угол наклона вверх через печень и селезенку помогает увидеть диафрагму. Селезенку можно принять за выпот, если не показана диафрагма, поэтому при необходимости найдите верхний полюс левой почки, чтобы локализовать селезенку и диафрагму.
Рисунок 21-4.
ВИД ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЖА
Правосторонний плевральный выпот можно легко оценить, лежа на спине, при осмотре диафрагмы и печени (рис. 21-3). Выпот слева труднее увидеть в положении лежа на спине, но иногда его можно увидеть при косом сканировании через селезенку.
ТОРАЦЕНТЕЗ (АСПИРАЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА) Или АСПИРАЦИЯ МАССЫ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Забор жидкости с помощью чрескожной пункции может быть необходим либо для определения природы жидкости, либо в качестве терапевтического маневра для облегчения одышки. Большие плевральные выпоты могут выявляться без помощи визуализации. Место определяется после перкуссии грудной клетки и прослушивания на предмет тупости. Обычно используется короткая игла.
Торацентез без ультразвукового контроля чреват опасностями. Выпот может находиться в месте, отличном от того, где производилась перкуссия, или отсутствовать вообще. У пациентов с ожирением или мускулатурой часто требуется более глубокое проникновение, чем возможно короткой иглой. Если пункция не удается при попытке “вслепую”, пациента часто направляют на УЗИ, чтобы можно было повторить попытку пункции с помощью ультразвука.
НАЧАЛЬНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИИ
Посмотрите на самую последнюю рентгенограмму грудной клетки или компьютерную томографию, чтобы определить, подвижна ли жидкость или локализована. Если жидкость течет свободно, притупленный реберно-диафрагмальный угол на рентгенограмме грудной клетки означает наличие не менее 200 мл жидкости. Если это локализовано, компьютерная томография может быть лучше для характеристики положения локализаций. Часто достаточно одного ультразвука, но иногда локализованную жидкость в трещине (псевдопухоль) невозможно обнаружить при ультразвуковом исследовании, поскольку она затенена воздухом; однако это можно легко обнаружить на рентгенограмме грудной клетки (CXR) или компьютерной томографии.
Жидкость в плевральной полости, в отличие от утолщения плевры, меняет форму при дыхании. Это может характеризоваться “вспышкой” цвета на цветной допплерографии. Серозная жидкость также может иметь тонкие перегородки, которые будут мягко всплывать при дыхании.
1. Свободно движущаяся жидкость. Свободно перемещающаяся жидкость будет поступать в зависимый участок грудной клетки, чуть выше диафрагмы, если пациент находится в вертикальном положении, что является предпочтительным положением для аспирации свободных коллекторов. Наилучшие места обычно находятся вдоль задней грудной стенки или по подмышечной линии. Ищите самый большой карман. Определите диафрагму, найдя почки и переместившись выше.
2. Локализация жидкости. Боковая рентгенография грудной клетки или компьютерная томография помогут определить, находится жидкость спереди или сзади. Просканируйте всю грудную клетку, включая переднюю грудную стенку, прежде чем исключить локализацию выпота. Скопления в левой передней части грудной клетки могут быть сердечного происхождения, такие как перикардиальный выпот или кисты перикарда. Если в месте локализации имеются перегородки, рассмотрите возможность отмеривания нескольких глубин для введения иглы, чтобы взять образцы из разных карманов одной и той же иглой.
3. Опухоль. Если твердое образование прилегает к диафрагме, его текстура может быть похожа на структуру печени или селезенки. Необходима тщательная локализация диафрагмы. Некоторые образования средостения или плевры (рис. 21-5) локализуются с помощью ультразвука для биопсии ядра.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Пациент должен сидеть и опираться на опору, такую как прикроватный столик или приподнятая головка носилок. Если необходимо держать одну из рук пациента поднятой на протяжении всей процедуры, подтяните край больничного халата, чтобы образовалось что-то вроде перевязи, которая не даст пациенту устать. Обычно мы считаем, что больные пациенты лучше переносят процедуру, если они сидят на носилках, свесив ноги сбоку, и наклоняют грудь вперед, чтобы опереться на высокую подставку, расположенную рядом с носилками. Это положение обеспечивает максимальный комфорт и стабильность, а также открывает межреберные промежутки между ребрами кзади, облегчая установку иглы.
Рисунок 21-5.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИИ И АСПИРАЦИЯ
Для визуализации плевры используйте датчик с достаточно низкой частотой, чтобы проникнуть через грудную стенку пациента и патологию, чтобы визуализировать плевру. Широкополосные изогнутые линейные датчики обычно выполняют очень хорошую работу. Хотя линейная матрица создает видимость “забора” из-за выступающих ребер, которые могут скрывать небольшое скопление, она может быть предпочтительнее датчика небольшого размера, поскольку благодаря большему полю обзора легче увидеть движения диафрагмального и плеврального выпота и можно увидеть больше поверхностных тканей.
Датчик небольшого размера хорошо поместится между ребрами, но угол должен быть тщательно рассчитан, потому что малейший наклон датчика отбрасывает луч в совершенно другую плоскость. Руководства по биопсии сложнее использовать в грудной клетке, чем в брюшной полости, из-за вмешательства ребер. Если используется проводник для биопсии, совместите датчик с изогнутой осью промежутка между ребрами так, чтобы место ввода иглы под проводником для биопсии находилось в том же промежутке, что и луч от датчика; если этого не сделать, часто можно получить красивое изображение выпота, но место ввода иглы будет находиться над ребром.
Аспирация может быть выполнена (1) “вслепую” после локализации и маркировки ультразвуком, если карман большой, или (2) рядом со стерильно закрытым датчиком, если карман маленький.
1. Обеспечьте комфорт пациенту. Местная инфузия лидокаина и спокойный, заинтересованный вид — это, как правило, все, что необходимо для большинства заборов плевральной жидкости, но если планируется установить и оставить на месте большую трубку, может быть желательным дальнейшее медикаментозное лечение, включая формальную умеренную седацию.
2. Продемонстрируйте диафрагму. Это особенно важно на левой стороне, где селезенка может выглядеть кистозной, а верхний полюс левой почки может имитировать искривление диафрагмы у крупного пациента.
3. Следите за дыханием. Если карман маленький, понаблюдайте за визуализацией в режиме реального времени, чтобы увидеть, на какой фазе дыхания лучше всего виден выпот; попросите пациента попрактиковаться в задержке дыхания в этот момент, чтобы он мог воспроизвести это для введения иглы.
4. Соблюдайте безопасную глубину введения. При желании используйте ограничитель иглы. Это особенно важно для грудной клетки. Если игла войдет слишком глубоко, может быть проткнуто легкое и может развиться пневмоторакс. Большинство пациентов используют иглу 20-го калибра для простой диагностики. Еще лучше могут быть коммерчески доступные наборы, которые включают иглу 18-го калибра, такую как ангиокат, для предотвращения разрыва по мере удаления жидкости и повторного расширения легкого. Могут потребоваться более крупные датчики, если жидкость густая.
5. Подготовьтесь к лабораторным исследованиям. Для наиболее часто назначаемых лабораторных исследований плеврального выпота требуются следующие емкости для жидкости: пробирки, цитопатологические пробирки, гепаринизированные пробирки (если из крана течет кровь) и флакон для анаэробной культуры (вместо этого можно использовать герметичный шприц). Проконсультируйтесь с персоналом вашей местной лаборатории, чтобы определить их предпочтения в отношении контейнеров для транспортировки различных образцов; помните, что требуемые пробирки зависят от того, какие исследования проводит клиническая служба, поэтому планируйте заранее.
6. Используйте односторонний клапан, прикрепленный к дренажному мешку, для удаления больших объемов жидкости. В качестве альтернативы можно использовать настенный отсос или вакуумные баллоны. Не забывайте следить за тем, чтобы игла или катетер в спине пациента никогда не открывались для доступа воздуха в помещение. Другими словами, никогда не допускайте попадания воздуха из помещения в плевральную полость пациента. Это может вызвать обширный пневмоторакс. Как правило, за один раз удаляется не более 1500 мл жидкости, чтобы предотвратить возможное осложнение в виде повторного расширения отека легких. Послеоперационная рентгенограмма грудной клетки должна быть получена для исключения пневмоторакса. Хотя CXR, полученный при выдохе, более чувствителен к небольшим объемам пневмоторакса, некоторые кардиоторакальные хирурги считают, что повышенная чувствительность CXR на выдохе не оправдана, поскольку крошечный пневмоторакс, который виден только при CXR на выдохе, не имеет клинического значения.
Патология
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
Плевральный выпот (рис. 21-1 и 21-3) обычно представляет собой участки без эха, клиновидной формы, расположенные вдоль заднебоковой нижней части легкого. Иногда они содержат внутренние эхо-сигналы, иногда указывающие на наличие новообразования (злокачественных имплантатов). Внутренние эхо-сигналы могут быть вызваны кровью или гноем (эмпиема) (рис. 21-4), особенно при локализации скопления. Локализованный выпот не обязательно прилегает к диафрагме и может располагаться в любом месте грудной стенки. Подлегочный выпот находится между легким и диафрагмой.
ФИБРОЗ ПЛЕВРЫ
Фиброз плевры на рентгенограмме можно спутать с плевральной жидкостью. Между ними есть некоторые тонкие сонографические различия (рис. 21-6):
1. Простой выпот не сопровождается эхо-сигналами, в то время как при фиброзе плевры должны присутствовать эхо-сигналы низкого уровня.
2. Свободная жидкость имеет клиновидную форму, поскольку находится между основанием легкого и диафрагмой (рис. 21-1 и 21-3).
3. Плевральная жидкость меняет форму при дыхании пациента и обычно меняет цвет; фиброз плевры — нет (см. Подводные камни).
4. Плевральный выпот резко сужается к верхнему концу, тогда как фиброз плевры имеет тенденцию быть одинаковой ширины на всем протяжении (рис. 21-6).
5. Жидкость проникает чаще, чем фиброз, но это трудно оценить; заполненное воздухом легкое образует прочную границу раздела, будь то жидкость или фиброз.
ТВЕРДАЯ МАССА
Если повреждение, видимое на рентгенограмме или компьютерной томографии, касается плевры, рекомендуется продолжить обследование с помощью ультразвука. При наличии многочисленных внутренних эхо-сигналов внутри образования по сравнению с известной заполненной жидкостью структурой, такой как сердце, можно быть достаточно уверенным, что поражение является образованием (рис. 21-5). Твердые, однородные массы с небольшим количеством внутренних эхо-сигналов труднее отличить от жидкости, поскольку они имитируют скопление кистозных образований. У них могут быть прочные задние стенки, и кажется, что при низких настройках усиления эхо-сигналы отсутствуют. Поскольку легкое находится за пределами поражения и не проводит звук, оценить сквозную передачу нелегко. Наличие определенного внутреннего кровотока при допплерографии убедительно свидетельствует о наличии солидного образования. Анализ массы значительно упрощается при случайном плевральном выпоте. Периферические опухоли часто облитерируют линию паренхимы плевры по мере распространения в грудную стенку.
Рисунок 21-6.
ПНЕВМОТОРАКС
Вероятно, наиболее важным наблюдением для выявления пневмоторакса является отсутствие “скользящего” легкого. Это относится к яркой гиперэхогенной линии висцеральной плевры, которая прикреплена к легкому и перемещается вместе с ним во время дыхания. Отсутствие скольжения легких позволяет с точностью более 90% диагностировать пневмоторакс. При пневмотораксе также отсутствует нормальный артефакт реверберации аэрированного легкого. Вместо этого в плевральной полости наблюдается только яркое зеркальное отражение воздуха, который не перемещается и создает то, что было названо хвостом кометы, кольцом вниз или артефактом свободного воздуха. Этот артефакт можно отличить от артефакта реверберации, обнаруживаемого в нормальных легких, по его большей яркости. Кроме того, расстояние между повторяющимися полосами артефакта «Хвост кометы» меньше, чем расстояние между границей раздела кожа-легкое, тогда как расстояние между этими повторяющимися полосами соответствует расстоянию между границей раздела кожа-легкое в артефакте реверберации нормально вентилируемого легкого. Хотя пневмоторакс обычно диагностируется рентгенологически, распознавание этого внешнего вида может быть полезно при сканировании пациента, который слишком болен, чтобы его можно было переместить из отделения интенсивной терапии, при использовании ультразвука в качестве дополнения к инвазивной процедуре, которая может привести к пневмотораксу, или в условиях травмы.
КОНСОЛИДАЦИЯ
Уплотненное легкое содержит много жидкости и может пропускать звук, даже несмотря на то, что будет несколько внутренних эхо-сигналов с линейным распределением из-за небольших скоплений воздуха в бронхах. По внешнему виду уплотнение легкого может быть похоже на уплотнение печени или селезенки. Часто присутствует сопутствующий плевральный выпот, что значительно упрощает диагностику.
ПАССИВНЫЙ АТЕЛЕКТАЗ
При наличии плеврального выпота видно образование клиновидной формы. Увеличение массы при вдохе может наблюдаться, если бронхиальная обструкция неполная. При полном коллапсе легкого не будет видно изменений при вдохе и в массе не будет эхогенной воздушной бронхограммы. Будут видны трубчатые сосудистые структуры с цветным потоком, с видимыми венами и артериями.
ПАРАЛИЧ ДИАФРАГМЫ
Оценка движения диафрагмы полезна в различных клинических ситуациях. Хотя эта оценка традиционно проводится с помощью рентгеноскопии, ультразвук легко доступен, не требует облучения и может быть легко выполнен у постели больного. УЗИ может зафиксировать парадоксальную, сниженную или нормальную подвижность. Сравните степень и направление движения с таковыми на контралатеральной стороне.
Подводные камни
1. Реверберация в сравнении с выпотом. Иногда могут возникать сомнения в том, является ли “выпот” реальным при осмотре в положении лежа или просто зеркальным отражением (рис. 21-7 и цветная таблица 21.1; см. Также главу 57). При сканировании на наличие жидкости переведите пациента в сидячее положение, чтобы изменить угол наклона датчика к исследуемой области и устранить этот дефект.
2. Селезенка в сравнении с выпотом. У крупного пациента селезенку можно ошибочно принять за выпот, если положение почки по отношению к селезенке не задокументировано и диафрагма видна неадекватно.
3. Масса в сравнении с выпотом. Твердую массу можно ошибочно принять за локализованный выпот, если содержимое массы особенно однородно. Следите за изменением формы жидкости при дыхании. Обычно прилежащие к плевре образования мягких тканей содержат внутренние эхо-сигналы. Используйте допплерографию для определения внутреннего кровотока.
4. Консолидация в сравнении с печенью или селезенкой. Консолидацию можно спутать с печенью или селезенкой (рис. 21-8). При консолидации бронхов будет линейный рисунок с небольшими воздушными карманами; просто убедитесь, что проблемная область находится выше диафрагмы.
Рисунок 21-7.
Рисунок 21-8.
5. Ложноположительный признак цвета жидкости. Возможно появление цветовых сигналов в областях, прилегающих к скоплению безэховой жидкости, или даже, возможно, при гипоэхогенном утолщении плевры, если коэффициент усиления цвета установлен ненадлежащим образом высоко или пристенный фильтр установлен ненадлежащим образом низко.