Использование длины шейки матки при родах

Использование длины шейки матки при родах

Рис. 10.1

Нормальная длина шейки матки

9.

Сделайте как минимум три измерения и запишите самое короткое и лучшее измерение в миллиметрах.

10.

Примените трансфундальное давление на 15 с и запишите любые изменения длины шейки матки или ее воронкообразности (рис. 10.2 и 10.3 ).

Рис. 10.2

Укорочение шейки матки после трансфундального давления

Рис. 10.3

Наличие воронки

Для достижения наилучших результатов внутренний зев должен располагаться либо плоско, либо под равнобедренным углом по отношению к матке, визуализировать всю длину шейки матки, получить симметричное изображение наружного зева и расстояние от поверхности матки. задняя губа до цервикального канала должна быть равна расстоянию от поверхности передней губы до цервикального канала.

В шейке матки не должно быть повышенной эхогенности (признака чрезмерного давления).

В Таблице 10.1 показаны различные исследования, в которых TVU CL оценивалась как предиктор ПТБ у женщин с симптомами ПТЛ. В недавнем метаанализе, оценивающем TVU CL в прогнозировании ПТБ среди женщин с симптомами, было проанализировано 28 исследований [ 25 ].

Таблица 10.1

Прогнозирование ПТБ по TVU CL у пациенток с симптомами преждевременных родов (одноплодная беременность)

Автор	Количество пациентов	ПТБ (%)	PTB определено (недели)	GA учился (недель)	Обрезка TVU CL (мм)	% абн.	Смысл	Спецификация	ППВ	ЧПС	RR
Муракава [ 6 ]	32	34	Н/Д	25–35	<30	53	100	71	65	100	а
<25	31	64	86	70	82	3.9
Ямс [ 4 ] б	60	40	<36	24–34	<30	73	100	44	55	100	а
Гомес [ 3 ]	59	37	<37	20–35	<18	41	73	78	67	83	3.9
>0,52 с	31	76	94	89	86	6.9
Тимор-Трич [ 7 ]	70	27	<37	20–35	Расклинивание	54	100	75	59	100	а
Риццо [ 8 ]	108	44	<37	26–30	<20	Н/Д	68	79	71	76	3
Rozenberg [9]	76	26	<37	24–39	<26	39	75	73	50	89	4.6
Кран [ 5 ]	136	27	<37	23–33	<30	50	81	65	46	90	2.3
Продавцы ([ 10 ]) б	200	41	<37	19–36	<30	64	83	88	54	80	2.8
Я сделал [ 11 ]	68	41	<37	20–35	<26	Н/Д	82	63	63	83	7.7д
Цой [ 12 ]	216	8	≤ 7 дней	24–36	<15	20	94	89	37	99	101 д
Фукс [ 13 ]	253	8	≤ 7 дней	24–35	<15	14	81	92	47	98	4
Тома [ 14 ]	59	39	<37	18–34	<27	49	70	64	55	77	4 дня
Цой [ 15 ]	510	15	<35	24–34	<20	34	76	Н/Д	Н/Д	Н/Д	Н/Д
Гомес [ 16 ]	401	21	<35	22–35	<15	67	46	94	67	87	Н/Д
Даскалакис [ 17 ]	172	37	<34	24–34	<20	Н/Д					Н/Д
70 е	60 е	54 е	94 е	81 е
102 ф	98 ф	95 ф	87 ф	77 ф
Дженкинс [ 18 ]	66	27	<37	23–34	<20	47	Н/Д	Н/Д	Н/Д	Н/Д	7,8 д.
Холст [ 19 ]	87	39	<34	22–34	<15	62	72	83	78	78	3.6
Дворец [ 20 ]	333	23	<34	24–36
116 г	<25 г	16 г	50 г	87 г	32 г	94 г	Н/Д
217 ч.	<15 часов	4 часа	33 ч.	97 ч.	25 ч.	98 ч.	Н/Д
Грамеллини [ 21 ]	108	23	<34	20–33	<15	78	24	94	54	80	4,9 д.
<25	77	56	83	50	86	6.3d
Альфиревич [ 22 ]	41	12	≤ 7 дней	Н/Д	<15	17	Н/Д	Н/Д	Н/Д	Н/Д	0.2
Шмитц [ 23 ]	395	8	≤ 7 дней	24–35	<30	Н/Д	94	42	12	99	11,0 д.
Адхикари [ 24 ]	100	55	≤ 7 дней	26–36	<25	23	60	97	91	82	4.2д

Имена, выделенные курсивом, указывают на то, что врачи не знали результатов TVU.

Для исследований, в которых перечислялись два набора чисел для точности прогнозирования, использовались разные пороговые значения CL.

Сокращения : преждевременные роды PTB , частота преждевременных родов PTB% , гестационный возраст , TVU CL , длина шейки матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, % отклонений от нормы в процентах, сенсорная чувствительность, спецспецифичность , прогностическая ценность положительного результата PPV , прогностическая ценность отрицательного значения NPV , относительный риск RR , N /А не применимо

^{Бесконечность} , так как в одном из ящиков был ноль

^b Беременность двойней включена

^в Шейный указатель

^d Отношение шансов

^е Нерожавшие

^f повторнородящие

^g Прием в возрасте < 32 недель

^h Госпитализация на сроке ≥ 32 недель

Во включенных исследованиях наблюдается значительная неоднородность. Исследования различались по размеру выборки, критериям включения, предельной длине шейки матки и первичным результатам. Средний срок беременности (ГВ) на момент включения в исследования варьировал от 21,6 до 33,1 недели. В этих исследованиях граница TVU CL также варьировалась от 15 до 30 мм. Объединенные данные показали, что TVU CL < 15 мм предсказывает PTB < 34 недель с чувствительностью, специфичностью и LR + и LR- 46,2%, 93,7%, 4,31 и 0,63 соответственно.

Для прогнозирования ПТБ в течение 1 недели с момента обращения TVU CL < 15 мм имел чувствительность, специфичность, а также LR + и LR– 59,9%, 90,5%, 5,71 и 0,51 соответственно.

Эти авторы также сообщили, что TVU CL < 15 мм наблюдался у <10% женщин с симптомами ПТЛ и предсказывает примерно 60% женщин, которые родят в течение следующей недели. Вероятность родов в течение одной недели после предъявления увеличивается в 5,7 раза при использовании ограничения TVU CL <15 мм. И наоборот, если CL TVU был > 15 мм, подавляющее большинство таких женщин, у которых появились симптомы до 34 недель, не родят в течение следующей недели (т. NPV CL TVU для прогнозирования родов в течение следующей недели составил 96%.Другими словами, только 4% женщин с симптомами PTL до 34 недель родят в течение следующей недели, если CL TVU был >15 мм). Эти результаты могут помочь избежать госпитализации пациентов с очень низким риском развития ПТБ и, следовательно, привести к экономии средств.

10.2 Управление ЛЭП на базе ТВУ КЛ

Были проведены рандомизированные контролируемые исследования, включавшие TVU CL в лечение ЛПТ [ 26 ].

Один из предложенных алгоритмов ведения пациентов с симптомами ПТЛ с использованием TVU CL и FFN показан на рис. 10.4 .

Рис. 10.4

Предлагаемый алгоритм использования TVU CL и FFN у женщин с симптомами PTL

Этот алгоритм основан на высокой чувствительности и отрицательной прогностической ценности TVU CL 30 мм, высокой положительной прогностической ценности TVU CL 20 мм (таблица 10.1 ) и высокой специфичности FFN.

Таким образом, TVU CL является очень хорошим предиктором ПТБ среди женщин с симптомами ПТЛ. Алгоритм, подобный показанному на рис. 10.4 , может быть использован для управления ЛЭП согласно TVU CL.

10.2.1 Преждевременный преждевременный разрыв мембран (ППРОМ)

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПРПО) определяется как разрыв околоплодных вод по крайней мере за один час до начала родов, происходящий на сроке менее 37 недель. Три процента всех беременностей [ 27 ] и от 30% до 45% всех спонтанных преждевременных родов [ 28 ] связаны с ППРОМ.

Временной интервал между разрывом плодных оболочек и родами называется латентным периодом. Около 57% беременностей, осложненных ППРОМ <24 недель, рожают в течение 1 недели [ 28 , 29 ], а 73% — в течение 2 недель [ 29 ].

Если ПРПО возникает между 24 и 34 неделями, 50% рожают в течение 48 часов, а 80% — в течение 1 недели.

После PPROM прогнозирование этого латентного периода может помочь спланировать назначение антенатальных кортикостероидов для достижения зрелости легких плода [ 30 ], а также для перевода пациентов в центр третичной медицинской помощи. Более того, в случаях ПРПО на сроке от 24 до 27 недель на каждый дополнительный день внутриутробного созревания вероятность выживания увеличивается примерно на 2% [ 31 ]. Аналогичным образом, вероятность выживания увеличивается примерно на 10% за каждую дополнительную неделю внутриутробного созревания в случаях ППРО на 30-й неделе [ 31 , 32 ].

Было доказано , что несколько факторов, таких как паритет [ 33 ], сокращения матки [ 33 ], индекс околоплодных вод [ 34–36 ] и количество лейкоцитов матери [ 37 ] , являются плохими предикторами длительности латентного периода между PPROM и преждевременными родами . При отсутствии активных родов пальцевое исследование шейки матки противопоказано при ППРОМ из-за риска инфекции, и было показано, что оно сокращает латентный период [ 38-40 ] .

Напротив, было показано, что измерение TVU CL безопасно в присутствии PPROM [ 41 ].

Как показано в Таблице 10.2 , измерение TVU CL изучалось в нескольких исследованиях по прогнозированию латентного периода преждевременных родов после PPROM [ 33 , 41-43 ] .

Таблица 10.2

Прогнозирование ПТБ по TVU CL у пациенток с ПРПО (одноплодной беременностью)

Автор	Количество пациентов	GA при измерении TVU CL (недели)	ТВУ КЛ (мм)	Медианный латентный период, дни (диапазон)	P- значение	Вероятность ПТБ в течение 7 дней
Карлан [ 41 ]	45	24–34	≤30 против >30	9 ± 5,4 против 11 ± 8,6	НС	Н/Д
Риццо[ 33 ]	92	24–32	≤20 против >20	2 (0–14) против 6 (0–36)	≤0.0001	Н/Д
Поворот [ 42 ]	101	20–34	≤20 против >20	2,5 ± 6,6 против 10,0 ± 15,1	0.0029	Н/Д
Цой [ 43 ]	101	24–36	30	Н/Д	Н/Д	6%
28	32%
14	64%

Латентный период: определяется как временной интервал между разрывом плодных оболочек и родами.

Преждевременные роды PTB , трансвагинальное УЗИ длины шейки матки TVU CL , преждевременное излитие околоплодных вод PPROM , гестационный возраст GA , NS незначимо, N/A не применимо

Одно исследование с небольшим размером выборки показало, что нет существенной разницы в латентном периоде среди женщин с короткой шейкой матки и без нее, но они показали тенденцию к увеличению латентного периода у женщин с более длинной шейкой матки [ 41 ].

Показано, что TVU CL значительно короче у женщин с ППРОМ, возникающим после 28 недель [ 42 ], с сокращениями матки [ 33 , 42 , 43 ], воронкообразным выпадением шейки матки [ 33 , 42 ] и вагинальными родами [ 42 ], но не с хориоамнионитом [42]. 33 , 42 ].

Индекс шейки матки (длина воронки + 1/длина шейки матки) улучшает прогнозирование ПТБ среди женщин с интактными оболочками по сравнению с длиной шейки матки, поскольку он также учитывает воронкообразование [ 3 , 8 ]. Аналогичным образом, индекс шейки матки показывает более высокую диагностическую эффективность в прогнозировании ПТБ после PPROM [ 33 ].

Таким образом, TVU CL у женщин с PPROM безопасен и позволяет прогнозировать ПТБ, но на основе этой информации не проводилось никаких интервенционных исследований. Таким образом, клиническое использование TVU CL у женщин с ППРОМ ограничено и имеет неясное значение. Это, безусловно, заслуживает дальнейшего изучения.

10.2.2 Индукция родов

Индукция родов является одним из часто выполняемых вмешательств в акушерстве. Наличие инструментов для прогнозирования того, у каких пациентов будет успешная индукция, поможет сократить количество кесаревых сечений из-за неудачной индукции. Клинический анамнез предшествующих вагинальных родов, пальцевое исследование (оценка по Бишопу), измерение TVU CL [ 44 ] и анализ фетального фибронектина [ 45 ] — вот некоторые из инструментов, которые были изучены для прогнозирования успешной индукции родов в срок.

Традиционно шкала Бишопа [ 46 ] использовалась для оценки шейки матки перед индукцией и для определения потребности в средствах, способствующих созреванию шейки матки. Некоторые ставят под сомнение точность оценки Бишопа из-за ее субъективного характера [ 1 , 47 ] и широких различий между и внутри наблюдателя [ 47 ].

В последние годы объективное измерение КЛ с использованием TVU оценивалось в различных исследованиях как возможный инструмент для прогнозирования исхода индукции родов. Более того, было показано, что измерение TVU CL лучше переносится, чем цифровое исследование [ 48 ].

В нескольких исследованиях, оценивающих прогнозирование результатов TVU для индукции, рассматривались различные прогностические переменные, например, CL, воронкообразная форма, угол шейки матки, положение шейки матки и т. д., а также различные исходы, например, вагинальные роды, вагинальные роды менее 24 часов, продолжительность от индукции до активных родов, неудачной индукции, кесарева сечения и т. д., что очень затрудняет сравнение исследований и выработку клинических рекомендаций.

В некоторых исследованиях сообщалось , что TVU CL является лучшим предиктором успешной индукции [44, 48–54], чем показатель Бишопа, в то время как другие этого не сделали [ 55–60 ] ( таблица 10.3 ) .

Таблица 10.3

Прогнозирование успешной индукции в ближайший срок с использованием шкалы Бишопа в сравнении с TVU CL при одноплодной беременности

	Оценка Бишопа	ТВУ КЛ
Автор	Количество пациентов (% успеха)	Отсечка очков Бишопа	ТВУ КЛ (мм)	GA при измерении TVU CL (недели)	Смысл	Спецификация	ППВ	ЧПС	Смысл	Спецификация	ППВ	ЧПС
Чандра [ 57 ] а	122 (80)	>7	Н/Д	≥41	40	96	97	29	56	54	82	23
Рис [ 59 ] б	134 (64)	≥2g	≤20	Срок	84	68	85	66	43	73	79	36
Роман [ 56 ] c	106 (15) ф	≤4	≥30	38–41	87	46	22	95	56	66	22	89
Патерсон-Браун [ 54 ] а	50 (86)	>5	>70 часов	37–42	47	100	100	23	77	100	100	41
Посуда [ 49 ] а	77 (69)	>4	<30	≥37	Н/Д	Н/Д	Н/Д	Н/Д	91	92	Н/Д	Н/Д
Пандис [ 51 ] б	240 (73)	>3	<28	37–42	58	77	Н/Д	Н/Д	87	71	Н/Д	Н/Д
Габриэль [ 52 ] д	179 (30)	>5	<26	>37	66	49	Н/Д	Н/Д	62	61	Н/Д	Н/Д
Сун Ха Ян [ 50 ] е	105 (89)	≥4	≤31	37–42	51	75	94	16	75	83	97	27
Ране [ 53 ] б	604 (64)	Н/Д	<16,5	35–42	65	75	Н/Д	Н/Д	89	75	Н/Д	Н/Д
Тан [ 48 ] c	249 (54) ж	>5	>20	37–42	60	51	16	89	80	47	19	94

% успеха: процент успешных первичных результатов.

Длина шейки матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании TVU CL , чувствительность Sens , специфичность Spec , прогностическая ценность положительного результата PPV , прогностическая ценность отрицательного значения NPV , Н/Д не применимо

Определение успешной индукции:

^{Вагинальные} роды

^б Вагинальные роды < 24 ч.

^c Прогнозирование неудачной индукции родов

^d Риск кесарева сечения

^e Активные роды в течение 2 дней

^f Процент отказа индукции

^g Сокращенная оценка по Бишопу (дилатация + сглаживание) ≥ 2

^h Шейный угол в градусах

Первичным результатом в большинстве исследований, оценивающих TVU CL как инструмент прогнозирования успешной индукции родов, был способ родоразрешения или общая продолжительность родов. Короткий TVU CL [≤ 31 мм [ 50 ], < 30 мм [ 49 ], < 28 мм [ 51 ], < 26 мм [ 52 ], < 16,5 мм [ 53 ] или заклинивание [ 44 ]] были связаны с более коротким продолжительность родов и более высокая частота вагинальных родов по сравнению с женщинами с длинной шейкой матки. По данным исследования [ 50 ] , TVU CL ≤31 мм связан с 97% вероятностью вагинальных родов у женщин при стимуляции .

В одном исследовании сообщалось, что наличие воронкообразных отверстий является благоприятным предиктором [ 61 ] успешной индукции родов, тогда как в других исследованиях этого не было [ 50 , 59 , 62 ].

Таким образом, TVU CL прогнозирует продолжительность и исход родов у женщин, подвергающихся индукции родов.

10.2.3 Спонтанное начало родов

Несколько исследований показали, что TVU CL является независимым предиктором начала самопроизвольных родов [ 63–67 ] ( таблица 10.4 ).

Таблица 10.4

Прогнозирование спонтанного начала родов в ближайший срок с использованием шкалы Бишопа в сравнении с TVU CL при одноплодной беременности

	Оценка Бишопа	ТВУ КЛ
Автор	Количество пациенток (% спонтанных родов)	Отсечка очков Бишопа	ТВУ КЛ (мм)	GA при измерении TVU CL (недели)	Смысл	Спецификация	ППВ	ЧПС	Смысл	Спецификация	ППВ	ЧПС
Мейер-Хогевен [ 64 ] а	162 (76)	Н/Д	<30	37–38	Н/Д	Н/Д	Н/Д	Н/Д	46	78	82	40
Розенберг [ 65 ] б	128 (59)	≥6	≤26	39–40	45	76	76	46	56	71	76	50
Ванкаялапати [ 63 ]	206 (54)	Н/Д	<25	41–42	Н/Д	Н/Д	Н/Д	Н/Д	Н/Д	Н/Д	Н/Д	1,07 с

TVU CL Трансвагинальное ультразвуковое исследование длины шейки матки, чувствительность Sens , специфичность Spec , положительная прогностическая ценность PPV , отрицательная прогностическая ценность NPV , Н/Д не применимо

^a Спонтанное начало родов < 12 дней

^б Спонтанное начало родов < 7 дней

^c Скорректированное отношение шансов

Например, CL TVU примерно <26 или <30 мм на сроке 37–40 недель связан примерно с 76–82% случаев спонтанного начала родов в течение следующих 7–12 дней.

Таким образом, TVU CL можно использовать для прогнозирования спонтанного начала родов.

10.2.4. Потребность в средстве индукции простагландина

TVU CL также сравнивали с оценкой Бишопа при определении необходимости введения простагландинов для доиндукционного созревания шейки матки в срок. В рандомизированном контролируемом исследовании измерение TVU CL перед индукцией родов в срок у нерожавших снизило потребность во введении простагландинов на 50%. Это исследование продемонстрировало, что использование TVU CL ≥ 28 мм столь же эффективно, как и оценка Бишопа ≤ 4 для определения необходимости введения простагландинов для доиндукционного созревания шейки матки у нерожавших в срок [ 68 ].

Другое рандомизированное контролируемое исследование показало, что пороговый балл по шкале Бишопа <6 или TVU CL > 30 мм и заклинивание <30% значительно снижают потребность во внутрицервикальном лечении простагландинами, не оказывая при этом отрицательного влияния на успех индукции, когда TVU CL использовался вместо показателя Бишопа для преиндукции. оценка шейки матки [ 69 ].

Таким образом, оценка TVU CL до индукции родов значительно снижает потребность во введении простагландинов, предоставляя рекомендации по правильному отбору пациенток для введения простагландинов.

Рис. 10.5

Пальцевое исследование наружного отверстия матки у первородящих во время ранних родов ( Y = наружное отверстие матки, X = внутреннее отверстие матки).

Рис. 10.6

Созревание шейки матки в первом периоде родов у первородящих: LUS = нижний сегмент матки ( X = верхний предел LUS, Y = нижний предел LUS).

Рис. 10.7

Расширение шейки матки в родах при вагинальном исследовании у первородящих.

Рис. 10.8

Пальцевое исследование наружного отверстия матки у повторнородящих во время ранних родов ( Y = наружное отверстие матки, X = внутреннее отверстие матки).

Рис. 10.9

Созревание шейки матки в первом периоде родов у повторнородящих: LUS = нижний сегмент матки ( X = верхний предел LUS, Y = нижний предел LUS).

Рис. 10.10

Повторное раскрытие шейки матки в первые сроки родов у повторнородящих: НУС = нижний сегмент матки (ВП = верхняя граница Х =, Y = нижняя граница, без оболочек и плода слева, с плодными оболочками и плодом справа)

10.3 Выводы

В целом, TVU CL — полезный инструмент, имеющий множество применений в родильном отделении. Его можно использовать для успешного прогнозирования ПТБ у женщин как с ПТЛ, так и с ППРОМ. С его помощью можно управлять ЛЭП по проверенному алгоритму (рис. 10.4 ).

ТВУ КЛ, безусловно, поддерживает и улучшает диагностику дилатации и повторения во время родов, но не заменяет посещение классического, как это описано во всех учебниках по акушерству (рис. 10.5 – 10.10 ).