Использование двумерного (2D) и трехмерного (3D) ультразвука в первом периоде родов
Рис. 3.1
Сигмовидная партограмма Фридмана, впервые опубликованная в 1955 году, разделяет первый период родов на латентную и активную фазы (адаптировано из Friedman, 1978 [ 2 ]).
3.2 2D УЗИ
3.2.1 Трансабдоминальное УЗИ
Первый период родов представляет собой ряд технических проблем для трансабдоминальной 2D сонографии (рис. 3.2 ). На этой стадии окостеневший череп плода лежит глубоко в костном тазу и затеняет расположенную сзади шейку матки; Кроме того, во время родов шейка матки стирается и расширяется, что еще больше ухудшает ее сонографическую визуализацию. Из-за этих ограничений использование трансабдоминального УЗИ на первом этапе родов было ограничено визуализацией предлежащей части плода, его внутричерепных структур и их связи с матерью для оценки взаимодействия головки плода с тазом (рис. 3.3a-c). ) и положение головки плода.
Рис. 3.2
Аксиальное ( а ) и продольное ( б ) трансабдоминальное интранатальное УЗИ
Рис. 3.3
( а ) Диаграмма, изображающая ультразвуковую оценку вовлечения головы. Пунктирная линия изображает плоскость сканирования на уровне входного отверстия, используемого для определения вовлечения головки плода. Бипариетальный диаметр плода на уровне входа в таз или ниже указывает на зацепление головки плода (Sherer et al. 2003 [ 5 ]). ( б ) Признак Фарабефа: нормальное зацепление головки плода при синклитизме, при котором наблюдается, что бипариетальный диаметр ( пунктирная линия ) параллелен сопряженной диагонали ( красная линия ). При узком верхнем диаметре: толстая линия представляет левый поперечный диаметр ( ts ), на котором чаще всего затрагивается головка плода ( пунктирная линия ). ( в ) Изображение демонстрирует фиксацию головки плода во время первого периода родов при синклитизме по данным трансабдоминального УЗИ.
Шерер и др. [ 7 ] сравнили трансабдоминальное ультразвуковое исследование и пальцевое исследование для оценки вовлечения головки плода у 222 рожениц. Вход в таз определялся как косая линия от лобкового симфиза до позвонка L5-S1. Зацепление головки плода определялось, если бипариетальный диаметр (БПД) находился на уровне линии или ниже нее. Ультрасонографическая оценка в большинстве случаев показывает согласие с цифровым исследованием (85,6% 95% ДИ, 80,8–90,3). При сравнении нерожавших и рожавших пациенток корреляция между цифровой и сонографической оценкой остается высокой (нерожавшие 81,5% 95% ДИ, 73,4–88,0 и рожавшие 90,3% 95% ДИ 84,1–95,9). В другом исследовании [ 8 ] та же группа сравнила ультразвуковое определение положения головки плода, определяемое как отношение затылка плода к продольной оси матери, с пальцевым исследованием у 102 пациенток в первом периоде родов. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование использовалось для визуализации срединных внутричерепных структур (полая перегородка, серп мозга, таламусы и полушария мозжечка) и структур черепа (глаза, переносица и шейный отдел позвоночника) для определения положения головки плода. Результаты сравнивались с цифровыми исследованиями, классифицированными как передний затылок (ОА) (рис. 3.4 ), задний (ОП) (рис. 3.5 ), поперечный левый или правый затылок (рис. 3.6 ) (LOT) (ROT), а также левый или правый затылок. затылок передний или задний (LOA) (ROA) (LOP) (ROP). Корреляция ультразвукового и цифрового исследования была плохой и согласовывалась только у 24% пациентов (95% ДИ, 16–33) [ 8 ]. Аналогичные результаты были представлены Akmal et al. [ 9 ] в проспективном исследовании, включавшем 496 одноплодных беременностей в родах, в котором сравнивались пальцевые исследования с трансабдоминальным УЗИ. В этом исследовании пальцевое исследование считалось правильным, если положение головки плода находилось в пределах 45° от ультразвукового изображения. Они обнаружили, что пальцевое исследование не позволило определить положение головки плода в 166 (33,5%) случаях и в 330 (66,5%) случаях, когда положение было определено правильно. Результаты пальцевого и сонографического исследований полностью совпали только в 163 (49,4%) случаях. Частота правильного определения положения плода при пальцевом исследовании увеличивалась при раскрытии шейки матки с 20,5% на 3–4 см до 44,2% на 8–10 см. Авторы пришли к выводу, что пальцевое исследование в большинстве случаев не позволяет выявить правильное положение головки плода по сравнению с трансабдоминальным УЗИ (рис. 3.7 ).
Рис. 3.4
На изображении показано переднее затылочное положение головки плода: ( а ) — срединное переднее положение затылка, ( б ) — правое переднее положение затылка, ( в ) — левое переднее положение затылка.
Рис. 3.5
На изображении показано заднее затылочное положение головки плода: ( а ) — левое заднее положение затылка, ( б ) — правое заднее положение затылка, ( в ) — срединное заднее положение затылка.
Рис. 3.6
На изображении показано поперечное затылочное положение головки плода: ( а ) — левое поперечное положение затылка и ( б ) — правое поперечное положение затылка.
Рис. 3.7
Затылочное положение плода в тазу во время родов и соответствующие показатели предлежания. Индексы предлежания отстоят друг от друга на 45° градусов. Пунктирные линии между LOA, LOT и LOP указывают, что между одним индексом и другим могут определяться другие различные степени индекса положения. В случае, если некоторые более склонны к правому заднему положению, а другие — поперечному вправо.
3.2.2 Транслабиальное и трансперинеальное УЗИ
До появления трансвагинальных датчиков для визуализации шейки матки с помощью абдоминальных датчиков использовалось транслабиальное и трансперинеальное ультразвуковое исследование. Для получения трансперинеального изображения пациента укладывают в дорсальную литотомическую позицию с согнутыми и слегка отведенными бедрами. Стандартный абдоминальный изогнутый датчик, покрытый полиэтиленовой пленкой или перчаткой, располагают в среднесагиттальной плоскости напротив лобкового симфиза. Трансперинеальный и транслабиальный доступ обходит костные структуры таза, обеспечивая беспрепятственный доступ к визуализации мягких тканей таза, полученное изображение включает (спереди-сзади) лобковый симфиз, мочевой пузырь и уретру, влагалище, шейку матки и прямую кишку, а краниально — предлежащую часть плода и стенки таза (рис. 3.8 ).
Рис. 3.8
Интранатальная транслабиальная 2D ультразвуковая визуализация таза матери, головы плода и анатомических ориентиров
Зилианти и др. [ 10 ] использовали 2D трансперинеальное ультразвуковое исследование для мониторинга сглаживания шейки матки на первом этапе родов с использованием продольных и поперечных плоскостей у 86 родившихся в срок пациенток на первом этапе родов и наблюдали прогрессирующее укорочение шейки матки (сглаживание) и синхронное раскрытие шейки матки, начиная с внутренней части шейки матки. Операционные системы. Наружный зев шейки матки начал процесс расширения только после завершения сглаживания шейки матки.
3.2.3 Трансвагинальное УЗИ
Трансвагинальное УЗИ широко используется для пренатального измерения длины шейки матки. Высокочастотные и малопроникающие датчики менее адекватны для визуализации всего таза и шейки матки в первом периоде родов (рис. 3.9а, б ). Сайто и др. [ 11 ] использовали трансвагинальное ультразвуковое исследование для определения степени изменения шейки матки во время сокращения матки у 73 доношенных пациенток и обнаружили, что шейка матки укорачивалась в длину в среднем примерно на 50% во время сокращения матки. Степень укорочения шейки матки была достоверно выше в нормальной латентной и активной фазе, чем в пролонгированной латентной фазе, затяжной активной фазе и ложных родах. У нерожавших и рожавших женщин наблюдалась почти одинаковая степень укорочения в нормальной латентной и активной фазах.
Рис. 3.9
( а ) Трансвагинальное 2D УЗИ шейки матки во время родов. ( б ) На рисунке показано трансвагинальное УЗИ шейки матки и головки плода в первом периоде родов.
3.2.4 Соноэластография шейки матки
Недавним применением трансвагинального ультразвука является соноэластография шейки матки (рис. 3.10 ). Соноэластография в реальном времени оценивает жесткость ткани путем измерения смещения ткани в ответ на сжатие и накладывает ее в виде цветовой карты на изображение в B-режиме в реальном времени [ 12 ]. Применяя эту технологию в предварительном исследовании 29 пациентов, Swiatkowska-Freund et al. [ 13 ] оценили консистенцию шейки матки до индукции родов как индекс эластографии (EI) и обнаружили, что средний EI внутреннего зева в группе пациенток с успешной индукцией родов по сравнению с пациентками с неудачной индукцией родов был выше, но не статистически. достоверно (EI 1,23 против 0,39, P = 0,024).
Рис. 3.10
Соноэластография шейки матки беременной (из Swiatkowska-Freund et al. 2011 [ 13 ])
3.3 3D УЗИ
Трехмерное ультразвуковое исследование использует специальные датчики и специальное программное обеспечение для получения ультразвуковых объемов и создания реконструкции визуализированного изображения. Набор данных сонографического объема может быть сохранен для автономной обработки после получения [ 14 ]. Трехмерное ультразвуковое исследование использовалось транслабиально и трансперинеально для визуализации мускулатуры тазового дна [ 15 ]. Подобный подход можно использовать для визуализации более глубоких структур таза матери, а также для визуализации шейки матки и предлежащей части плода на первом этапе родов. После мочеиспускания пациентов укладывают в положение для литотомии на спине, бедра согнуты и слегка отведены. Среднесагиттальный вид получается путем размещения обернутого ультразвукового датчика, разделяющего половые губы или над промежностью, ориентированного краниально через лобковый симфиз, чтобы охватить предлежащую часть плода. Такой подход позволяет визуализировать мускулатуру тазового дна, шейку матки и весь ее контур, а также изображение предлежащей части плода и окружающего таза (рис. 3.11 ). Еще одной особенностью этого подхода является то, что он выполняется наружно, щадящее проникновение во влагалище, снижая риск восходящих инфекций (в случаях преждевременного излития околоплодных вод), а также уменьшает необходимость повторных болезненных вагинальных исследований, повышая комфорт пациентки. Используя этот метод, наша группа сообщила об успешном изображении расширяющейся шейки матки у 54 пациенток при различных диаметрах раскрытия шейки матки, а также об измерении среднего и максимального диаметров шейки матки и внутренней области шейки матки двумя наблюдателями (рис. 3.12 ). Между двумя экспертами было продемонстрировано хорошее согласие между наблюдателями и внутри наблюдателя, а также хорошая корреляция с сопутствующими вагинальными пальцевыми исследованиями. Средняя разница между двумя наблюдателями между парными измерениями среднего и внутреннего раскрытия шейки матки и максимальной площади шейки матки составила 0,1 см (±0,49), 0,12 см (±0,48) и -0,2 см 2 (±5,69), а коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) составили 0,82, 0,85 и 0,87 соответственно. Средняя разница внутри наблюдателя между парными измерениями среднего и максимального раскрытия шейки матки и внутренней площади шейки матки составляла 0,002 см (±1,15), 0,02 (±1,4) и -0,41 см (±1,15), а ICC составляла 0,85, 0,79 и 0,75 соответственно. А корреляция с пальцевым вагинальным исследованием составила ( r2 = 0,609 , 0,587 и 0,469 соответственно, все корреляции P < 0,001 [ 16]]. Тот же метод можно использовать для последовательного документирования изменений шейки матки с течением времени на первом этапе родов и для выявления сглаживания и расширения шейки матки без проникновения во влагалище. Мы успешно продемонстрировали обнаружение латентного фазового перехода в активный, определяемого как прогрессирование дилатации от 3 до 5 см без проникновения во влагалище, у 68 пациенток с помощью ежечасного транслабиального 3D-ультразвукового исследования (неопубликованные данные), и в настоящее время мы тестируем протокол ультразвукового исследования. вспомогательное ведение первого периода родов (рис. 3.13 ).
Рис. 3.11
Интранатальное транслабиальное 3D-УЗИ
Рис. 3.12
Интранатальное транслабиальное 3D УЗИ анатомических ориентиров шейки матки
Рис. 3.13
Часовые транслабиальные 3DUS-изображения шейки матки в первом периоде родов с латентной фазой перехода в активную. Верхний ряд — среднесагиттальная плоскость 2D; средний ряд — визуализированная осевая ортогональная плоскость с диаметром шейки матки и размерами площади шейки матки; нижний ряд — двумерная осевая ортогональная плоскость. Максимальный диаметр шейки матки по столбику: ( а ) 1,39 см, ( б ) 2,57 см, ( в ) 3,35 см и ( г ) 6,1 см.
3.4 Заключение –
3.4.1 На пути к сонографическому ведению первого периода родов?
В этой главе рассмотрено использование 2D- и 3D-УЗИ на первом этапе родов. В современной литературе представлены руководства по сонографической визуализации основных параметров, участвующих в клиническом ведении первого периода родов. Начиная с оценки положения головы, ее опускания и вовлечения, а также визуализации сглаживания, созревания и расширения шейки матки. Среди различных ультразвуковых подходов транслабиальное 3D-УЗИ выделяется как наиболее перспективное для практического использования ультрасонографических технологий. В дополнение к информации, полученной в 2D-режиме о положении и опущении головы, 3D-УЗИ также обеспечивает точную цервиметрию шейки матки, наиболее важный параметр при ведении первого периода родов. Соноэластография — еще одна многообещающая новая технология, которая может дать представление о процессах созревания шейки матки и индукции родов. Работа в родильном зале традиционно консервативна и сложна и должна учитывать как практику акушеров и акушерок, так и пожелания, чувствительность и культурные особенности пациентов. Интеграция ультразвуковой практики в повседневную жизнь родильного отделения зависит не только от технологических возможностей и клинических протоколов, основанных на фактических данных, но также от ее культурного признания пациентами, а также местной медицинской культурой. По нашему опыту работы в оживленном родильном зале в Израиле, который оказывает помощь нерелигиозному и религиозному еврейскому, мусульманскому и христианскому населению, новые технологии были хорошо приняты нашими пациентами, а также персоналом родильного зала. Таким образом, за последние 30 лет ультразвук оказался безопасной и полезной технологией пренатальной диагностики. Сонографическая визуализация основных параметров, участвующих в клиническом ведении первого периода родов, описана с использованием 2D и 3D ультразвука. Поскольку практикующие врачи лучше знакомятся с преимуществами и возможностями сонографической визуализации в родильном зале, необходимы дальнейшие исследования для оценки их клинического использования, осуществимости и конкретных протоколов их применения.