Использование ультразвука в оценке и лечении внутрибрюшной гипертензии и синдрома абдоминального компартмента.

Обзор

Внутрибрюшная гипертензия (ИАГ) и абдоминальный компартмент-синдром (АКС) являются хорошо документированными причинами заболеваемости и смертности среди больных в критическом состоянии. ИАГ и ОКС могут поражать практически все системы органов.  Всемирное общество синдрома брюшной полости ( www.wsacs.org ) сформулировало ряд определений, основанных на клинических данных и мнениях экспертов. Внутрибрюшное давление (ВБД) у взрослых обычно составляет от 5 до 7 мм рт. ст. ИАГ определяется как устойчивая или повторяющаяся патологическая оценка ВБД, превышающая или равная 12 мм рт. ст. Далее он подразделяется на четыре класса в зависимости от значения давления. ОКС – это устойчивое ВБД более 20 мм рт. ст., связанное с дисфункцией/недостаточностью нового органа.  Обычные причины ИАГ и ОКС включают внутрибрюшное кровотечение, пневмоперитонеум из перфорированного органа и третий интервал жидкости во время массивной реанимации ( рис. 46-1 ).

РИСУНОК 46-1. Свободная брюшная жидкость в правом подреберье.

Патофизиологические эффекты

Сердечно-сосудистая система

Сердечная дисфункция возникает у больных с ИАГ и ОКС из-за повышения внутригрудного давления (ИТП), возникающего вследствие смещения диафрагмы вверх. Увеличение ИТП вызывает значительное снижение венозного возврата, тем самым снижая сердечный выброс. Существует четкая связь между IAP и ITP. Пятьдесят процентов IAP передаются и влияют на ITP.  Cheatham и соавт ^.  отмечают, что гемодинамические измерения на основе катетера, такие как давление окклюзии легочной артерии и центральное венозное давление, поэтому имеют существенные ограничения в качестве показателей состояния объема при ИАГ. Они предложили идею использования объемных измерений, таких как индекс конечно-диастолического объема, для назначения адекватной реанимации у этих пациентов. Прогнозирование взаимосвязи между ВБД и ИТП и, возможно, использование индексов объема для оценки преднагрузки может помочь предотвратить неадекватную реанимацию и нецелесообразное использование вазоактивных препаратов у пациентов с ИАГ. Несколько методов ультразвука (УЗИ) используются для определения терапевтической стратегии при ИАГ. Было показано, что реанимационные усилия, направленные на целенаправленную модель индекса конечно-диастолического объема правого желудочка, снижают частоту полиорганной недостаточности и смертности. 

Дыхательная система

ИАГ приводит к увеличению ИТП за счет компрессии легочной паренхимы и снижению податливости грудной клетки. Сдавление паренхимы приводит к легочной гипертензии. Чтобы преодолеть альвеолярную компрессию и ателектаз, увеличивают или добавляют положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) для поддержания оксигенации и вентиляции. Агрессивное ПДКВ может привести не только к открытию ателектатических участков легкого, но и к чрезмерному растяжению нормального легкого и торможению адекватной вентиляции.  ^, 

Реналь

Ранним признаком гипоперфузии органов-мишеней в результате ИАГ и/или ОКС является снижение диуреза. Почечная дисфункция обычно возникает с олигурией при 15 мм рт. ст. и анурией при 30 мм рт. ст. у пациентов с эуволемией без основного заболевания почек.  Это может произойти при более низком ВБД у тех, кто уже страдает гиповолемией, или у тех, у кого есть исходная патология. Дисфункция может быть обусловлена ​​сдавлением почечной паренхимы и вен наряду со снижением перфузионного давления в почках, что приводит, таким образом, к микроциркуляторным изменениям и снижению диуреза.  Диурез зависит от градиента почечной фильтрации (FG) или давления клубочковой фильтрации (GFP) минус давление в проксимальных канальцах (PTP), которое можно оценить как среднее артериальное давление (MAP) минус удвоенное ВБД [FG = GFP]. − PTP = MAP − (2 × IAP)].  ^, 

УЗИ и другие диагностические дополнения

Внутривезикулярное давление

Измерения проводятся в конце выдоха в положении лежа на спине с установкой датчика на гребень подвздошной кости по среднеподмышечной линии с использованием 25 мл физиологического раствора, закапываемого в мочевой пузырь. Измерение проводится в мм рт. ст. через 30–60 секунд после закапывания физиологического раствора и пережатия катетера. Во время измерений должны отсутствовать все сокращения мышц живота.  ^, 

Внутрижелудочное давление

Мониторинг внутрижелудочного давления (ВГП) использовался вместо мониторинга давления в мочевом пузыре в нескольких экспериментальных моделях для получения показаний внутрибрюшного давления.  ^,  Существует тесная связь между ВБД и ВГП, что может привести к неточностям у пациентов с кишечной непроходимостью и у тех, кто находится на энтеральном питании. 

УЗИ брюшной полости

В последнее время УЗИ брюшной полости стали использовать для выявления пациентов с ИАГ и ОКС. ^Группа  Кавальера исследовала ультразвуковое обнаружение изменений размеров вен брюшной полости (в условиях моделируемого повышенного ВБД у нормальных добровольцев) как маркера ОКС. Они использовали тазовый бандаж для создания внешней компрессии, вызывая легкую ИАГ. Размеры множественных вен брюшной полости оценивались в В-режиме, а пульсовая допплерография измеряла пиковые скорости кровотока в конце выдоха. Измерялись нижняя полая вена (НПВ) ниже почечных вен, правая надпеченочная вена, воротная вена (ПВ), правая наружная подвздошная вена и сегментарные ветви правой почечной артерии. Отмечены значительные изменения диаметров НПВ и ПВ. Отмечено уменьшение диаметров примерно на 10%, тогда как площадь поперечного сечения НПВ уменьшилась примерно на 25%. Никаких существенных изменений не было обнаружено в пиковых допплеровских скоростях исследуемых сосудов, но существовала значительная вариабельность между людьми. Исследования с использованием компьютерной томографии выявили искажение формы НПВ и уменьшение диаметра, а также уплощение почечной сосудистой сети при ОКС.  Дальнейшие исследования должны включать ультразвуковой анализ НПВ и ЛВ у пациентов с ИАГ и ОКС.

Дуплексное УЗИ почек

Дуплексное УЗИ почечных артерий и их ветвей применяли у больных с различными заболеваниями почек для оценки индекса почечного резистивного индекса (ИР).  RI определяется как [(пиковая систолическая скорость — конечно-диастолическая скорость)/(пиковая систолическая скорость)] и коррелирует с функцией почек. Измерения с помощью импульсно-волновой допплерографии проводятся с объемом образца, отрегулированным до 1,5–2 мм, и углом до 0 градусов при оценке междолевых артерий, тогда как угол должен составлять 60 градусов или меньше при сканировании почечных артерий. Сигналы получают от междолевых артерий по границе медуллярных пирамид ( рис. 46-2 ).  Получаются несколько измерений в нескольких точках органа, тогда как средние значения используются для расчета RI ( Рисунок 46-3 ). Метод RI технически сложен и имеет множество ограничений (например, оптимизация допплеровских сигналов и соответствующих форм сигналов, правильная идентификация дугообразных и интрамедуллярных артерий и т. д.).  Нормальное среднее значение RI составляет примерно 0,60 (у пациентов без основного заболевания почек), тогда как значения выше 0,8 обычно указывают на паренхиматозное заболевание.  Следует отметить, что в вышеупомянутом исследовании Cavaliere et al  у пациентов с легкой ИАГ наблюдались повышенные значения RI почек. Хотя роль РИ в оценке сосудисто-интерстициальных нарушений дискуссионна, этот метод может помочь в выявлении ОКС на микрососудистом уровне почек.

РИСУНОК 46-2. Доплеровский поток внутри почки, используемый для расчета индекса почечного резистивного индекса.

РИСУНОК 46-3. Почечный резистивный индекс и почечный допплеровский поток.

Фокусированная трансторакальная эхокардиография

Значительные сердечно-сосудистые изменения возникают при ИАГ и ОКС. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) используется у пациентов с ИАГ и ОКС для оценки функции сердца, внутрижелудочкового наполнения и состояния внутрисосудистого объема. TTE помогает врачам собирать информацию и затем основывать усилия по реанимации на основе объемных измерений.  Инвазивные методы оценки функции сердца и состояния жидкости включают использование катетеров легочной артерии, хотя никаких преимуществ для выживаемости не зафиксировано.  ^,  TTE является неинвазивной и безопасной альтернативой инвазивным измерениям состояния объема.

Ультразвук в лечении абдоминального компартмент-синдрома

Декомпрессивная лапаротомия (ДЛ) уже давно является радикальным методом лечения ОКС. Метаанализ 18 исследований, опубликованных в период с 1972 по 2004 год, проанализировал влияние DL на пациентов с ОКС.  В этих 18 исследованиях приняли участие в общей сложности 250 пациентов, проходивших лечение по поводу ОКС с помощью ДЛ. Из 250 отмеченных пациентов у 161 было обнаружено до и после ВБД в связи с их ДЛ. Как и ожидалось, произошло статистически значимое снижение ВБД со среднего значения 34,6 мм рт. ст. до среднего значения 15,5 мм рт. ст. Смертность в этих исследованиях после ДЛ колебалась от 22% до 100%, в среднем 49,2%, хотя были отмечены некоторые улучшения сердечного выброса, диуреза и дыхательной функции, о чем свидетельствовало улучшение парциального давления артериального кислорода. фракция вдыхаемого кислорода (PaO ₂ /FiO ₂ ).

Поскольку протоколы лечения (например, Кампания по выживанию при сепсисе  ) поощряют агрессивную реанимацию, ИАГ все чаще наблюдается у реаниматологов. Чтобы избежать осложнений, связанных с лапаротомией, возобновился интерес к минимально инвазивным методам лечения выраженной ИАГ и ОКС, особенно у тех, кому лапаротомия не показана иначе. Консервативное лечение ИАГ и ОКС включает пять альтернативных методов лечения, все из которых направлены на снижение ВБД: (1) эвакуация внутрипросветного содержимого, (2) эвакуация внутрибрюшных объемных образований, (3) улучшение податливости брюшной стенки, (4) оптимизация. введения жидкости и (5) оптимизация системной и региональной тканевой перфузии.  ,  Каждый из этих методов лечения состоит из эскалации вмешательств, от неинвазивных к более инвазивным, с заключительным этапом, состоящим из ДЛ.

Чтобы облегчить эвакуацию внутрибрюшных объемных образований, Читэм рекомендовал проведение диагностического ультразвукового исследования брюшной полости для выявления объемного образования или скопления жидкости.  Гемоперитонеум, асцит, внутрибрюшный абсцесс, забрюшинное кровоизлияние и свободный воздух могут быть объемными поражениями, которые могут повышать ВБД.  Многие исследования изучали полезность чрескожного дренирования этих скоплений жидкости и, как следствие, снижения ВБД.  , 23–26 Эти исследования показали значительное снижение ВБД и разрешение ИАГ/ОКС (без ДЛ) у многих обследованных пациентов . Кроме того, многие интенсивисты (нехирурги) более склонны пытаться выполнить чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ в качестве первоначального лечения ОКС.

Недавнее исследование чрескожного дренирования для лечения ОКС показало, что уровень успеха в предотвращении ДЛ составляет 81% (25/31).  В этом исследовании успешное лечение ИАГ/ОКС с помощью чрескожного дренирования было связано с дренированием более или равным 1000 мл жидкости или снижением ВБД более или равным 9 мм рт. ст. в первые 4 часа после установки дренажа. Авторы рекомендовали пациентам с выраженной ИАГ или пациентам с ОКС проводить УЗИ для подтверждения наличия свободной внутрибрюшной жидкости или крови. Если обнаружен достаточный карман для жидкости, позволяющий безопасно установить дренажный катетер, это следует сделать ( рис. 46-4 ). С осторожностью следует использовать УЗИ для декомпрессии человека с активным кровотечением, которого безопаснее лечить в операционной или в отделении интервенционной радиологии/ангиографии.

РИСУНОК 46-4. Дренаж внутрибрюшной жидкости под ультразвуковым контролем.

Случай

57-летний афроамериканец с гипертонией, гиперлипидемией и злоупотреблением алкоголем в анамнезе был госпитализирован в отделение хирургической интенсивной терапии по поводу некротизирующего панкреатита, развившегося за 2 дня до этого. Ему потребовалась значительная инфузионная терапия, а также вазопрессорная и респираторная поддержка, поскольку за последний день он получил более 12 л жидкости, включая внутривенные лекарства и препараты крови. За последние 4 часа диурез снизился до менее 0,5 мл/кг/час, и у него развилась анурия. Ему измеряют давление в мочевом пузыре (24 мм рт. ст.), а УЗИ обнаруживает значительное количество жидкости в двусторонних верхних квадрантах и ​​тазу. ТТЭ показывает гипердинамические левые отделы сердца с фракцией выброса 65%. Нижняя полая вена выглядит деформированной, имеет диаметр 1,6 см и спадается более чем на 50% при дыхании. Под контролем УЗИ проводится чрескожное дренирование асцита (удалено 3 л) под тщательным контролем смещения жидкости и гемодинамических изменений. Давление в мочевом пузыре сейчас 12 мм рт.ст., выделение мочи восстановлено.

Жемчуг и блики

•  Нормальное ВБД составляет от 5 до 7 мм рт. ст. ИАГ определяется как устойчивое повышение ВБД, превышающее или равное 12 мм рт. ст. ОКС определяется как ВБД более 20 мм рт. ст. с признаками новой органной дисфункции/недостаточности.

•  Хотя ОКС является клиническим диагнозом, существует множество дополнительных диагностических методов.

•  УЗИ брюшной полости выявляет объемные образования и/или скопления жидкости, что приводит, таким образом, к более консервативным терапевтическим стратегиям, избегая возможного ДЛ.

•  TTE оценивает состояние жидкости и направляет реанимацию на основе объемных показателей сердца. Деформация нижней полой вены при дыхании может свидетельствовать о недостаточном объемном состоянии или повышенном ВБД.

•  Окончательным лечением ОКС является ДЛ.

•  Предполагается, что минимально инвазивные методы (например, чрескожный дренаж под контролем УЗИ) эффективны для снижения ВБД и предотвращения осложнений, связанных с открытым животом. Мы бы рекомендовали этот подход пациентам с панкреатитом и печеночной недостаточностью, у которых накопление асцита приводит к повышению ВБД и органной недостаточности.