Исследование печени с помощью ультразвука вдоль ее анатомии
Рис. 3.1
Печень с ее васкулобилиарным скелетом; воротная и печеночная вены ( синие ); печеночные артерии ( красные ); желчные протоки ( зеленые ); желчный пузырь ( ГБ ); глиссонова ножка к сегменту 2 ( GP2 ); глиссонова ножка к сегменту 3 ( GP3 ); глиссонова ножка до нижнего сегмента 4 ( GP4i ); глиссонова ножка до верхнего сегмента 4 ( GP4s ); глиссонова ножка до 5-го сегмента ( GP5 ); глиссонова ножка до 6-го сегмента ( GP6 ); глиссонова ножка до 7-го сегмента (GP7); глиссонова ножка до дорсального сегмента 8 ( GP8d ); глиссонова ножка до 8-го сегмента вентрально (GP8v); глиссонова ножка к 5-му и 8-му сегментам (правый передний отдел) ( GP5-8 ); глиссонова ножка к 6-му и 7-му сегментам (правый задний отдел) ( GP6-7 ); нижняя полая вена ( НПВ ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); левая глисоновская ножка ( LGP ); главная глиссонианская ножка ( MGP ); правая глиссонова ножка ( РГП ); правая печеночная вена ( ПВП ); круглая связка ( RL ); пупочная часть ( ВВЕРХ )
Авторы рекомендуют начинать исследование печени с портальных ветвей по следующим причинам:
1.
Портальная бифуркация обычно является первой структурой, с которой сталкиваются при размещении зонда на поверхности печени, поскольку она расположена относительно центра и может быть визуализирована путем размещения зонда на относительно широкой области поверхности печени, которая может быть расположена вдоль идеальной линии. срединная линия, разделяющая печень на верхнюю и нижнюю части, грубо проходя через край между 5-м и 8-м и 4-м верхними и нижними сегментами (рис. 3.2 а, б).
Рис. 3.2
Слева ( а ) скан, выявляющий главную бифуркацию портала, и справа ( б ) изображение IOUS; левая воротная вена ( ЛПВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); правая воротная вена ( RPV ); воротная ветвь к 5-му и 8-му сегментам ( Р5-8 ) (правый передний отдел); воротная ветвь к 6 и 7 сегментам ( P6-7 ) (правый задний отдел)
2.
Проследив портальные ветви от их внутригрудного начала к периферии, можно исследовать все сегменты, не совершая обширных движений, а просто проводя зондом по поверхности печени, как рекомендовано в гл. 2 (рис. 3.3 а, б).
Рис. 3.3
Полезные движения для исследования печени (как также показано в главе 2 ), включающие наклон вверх и вниз ( а ) и осевое вращение ( б ).
3.
Наклоняя зонд и прослеживая портальные ветви от центральной части к периферии органа, можно выявить и систематически исследовать все секционные ветви (рис. 3.4 а, б, 3.5 а, б), а также все сегментарные и субсегментарные ветви. части печени (рис. 3.6 , 3.7 , 3.8 , 3.9 , 3.10 , 3.11 , 3.12 , 3.13 , 3.14 ). Тогда можно обнаружить любое возможное повреждение по отношению к этим ветвям и распознать любые возможные аномальные паттерны ветвления (рис. 3.15а , б, 3.16 ).
Рис. 3.4
Слева ( а ) скан, справа ( б ) IOUS-изображение; левая воротная вена ( ЛПВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); правая воротная вена ( RPV ); воротная ветвь к 5-му и 8-му сегментам (правый передний отдел) ( Р5-8 ); воротная ветвь к 6 и 7 сегментам (правый задний отдел) ( P6-7 )
Рис. 3.5
Левый ( а ) скан; правое ( б ) изображение IOUS; правая печеночная вена ( ПВП ); воротная ветвь к 5-му и 8-му сегментам (правый передний отдел) (Р5-8); воротная ветвь к 6 и 7 сегментам (правый задний отдел) ( P6-7 )
Рис. 3.6
a Сканирование, b положение интраоперационного датчика и c изображение IOUS; правая воротная вена ( RPV ); воротная ветвь к 5-му и 8-му сегментам (правый передний отдел) ( Р5-8 ); портальная ветвь в сегмент 5 ( P5 ); портальная ветвь в сегмент 8 ( P8 ); опухоль ( Т )
Рис. 3.7
Скан ( а ), положение интраоперационного датчика ( б ) и изображение IOUS ( в ); нижняя полая вена ( НПВ ); правая печеночная вена ( ПВП ); портальная ветвь в сегмент 8 ( P8 ); воротная ветвь к дорсальному субсегменту 8 ( P8d ); портал разветвляется на сегмент 7 ( P7 )
Рис. 3.8
Скан ( а ), положение интраоперационного датчика ( б ) и изображение IOUS ( в ); правая печеночная вена ( ПВП ); портальная ветвь в сегмент 8 ( P8 ); портальная ветвь в сегмент 7 ( P7 )
Рис. 3.9
Скан ( а ), положение интраоперационного датчика ( б ) и изображение IOUS ( в ); почка ( К ); воротная ветвь к 6 и 7 сегментам ( P6–7 ) (правый задний отдел) ; портальная ветвь в сегмент 6 ( P6 ); портальная ветвь в сегмент 7 ( P7 )
Рис. 3.10
Положение интраоперационного датчика ( а ), скан ( б ) и изображение IOUS ( в ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); левая воротная вена ( ЛПВ ); портальная ветвь в сегмент 2 ( P2 ); портальная ветвь в сегмент 3 ( P3 ); портальная ветвь в сегмент 4 ( P4 ); пупочная часть ( ВВЕРХ )
Рис. 3.11
Сканирование ( а ) и изображение IOUS ( б ); воротная ветвь к нижнему сегменту 4 ( P4i ); пупочная часть ( ВВЕРХ )
Рис. 3.12
Скан ( а ) и изображение IOUS ( б ); средняя печеночная вена ( МСВ ); портальная ветвь в верхний сегмент 4 ( P4s ); пупочная часть ( ВВЕРХ )
Рис. 3.13
Скан ( а ) и изображение IOUS ( б ); портальная ветвь в сегмент 3 ( P3 ); пупочная часть ( ВВЕРХ )
Рис. 3.14
Скан ( а ) и изображение IOUS ( б ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); портальная ветвь в сегмент 2 ( P2 ); пупочная часть ( ВВЕРХ )
Рис. 3.15
Портальная трифуркация по ИОУЗ ( а ) и на операционном поле ( б ); левая воротная вена ( ЛПВ ); главная воротная вена ( МПВ ); воротная ветвь к 5-му и 8-му сегментам ( Р5-8 ) (правый передний отдел); воротная ветвь к 6 и 7 сегментам ( P6-7 ) (правый задний отдел)
Рис. 3.16
IOUS-изображение особого типа ветвления, при котором правая воротная вена не существует, а правая передняя воротная ветвь ( P5-8 ) начинается из левой воротной вены ( LPV ) после отхождения из главной воротной вены ( MPV ) правой задняя воротная ветвь ( Р6-7 ). Этот вариант, если его не распознать во время левосторонней гепатэктомии, несет в себе риск лигирования левой воротной вены до начала P5-8 ( красная пунктирная линия ), а не после ( зеленая пунктирная линия ), что приводит к левой трисекционэктомии; последнее, будучи неожиданным, потенциально может привести к недостаточности оставшейся печени и, как следствие, к печеночной недостаточности; пупочная часть ( ВВЕРХ )
4.
Как только все сегментарные ножки глисонеи исследованы между портальными ветвями, питающими сегмент 2 и 3, появляется левая печеночная вена (ЛПВ) (рис. 3.17 ), и зонд наклоняют вверх, чтобы увидеть печеночно-кавальное слияние (рис. 3.18 а, б). Таким образом также можно выявить различные закономерности слияния печеночных вен (рис. 3.19 , 3.20 , 3.21 , 3.22 , 3.23 , 3.24 ). На этом сканировании, наклонив датчик вниз, можно полностью исследовать паракавальную часть печени, которая выглядит покрытой виртуальной крышей, очерченной тремя печеночными венами (рис. 3.25 ). Продолжая сканирование вниз, у некоторых пациентов можно обнаружить толстую добавочную вену, например среднюю нижнюю правую печеночную вену (MIRHV) (рис. 3.26 а, б) или нижнюю правую печеночную вену (IRHV), последняя обычно проходит позади правосторонних воротных ветвей (рис. 3.26 б, в, 3.27 ).
Рис. 3.17
Приступая к ИОУЗИ, раскрыв все сегментарные портальные ветви, включая сегменты 2 ( П2 ) и 3 ( П3 ), появляется левая печеночная вена ( ЛПВ ), а по направлению к ее впадению в нижнюю полую вену ( НПВ ) исследуются печеночные вены.
Рис. 3.18
Сканирование ( а ) и IOUS-изображение, полученное с помощью микро-Т-образного зонда ( б ), демонстрирующее слияние полой полости; общий ствол ( КТ ); нижняя полая вена ( НПВ ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); правая печеночная вена ( ПВВ )
Рис. 3.19
Сканирование ( а ) и IOUS-изображение, полученное с помощью выпуклого зонда ( б ), показывающее слияние полой полости; общий ствол ( КТ ); нижняя полая вена ( НПВ ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); правая печеночная вена ( ПВВ )
Рис. 3.20
IOUS полого слияния, при котором нет общего ствола между средней ( MHV ) и левой печеночной веной ( LHV ), и другой ( b ), в котором, кроме отсутствия общего ствола, имеется ножничная вена ( V4) . ), впадающий непосредственно в нижнюю полую вену ( НПВ ); портальная ветвь в верхний сегмент 4 ( P4s ); портал разветвляется на сегмент 8 ( P8 ); правая печеночная вена ( ПВВ )
Рис. 3.21
IOUS кавального слияния, при котором ветвь дренирующего сегмента 8 ( V8 ) впадает непосредственно в нижнюю полую вену ( НПВ ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); правая печеночная вена ( ПВВ )
Рис. 3.22
ИУЗ полого слияния, при котором имеется толстая печеночная вена, дренирующая сегмент 8 ( V8 ), имеющий такой же диаметр, как и основной ствол средней печеночной вены ( МСВ ); нижняя полая вена ( НПВ ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); портальная ветвь в верхний сегмент 4 ( P4s ); правая печеночная вена ( ПВП ); ножничная вена ( V4 )
Рис. 3.23
IOUS полого слияния, при котором имеется толстая печеночная вена, дренирующая сегмент 7 ( V7 ) и впадающая непосредственно в нижнюю полую вену ( НПВ ), а также толстый и доминирующий общий ствол ( СТ ) между левой ( ЛВВ ) и средней печеночная вена ( МВВ ), в которую впадают, непосредственно вблизи места ее впадения в НПВ , печеночные вены, дренирующие сегменты 8 ( V8 ) и 2 ( V2 ); портал разветвляется на сегмент 8 ( P8 ); правая печеночная вена ( ПВВ )
Рис. 3.24
ИОУЗ двух состояний, в обоих случаях которых имеется левая печеночная вена ( ЛПВ ) и отдельно сегмент 2 печеночной вены ( V2 ) в нижнюю полую вену ( НПВ ) ( а , б ); средняя печеночная вена ( МСВ ); правая печеночная вена ( ПВВ )
Рис. 3.25
IOUS паракавальной части сегмента 1, которая представляет собой часть между плоскостью, соединяющей три печеночные вены ( желтая пунктирная линия ); нижняя полая вена ( НПВ ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); портальная ветвь в сегмент 8 ( P8 ); портальная ветвь в сегмент 7 ( P7 ); правая печеночная вена ( ПВВ )
Рис. 3.26
ИОУС паракавальной части. Перемещение зонда сверху вниз может выявить добавочные вены, такие как ( а ) средняя нижняя правая печеночная вена ( MIRHV ) и ( b ) нижняя правая печеночная вена ( IRHV ); последний можно узнать по типичному образцу впадения в нижнюю полую вену ( НПВ ), идущую позади правой воротной вены ( RPV ), и воротной ветви к правому заднему отделу ( P6-7 ). После распознавания их можно скелетонизировать и записать на пленку ( c ); левая воротная вена ( ЛПВ ); воротная ветвь к сегментам 5 и 8 ( P5-8 ) (правый передний отдел)
Рис. 3.27
IOUS паракавальной части, при которой с добавлением цветной допплерографии видна толстая нижняя правая печеночная вена ( IRHV ), которая обычно проходит позади правой воротной вены ( RPV ) и воротная ветвь к правому заднему отделу ( P6- 7 ); средняя печеночная вена ( МСВ ); воротная ветвь к сегментам 5 и 8 ( P5-8 ) (правый передний отдел)
Начиная исследование печени с печеночных вен, необходимо наклонить датчик вверх, чтобы он соответствовал плоскости печеночно-кавального слияния, или наоборот, чтобы расположить датчик в печеночно-кавальном слиянии. Последнее следует сделать, несмотря на общую рекомендацию не рассекать при первом исследовании серповидную связку, чтобы избежать попадания воздуха и артефактов в место слияния полой полой кости (рис. 3.28 ). Кроме того, это усложняет исследование печени с минимальным перемещением зонда.
Рис. 3.28
IOUS кавального слияния после рассечения; очевидны артефакты, создаваемые пузырьками воздуха ( стрелки ); общий ствол ( КТ ); нижняя полая вена ( НПВ ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); правая печеночная вена ( ПВП ); 8-й сегмент дренирующей толстой печеночной вены ( V8 )
Как правило, при исследовании печени не существует фиксированной позиции, но в определенных областях можно чаще и легче находить ориентиры, с которых можно начать исследование. Например, портальную бифуркацию можно также хорошо визуализировать, поместив датчик близко к кавальному слиянию с обзором сканирования почти перпендикулярно поверхности печени (рис. 3.29 а, б). Обнаружение глисонеевых ножек с помощью IOUS может стимулировать исследование всего органа, просто наклоняя зонд (рис. 3.3 а, б).
Рис. 3.29
При сканировании печени датчиком, расположенным краниально ( а ), видны портальная и желчные бифуркации ( б ); желчный проток, дренирующий правый задний отдел ( В6-7 ); желчный проток, дренирующий правый передний отдел ( В5-8 ); левый желчный проток ( LBD ); левая воротная вена ( ЛПВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); правая воротная вена ( RPV )
Начиная от основной портальной бифуркации (рис. 3.2 а, б), можно проследить зондом справа за портальными ветвями первой (рис. 3.4 а, б), второй (рис. 3.5 а, б) и третьей порядке (рис. 3.6 а-в, 3.7 а-в, 3.8 а-в, 3.9 а-в) и правое полушарие печени может быть полностью исследовано. Затем, возвращаясь к основной бифуркации, то же самое проделывают для левой половины печени (рис. 3.10 а–в, 3.11 а, б, 3.12 а, б, 3.13 а, б, 3.14 а, б). Таким образом, можно распознать и точно отобразить особенности, такие как рисунок ветвления сегмента 8 с его дорсальной и вентральной ветвями, например, одна из ветвей дорсальной части сегмента 8 появляется в IOUS как пересечение над правой печеночной веной ( RHV ). : таким образом, следуя схеме ветвления портала, оператор сможет прояснить распространенное недоразумение. Соответственно, IOUS способен правильно адресовать к сегменту 8 ту часть печени и любое поражение в ней (рис. 3.30 ), расположенное на правой стороне правого желудочка, а не, как обычно и ошибочно, к сегменту 7.
Рис. 3.30
ИОУС, следующие за воротными ветвями печени. Любое поражение можно правильно адресовать в правильный сегмент: поражение ( Т ) правостороннее в правую печеночную вену ( ПВВ ) вместо принадлежности к 7-му сегменту, прорастив опухолевым тромбом воротную ветвь 8-го сегмента ( Р8) . ) расположен в дорсальной части 8-го сегмента; нижняя полая вена ( НПВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); правая печеночная вена ( ПВВ )
Продвигаясь влево, пупочную часть и ее сегментарные ветви можно проследить с помощью ИУЗ (рис. 3.10 а–в, 3.11 а, б, 3.12 а, б, 3.13 а, б, 3.14 а, б). Теперь можно изучить особенности структуры ветвления сегмента 4 (рис. 3.11 а, б, 3.12 а, б). Портальные ветви сегмента 4 обычно делятся на две группы: для верхней и для нижней части, и IOUS может точно оценить их происхождение и траектории. Аналогично можно раскрыть те ножки, которые питают сегменты 2 (рис. 3.14 а, б) и 3 (рис. 3.13 а, б).
Между питающими сегментами 2 и 3 должна появиться ЛГВ (рис. 3.14 а, б, 3.17 ). В этот момент, как уже упоминалось, начинают исследование печеночных вен, продвигаясь к печеночно-кавальному слиянию (рис. 3.18 ), и оттуда обнажая каждую печеночную вену по всей ее длине. Напомним, что от печеночно-кавального слияния, изгибая зонд вниз, исследуют весь сегмент 1, отграниченный изогнутой плоскостью, описываемой печеночными венами и кзади НПВ (рис. 3.25 ).
После сканирования главной портальной бифуркации слегка наклонив датчик вверх, можно обнаружить внутрипеченочное желчное дерево внутри глиссоновой ножки, даже если оно не расширено (рис. 3.31 a–d). Особой особенностью желчного дерева, которую следует учитывать, является характер его ветвления: действительно, места слияния сегментарных и секционных протоков расположены ближе к воротам по сравнению с портальными ветвями, и по этой причине можно с помощью одного единственного сканирования визуализировать не только сегментарный желчный проток. Это необходимо для распознавания аберрантных (обычно существующих, но предполагающих необычные анатомические особенности) и дополнительных (обычно не существующих) протоков, которые могут встречаться с частотой до одной пятой пациентов: это указывает на решающую значимость их распознавания. По этой причине любая гепатэктомия должна включать тщательное УЗ-исследование билиарного дерева, чтобы позволить хирургу узнать о вариантах, которые могут иметь значение для запланированной процедуры или в случае любого изменения стратегии, несущего риск повреждения желчных путей. Типичный вариант, встречающийся у 13–19 % больных и представленный впадением правого заднего сегмента желчного протока (В6-7)) в левый (рис. 3.32 а, б), а не в правый, как обычно случай [ 2 ]. Этот вариант, если его не распознать во время левосторонней гепатэктомии, может вызвать случайное разделение B6-7, оставляя правую заднюю часть печени не дренированной.
Рис. 3.31
Сканирование печени с помощью зонда, визуализирующего внутрипеченочное желчное дерево. а После выбора сканирования для визуализации главной портальной бифуркации достаточно слегка наклонить датчик вверх, оставив скан внутри глисонеевой оболочки, но только краниально. б Движение в операционном поле: синяя стрелка указывает на сканирование портальной ветви ( сплошная пунктирная линия ), зеленая стрелка — желчный проток (обратите внимание на важность движения, а не на положение зонда). Перемещая датчик краниально, т. е. слева направо ( г ), можно проследить бифуркацию желчных путей от главной к секционным и даже сегментарным ветвям, используя анатомические особенности желчного дерева с его центростремительным ветвлением (закрыть до главной внутригрудной бифуркации) по сравнению с портальной; желчный проток, дренирующий сегмент 2 ( В2 ); желчный проток, дренирующий сегмент 3 ( В3 ); желчный проток, дренирующий правый задний отдел ( В6-7 ); желчный проток, дренирующий правый передний отдел ( В5-8 ); левый желчный проток ( LBD ); левая воротная вена ( ЛПВ ); воротные ветви в правый задний отдел ( Р6-7 ); воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5-8 ); правая воротная вена ( RPV )
Рис. 3.32
IOUS может четко выявить не только нормальную анатомию внутрипеченочного желчного дерева, но и важные изменения, которые, если их не распознать во время операции на печени, приводят к потенциально опасным для жизни повреждениям. левый желчный проток ( LBD ), видимый вместе с левой ( LPV ) и правой воротной веной ( RPV ); б при наклоне вверх появляется оболочка зонда, содержащая правый задний желчный проток ( В6-7 ) и правый передний желчный проток ( В5-8 ). Однако, что еще более важно, слияние B6-7 в LBD , а затем слияние последнего в общий желчный проток ( CBD ) вместе с B5-8 подтверждают важную внутрипеченочную вариацию желчного дерева. Непреднамеренное разделение LBD центрально в месте слияния B6-7 во время левой гепатэктомии прерывает дренаж желчи из правого заднего отдела; правая передняя воротная ветвь ( P5-8 )