ВВЕДЕНИЕ

Экстренное УЗИ является стандартным навыком врача скорой помощи ( 1 , 2 ). Его преподают в ординатуре по неотложной медицине ( 3 , 4 ), проходят проверку на экзаменах ( 5 , 6 ) и одобряют профессиональные общества неотложной медицины ( 1 , 2 , 7 ). Использование ультразвука, выполняемого лечащим врачом неотложной помощи, интерпретируемого как изображение, отображаемого и немедленно используемого для диагностики или процедурной помощи, существенно отличается от традиционного подхода консультативных служб визуализации. Экстренное ультразвуковое исследование у постели больного оказалось подходящей технологией, позволяющей ускорить оказание помощи ( 8 , 9 , 10 ), повысить безопасность пациентов ( 11 , 12 ) и спасти жизни ( 13 ).

ИСТОРИЯ ЭКСТРЕННОГО УЛЬТРАЗВУКА

Ультразвук стал доступен для клинического использования в 1960-х годах после более чем десятилетних исследований. Первоначально эту технологию можно было найти только в специализированных лабораториях визуализации; однако к 1970-м годам ультразвук стал применяться в различных клинических областях. Ультразвуковые технологии и устройства быстро совершенствовались, и в начале 1980-х годов был разработан ультразвук в реальном времени, который позволил просматривать ультразвуковые изображения без заметной задержки между генерацией сигнала и отображением изображения. Кроме того, с помощью ультразвука в реальном времени было получено достаточно изображений, позволяющих визуализировать непрерывное движение. До разработки ультразвука в реальном времени сложность получения изображений препятствовала практическому применению ультразвука для большинства пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, и была абсолютным препятствием для его использования у постели больного. Сканирование в реальном времени изменило то, как будет использоваться ультразвук, кто будет использовать ультразвук и где будут проводиться исследования.

Ультразвуковые устройства продолжали совершенствоваться, и в течение 1980-х и 1990-х годов было разработано меньшее по размеру, более быстрое и более портативное ультразвуковое оборудование, а также другие усовершенствования, такие как трансвагинальный датчик, многочастотные датчики и цветной допплер. Эти улучшения ускорили перемещение технологий из кабинета УЗИ в прикроватное отделение для немедленного использования у пациентов неотложной помощи.

Рост клинических применений сопровождался технологическим прогрессом. Еще в 1970 году хирурги в Германии первыми экспериментировали с ультразвуком для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости ( 14 , 15 ). В 1976 году американский хирург использовал ультразвук для описания и оценки повреждений селезенки ( 16 ). Врачи скорой помощи начали исследовать клиническое использование ультразвука в конце 1980-х годов.в то время как первая публикация по неотложной ультразвуковой терапии появилась в 1988 году, в которой говорилось о полезности эхокардиографии, выполняемой врачами неотложной помощи ( 17 ). С конца 1980-х до середины 1990-х годов как в США, так и в Германии были проведены значительные исследования по обнаружению гемоперитонеума и гемоперикарда у жертв травм. Это исследование в конечном итоге привело к описанию целенаправленной оценки с помощью сонографии при травмах или обследования FAST ( 13 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 ). Исследование FAST по существу заменило диагностическое перитонеальное лаваж у всех пациентов, за исключением небольшого числа пациентов, и было полностью интегрировано в обучение расширенной поддержке жизни при травмах (ATLS). Это обследование остается стандартным первичным ультразвуковым обследованием пострадавших от травм, проводимым врачами скорой помощи и хирургами-травматологами, и его часто приравнивают к «экстренному УЗИ».

Американский колледж врачей скорой помощи (ACEP) предложил свой первоначальный курс по применению ультразвука в неотложной помощи в 1990 году. В 1991 году ACEP и Общество академической неотложной медицины (SAEM) опубликовали позиционные документы, признающие полезность ультразвука для пациентов, нуждающихся в неотложной помощи ( 1 , 7 ). Эти документы подтверждают не только клиническое использование ультразвука, но и текущие исследования и образование. В политике SAEM добавлено, что врачи-резиденты должны пройти обучение, позволяющее проводить и интерпретировать экстренные ультразвуковые исследования. В 1994 году SAEM опубликовало Типовую учебную программу для подготовки врачей по неотложной ультрасонографии, в которой изложены рекомендуемые стандарты обучения для ординаторов неотложной медицины ( 23 ). Вскоре после разработки этой учебной программы в 1995 году был опубликован первый учебник, посвященный неотложной ультразвуковой терапии ( 24 ).

В 2001 году ACEP опубликовала «Руководство по экстренному ультразвуковому исследованию» , более четко определяющее сферу практики и клинические показания для экстренного ультразвукового исследования ( 2 ). В этом политическом заявлении представлены рекомендации по аттестации, обеспечению качества и документации неотложных ультразвуковых исследований, а также представлены современные лучшие практики и стандарты ультразвукового исследования, предоставляемые врачами неотложной помощи. Эти рекомендации были обновлены в 2008 году, что отражает более широкое внедрение, развитие и расширение использования неотложной ультразвуковой диагностики. В этом документе представлен комплексный подход к обучению, качеству, документации и аттестации, а также обоснованные дополнения к списку основных приложений.

За последние два десятилетия результаты УЗИ, проводимого врачом неотложной помощи, изучались при широком спектре клинических состояний и применений, включая травмы ( 13 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 25 , 26 ), внутриутробную беременность ( 8) . , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ), аневризма брюшной аорты (ААА) ( 32 , 33 , 34 ), сердечно-сосудистые заболевания ( 13 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 ), заболевания желчевыводящих путей ( 40 , 41 , 42 , 43 ), мочевыводящих путей ( 44 , 45 , 46 ), тромбоза глубоких вен (ТГВ) ( 10 , 47 , 48 ), мягких тканей/скелетно-мышечной системы ( 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57). , 58 ), торакальное ( 59 ), глазное ( 60 , 61 , 62 , 63 ) и руководство по процедуре ( 11 , 12 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 , 72 ). Каждый из них в настоящее время считается основным показанием для экстренного УЗИ. Текущие исследования, вероятно, установят эффективность дополнительных экстренных применений ( таблица 1.1 ).

РОСТ ЭКСТРЕННОГО УЛЬТРАЗВУКА

Ряд факторов способствовал развитию экстренного ультразвукового исследования. К ним относятся растущее признание полезности ультразвуковой информации, необходимость своевременного доступа к диагностической визуализации, снижение доступа к консультативным услугам, улучшение ультразвуковой технологии и одобрение немедленного ультразвукового исследования специалистами в области неотложной медицины.

ТАБЛИЦА 1.1 Основные области применения ультразвука в экстренных ситуациях
Травма Внутриматочная беременность ААА Сердечный желчный Мочеиспускательный канал ТГВ Мягкие ткани/костно-мышечный аппарат грудной отдел окулярный Процедурное руководство	Травма	Внутриматочная беременность	ААА	Сердечный	желчный	Мочеиспускательный канал	ТГВ	Мягкие ткани/костно-мышечный аппарат	грудной отдел	окулярный	Процедурное руководство
Травма
Внутриматочная беременность
ААА
Сердечный
желчный
Мочеиспускательный канал
ТГВ
Мягкие ткани/костно-мышечный аппарат
грудной отдел
окулярный
Процедурное руководство

Признание ценности ультразвука

Ключевым фактором, способствующим развитию неотложной ультразвуковой диагностики, является растущее признание клинической полезности ультразвука. Основные показания к проведению экстренного ультразвукового исследования в настоящее время четко установлены. Там, где доступно немедленное ультразвуковое исследование, оно по существу заменило инвазивные методы, такие как промывание брюшины и кульдоцентез, а также устранило необходимость слепого перикардиоцентеза. Использование для руководства процедурами, например, центральным венозным доступом, стало стандартом медицинской помощи во многих практических учреждениях. Интересно, что лечение остановки сердца с помощью диагностического ультразвука ( 36 , 39 ) или обследование пациентов с нетравматической гипотензией ( 73 , 74 ) являются примерами использования ультразвука, которое не рассматривалось до появления экстренного ультразвукового исследования.

Своевременный доступ к изображениям

При многих неотложных состояниях УЗИ необходимо незамедлительно. Немедленно может означать, что через несколько минут после обращения пациента. Примеры включают размещение центральной линии под ультразвуковым контролем у пациентов с гипотонией или гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на аневризму аорты или тупую травму. Кроме того, пациенты с остановкой сердца, проникающими ранениями грудной клетки или пациенты с недифференцированной гипотензией являются кандидатами на немедленное проведение УЗИ у постели больного. Эти исследования чрезвычайно зависят от времени, и обычно они не могут быть проведены в клинически полезные сроки даже в наиболее укомплектованных кадрами радиологических отделениях или лабораториях эхокардиографии. При некоторых из этих состояний одному и тому же пациенту требуются как диагностическое УЗИ (например, брюшной полости), так и эхокардиография, но в большинстве больниц эти исследования проводятся отдельными консультационными службами. Врач скорой помощи, прошедший обучение в области ультразвуковой диагностики, обычно лучше всего может использовать немедленную ультразвуковую диагностику в ряде неотложных состояний.

Доступность изображений

Пациенты обращаются в отделение неотложной помощи 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, и предсказуемой группе пациентов требуется ультразвуковое исследование. Хотя признание положительного влиянияИспользование ультразвуковой визуализации при уходе за пациентами выросло, консультационные услуги по визуализации становятся все менее доступными для пациентов неотложной помощи. Это особенно актуально в ночное время и в выходные дни. Среди причин, которые чаще всего называют уменьшение доступа, — более высокие затраты службы визуализации на исследования «в нерабочее время» и отсутствие достаточного количества сонографистов для проведения этих исследований. В результате врачам скорой помощи может быть предложено задержать пациентов, которым требуется визуализация, до следующего дня, лечить пациентов до диагностического тестирования или отправить пациентов домой с потенциально опасными для жизни состояниями в ожидании запланированного амбулаторного исследования. Типичные примеры включают содержание пациента с невыявленной болью в животе в ожидании исследования правого верхнего квадранта, лечение пациента антикоагулянтами перед ультразвуковым исследованием глубоких вен или отправку домой пациента с подозрением на внематочную беременность перед визуализацией органов малого таза.

Задержки и ограниченный доступ к консультативной визуализации увеличивают медицинский риск для пациентов, могут привести к переполненности отделений неотложной помощи и повысить медицинскую ответственность врача скорой помощи. Немедленная визуализация врачом скорой помощи может предоставить необходимые данные, значительно снизить потребность в дорогостоящих консультативных исследованиях и избежать связанных с этим задержек ( 8 , 9 , 10 , 42 , 75 , 76 , 77 ).

Улучшение технологий

Технологические усовершенствования ультразвуковых устройств внесли существенный вклад в развитие программ неотложной ультразвуковой диагностики. Стационарные и сложные в эксплуатации устройства, исторически связанные с ультразвуком, были заменены множеством портативных и более интуитивно понятных устройств. Улучшения аппаратного обеспечения сопровождались улучшениями программного обеспечения, что привело к увеличению скорости, гибкости, качества изображения и простоты использования. Эти технологические достижения увеличили практическую полезность ультразвука и позволили перенести эту технологию из лаборатории в стационар.

Одобрение специальности службой неотложной медицины

Использование экстренного ультразвука одобрено профессиональными обществами неотложной медицины, такими как ACEP и SAEM ( 1 , 2 , 7 ). Предположения, лежащие в основе этих одобрений, заключаются в том, что специалисты в области неотложной медицины находятся в лучшем положении, чтобы распознать потребности пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, и, кроме того, обязаны использовать доступные технологии, которые, как было продемонстрировано, улучшают уход за пациентами. Наконец, поскольку обучение УЗИ было включено в программу ординатуры ( 3 , 4 ), специалисты по неотложной помощи теперь входят в практику с разумным ожиданием использования этого стандартного навыка врача неотложной помощи ( 1 , 2 , 5 , 6 ).

ПАРАДИГМА ЭКСТРЕННОГО УЛЬТРАЗВУКА

Подход к УЗИ, выполняемый врачом скорой помощи, существенно отличается от подхода, применяемого в консультативных службах визуализации. Кто проводит исследование, где проводится обследование, как быстро оно проводится и как сообщаются результаты исследования — все это различается. Кроме того, объем экзамена и цели обучения могут быть совершенно разными. Работа врача, связанная с обследованием, затраты на проведение тестов и то, как данные интегрируются в уход за пациентами, также уникальны для каждого из этих подходов. Понимание и распространение парадигмы экстренного ультразвукового исследования является важным шагом в реализации программы.

Парадигма экстренного ультразвукового исследования отражена в политике ACEP 2001 года по использованию ультразвуковой визуализации врачами скорой помощи ( 1 ).

Ультразвуковая визуализация расширяет возможности врача по оценке, диагностике и лечению пациентов отделения неотложной помощи. Поскольку ультразвуковая визуализация у остро больных или травмированных пациентов часто зависит от времени, врач скорой помощи находится в идеальном положении для использования этой технологии. Фокусированное ультразвуковое исследование дает немедленную информацию и может ответить на конкретные вопросы о физическом состоянии пациента. Такая прикроватная ультразвуковая визуализация входит в сферу практики врачей скорой помощи.

Парадигма экстренного УЗИ начинается с проведения ультразвука лечащим врачом у постели пациента. Обследование проводится одновременно с лечением пациента и проводится немедленно. В этом контексте «немедленно» означает «в течение нескольких минут после выявления потребности». Интерпретация изображений выполняется лечащим врачом и происходит по мере создания и отображения изображений. При таком подходе постоянные изображения документируют то, что уже было интерпретировано врачом скорой помощи, а не становятся рабочим продуктом для отсроченной интерпретации консультантом. Наконец, объем экспертизы носит целенаправленный или ограниченный характер. Лечащий врач ищет ответ на конкретный вопрос для немедленного использования, который повлияет на клиническое решение или будет использоваться для руководства сложной процедурой или процедурой высокого риска. В этой парадигме рабочим продуктом является уход за пациентом, улучшенный за счет соответствующего использования ультразвуковой технологии, а не изображение или отчет. Следует подчеркнуть, что целенаправленные обследования, проводимые в рамках этой парадигмы, удовлетворяют медицинские потребности пациента, не оказывая при этом ненужных услуг.

Парадигма консультативной ультразвуковой визуализации начинается, когда лечащий врач запрашивает исследование. Пациента обычно доставляют в кабинет УЗИ, где техник-сонограф делает снимки пациента. Завершенное исследование представляется или передается врачу-интерпретатору, который документирует результаты исследования и сообщает эти результаты лечащему врачу. Лечащий врач учитывает полученные данные при принятии клинических решений. Ультразвуковой контроль неотложных процедур редко применяется или доступен в рамках этой парадигмы. Диагностические исследования хранятся в виде бумажных копий в картотеке или в цифровом формате. Продуктом работы врача-консультанта является изображение и отчет.

Парадигма консультационной службы визуализации представляет собой сложную систему, включающую множество поставщиков, перемещение пациента и несколько этапов в цепочке коммуникаций. Задержки, высокие затраты и возможность недопонимания присущи этому подходу. Например, нужно дождаться специалиста по сонографии, который может находиться удаленно в больнице, завершать незавершенное исследование, быть вызван из дома или недоступен для неотложных исследований. Все это должно произойти до того, как результаты исследования будут получены, интерпретированы или опубликованы для клинического использования. Задержки, связанные с этой парадигмой, предсказуемо сводят на нет многие клинические преимущества ультразвука. Наконец, консультативные исследования обычновсеобъемлющие или полные по объему и часто кажутся превосходящими как требования лечащего врача, так и критерии необходимых медицинских услуг.

Парадигма экстренного ультразвукового исследования была трудной для понимания и принятия концепцией для многих традиционных поставщиков ультразвуковых услуг. Экстренное ультразвуковое исследование – это не меньшая имитация комплексных консультационных услуг по визуализации, а, скорее, целенаправленное и правильное применение технологий, которые предоставляют важную диагностическую информацию и рекомендации по процедурам высокого риска. К сожалению, развитие экстренной ультразвуковой диагностики сопровождалось большим количеством недоразумений. Вопросы аттестации врачей, владения технологиями, эксклюзивных контрактов, возмещения расходов и защиты позиций специализированных обществ, как правило, затмевают клинические данные и практический опыт улучшения неотложной помощи пациентам. Парадигма экстренного ультразвукового исследования не только предлагает ощутимые преимущества в уходе за пациентами, но и представляет собой технологию, которую врачи скорой помощи будут продолжать использовать и совершенствовать.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭКСТРЕННОГО УЛЬТРАЗВУКА

Показанные экстренные ультразвуковые исследования имеют общий набор характеристик, которые отражают их клиническую ценность, а также практичность проведения в условиях отделения неотложной помощи. Первичные показания для экстренных исследований касаются клинических состояний травмы, внутриутробной беременности, аневризмы брюшной аорты, заболеваний сердца, желчных путей, мочевыводящих путей, ТГВ, мягких тканей/скелетно-мышечной системы, грудной клетки, глаз и процедур, при которых может быть полезно использование ультразвука ( 1 , 2 ). По мере роста исследований, технологий и опыта показания и стандарты для экстренного ультразвукового исследования будут развиваться. Характеристики, общие для эффективных экстренных ультразвуковых исследований, включают следующее:

• УЗИ следует проводить только при определенных неотложных показаниях, которые соответствуют одному или нескольким из следующих критериев:
  • Угрожающее жизни или серьезное заболевание, при котором экстренное ультразвуковое исследование может помочь в диагностике или ускорении оказания помощи. Примером может служить обследование пациента с подозрением на АБА и признаками нестабильности.
  • Состояние, при котором ультразвуковое исследование может значительно снизить затраты и время, связанные с оценкой состояния пациента. Примером может служить обнаружение внутриматочной беременности у пациентки с ранним сроком беременности и вагинальным кровотечением.
  • Состояние, при котором ультразвуковое исследование избавит от необходимости инвазивной процедуры. Примером может служить эхокардиография для исключения выпота в перикарде и необходимости перикардиоцентеза у пациента с отсутствием пульсовой электрической активности.
  • Состояние, при котором ультразвуковой контроль повысит безопасность пациента при выполнении сложной процедуры или процедуры с высоким риском. Примером может служить ультразвуковое наведение для размещения центральной линии.
  • Состояние, при котором УЗИ считается основным методом диагностики. Примером может служить выявление камней в желчном пузыре у пациента с подозрением на желчную колику. Обратите внимание, что установление диагноза часто может устранить необходимость в дополнительном обследовании или срочной госпитализации.
• Врачи скорой помощи проводят целенаправленное, а не комплексное обследование.

Экстренные ультразвуковые диагностические исследования целенаправлены и предназначены для ответа на конкретные вопросы, которые определяют клиническую помощь. Они часто сосредотачиваются на наличии или отсутствии одного заболевания или значимого явления, такого как гемоперитонеум, у пациента с тупой травмой. Эти исследования сильно отличаются от полных обследований, которые обычно проводятся консультационными службами визуализации. Полные исследования оценивают все структуры и органы в анатомической области. Они, как правило, более дорогие и отнимают много времени, поскольку могут решать проблемы, выходящие за рамки тех, которые необходимы с медицинской точки зрения для ведения пациентов.

• Экстренные ультразвуковые исследования должны продемонстрировать один или два легко распознаваемых результата.

Тщательно разработанные показания приводят к простым вопросам, четкому обследованию и полезным ответам. Например, свободная внутрибрюшинная жидкость, плодное яйцо, отсутствие сердечного ритма или наличие перикардиальной жидкости — все это легко распознается и имеет ясную и немедленную клиническую ценность.

• Экстренное УЗИ должно напрямую влиять на принятие клинических решений.

Алгоритмы ухода за пациентами должны быть разработаны для каждого показания фокусированного ультразвукового исследования, а результат исследования должен быть использован для определения последующего ухода. Любое обследование, которое, как ожидается, не повлияет на принятие клинических решений, должно проводиться на факультативной основе.

• Экстренное УЗИ должно быть легко изучено.

Некоторые результаты, такие как наличие или отсутствие внутриматочной беременности с помощью внутриполостного зонда, относительно легко узнать. Другие оценки, такие как оценка очаговых нарушений движения стенки миокарда при ишемической болезни сердца, труднее изучить. Врачами скорой помощи был накоплен целый ряд доказательств, которые идентифицируют исследования, которые наиболее обоснованно изучены и приводят к надежным клиническим данным ( 78 , 79 , 80 , 81 , 82 ).

• Врачи скорой помощи должны проводить ультразвуковые исследования, которые выполняются относительно быстро.

Врачи скорой помощи имеют ограниченное время для работы с каждым пациентом, и обычно они несут ответственность за безопасность многих пациентов в отделении в любой момент времени. Ультразвуковые процедуры, выбранные врачами скорой помощи, должны быть выполнены в разумные сроки. Выбор целевых обследований, которые выполняются быстрее, не снижает ценность данных, интенсивность услуг или положительное влияние на уход за пациентами. Например, эхокардиография, выполненная при проникающем ранении сердца, может быть выполнена быстро, однако она дает потенциально жизненно важную информацию, которую невозможно получить при физическом осмотре.

• Отделения неотложной помощи должны иметь возможность проводить ультразвуковые исследования у постели больного немедленно для нестабильных пациентов и своевременно для стабильных пациентов.

Для этого необходимо, чтобы врач скорой помощи был готов провести и интерпретировать экстренное ультразвуковое исследование.обследований и что оборудование доступно для немедленного использования. Политика ACEP рекомендует обеспечивать оптимальный уход за пациентами, когда в отделении неотложной помощи имеется специальное ультразвуковое оборудование ( 1 ).

ОСНОВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Понимание экстренного ультразвукового исследования включает в себя обзор политических положений и клинических руководств, касающихся использования ультразвука. Эти документы следует использовать не только при формулировании программы, но и на них следует ссылаться при обсуждении с медицинским персоналом и администрацией больницы, а также использовать для установления руководящих принципов и стандартов обучения, аттестации и повышения качества. К основным документам относятся:

Политические заявления ACEP и SAEM в отношении экстренного ультразвука

В 1991 году политика ACEP по использованию ультразвука для пациентов неотложной помощи подчеркнула клиническую необходимость немедленной доступности диагностического ультразвука в круглосуточном режиме ( 1 ). Кроме того, политика предусматривала обучение и аттестацию врачей, предоставляющих эти услуги, и поощряла исследования по оптимальному использованию экстренного ультразвукового исследования. Эта позиция была одобрена политикой SAEM в том же году ( 7 ). SAEM добавила в свою политику формулировку, которая поощряла исследования для определения оптимальных требований к обучению для проведения неотложной ультразвуковой диагностики, и предложила включить специальную подготовку во время ординатуры.

Политика ACEP обновлялась в 1997 и 2001 годах. Самая последняя версия политики была включена в Руководство по неотложной ультразвуковой терапии 2008 года ( таблица 1.2 ). В этом одобрении ACEP подчеркивается ценность неотложного ультразвукового исследования, описываются основные диагностические и процедурные применения ультразвука, а также признается, что ультразвук является стандартным навыком врача неотложной помощи. Кроме того, в нем говорится, что резиденты должны быть обучены УЗИ, отделения неотложной помощи должны быть оснащены специальным ультразвуковым оборудованием, а врачам скорой помощи должна быть возмещена дополнительная работа по проведению УЗИ. Наконец, в политике говорится, что ультразвуковое исследование входит в сферу практики врачей скорой помощи и что медицинский персонал больницы должен предоставлять привилегии на основании рекомендаций по конкретной специальности.

Рекомендации ACEP по экстренному УЗИ

ACEP опубликовала «Руководство по неотложной ультразвуковой терапии» в 2001 году с тщательной редакцией в 2008 году, в которой описывается объем практики неотложной ультразвуковой диагностики, а также содержатся рекомендации по обучению и повышению квалификации, сертификации по конкретной специальности, повышению качества и критериям документации для неотложной ультразвуковой диагностики ( 2 ). . Этот всеобъемлющий документ 2008 года является наиболее четким заявлением, касающимся подхода неотложной медицины к диагностическому и процедурному ультразвуку, а также определяет стандарты ультразвука, которые широко приняты в области неотложной медицины. Руководство по неотложной ультразвуковой терапии является авторитетным ресурсом, и на него следует ссылаться при разработке программы ультразвукового исследования или предоставлении информационных материалов мандатной комиссии, администрации больницы или заинтересованным специалистам.

Основное содержание неотложной медицины и модель клинической практики неотложной медицины

В 1997 году ACEP, Американский совет по неотложной медицине (ABEM) и SAEM опубликовали совместное политическое заявление под названием «Основное содержание неотложной медицины» ( 5 ). Цель этой совместной политики заключалась в том, чтобы представить широту практики неотложной медицины, обрисовать содержание неотложной медицины, подверженной риску, для экзаменов комиссии, а также способствовать разработке программ последипломного и непрерывного медицинского образования для практики неотложной медицины. Прикроватное УЗИ было включено в раздел «Процедуры и навыки» при кардиологических, абдоминальных, травматических и тазовых показаниях.

В 2001 году и совсем недавно в 2009 году этот документ был обновлен и опубликован под названием « Модель клинической практики неотложной медицинской помощи» ( 6 ). Данная публикация включает прикроватное УЗИ в перечень процедур и необходимых навыков.к практике неотложной медицины. Эти документы часто используются для установления основных привилегий врачей скорой помощи.

ТАБЛИЦА 1.2 Одобрения ACEP — Раздел 8 — Рекомендации по экстренному ультразвуковому исследованию, 2008 г.
Это заявление первоначально появилось в июне 1991 года как «Заявление о политике ACEP в отношении использования ультразвука для пациентов неотложной помощи ». Это заявление было обновлено в 1997 году и снова в 2001 году под названием « Использование ультразвуковой визуализации врачами скорой помощи ». В 2008 году это положение было обновлено и включено в Руководство по неотложной ультразвуковой терапии 2008 года. ACEP одобряет следующие заявления об использовании экстренного ультразвука: 1. Экстренное УЗИ, выполняемое и интерпретируемое врачами скорой помощи, является фундаментальным навыком в практике неотложной медицины. 2. Объем практики экстренного ультразвукового исследования можно разделить на категории реанимации, диагностики, основанного на симптомах или признаках, процедурного руководства и мониторинга/терапии, в которые могут быть интегрированы различные приложения экстренного ультразвукового исследования, включая перечисленные ниже основные приложения. 3. В настоящее время основные области применения неотложной ультразвуковой диагностики включают травмы, беременность, брюшную аорту, сердце, желчные пути, мочевыводящие пути, тромбоз глубоких вен, грудную клетку, мягкие ткани/скелетно-мышечный аппарат, глаза и процедурное руководство. 4. Специальное ультразвуковое оборудование для неотложной помощи необходимо для оптимального ухода за тяжелобольными и травмированными пациентами. 5. Требования к обучению и квалификации должны включать дидактические и практические компоненты, как описано в этом документе. 6. Обучение неотложной ультразвуковой терапии в ординатуре по неотложной медицинской помощи должно начинаться как можно раньше и быть полностью интегрировано в уход за пациентами. 7. Врачи скорой помощи после первоначального дидактического обучения должны следовать рекомендациям по компетентности, изложенным в этом документе. 8. Стандарты аттестации, используемые отделениями неотложной помощи и организациями здравоохранения, должны соответствовать рекомендациям по конкретной специальности, изложенным в этом документе. 9. Обеспечение качества и улучшение неотложной ультразвуковой диагностики имеет основополагающее значение для процессов образования и аттестации. 10. Врачи скорой помощи должны получать соответствующую компенсацию от плательщиков за выполнение этих процедур. 11. Экстренные ультразвуковые исследования должны продолжать изучать многие уровни клинических исследований результатов лечения пациентов. 12. Будущее неотложной ультразвуковой диагностики предполагает адаптацию новых технологий, расширение образования и продолжение исследований развивающейся практики неотложной медицины.	Это заявление первоначально появилось в июне 1991 года как «Заявление о политике ACEP в отношении использования ультразвука для пациентов неотложной помощи ». Это заявление было обновлено в 1997 году и снова в 2001 году под названием « Использование ультразвуковой визуализации врачами скорой помощи ». В 2008 году это положение было обновлено и включено в Руководство по неотложной ультразвуковой терапии 2008 года.	ACEP одобряет следующие заявления об использовании экстренного ультразвука:	1.	Экстренное УЗИ, выполняемое и интерпретируемое врачами скорой помощи, является фундаментальным навыком в практике неотложной медицины.	2.	Объем практики экстренного ультразвукового исследования можно разделить на категории реанимации, диагностики, основанного на симптомах или признаках, процедурного руководства и мониторинга/терапии, в которые могут быть интегрированы различные приложения экстренного ультразвукового исследования, включая перечисленные ниже основные приложения.	3.	В настоящее время основные области применения неотложной ультразвуковой диагностики включают травмы, беременность, брюшную аорту, сердце, желчные пути, мочевыводящие пути, тромбоз глубоких вен, грудную клетку, мягкие ткани/скелетно-мышечный аппарат, глаза и процедурное руководство.	4.	Специальное ультразвуковое оборудование для неотложной помощи необходимо для оптимального ухода за тяжелобольными и травмированными пациентами.	5.	Требования к обучению и квалификации должны включать дидактические и практические компоненты, как описано в этом документе.	6.	Обучение неотложной ультразвуковой терапии в ординатуре по неотложной медицинской помощи должно начинаться как можно раньше и быть полностью интегрировано в уход за пациентами.	7.	Врачи скорой помощи после первоначального дидактического обучения должны следовать рекомендациям по компетентности, изложенным в этом документе.	8.	Стандарты аттестации, используемые отделениями неотложной помощи и организациями здравоохранения, должны соответствовать рекомендациям по конкретной специальности, изложенным в этом документе.	9.	Обеспечение качества и улучшение неотложной ультразвуковой диагностики имеет основополагающее значение для процессов образования и аттестации.	10.	Врачи скорой помощи должны получать соответствующую компенсацию от плательщиков за выполнение этих процедур.	11.	Экстренные ультразвуковые исследования должны продолжать изучать многие уровни клинических исследований результатов лечения пациентов.	12.	Будущее неотложной ультразвуковой диагностики предполагает адаптацию новых технологий, расширение образования и продолжение исследований развивающейся практики неотложной медицины.
Это заявление первоначально появилось в июне 1991 года как «Заявление о политике ACEP в отношении использования ультразвука для пациентов неотложной помощи ». Это заявление было обновлено в 1997 году и снова в 2001 году под названием « Использование ультразвуковой визуализации врачами скорой помощи ». В 2008 году это положение было обновлено и включено в Руководство по неотложной ультразвуковой терапии 2008 года.
ACEP одобряет следующие заявления об использовании экстренного ультразвука:
1.	Экстренное УЗИ, выполняемое и интерпретируемое врачами скорой помощи, является фундаментальным навыком в практике неотложной медицины.
2.	Объем практики экстренного ультразвукового исследования можно разделить на категории реанимации, диагностики, основанного на симптомах или признаках, процедурного руководства и мониторинга/терапии, в которые могут быть интегрированы различные приложения экстренного ультразвукового исследования, включая перечисленные ниже основные приложения.
3.	В настоящее время основные области применения неотложной ультразвуковой диагностики включают травмы, беременность, брюшную аорту, сердце, желчные пути, мочевыводящие пути, тромбоз глубоких вен, грудную клетку, мягкие ткани/скелетно-мышечный аппарат, глаза и процедурное руководство.
4.	Специальное ультразвуковое оборудование для неотложной помощи необходимо для оптимального ухода за тяжелобольными и травмированными пациентами.
5.	Требования к обучению и квалификации должны включать дидактические и практические компоненты, как описано в этом документе.
6.	Обучение неотложной ультразвуковой терапии в ординатуре по неотложной медицинской помощи должно начинаться как можно раньше и быть полностью интегрировано в уход за пациентами.
7.	Врачи скорой помощи после первоначального дидактического обучения должны следовать рекомендациям по компетентности, изложенным в этом документе.
8.	Стандарты аттестации, используемые отделениями неотложной помощи и организациями здравоохранения, должны соответствовать рекомендациям по конкретной специальности, изложенным в этом документе.
9.	Обеспечение качества и улучшение неотложной ультразвуковой диагностики имеет основополагающее значение для процессов образования и аттестации.
10.	Врачи скорой помощи должны получать соответствующую компенсацию от плательщиков за выполнение этих процедур.
11.	Экстренные ультразвуковые исследования должны продолжать изучать многие уровни клинических исследований результатов лечения пациентов.
12.	Будущее неотложной ультразвуковой диагностики предполагает адаптацию новых технологий, расширение образования и продолжение исследований развивающейся практики неотложной медицины.

Типовая учебная программа для подготовки врачей по неотложной ультрасонографии

В 1994 году Специальная группа по ультразвуковой диагностики SAEM опубликовала Типовую учебную программу для подготовки врачей по неотложной ультрасонографии (Типовая учебная программа) , в которой изложены справочные материалы, а также рекомендуемые часы дидактического и практического обучения ( 23 ). Модель была построена в первую очередь для стажеров, проходящих обучение; тем не менее, он обратился к практикующим врачам скорой помощи, заявив, что инструкция, охватывающая темы, соответствующие плану Целевой группы, и в общей сложности 150 обследований представляют собой обучение ультразвуковому исследованию в неотложной медицинской помощи. Модельная учебная программа была всеобъемлющей и оказалась неоценимой при разработке программ ординатуры, а также начальной подготовке и непрерывном обучении практикующих врачей неотложной помощи. В Руководстве по неотложной ультразвуковой терапии 2008 года были пересмотрены и обновлены вопросы обучения и квалификации, включая пути обучения, непрерывное образование и роль стажировки ( 2 ).

Подход AMA к привилегиям ультразвука

Американская медицинская ассоциация (АМА) в 1999 году разработала политику предоставления льгот ультразвуковой визуализации ( 83 ). Эта политика признает разнообразие применений ультразвуковой визуализации в медицинской практике. Кроме того, АМА рекомендовала разработать стандарты обучения и образования для каждой специальности врача и чтобы эти стандарты служили основой для предоставления больничных привилегий. Политика AMA полностью согласуется с политикой ACEP и подтверждает использование ультразвука врачами различных специальностей, а не ограничивает право собственности на ультразвуковую технологию.

Хотя подход AMA и ACEP может показаться рациональным, опыт аттестации больниц продемонстрировал несогласие с концепцией разработки отдельных специальностей стандартов обучения и образования для использования ультразвука. Поставщики консультативных ультразвуковых услуг, в первую очередь радиологии, весьма активно разрабатывают политику, которая рекомендует стандарты обучения для практикующих врачей, не входящих в их специализацию, а их публикации используются в дебатах относительно аттестации больниц, а также возмещения расходов третьим лицам.

Дополнительные позиции – AIUM, ASE и ACR.

Политические заявления относительно квалификации врачей и стандартов обучения ультразвуковым исследованиям были опубликованы рядом профессиональных организаций, таких как Американский институт ультразвуковой медицины (AIUM), Американское общество эхокардиографии (ASE) и Американский колледж радиологии (ACR). За последние несколько лет произошел значительный прогресс в понимании положительной роли ультразвукового исследования, выполняемого врачом у постели больного. Текущие заявления о позиции AIUM и ASE поддерживают клиническую полезность ультразвука, выполняемого квалифицированными врачами неотложной помощи, а также подтверждают требования ACEP к образованию и подготовке для целенаправленного применения в неотложной помощи. Политика ACR остается неизменной и существенно отличается от политик, опубликованных по специальности неотложная медицина, AIUM и ASE. При обсуждении вопросов ультразвука врач неотложной помощи должен быть готов рассмотреть эти различные позиции, поскольку они могут быть указаны как опубликованные и авторитетные стандарты, применимые к врачам неотложной помощи, использующим ультразвук.

Американский институт ультразвуковой медицины

AIUM — это многопрофильная ассоциация врачей, специалистов по УЗИ и ученых, поддерживающая развитие исследований и науки об ультразвуке в медицине. В 2007 году они опубликовали Практическое руководство AIUM по проведению целенаправленной оценки с помощью сонографии при травмах (FAST) совместно с ACEP ( 84 ). AIUM признал исследование FAST доказанным и полезным при оценке как тупых, так и проникающих травм. Кроме того, AIUM признал обучение в соответствии с рекомендациями ACEP квалификацией врача для проведения и интерпретации теста FAST. Наконец, они рекомендовали, чтобы аттестация по экзамену FAST основывалась на опубликованных стандартах специализированного общества врачей, таких как ACEP или AIUM. В 2011 году AIUM обеспечил более широкую поддержку ультразвука врачами скорой помощи, официально признав требования ACEP к образованию и обучению, соответствующие требованиям к квалификации для проведения фокусированного ультразвука, а также признал клиническую полезность диагностических и процедурных неотложных исследований в клинической практике ( 85 ).

Американское общество эхокардиографии

ASE — это профессиональная организация врачей, кардиологов, медсестер и ученых, занимающихся эхокардиографией. В 2010 году ASE опубликовала «Фокусированное ультразвуковое исследование сердца в неотложных ситуациях: консенсусное заявление Американского общества эхокардиографии и Американского колледжа врачей неотложной помощи» ( 86 ). В этом заявлении использование прикроватной эхокардиографии названо «незаменимым тестом первой линии для оценки состояния сердца пациентов с симптомами», который «стал фундаментальным инструментом для ускорения диагностической оценки пациента у постели больного и принятия неотложных решений о лечении и сортировке пациентов». врач скорой помощи». Наконец, в заявлении изложены экстренные показания к эхокардиографии и одобрены специальные рекомендации ACEP по обучению и проведению фокусированного ультразвука сердца, как описано в «Руководстве по неотложной ультразвуковой терапии» .

Американский колледж радиологии

Практическое руководство ACR -SPC-SRU по проведению и интерпретации диагностических ультразвуковых исследований ( 87 ) было обновлено в 2011 году и не изменилось с исторической точки зрения консультативной визуализации. Это практическое руководство требует, чтобы врачи, не окончившие ординатуру по радиологии, интерпретировали и сообщали о 500 контролируемых ультразвуковых исследованиях в течение предыдущих 36 месяцев и по каждой специальности, которую они практикуют, чтобы считаться квалифицированными. Специализации, определенные в этом документе, ссылаются на приложения и анатомические области, таким образом, брюшная полость отделена от скелетно-мышечной системы, и каждая из них отделена от эхокардиографии.

Это руководство разработано с учетом того, что врачи будут проводить и интерпретировать комплексные исследования, и поэтому целевые ультразвуковые исследования, используемые врачами скорой помощи, не рассматриваются. Кроме того, количество исследований, требуемых этой политикой, намного превышает стандарты обучения, принятые органами неотложной медицинской помощи, включая ABEM, ACEP, SAEM, Совет директоров резидентур неотложной медицины и Комитет по рассмотрению резидентуры по неотложной медицине ( 88 ), а также превышает количество исследований, требуемых этой политикой. те, которые признаны другими соответствующими профессиональными обществами, такими как AIUM и ASE. Наконец, эта политика не согласуется с ACEP, AMA, AIUM, ASE и другими, которые рекомендуют, чтобы больничные привилегии соответствовали рекомендуемым стандартам обучения и образования, разработанным для каждой специальности врача ( 1 , 83 , 85 , 86 ).

ЭКСТРЕННОЕ УЛЬТРАЗВУК КАК РАЗВИВАЮЩИЙСЯ СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Часто задаваемый вопрос: «Каковы стандарты лечения при УЗИ?» Является ли стандарт медицинской помощи исследованием, проводимым консультативной службой визуализации, или это немедленное использование ультразвука у постели больного по показаниям, которые продемонстрировали улучшение результатов лечения пациентов? Как стандарты медицинской помощи соотносятся с передовой практикой? Будет ли отказ врача скорой помощи использовать ультразвук как некачественная помощь?

Простейшее определение стандарта медицинской помощи – это то, как практикующий врач аналогичной квалификации будет оказывать помощь пациенту в тех же или подобных обстоятельствах. Стандарты основаны на рецензируемой литературе и консенсусном мнении относительно клинической оценки. Они носят национальный характер, а не основаны на общественных нормах, и проверяются в суде, где они обычно устанавливаются на основе показаний свидетелей-экспертов.

Лучшая практика – это метод, который, как показывает опыт и исследования, надежно приводит к желаемому результату. Передовая практика основана на фактических данных и представляет собой обязательство использовать все имеющиеся в распоряжении знания и технологии для обеспечения более качественного ухода за пациентами. По мере того, как передовой опыт получает более широкое распространение, он в конечном итоге становится признанным стандартом медицинской помощи. Существенные рецензированные данные показали, что УЗИ, выполняемое врачом неотложной помощи, является надежным при каждом из основных показаний к экстренному УЗИ и, следовательно, будет рассматриваться специалистами в области неотложной медицины как передовая практика.

Интересным примером является установка центрального венозного катетера с помощью ультразвука. Было обнаружено, что ультразвуковой контроль сокращает количество проходов иглы, время установки катетера и снижает частоту осложнений при центральном венозном доступе ( 11 , 12 ). Рецензируемая литература продемонстрировала эффективность этого метода в отделениях неотложной помощи, где лечение тяжелобольных и травмированных пациентов часто требует немедленного центрального сосудистого доступа ( 65 , 66 , 67 ). В отчете Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения «Как сделать здравоохранение более безопасным — критический анализ мер по обеспечению безопасности пациентов» использование ультразвукового контроля в режиме реального времени во время установки центральной линии для уменьшения осложнений названо «одним из наиболее высоко оцененных методов обеспечения безопасности пациентов, основанных на потенциальных возможностях». влияние практики и силу подтверждающих доказательств» ( 11 ). Это передовая практика, которую принимает на вооружение все большее число врачей скорой помощи, и она представляет собой развивающийся стандарт медицинской помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Усовершенствования в технологии позволили перенести ультразвуковое исследование из лаборатории визуализации к постели пациента. Совершенствование технологий сопровождалось научно обоснованным признанием ценности немедленного ультразвукового исследования при различных клинических состояниях, возникающих в отделениях неотложной помощи. Продемонстрированная ценность неотложной ультразвуковой диагностики привела к ее одобрению профессиональными организациями неотложной медицины, ее включению в ординатуру по неотложной медицине и интеграции в клиническую практику. Целенаправленное использование экстренного ультразвукового исследования и характеристики этих исследований хорошо описаны, и врачи неотложной помощи все шире принимают прикроватное ультразвуковое исследование. Несмотря на значительный прогресс, экстренное ультразвуковое исследование может быть неправильно понято, неправильно охарактеризовано или недооценено, а клинические вопросы могут быть перепутаны с политикой больницы и экономикой врачей. В этом контексте понимание различных политических заявлений профессиональных обществ неотложной медицины и других профессиональных обществ полезно в дискуссиях, касающихся использования ультразвука врачами неотложной помощи. Самое главное, что использование ультразвука лечащим врачом неотложной помощи представляет собой прогресс в уходе за неотложными пациентами, правильное использование технологий, передовую клиническую практику и развивающиеся стандарты медицинской помощи.