Эхокардиография в реанимации: дисфункция правого желудочка

Рис. 6.1

Графическое представление эхокардиографических снимков, используемых для оценки состояния правого желудочка. (a) Парастернальный вид по длинной оси, (b) вид по длинной оси приточного тракта, (c) парастернальный вид по короткой оси у основания сердца, (d) парастернальный вид по короткой оси на уровне сосочковых мышц, (e) апикальный четырехкамерный вид и (f) подреберный вид. Ао аорта, LA левое предсердие, ЛЖ левый желудочек, ПА легочная артерия, RA правое предсердие, RV правый желудочек, RVIT приточный тракт ПЖ, RV LAX длинная ось ПЖ, RV SAX короткая ось ПЖ, RVOT выводной тракт ПЖ (Перепечатано с разрешения Jurcut R., Giusca S., La Gerche A., Vasile S., Ginghina C., Voigt ДЖУ. Эхокардиографическая оценка состояния правого желудочка: что делать в 2010 году? Eur J Echocardiogr. 2010;11(2):81–96)

Размеры и толщина стенки правого желудочка

В условиях отделения интенсивной терапии эхокардиография ПЖ у постели больного начинается с оценки размера ПЖ. Размер ПЖ лучше всего оценить в конечную диастолу с помощью апикального четырехкамерного обзора, ориентированного на правый желудочек. На этом снимке ПЖ в норме имеет треугольную форму, которая становится более овальной по мере того, как происходит ее патологическое расширение. ПЖ должно казаться меньше ЛЖ и обычно составлять не более двух третей размера ЛЖ при стандартном апикальном четырехкамерном исследовании. Существует множество количественных параметров, которые могут помочь реаниматологу оценить размер ПЖ. Диаметр > 42 мм у основания и >35 мм на среднем уровне указывает на дилатацию ПЖ [11] (рис. 6.2). Во всех полных эхокардиографических исследованиях следует указывать, по крайней мере, базальное измерение ПЖ. Однако на практике самый простой способ сделать это — сравнить ПЖ с ЛЖ. Площадь внутренней поверхности ПЖ в конечную диастолу в норме должна составлять не более 0,6 площади внутренней поверхности ЛЖ. При умеренной дилатации ПЖ это соотношение повышается до 0,7–0,9, а при тяжелой дилатации — до > 1 [12]. Размеры ПЖ в значительной степени зависят от вращения зонда пользователем, что может привести к недооценке ширины ПЖ. Следует соблюдать осторожность, чтобы получить изображение, демонстрирующее максимальный диаметр ПЖ без увеличения в ракурсе. Относительное увеличение ПЖ, о чем свидетельствует отношение конечного диастолического диаметра ПЖ к ЛЖ ≥0,9, является прогностическим показателем госпитальной смертности и может быть полезным при определении того, каким пациентам требуется более агрессивная терапия у пациентов с острой ТЭЛА [13]. Диаметр дистального отдела выходного тракта правого желудочка (RVOT) можно визуализировать при виде слева по PSAX на уровне легочного клапана, в то время как вид слева по PLAX позволяет измерить проксимальный диаметр RVOT (рис. 6.3).

Рис. 6.2

Апикальный четырехкамерный снимок, демонстрирующий измерения правого желудочка, полученные в конечную диастолу. ПЖ правый желудочек, RA правое предсердие, ЛЖ левый желудочек, LA левое предсердие, измерение D1 в базальном отделе ПЖ, измерение D2 в середине ПЖ, измерение D3 от основания до верхушки

Рис. 6.3

Измерение выходного тракта правого желудочка. (a) Вид слева по продольной оси позволяет измерить проксимальную часть RVOT, также называемую ”проксимальным диаметром». (b) На короткоосевом снимке слева, демонстрирующем RVOT на уровне легочного клапана, показан “дистальный диаметр”. RVOT prox проксимальный выводной тракт правого желудочка, RVOT dis дистальный выводной тракт правого желудочка, ПА легочная артерия

У пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, адекватная визуализация с парастернальной точки зрения часто ограничена из-за расположения раздутого легкого между сердцем и грудной стенкой. В качестве альтернативы, сравнение площадей полостей ПЖ и ЛЖ может быть произведено с помощью подреберного четырехкамерного обзора, как описано в апикальном четырехкамерном обзоре, либо путем измерения, либо визуального гештальта. Кроме того, четырехкамерный обзор подреберья позволяет хорошо рассмотреть свободную стенку ПЖ. Толщину стенки ПЖ измеряют в диастолу с использованием либо М-режима, либо двумерной визуализации. Толщина > 5 мм указывает на гипертрофию ПЖ (РВГ) и может указывать на более хроническую перегрузку давлением в ПЖ при отсутствии других патологий (рис. 6.4) [14] (Таблица 6.1).

Рис. 6.4

Измерение толщины ПЖ. Измерение толщины свободной стенки ПЖ, полученное в конечную диастолу на уровне сухожильных хорд трехстворчатого клапана в подреберной четырехкамерной проекции. ПЖ правый желудочек, ЛЖ левый желудочек

Таблица 6.1

Рекомендуемые измерения

Измерения	Предлагаемые мнения	Краткое описание	Аномалии	Иллюстрации
Размеры
Размеры ПЖ	Апикальный четырехкамерный, альтернативный вид подреберья	Измерения размеров камеры ПЖ в конечную диастолу должны включать диаметры над кольцевым отверстием трехстворчатого клапана и в средней полости ПЖ, а также расстояние от ТВ-кольца до вершины ПЖ	Базальный отдел ПЖ > 42 мм	Рис. 6.2
Средняя часть ПЖ > 35 мм
Продольный диаметр ПЖ > 86 мм [11]
Выводной тракт ПЖ	Парастернальная трехкамерная и короткоосевая		RVOT PLAX Prox > 33 мм	Рис. 6.3
RVOT PSAX Dist > 27 мм [23]
Толщина ПЖ	Виды подреберья	Подреберный четырехкамерный снимок для измерения толщины свободной стенки ПЖ продемонстрировал более высокую воспроизводимость, чем другие снимки	Толщина стенки ПЖ > 5 мм [14]	Рис. 6.4
Измерение РА	Апикальная четырехкамерная		Конечное систолическое значение РА > 18 см2 [23]	Рис. 6.9
Измерение IVC	Виды подреберья	Подреберный обзор позволяет визуализировать и измерить МПК, а также оценить способность к свертыванию при вдохе. Диаметр МПК следует измерять проксимальнее входа в печеночные вены	Норма (3 мм рт. ст.): <21 мм и >50 % свертываемости	Рис. 6.10
Среднее значение (8 мм рт. ст.): <21 мм и <50 % сжимаемости или > 21 мм и > 50% сжимаемости
Высокое (15 мм рт. ст.): > 21 мм и возможность свертывания <50 % [32]
Функция ПЖ
TAPSE	Апикальная четырехкамерная	При наведении курсора M-mode на переднее трехстворчатое кольцо на апикальном четырехкамерном снимке можно зарегистрировать продольное смещение кольца к вершине во время систолы	<16 мм [28]	Рис. 6.8
RV S’	Апикальная четырехкамерная	Объем образца обычно помещается в трехстворчатое кольцо или ниже него	<10 см / с [25]	Рис. 6.7
FAC	Апикальная четырехкамерная	Планиметрия области полости ПЖ прослеживается через ТВ-кольцо вдоль эндокарда, а затем вокруг верхушки в конечной диастолической и конечной систолической рамках	<35 % [23]	Рис. 6.6
ПЖ и легочная гемодинамика
sPAP		4 (Максимальная скорость TR)2 + RAP [33]	> 40 мм рт. ст.	Рис. 6.11
mPAP		4 (ранняя скорость ПИ)2 + РЭП	> 25 мм рт. ст.	Рис. 6.11
PVR		Скорость TR (м /с) / TVI RVOT (см) x 10 + 0,16 (единицы Вудса) [46]	> 3 деревянных блока

RA правый желудочек, RA правое предсердие, IVC нижняя полая вена, TAPSE систолическая экскурсия в плоскости трехстворчатого кольца, S’ систолическая скорость латерального трехстворчатого кольца, FAC изменение фракционной площади, PLAX парастернальная длинная ось, PSAX парастернальная короткая ось, RVD диаметр правого желудочка, RVOT выводной тракт правого желудочка, sPAP систолическое давление в легочной артерии , mPAP среднее давление в легочной артерии, PVR сопротивление легочных сосудов, TR трикуспидальная регургитация, PI легочная недостаточность, RAP давление в правом предсердии, TVI интеграл времени и скорости

Морфология межжелудочковой перегородки

Нормальная кривизна перегородки выпукла по направлению к полости ПЖ, придавая ПЖ в поперечном сечении форму полумесяца. Резкое повышение легочного давления часто может наблюдаться у пациентов в критическом состоянии. В таких условиях во время систолы ПЖ сталкивается с повышенным сопротивлением легочной сосудистой сети. В результате время сокращения ПЖ увеличивается и продолжается после начала диастолы ЛЖ. ЛЖ расслабляется, и давление внутри него падает, в то время как давление в ПЖ остается высоким. Эта разница временно смещает капельницы влево, в ЛЖ. Такое парадоксальное движение стенки перегородки можно легко оценить на эхокардиографии, и оно представляет собой отчетливый признак систолической недостаточности ПЖ. При PSAX полость левого желудочка приобретает все более D-образную форму по мере того, как межжелудочковая перегородка уплощается и постепенно теряет свою выпуклость по отношению к центру полости левого желудочка во время диастолы. Хотя у пациентов с относительно изолированной перегрузкой объемом ПЖ наблюдается наиболее выраженное смещение межжелудочковой перегородки от центра ПЖ в конечную диастолу (с относительно более нормальной геометрией перегородки в конечную систолу), у пациентов с относительно изолированной перегрузкой давлением в ПЖ наблюдается смещение перегородки влево от центра ПЖ как в конечную систолу, так и в конечную диастолу, с наиболее выраженной деформацией в конечную систолу (рис. 6.5) [1].

Рис. 6.5

Оценка состояния межжелудочковой перегородки. (a) При парастерналь-ном взгляде по короткой оси левый желудочек постепенно приобретает D-образную форму, поскольку межжелудочковая перегородка уплощается и постепенно теряет свою выпуклость по отношению к центру полости ПЖ во время диастолы. (b) Парадоксальное смещение стенки перегородки можно легко оценить при апикальном четырехкамерном осмотре, и оно представляет собой отчетливый признак систолической недостаточности ПЖ. PSAX парастернальная длинная ось, ПЖ правый желудочек, ЛЖ левый желудочек

Систолическая функция ПЖ

Знание систолической функции ПЖ может быть важным при принятии гемодинамических решений, рассмотрении вопроса о тромболизисе у пациентов с ТЭЛА и нормальным артериальным давлением [4], а также при прогнозировании инфаркта ПЖ [15] и хронического легочного сердца [16]. Визуальное представление о сократимости ПЖ можно составить, посмотрев на два основных компонента сокращения ПЖ: смещение свободной стенки и движение трехстворчатого кольца к вершине. Систолическую функцию ПЖ оценивали с использованием нескольких параметров, а именно показателей работы миокарда (индекс эффективности работы миокарда правого желудочка или RIMP) [17], тканевой допплерометрии и систолической экскурсии в плоскости трехстворчатого кольца (TAPSE) [16], 2-дневного изменения фракционной площади ПЖ (FAC) [18], 2-дневной фракции выброса ПЖ (EF) [19], трехмерной (3-D) EF ПЖ [20 ], тканевая допплерометрическая систолическая скорость латерального кольца трехстворчатого диска (S’) [21], а также продольное растяжение и скорость деформации [22]. Однако немногие из них удобны и надежны для повседневного использования. ПЖ имеет сложную геометрию, что затрудняет расчет объема ПЖ (и, следовательно, ФВ ПЖ) с помощью двумерного ЭХО. Однако это ограничение не исключает альтернативных, не объемных методов оценки функции ПЖ.

Фракционное изменение площади (FAC)

Двумерный FAC, определяемый как (конечная диастолическая площадь — конечная систолическая площадь) / конечная диастолическая площадь × 100, обеспечивает оценку систолической функции ПЖ. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ в критических состояниях: дисфункция правого желудочка / Ключ к рентгенологии. EN.KEY. EN. KEY получают путем отслеживания эндокарда ПЖ как в систолу, так и в диастолу от кольца, вдоль свободной стенки к верхушке, а затем обратно к кольцу, вдоль межжелудочковой перегородки (рис. 6.6). Двумерный КРС <35% указывает на систолическую дисфункцию ПЖ [23]. КРС ПЖ не требует геометрических допущений и коррелирует с EF ПЖ. Однако неполная визуализация полости ПЖ (чаще встречается при увеличении ПЖ), а также неоптимальное определение эндокарда приводят к относительно высокой вариабельности между наблюдателями и внутри них [24]. Тем не менее, было обнаружено, что FAC наилучшим образом коррелирует с эталонным стандартом EF ПЖ, полученным с помощью МРТ [18]. Снижение FAC также является независимым предиктором смерти у пациентов с острым инфарктом миокарда и свидетельством дисфункции ЛЖ [15].

Рис. 6.6

Оценка систолической функции ПЖ: фракционное изменение площади. Фракционное изменение площади достигается путем отслеживания эндокарда ПЖ как в (a) конечную систолу, так и в (b) конечную диастолу от кольца, вдоль свободной стенки к верхушке, а затем обратно к кольцу, вдоль межжелудочковой перегородки. ES конечная систола, ED конечная диастола

S’ трехстворчатого кольца

К числу наиболее достоверно и воспроизводимо визуализируемых областей правого желудочка относятся трехстворчатое кольцо и сегмент базальной свободной стенки. Эти области можно оценить с помощью импульсной тканевой допплерографии и тканевой допплерографии с цветовой маркировкой для измерения продольной скорости экскурсии [25] (рис. 6.7). Эта скорость получила название RV S’ или скорости систолической экскурсии. Для выполнения этого измерения используется апикальное четырехкамерное окно, в котором исследуемая область в режиме тканевой допплерографии выделяет свободную стенку RV. Некоторые платформы для проведения эхокардиографии также позволяют проводить цветной доплеровский анализ S’ в автономном режиме. Объемный импульсный допплерографический образец помещается либо в трехстворчатое кольцо, либо в середину базального сегмента свободной стенки ПЖ. Скорость менее 10 см / с должна вызывать подозрение на нарушение функции ПЖ [21]. Однако эти измерения предполагают, что функция одного базального сегмента отражает функцию всего ПЖ, что может вводить в заблуждение при состояниях, которые включают нарушения движения регионарной стенки, такие как инфаркт ПЖ или ТЭЛА. S’, по-видимому, имеет прогностическое значение при различных клинических сценариях, включая легочную гипертензию [26] и нижний инфаркт миокарда [27].

Рис. 6.7

Оценка систолической функции ПЖ: S’ ПЖ или скорость систолической экскурсии. Используется апикальное четырехкамерное окно, при этом исследуемая область в режиме тканевой допплерографии выделяет свободную стенку ПЖ в трехстворчатом кольце. S тканевая доплеровская скорость во время систолы, E тканевая доплеровская скорость во время раннего наполнения желудочка, A тканевая доплеровская скорость во время сокращения предсердий

Систолическая экскурсия в кольцевой плоскости трехстворчатого диска (TAPSE)

Систолическое движение основания свободной стенки ПЖ обеспечивает одно из наиболее заметных движений при обычной эхокардиографии. TAPSE — это метод измерения расстояния систолической экскурсии кольцевого сегмента ПЖ вдоль его продольной плоскости от стандартного апикального четырехкамерного окна. TAPSE обычно получают путем наведения курсора M-режима на трехстворчатое кольцо и измерения величины продольного движения трехстворчатого кольца в пик систолы (рис. 6.8). TAPSE проста, в меньшей степени зависит от оптимального качества изображения и воспроизводима, отчасти благодаря отсутствию зависимости от определения эндокарда ПЖ или геометрических допущений, и не требует сложного оборудования или длительного анализа изображения [28]. Таким образом, она может представлять собой наилучший валидированный инструмент для объективной оценки функции ПЖ в условиях отделения интенсивной терапии с аналогичными ограничениями в отношении оценки возможной регионарной дисфункции, как описано для S’. Современная литература указывает, что величина отсечения по TAPSE <17 мм обеспечивает высокую специфичность диагностики дисфункции ПЖ [29]. Было показано, что TAPSE хорошо коррелирует с EF ПЖ, полученной при МРТ [30], и значениями ниже 1.8 см предсказывают долгосрочную смертность у пациентов с ЛГ [16].

Рис. 6.8

Оценка систолической функции ПЖ: систолическая экскурсия в плоскости кольца трехстворчатого диска (TAPSE). TAPSE получают путем наведения курсора M-mode на трехстворчатое кольцо и измерения величины продольного движения трехстворчатого кольца в пик систолы

Правое предсердие

Основным трансторакальным окном для визуализации правого предсердия (ПП) является апикальный четырехкамерный обзор. В этом окне площадь РА оценивается планиметрическим методом с использованием верхнего контрольного предела в 18 см² [23] (рис. 6.9). Сообщалось, что средний индексированный объем RA у здоровых взрослых, полученный с помощью 2-D ЭХО, составляет 16,76 ± 8,15 мл / м² [31]; однако достоверные значения порога, связанные с неблагоприятными исходами, пока не определены.

Рис. 6.9

Измерение размера правого предсердия. Площадь РА оценивается планиметрией в апикальном четырехкамерном виде. РА правое предсердие

Давление в Нижней полой вене (НПВ) и артериальное давление

Оценка давления в правом предсердии (RAP) клинически значима во многих случаях как индикатор состояния объема и реакции на поступление жидкости, как чувствительный диагностический признак у пациентов с подозрением на тампонаду сердца или как часть эхокардиографической оценки давления в ПА. Подреберный обзор позволяет визуализировать и измерить нижнюю полую вену (НПВ), а также оценить способность к свертыванию при вдохе. Диаметр НПВ следует измерять непосредственно проксимальнее входа в печеночные вены (рис. 6.10). Для простоты и единообразия отчетности при определении систолического давления в легочной артерии (SPAP) следует использовать конкретные значения артериального давления RA, а не диапазоны. Диаметр НПВ <2,1 см, при котором происходит коллапс > 50 % при обнюхивании, указывает на нормальное давление РА 3 мм рт. ст. (диапазон 0-5 мм рт.ст.), тогда как диаметр НПВ > 2,1 см, при котором происходит коллапс <50 % при обнюхивании, указывает на высокое давление РА 15 мм рт. ст. (диапазон 10-20 мм рт. ст.) [32]. В сценариях, в которых диаметр IVC и коллапс не соответствуют этой парадигме, может использоваться промежуточное значение 8 мм рт. ст. (диапазон 5-10 мм рт. ст.). Для точной оценки коллапса МПК следует измерить изменение диаметра МПК при сопении, а также при спокойном дыхании, убедившись, что изменение диаметра не отражает перевод МПК в другую плоскость.

Рис. 6.10

Оценка нижней полой вены для оценки давления RA. Подреберный обзор позволяет визуализировать и измерить IVC, а также оценить способность к свертыванию при вдохе. Диаметр НПВ следует измерять проксимальнее входа в печеночные вены. НПВ Нижняя полая вена, РА правое предсердие

ТВ- и RVOT-допплерография

Легочная гипертензия часто встречается у пациентов в критическом состоянии и может быть проявлением различных легочных, сердечных и системных процессов. Гемодинамически она характеризуется как среднее легочное давление > 25 мм рт. ст. Систолическое давление в легочной артерии определяется по скоростям движения в легочной артерии (некоторая степень регургитации необходима для получения доплеровского сигнала и последующего определения давления в легочной артерии [PAP]). Пиковая скорость TR, обычно получаемая с помощью непрерывноволновой допплерографии по притоку ПЖ или с позиции апикального четырехкамерного обзора, отражает разницу давлений во время систолы между ПЖ и РА (рис. 6.11a). Пиковое систолическое давление в ПЖ (которое было бы аналогично систолическому давлению ПЖ при отсутствии стеноза легких или обструкции ПЖЖ), таким образом, определяется по пиковой доплеровской скорости TR с использованием модифицированного уравнения Бернулли и комбинирования этого значения с оценкой давления RA: систолическое давление PA = 4 (V) ² + давление RA, где V — пиковая скорость (в метрах в секунду) струи TR, а давление RA оценивается по диаметру IVC и изменениям дыхания [33]. Трехстворчатый клапан (ТВ) необходимо исследовать с нескольких разных точек зрения (т. е. Приток в ПЖ, короткоосевой, апикальный четырехкамерный и подреберный виды), чтобы убедиться, что ультразвуковой луч параллелен сигналу регургитации, что обеспечивает оптимальное качество доплеровской огибающей и точную пиковую скорость транстрикуспидального кровотока.

Рис. 6.11

Оценка давления в легочной артерии: допплерография трехстворчатого клапана и выходного тракта ПЖ. (a) Пиковая скорость трикуспидальной регургитации, обычно определяемая методом непрерывной допплерографии по притоку ПЖ или с позиции апикального четырехкамерного обзора, отражает разницу давлений во время систолы между ПЖ и РА (отмечена перекрестием). (b) Диастолическое давление в легочной артерии можно оценить путем измерения конечной диастолической скорости регургитирующего потока через легочный клапан (отмечено звездочкой)

Использование эхокардиографии в оценке и лечении ЛГ остается областью больших споров [34, 35]. Хотя было показано, что систолическое давление ПА, полученное при эхокардиографии, является неточным по сравнению с систолическим давлением ПА, полученным при катетеризации правого сердца, особенно на более тяжелых стадиях ЛГ [36, 37], чувствительность и специфичность систолического давления ПА, полученного при эхокардиографии (> 39 мм рт. ст.), составила 87 % и 81 % соответственно [38]. В целом, эхокардиографическая оценка систолического давления в ПА может использоваться для определения наличия или отсутствия ЛГ, но не обязательно тяжести заболевания.

Диастолическое давление в легочной артерии часто используется для оценки давления наполнения левого желудочка при ведении пациентов в критическом состоянии. Диастолическое давление в легочной артерии можно оценить путем измерения конечной диастолической скорости регургитирующего потока через легочный клапан (в комплексе QRS на электрокардиограмме [ЭКГ]), преобразования его в градиент давления, а затем добавления градиента к расчетному давлению RA. Скорость легочного кровотока может быть зарегистрирована с помощью импульсно-волновой допплерографии в режиме PSAX, при этом объем образца расположен в ПА на уровне легочного клапана (рис. 6.11b).

Время ускорения легочной артерии (PAAT) также можно использовать для оценки среднего давления в легочной артерии. Объем образца для импульсной допплеровской эхокардиографии должен располагаться в основной легочной артерии. PAAT — это время в миллисекундах от начала доплеровской огибающей до пика сигнала. На основе формулы 79-0.45 (× PAAT) можно оценить среднее давление в ПА. В дополнение к укорочению ПААТ при тяжелой легочной артериальной гипертензии снижение податливости ПААТ и передача отраженной волны крови приводят к характерному среднесистолическому прекращению кровотока [39] (рис. 6.12).

Рис. 6.12

Оценка давления в легочной артерии: форма доплеровской оболочки выходного тракта правого желудочка. Примеры отчетливых паттернов, оцениваемых в огибающей скорости кровотока, полученной при импульсно-волновом допплеровском исследовании выходного тракта правого желудочка. (a) Репрезентативные допплеровские данные у пациента с нормальным давлением в легочной артерии. (b) Допплерографические снимки с поздней систолической насечкой, характеризующиеся кратковременной насечкой на конечной части допплерометра, что указывает на повышенное давление в легочной артерии (стрелка)

Определение конкретных клинических сценариев

Перегрузка объемом

Перегрузка объемом ПЖ возникает в результате трехстворчатой или легочной регургитации или дефектов перегородки (таблица 6.2). Перегрузка объемом приводит к расширению ПЖ с небольшим увеличением толщины свободной стенки или без него. При перегрузке объемом ПЖ, поскольку внутриполостное давление в ПЖ выше нормы, а продолжительность систолы больше, давление в ПЖ превышает давление в ЛЖ в конце систолы и ранней диастоле, что приводит к проталкиванию капельницы в ЛЖ. Однако в начале систолы внезапное повышение давления в ЛЖ, вызванное сокращением ЛЖ, восстанавливает нормальный транссептальный градиент давления, подталкивая внутривенные сосуды к полости ПЖ. Это приводит к уплощению МЖ и D-образному ЛЖ только во время ранней диастолы [40].

Таблица 6.2

Клинические сценарии

Клинические сценарии	Краткое описание
Перегрузка объемом ПЖ	Давление в ПЖ превышает давление в ЛЖ в конце систолы и начале диастолы, что приводит к изгибу перегородки и парадоксальным движениям; расширена нижняя полая вена с уменьшением дыхательных колебаний.
Перегрузка давлением в ПЖ	Уплощение перегородки на протяжении сердечного цикла систолическое давление в ПА редко превышает 50 мм рт. ст. в острой стадии. При хронической перегрузке давлением уплощение перегородки будет сопровождаться гипертрофией ПЖ
Тромбоэмболия легочной артерии	Аналогично острой перегрузке давлением, описанной выше. Дополнительные подтверждающие признаки включают небольшой размер полости ЛЖ при нормальной систолической функции ЛЖ и дисфункцию ПЖ (признак Макконнелла). Обычно пиковое систолическое давление в легочной артерии не превышает 50 мм рт. ст. Также необходимо искать признаки транзитных тромбов в IVC, RA, RV или главной легочной артерии
Инфаркт ПЖ	Нарушения движения регионарных стенок, в основном затрагивающие боковую стенку и внутривенные сосуды; расширение боковой стенки наружу ПЖ и смещение сосочковых мышц, приводящее к (обычно) низкой скорости TR. Повышение давления в ПА маловероятно.
Острая тяжелая одышка	Исследования продемонстрировали высокую точность ультразвукового исследования, помогающего дифференцировать распространенные причины острой дыхательной недостаточности; ищите сонографические признаки тампонады сердца (ранний диастолический коллапс ПЖ на фоне перикардиального выпота), ХСН (дисфункция ЛЖ) или признаки недостаточности ПЖ / легочной гипертензии. Иногда при ТТЭ в проксимальных отделах легочных артерий может визуализироваться седловидный эмбол
Острый респираторный дистресс-синдром	Пациенты с ОРДС имеют высокую склонность к развитию легочного сердца, особенно если у них нарастает ПЭПЭ [2]. Если при ТТЭ выявляются паттерны легочного сердца, показано консервативное регулирование объема, поскольку дальнейшая нагрузка жидкостью может усугубить деформацию ПЖ и ишемию
Сепсис	Сепсис вызывает глобальное угнетение миокарда. Дисфункция ПЖ, по-видимому, хорошо переносится при адекватной жидкостной нагрузке, но при вентиляции с положительным давлением повышенная постнагрузка на ПЖ может спровоцировать развитие легочного сердца [7]. При повышении центрального венозного давления > 10-14 мм рт. ст. дополнительная объемная нагрузка может еще больше усугубить дисфункцию ПЖ, приводя к общему снижению сердечного выброса. В этих условиях показано консервативное введение жидкости, и инотропные препараты могут быть предпочтительнее чистых вазопрессоров

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром, ХСН застойная сердечная недостаточность, НПВ нижняя полая вена, внутрижелудочковая перегородка, ЛЖ левый желудочек, ПА легочная артерия, PEEP положительное давление в конце выдоха, RA правое предсердие, RV правый желудочек, TTE трансторакальная эхокардиография, TR трикуспидальная регургитация………………………………………,

Перегрузка давлением

Перегрузка давлением в ПЖ может быть острой или хронической. Острая перегрузка давлением является результатом массивной ТЭЛА или острого респираторного дистресс-синдрома (оба являются формами острого легочного сердца) и является наиболее распространенной картиной перегрузки ПЖ, наблюдаемой у пациентов в критическом состоянии. Эхокардиографически это неотличимо от картины объемной перегрузки. Увеличение ПЖ и ПЖ связано с уплощением МЖ в диастолу и отсутствием утолщения свободной стенки ПЖ. Поскольку ПЖ не успел гипертрофироваться, пиковое систолическое давление при остром легочном сердце редко превышает 50 мм рт. ст.

Хроническая перегрузка давлением является результатом хронических заболеваний легких, таких как ХОБЛ и интерстициальная болезнь легких (ИЛЛ), хроническая тромбоэмболия или хроническая легочная венозная гипертензия, вторичная по отношению к патологиям левого клапана сердца или миокарда. В дополнение к демонстрации увеличения ПЖ, утолщение свободной стенки ПЖ также проявляется увеличением трабекуляции. Поскольку произошла адаптация ПЖ, ПЖ способен генерировать очень высокое систолическое давление в ПЖ, обычно превышающее 50 мм рт. ст., иногда превышающее давление в ЛЖ. Таким образом, капельница прижата к полости ЛЖ в течение всего сердечного цикла. Из-за совпадения признаков с острой перегрузкой в отделении интенсивной терапии трудно диагностировать острое или хроническое легочное сердце с помощью эхокардиографии, если не доступно серийное систолическое давление в ПЖ. Все формы перегрузки ПЖ также влияют на ЛЖ, снижая диастолическую функцию и приводя к повышению давления наполнения.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии нередко встречается у пациентов в критическом состоянии. Это осложнение с высокой заболеваемостью и смертностью, требующее быстрой диагностики и специфического лечения [41]. Стандартные алгоритмы диагностики тромбоэмболии легочной артерии могут быть сложными для выполнения в отделении интенсивной терапии, поскольку они требуют транспортировки пациента для проведения компьютерной томографии (КТ), ангиограммы или вентиляционно-перфузионного сканирования, что может быть невозможно в условиях реанимации. Поэтому нам, возможно, придется полагаться на эхокардиографию для постановки диагноза, прежде чем принимать решение о тромболизисе или катетерных вмешательствах. Эхо-картина тромбоэмболии легочной артерии соответствует описанной выше острой перегрузке давлением. Дополнительные подтверждающие признаки включают небольшой размер полости ЛЖ при нормальной систолической функции ЛЖ и дисфункцию ПЖ, иногда с особым паттерном, состоящим из сходства средней свободной стенки, но нормального движения верхушки (признак Макконнелла) [42]. Кроме того, может быть проведено шунтирование справа налево через открытое овальное отверстие. Обычно пиковое систолическое давление в ПА не превышает 50 мм рт. ст., если только ПЭ не возникла на фоне хронической перегрузки давлением в ПЖ. Также необходимо искать признаки транзиторных тромбов в НПВ, РА, ПЖ или основной ЛП. Оценка функции ПЖ также имеет прогностическое значение. В Международном совместном регистре тромбоэмболии легочной артерии дисфункция ПЖ при эхокардиографии была независимым предиктором смерти [43].

Базовые компетенции

Опубликованы рекомендации по повышению квалификации в области эхокардиографии в реанимации [44], в которых основное внимание уделяется возможности получения и интерпретации изображений, позволяющих оценить размер и функцию ПЖ, а также размер и вариабельность МПК. В этих рекомендациях рекомендуется, чтобы основной пользователь был в состоянии распознать эхокардиографические данные об остром легочном сердце, включая дилатацию ПЖ и парадоксальное смещение перегородки, изолированную дилатацию ПЖ при инфаркте ПЖ и расширенную неклапсную МПК, соответствующую гипертензии правого предсердия. Ожидается, что более продвинутые пользователи будут обладать компетенцией в получении и интерпретации изображений – аналогичной той, которая требуется кардиологам, обученным эхокардиографии, – соответствующей способности выполнять и оценивать полное эхокардиографическое исследование, включая детальную оценку функции ПЖ, как описано выше, и интегрировать свои результаты в лечение острой сердечно-легочной недостаточности. Согласно рекомендациям Американского общества эхокардиографии [23] параметры, которые необходимо выполнить и сообщить при комплексной оценке ПЖ, должны включать измерение размера ПЖ, величины РА, систолической функции ПЖ (по крайней мере, одно из следующих: FAC, TAPSE, с RIMP или без него) и SPAP с оценкой давления РА на основе размера МПК и коллапса. Кроме того, это может включать компетентность в TEE (см. Ниже).

Передовые компетенции

Легочное сосудистое сопротивление

Повышение SPAP не всегда означает увеличение PVR, как видно из соотношения, при котором Δ давление = расход х сопротивление. PVR определяет, вызвана ли повышенная постнагрузка легочной артериальной гипертензией, вторичным ЛГ или гипердинамическими состояниями [45]. PVR можно оценить, используя простое отношение пиковой скорости TR (суррогат давления) к интегралу скорости-времени RVOT (суррогат кровотока) [46]. Нормальная PVR, измеренная инвазивно, составляет <1,5 единиц Вуд (120 дин • см/ с²), а для целей клинических исследований PH значимый PH определяется как PVR >3 единиц ВУД (240 дин • см/ с²). Предыдущая литература показала, что это эхо-коэффициент тесно коррелирует с PVR в популяции пациентов со средним PVR 2 единицы по Вуд.

Чреспищеводная эхокардиография

У пациентов с неоптимальными изображениями ТТЭ из-за искусственной вентиляции легких, хирургических ран, медикаментозного лечения или дренажа ТТЭ может стать ценной альтернативой. Хотя исследование ПЖ более сложное, его можно оценить как с точки зрения систолической, так и диастолической функции. Полезные виды включают четырехкамерный снимок среднего отдела пищевода, приток-отток правого желудочка в середине пищевода, трансжелудочковую короткую ось среднего сосочка и трансжелудочковый приток правого желудочка (рис. 6.13) [1].

Рис. 6.13

Виды, полезные при оценке состояния правого желудочка с помощью чреспищеводной эхокардиографии, включают четырехкамерный обзор среднего отдела пищевода (вверху слева), приток-отток правого желудочка в середине пищевода (вверху справа), трансжелудочковый среднепапиллярный короткий обзор (внизу слева) и трансжелудочковый приток правого желудочка (внизу справа). RA правое предсердие, RV правый желудочек, PA легочная артерия, LA левое предсердие, LV левый желудочек, LVOT выводной тракт левого желудочка, RVOT выводной тракт правого желудочка (Адаптировано с разрешения Липпинкотта Уильямса и Уилкинса / Wolters Kluwer Health: [Анестезия и обезболивание] (Хаддад и др., Правый желудочек в кардиохирургии, периоперационная перспектива: I. Анатомия, физиология и оценка. 108 (2): авторское право, 2009))

Систолическую функцию ПЖ можно оценить путем измерения TAPSE с использованием анализа в M-режиме или двумерного измерения. Применение тканевой допплерографии стенки миокарда чуть ниже трехстворчатой плоскости позволяет оценить систолическую скорость движения миокарда (S’), что является хорошей оценкой общих систолических показателей ПЖ. Тканевая допплерография также дает возможность определить диастолическую скорость вращения миокарда, обеспечивая, таким образом, оперативную оценку диастолической функции ПЖ. Оценка функции ПЖ имеет решающее значение во многих клинических сценариях, когда острая дисфункция ПЖ, будь то первичная (острый инфаркт ПЖ) или вторичная (ТЭЛА, недостаточность ПЖ вследствие перегрузки давлением при искусственной вентиляции легких), может повлиять на клиническое течение. Распознавание недостаточности ПЖ может определять диагностику и лечение, что приводит к надлежащему управлению гемодинамикой.

TEE также может использоваться для выявления тромбов в дереве легочной артерии у пациентов с подозрением на ТЭЛА. Основную и правую ПА можно легко идентифицировать. Можно проследить за основным бронхом до его разделения на две ветви; часто левый бронх не визуализируется из-за расположения левого бронха. TEE может использоваться для диагностики ТЭЛА путем прямого выявления тромбов в ПЖ, а не путем оценки косвенных критериев перегрузки давлением в ПЖ (таких как увеличение ПЖ, парадоксальное смещение перегородки, TR или прекращение инспираторного коллапса МПК).

Подводные камни и меры предосторожности

• Исследование ПЖ остается сложной задачей из-за его сложной формы и выраженной зависимости от нагрузки. Следовательно, надлежащее приобретение стандартных эхокардиографических окон является ключом к оценке размера и функции ПЖ.
• Поскольку качественные оценки остаются важными при оценке состояния ПЖ и могут быть основой для принятия важных терапевтических решений, важен опыт и компетентность читателя. В большинстве случаев рекомендуется обратиться за консультацией к опытному эхокардиографу.

Выводы

Интеграция эхокардиографии в клиническую оценку состояния тяжелобольных имеет важное значение для оценки правожелудочковой недостаточности, позволяя быстро оценить размеры ПЖ, морфологию перегородки, систолическую функцию ПЖ и оценить артериальное давление. Большинство количественных эхокардиографических показателей, описанных в этой главе, легко получить, и их следует измерять регулярно, чтобы получить представление о лежащей в основе патофизиологии. В ближайшем будущем использование новых инструментов, включая спекл-трекинг и трехмерную эхокардиографию, может обеспечить более объективную оценку состояния ПЖ с более высокой меж- и внутриоперационной надежностью.