Эхокардиография в реанимации: острая дисфункция левого желудочка и клапанного аппарата

Рис. 5.1

Фазированная решетка или микроконвектный датчик, низкочастотный (1-5 МГц) зонд с небольшими размерами. Эти датчики, как правило, более компактные, что облегчает визуализацию и маневрирование в межреберье.

Сердце можно визуализировать в различных режимах в зависимости от точки интереса. В режиме B или режиме яркости структуры отображаются в виде двумерных (2D) изображений. Этот режим лучше подходит для анатомической оценки и помогает реаниматологам визуально оценить общую функцию желудочка и целостность клапана в условиях острой необходимости. «М-режим» или режим движения отображает изображения в течение определенного времени в одной плоскости, когда линия сканирования проводится над интересующими структурами. Этот режим лучше подходит для оценки движений и экскурсии таких структур, как свободная стенка желудочка или створки клапана.

Допплеровские методы полезны для оценки целостности клапана, а также для расчета интеграла скорости-времени (VTI) и измерения сердечного выброса. Ультразвуковая допплерография измеряет частоту возвращающегося эхо-сигнала, отраженного от движущегося объекта. Эффект Доплера заключается в увеличении частоты звука по мере приближения источника звука к наблюдателю и снижении частоты звука по мере удаления источника (аналогично сиренам скорой помощи). Для визуализации сердца мишенью являются эритроциты [4]. Доплеровский сдвиг — это изменение частоты между звуком, передаваемым датчиком, и звуком, отраженным от движущихся объектов (статические объекты не вызывают сдвигов частоты). После определения частоты отраженной волны известную частоту передаваемой волны можно использовать для расчета скорости движущегося объекта (Вставка 5.1). При использовании допплерографии важно подчеркнуть, что исследуемый ультразвуковой луч должен быть как можно ближе к параллели (косинус 0 = 1) или в пределах 20 ° к направлению потока эритроцитов, чтобы получить точные значения скорости. Под углом Θ увеличивается, соответствующий косинус становится постепенно меньше единицы, что приводит к недооценке доплеровского сдвига. Обратите внимание, что косинус 90 ° равен нулю; следовательно, доплеровский сдвиг не возникнет при опросе под углом, перпендикулярным потоку.

Вставка 5.1. Доплеровская скорость

частота обратного рассеяния, которая возвращается к датчику. S — частота ультразвука, излучаемая передатчиком, и F T В приведенном выше уравнении, V — скорость кровотока, c — скорость звука в крови (1540 м /с), 2 — корректирующий коэффициент для времени прохождения ультразвуковой волны, а Θ — угол перехвата ультразвукового луча. F Обратите внимание, что косинус 90 ° равен 0; следовательно, доплеровского сдвига не произойдет, если ультразвуковой луч направлен перпендикулярно потоку. Любой угол, превышающий 20 °, приведет к недооценке скоростей и неточному расчету гемодинамических параметров.

С помощью импульсно-волновой допплерографии (PWD) скорость кровотока измеряется в одном конкретном месте или небольшом объеме образца. Датчик посылает импульсный сигнал на глубину, выбранную оператором, и отслеживает изменение отраженной частоты с этой глубины, позволяя компьютеру рассчитать скорость. Монокристалл отправляет и принимает ультразвуковые лучи. Ультразвук отражается от движущихся эритроцитов и принимается тем же кристаллом. Частота повторения импульсов (PRF) — это частота, с которой кристалл испускает короткую серию звуковых волн. Поскольку тот же кристалл принимает ультразвуковую волну, максимальный сдвиг частоты, который может быть определен с помощью PWD, составляет половину PRF, или предела Найквиста. PWD измеряет скорость кровотока в определенном месте, в пределах объема образца. Ограничением PWD является то, что скорости, превышающие предел Найквиста, не могут быть измерены из-за искажения. Сглаживание — явление, в результате которого кажется, что эритроциты движутся в направлении, противоположном их фактическому направлению. Другими словами, если эритроциты в объеме образца движутся со скоростью, превышающей половину PRF, произойдет наложение, при котором поток будет казаться идущим в противоположном направлении, а доплеровские сигналы регистрируются по разные стороны от базовой линии. Непрерывноволновая допплерография (CWD), с другой стороны, позволяет измерять скорости по всей линии обследования. В этом преобразователе используются два кристалла; один непрерывно передает импульсы с очень высокой частотой, в то время как отдельный кристалл способен непрерывно принимать возвращающееся эхо. Хотя CWD не способен определить точное место наибольшего сдвига частоты или скорости вдоль линии опроса, его способность измерять эритроциты с высокой скоростью не ограничена, как при использовании PWD.

Цветовая допплерография (CFD) часто используется в отделении интенсивной терапии для оценки наличия серьезной клапанной недостаточности. Цветовая допплерография — это форма PWD, но с несколькими объемами образцов по площади. CFD исследует несколько участков с помощью нескольких ультразвуковых лучей (multigated) и отображает направление и скорость внутрисердечного кровотока с помощью цветов. CFD преобразует сдвиг частоты в каждом участке выборки в заданную цветовую схему и накладывает эти цвета на 2D-изображение. Чем выше скорость, тем ярче цвет, а направление потока задает оператор. Традиционно оно задается как красное (поток к датчику), синее (от датчика) и зеленое (смешение направлений или турбулентный поток). Ширина и величина аномальных внутриполостных потоков используются для количественной оценки степени клапанной регургитации [4].

Основы анатомии

Важно понимать ориентацию различных камер сердца по отношению друг к другу и знать направление кровотока, особенно при использовании доплеровских измерений. Предсердия действуют как приемные камеры и соединяют желудочки, которые перекачивают кровь в легочный и системный кровоток. Левое предсердие (ЛП) является самой задней камерой сердца и имеет более толстые стенки по сравнению с правым предсердием (РА). Левый желудочек (ЛЖ) расположен кзади от правого желудочка (ПЖ) и имеет более толстые стенки по сравнению с ПЖ. Два желудочка разделены межжелудочковой перегородкой. Выводной тракт левого желудочка (ЛЖОТ) состоит из передней створки митрального клапана и свободной стенки левого желудочка до аортального клапана (AV) (рис. 5.2). LVOT направляет кровь из левого желудочка в АВ выше и правее.

Рис. 5.2

Структуры видны при парастернальной проекции по длинной оси (PLAX). ВНЛЖ состоит из передней створки митрального клапана и свободной стенки ЛЖ до АВ. LA левое предсердие, MV митральный клапан, LV левый желудочек, LVOT выводной тракт левого желудочка, RVOT выводной тракт правого желудочка, АО аорта, AV аортальный клапан

Атриовентрикулярные клапаны расположены между предсердием и желудочком и состоят из фиброзного кольца, клапанных створок, сухожильных хорд и сосочковых мышц. Клапаны окружены плотной волокнистой тканью, образующей частичное или полное кольцо, которое помогает закрепить и поддерживать клапан. Как правило, на функцию клапанов влияет повреждение любого из компонентов клапанного аппарата или стенки желудочка. Митральный клапан (МК) находится в левой атриовентрикулярной бороздке и имеет две створки: переднюю створку, которая расположена ближе всего к аорте, и заднюю створку, которая соприкасается с заднебоковой стенкой левого желудочка (рис. 5.3). Передняя и задняя створки соединяются в переднебоковой и заднемедиальной спайках (рис. 5.4). К ЛЖ прикреплены две отдельные сосочковые мышцы: переднебоковая и заднемедиальная (рис. 5.5). Сухожильные хорды соединяют сосочковую мышцу с митральным кольцом и створкой. Переднебоковая сосочковая мышца имеет двойное кровоснабжение от левой передней нисходящей артерии, тогда как заднемедиальная сосочковая мышца имеет единственное кровоснабжение от задней нисходящей ветви правой коронарной артерии и более подвержена инфаркту во время ишемии миокарда, приводящей к тяжелой клапанной недостаточности. Трехстворчатый клапан (ТВ) расположен между правым и правым предсердиями и имеет три створки: переднюю, заднюю и перегородочную. На желудочковой стороне створок трехстворчатого клапана сухожильные хорды соединены с тремя сосочковыми мышцами в правом желудочке.

Рис. 5.3

Парастернальный вид по длинной оси, показывающий створки митрального клапана. ОМЛ передняя митральная створка, ПМЛ задняя митральная створка, LA левое предсердие, LV левый желудочек, LVOT выводной тракт левого желудочка, RVOT выводной тракт правого желудочка, АО аорта, ПКР правая коронарная створка, NCC некоронарная створка

Рис. 5.4

Вид с парастернальной короткой оси, демонстрирующий соединение передней и задней створок митрального клапана в переднебоковой и заднемедиальной спайках. ОМЛ передняя митральная створка, ПМЛ задняя митральная створка, переднебоковые и заднемедиальные спайки (ALC и PMC соответственно), ПЖ правый желудочек

Рис. 5.5

Парастернальная короткая ось – среднепапиллярный снимок, показывающий переднебоковые и заднемедиальные сосочковые мышцы. APM переднебоковая сосочковая мышца, PPM заднемедиальные сосочковые мышцы, ПЖ правый желудочек

Аортальный и легочный клапаны или полулунные клапаны меньше по размеру по сравнению с атриовентрикулярными клапанами. Названные полулунными клапанами в честь их трех серповидных створок, они расположены между желудочком и магистральными сосудами и состоят из трех створок, поддерживаемых кольцевым пространством. AV отделяет LVOT от восходящей аорты и имеет три створок: левую коронарную створку, правую коронарную створку (названную в честь соответствующих синусов Вальсальвы, которые дают начало основным коронарным артериям) и заднюю или некоронарную створку (рис. 5.6). Они состоят из коллагеновых волокон, которые прикрепляются к среднему слою аорты и обеспечивают структурную поддержку клапанных структур, передавая нагрузку со створок клапана на стенку аорты. AV-спайки представляют собой небольшие промежутки между точками прикрепления каждой створки. Синотубулярное соединение находится на уровне прикрепления створок к стенке аорты. Легочный клапан отделяет выводной тракт правого желудочка (RVOT) от легочной артерии и расположен спереди, выше и слева от аортального клапана. Она имеет три створки, которые определяются их отношением к AV и поэтому называются передней или несептальной, правой и левой створками. В отличие от AV-клапана, створки легочного клапана поддерживаются отдельно стоящей мускулатурой, не имеющей прямой связи с мышечной перегородкой; его створки намного тоньше и не имеют волокнистой связи с передней створкой трехстворчатого клапана.

Рис. 5.6

Вид аортального клапана по парастернальной короткой оси с указанием створок аорты (правой (R), левой (L) и некоронарной (N)). RVOT выводной тракт правого желудочка, RA правое предсердие, LA левое предсердие, АО аорта

Физиологические концепции сердца

Систола — это отрезок сердечного цикла от закрытия MV до закрытия AV, и начало систолы совпадает с началом комплекса QRS или деполяризации желудочков на электрокардиограмме (ЭКГ). Она заканчивается реполяризацией желудочка, которая происходит в конце зубца T. Во время систолы волокна миокарда сокращаются по окружности и в продольном направлении, вызывая движение эндокарда внутрь и утолщение стенки миокарда, что приводит к выбросу крови в аорту и легочную артерию. ”Истинный» показатель функции Левого желудочка лучше всего определяется сократительной способностью, или способностью сердца выполнять работу при различных условиях нагрузки. Эта способность выбрасывать кровь для доставки достаточного количества кислорода к тканям является важнейшей функцией сердца (Вставка 5.2). Систолическая функция желудочка зависит от сократимости, предварительной нагрузки (начальное давление в желудочке), постнагрузки (сопротивление магистральных сосудов и конечное систолическое напряжение стенки) и геометрии желудочка [5].

Вставка 5.2. Определения

Сердечный выброс (СО): объем крови, перекачиваемый левым желудочком за одну минуту. В среднем у мужчин 5,6 л / мин, у женщин 4,9 л / мин.

Ударный объем (SV): количество крови, перекачиваемое левым желудочком за один сердечный цикл

SV = конечный диастолический объем (EDV) − конечный систолический объем (ESV)

Фракция выброса (ФВ): доля крови, выбрасываемая левым желудочком (ЛЖ) во время фазы выброса сердечного цикла или систолы; выражается в процентах

EF = (SV / EDV) × 100

CO = ударный объем (SV) × частота сердечных сокращений (ЧСС)

Сердечный индекс (ДИ) = CO / площадь поверхности тела (BSA)

К сожалению, сократительную способность нельзя оценить в один момент времени, поскольку для этого потребовалось бы нанесение на график измеренных объемов крови, выбрасываемых при различных давлениях наполнения (т.е. Различных условиях нагрузки или объемных состояний), что практически невозможно вне экспериментальных условий. Об этом часто забывают в клинической практике, где вместо этого мы вынуждены измерять и регистрировать систолическое давление ЛЖ при определенном наборе условий нагрузки в определенный момент времени на определенном этапе критического состояния или выздоровления. В динамических условиях, например, в отделении интенсивной терапии или неотложной помощи, “сократительная функция”, чаще всего обозначаемая “фракцией выброса” (EF), может изменяться (например, после объемной реанимации, назначения лекарств, которые могут уменьшить постнагрузку, использования баллонных насосов или устройств для помощи желудочкам). Таким образом, взаимодействие множества факторов влияет на измеряемую ЭФ, влияя как на состояние предварительной, так и постнагрузки. К ним относятся использование вазопрессоров, сопутствующая дисфункция клапана, объемный статус и наличие поражений миокарда, таких как сепсис, ишемия, стресс и воспаление. Такие изменения функции могут произойти в течение нескольких часов или дней в отделении интенсивной терапии, что все чаще признается врачами интенсивной терапии и часто недооценивается в традиционной лаборатории эхокардиографии, где обследования повторяются нечасто и часто проводятся в аналогичных условиях стабильности, покоя и нагрузки.

Получение и интерпретация изображений

При соответствующей подготовке в области CCE врачи-реаниматологи могут оценить глобальную и региональную функцию желудочков, а также качественную и количественную функцию клапанов. В недавнем заявлении Американского общества эхокардиографии (ASE) было определено, что роль целенаправленного сердечно-сосудистого обследования должна основываться на предопределенном протоколе получения изображений и интерпретации для облегчения начального ведения пациентов в критическом состоянии [6]. Получение оптимальных изображений требует хорошего понимания опций, доступных на ультразвуковом аппарате (усиление, глубина, масштабирование и т.д.), и тонких манипуляций с датчиком (вставка 5.3). Важна постоянная ориентация в различных плоскостях, в которых звуковые волны пересекают и рассекают структуры сердца (рис. 5.7). В целом, к эхокардиографическому исследованию следует применять системный подход. Как только положение пациента оптимизировано и найдено наилучшее ультразвуковое окно, всегда следует оптимизировать усиление и глубину. Всегда показывайте интересующую структуру в центре экрана. Впоследствии изображения должны собираться целенаправленно и систематически каждый раз, с оценкой каждого снимка для выявления дисфункции желудочков и клапанных аномалий.

Рис. 5.7

Основные виды эхокардиографии и соответствующие плоскости. Изображение любезно предоставлено Гаем Аристидом, доктором медицинских наук.

Вставка 5.3. Терминология, связанная с обращением с датчиком

• Перемещение: Датчик перемещается через грудную стенку в другое положение.
• Наклон: датчик осторожно направляют вдоль одной и той же томографической плоскости покачивающими движениями.
• Угол наклона: Датчик повернут под другим углом для получения другой плоскости томографии
• Поворот: наконечник поворачивают в том же положении, чтобы получить пересекающуюся томографическую плоскость.

Изображения следует получать с помощью датчика с фазированной антенной решеткой. При использовании портативного ультразвукового аппарата, а не специализированного эхокардиографического аппарата, следует выбрать режим “кардиологического” обследования. Это гарантирует, что аппарат использует высокую частоту кадров, поскольку сердце является быстро движущимся органом. По соглашению, маркер экрана находится в верхнем правом углу экрана. ASE рекомендует, чтобы маркер зонда, как правило, указывал либо на голову пациента, либо на левый бок [7]. Пациенту следует сделать электрокардиограмму (ЭКГ), если исследуются определенные участки сердечного цикла (например, систола или диастола), однако это не является обязательным требованием для целенаправленной эхокардиографии. На мониторе структуры, ближайшие к датчику, отображаются в верхней или ближней области, а глубокие структуры — в нижней части экрана или дальней области. При использовании цветной допплерографии усиление цвета следует увеличить до такой степени, чтобы оно только начинало создавать фоновый шум, а затем уменьшить до уровня, который оптимизирует цветовую визуализацию кровотока. Размер сектора цветового потока также должен быть оптимизирован, поскольку частота кадров для изображения цветного потока обратно пропорциональна площади изображения [4].

Положение пациента и стандартные виды

Расположение пациента в отделении интенсивной терапии часто ограничено из-за множества оборудования, такого как капельницы, мониторы, отведения ЭКГ, стационарные катетеры и другие устройства, что приводит к неоптимальной визуализации. У пациентов в критическом состоянии также не всегда могут быть хорошие акустические окна, особенно у тех, кто находится на искусственной вентиляции легких, имеет прогрессирующую хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), травму грудной клетки или страдает тяжелым ожирением. Следовательно, по возможности, положение пациента в постели должно быть оптимизировано, чтобы максимизировать шансы получения наилучшего качества изображения. Хорошее практическое знание положения и ориентации датчика для каждого вида также имеет первостепенное значение. Датчик следует держать как карандаш и стабилизировать, направив гипотенарную возвышенность ультразвукового исследования на пациента, чтобы получить устойчивое изображение интересующей структуры (рис. 5.8). Для получения хороших изображений к датчику следует прикладывать соответствующее давление и использовать смазывающий гель.

Рис. 5.8

Техника удержания датчика. Примечание датчик стабилизируется путем помещения гипотенарного возвышения ультразвукового исследования на пациента

Пациентов в критическом состоянии обычно обследуют в положении лежа. Поскольку часть сердца расположена за грудиной, пациентов можно повернуть в левостороннее положение с отведением левой руки, чтобы расширить межреберье и отодвинуть сердце от грудины. Это особенно полезно для получения хороших парастернальных и апикальных снимков. Поскольку тяжелобольные пациенты часто не могут самостоятельно передвигаться, использование подушек или мягких подкладок для получения положения при боковом пролежне помогает оптимизировать желаемый обзор. Для подреберного обзора пациент должен лежать на спине; сгибание ног в коленях помогает уменьшить напряжение брюшной стенки и улучшает визуализацию.

При базовой CCE обычно используются пять различных точек зрения: парастернальная длинная ось, парастернальная короткая ось, апикальная четырехкамерная, апикальная пятикамерная и подреберная (рис. 5.7). Плоскость длинной оси параллельна длинной оси ЛЖ (линия, проведенная от вершины к основанию сердца), а короткая ось перпендикулярна длинной оси [7]. Четырехкамерная плоскость отмечена плоскостью, проходящей через вершину ЛЖ и пересекающей ЛЖ, ПЖ и предсердия (перпендикулярно длинной и короткой осям). Обратите внимание, что каждый пациент индивидуален, следовательно, точное расположение и ориентация датчика на грудной стенке будет отличаться от пациента к пациенту в зависимости от анатомического положения и ориентации сердца. Если невозможно получить хорошие акустические изображения в одной томографической плоскости, следует попытаться слегка наклонить, повернуть или повернуть под углом опорную часть или изменить положение пациента в положении пролежня на боку, чтобы получить желаемое изображение.

Парастернальный вид по длинной оси (PLAX)

На этом снимке датчик помещается в межреберную щель вдоль левой парастернальной области, при этом маркер на датчике направлен в сторону правого плеча (рис. 5.9). Идеальное изображение включает полость левого желудочка по длинной оси (вытянутую горизонтально, не продолговатую) с MV и AV в одной плоскости. На снимке PLAX выводной тракт правого желудочка (RVOT) находится в верхней части изображения, поскольку он ближе всего к датчику (рис. 5.10). Межжелудочковая перегородка (МЖП) отделяет RVOT от ЛЖ. На этом снимке изображена задняя стенка ЛЖ, но верхушка ЛЖ может отсутствовать. ЛЖ можно увидеть в нижней правой части экрана. АВ визуализируется в виде тонких линейных эхогенных структур, отделяющих ЛЖ от корня аорты. Верхняя створка аорты соответствует правой коронарной створке, а нижняя створка аорты — некоронарной створке (рис. 5.3). МВ расположен дальше всего от датчика, ниже корня аорты. Задняя створка прикреплена к задней стенке левого желудочка, а передняя створка находится ближе всего к аорте, в непосредственной близости от некоронарной створки левого желудочка. На этом снимке хорошо визуализируются сосочковые мышцы, прикрепляющиеся к митральным створкам сухожильными связками (рис. 5.10).

Рис. 5.9

Ориентация датчика по парастернальной длинной оси. Обратите внимание на маркер на датчике (толстая стрелка), указывающий в сторону правого плеча.

Рис. 5.10

Парастернальный вид по длинной оси с выводным трактом левого желудочка и митральным клапаном в одной плоскости. Межжелудочковая перегородка (IVS) отделяет выводной тракт правого желудочка (RVOT) от левого желудочка (LV). LA левое предсердие, LV левый желудочек, LVOT выводной тракт левого желудочка, RVOT выводной тракт правого желудочка, АО аорта, AV аортальный клапан, AML передняя митральная створка, PML задняя митральная створка

PLAX view полезен для оценки размера камеры левого желудочка и сократимости, функции сегментарной стенки, толщины стенки и межжелудочковой перегородки. Цветная допплерография может быть использована для оценки наличия аортальных или митральных вальвулопатий. Это наилучший снимок для визуализации сращения створок митрального клапана и визуализации динамики кольцевого отростка, хорд и сосочковой мышцы для определения причины патологии. PLAX был предпочтительным методом обследования для оценки функции левого желудочка в проспективном исследовании врачей неотложной медицинской помощи, выполняющих целенаправленную CCE у постели больного [8]. Однако следует соблюдать осторожность при оценке размера ЛЖ, поскольку внеосевой обзор может привести к ошибочной оценке размера и функции ЛЖ.

Вид по парастернальной короткой оси (PSAX)

При просмотре PLAX устойчивыми руками датчик поворачивают на 90° по часовой стрелке так, чтобы указатель был направлен на левое плечо для получения обзора PSAX (рис. 5.11). Оптимальное изображение должно включать концентрический вид стенок камеры левого желудочка, которые выглядят как круг, наряду с полостью правого желудочка, которая выглядит как полукруг (рис. 5.12). При наклоне датчика выше к основанию сердца измеряется уровень AV, при этом видны все три створки: правая, левая и некоронарная (рис. 5.6). AV находится кзади от RVOT и перед LA. Легочный клапан также можно увидеть по продольной оси в этой плоскости с трактом оттока ПЖ, слегка наклонив его кверху. При нижнем наклоне датчика будет виден митральный клапан. Передняя створка находится сверху, ближе к ПЖ, а задние митральные створки видны в нижней части экрана, дальше от датчика (рис. 5.4). При дальнейшем углу обзора видны переднебоковые и заднемедиальные сосочковые мышцы (рис. 5.5). Оценка функции ЛЖ должна проводиться на уровне среднего желудочка или сосочковой мышцы. Этот срединно-желудочковый уровень позволяет оценить сегментарные движения эндокарда, утолщение стенки и кинетику перегородки. Направление датчика сверху вниз, от основания к верхушке, может дать реаниматологу общее представление о глобальной систолической функции ЛЖ.

Рис. 5.11

Ориентация датчика при просмотре по парастернальной короткой оси. Обратите внимание на маркер на датчике (толстая стрелка), указывающий в сторону левого плеча.

Рис. 5.12

Вид по короткой оси с парастернальной стороны: камера левого желудочка выглядит как круг, а полость правого желудочка — как полукруг. ЛЖ левый желудочек, ПЖ правый желудочек, IVS межжелудочковая перегородка

Апикальный четырехкамерный снимок (A4C)

На “апикальном четырехкамерном” снимке (A4C) датчик помещается вблизи верхушки сердца или точки максимальной импульсации (инферолатеральнее левого соска), при этом датчик направлен на правое плечо. Возможно, потребуется немного переместить датчик медиально, пока не станет видно сердце. Маркер датчика должен быть направлен в положение 2-3 часа (рис. 5.13). На идеальном изображении ЛЖ выглядит эллиптическим и сужающимся с закругленной вершиной, визуализируются все четыре камеры сердца и атриовентрикулярные клапаны (рис. 5.14). Если изображение смещено от оси, ЛЖ кажется укороченным, что может привести к неправильным выводам при оценке относительной толщины стенки и EF. Изображение A4C подходит для измерения EF, ударного объема, толщины стенки и функции сегментарной стенки. Она также используется для оценки анатомии МЖ и ТВ, а цветной допплерографический анализ может быть использован для оценки регургитации и стеноза. На снимке A4C можно увидеть переднюю митральную створку рядом с аортой и заднюю митральную створку на боковой стенке. Видны сухожильные хорды, прикрепляющие створку к сосочковой мышце. Цветная допплерография может быть использована в этом режиме для оценки обратного потока митральной регургитации в ЛЖ (рис. 5.15). A4C — одно из самых сложных изображений, которое можно получить у тяжелобольных пациентов для базового CCE, и для достижения мастерства необходима повторяющаяся практика [6, 9].

Рис. 5.13

Ориентация датчика в апикальном четырехкамерном режиме. Маркер на датчике направлен в положение «3 часа». Для лучшей визуализации пациент располагается в положении пролежня на левой стороне

Рис. 5.14

Апикальный четырехкамерный снимок, показывающий левое предсердие (LA), митральный клапан (MV), левый желудочек (LV), правое предсердие (RA), трехстворчатый клапан (TV) и правый желудочек (RV)

Рис. 5.15

Цветное допплеровское картирование кровотока, показывающее возврат митральной регургитации в левое предсердие. LA левое предсердие, MV митральный клапан, MR jet митральная регургитирующая струя, IVS межжелудочковая перегородка, LV левый желудочек, PM сосочковая мышца

Апикальный двухкамерный снимок (A2C)

С точки зрения A4C датчик поворачивается против часовой стрелки примерно на 60 °, чтобы получить этот вид. Этот снимок полезен для оценки функции левого желудочка и региональных нарушений движения стенки (рис. 5.16). EF ЛЖ может быть количественно определена с этой точки зрения с помощью бипланетного метода дисков (метод Симпсона).

Рис. 5.16

Апикальный двухкамерный снимок, показывающий левое предсердие (LA), митральный клапан (MV) и левый желудочек (LV). КАПЕЛЬНИЦЫ межжелудочковой перегородки

Апикальный пятикамерный снимок (A5C)

Это изображение получают, слегка наклоняя зонд вверх или кпереди от изображения A4C, чтобы выявить выводной тракт левого желудочка (LVOT) (рис. 5.17). Аортальный клапан будет находиться в центре изображения. Хотя этот вид может не входить в базовую CCE, он полезен для расчета интеграла скорости по времени (VTI) по LVOT и для оценки ударного объема. Этот снимок также полезен для оценки стеноза аорты и регургитации.

Рис. 5.17

Апикальный пятикамерный снимок, демонстрирующий выводной тракт левого желудочка (LVOT), межжелудочковую перегородку (IVS), левое предсердие (LA), левый желудочек (LV), правое предсердие (RA) и правый желудочек (RV). Круглая структура в центре изображения — это аорта

Вид подреберья (SC)

“Подреберный” обзор особенно полезен у интубированных пациентов, а также у пациентов с декомпенсацией для быстрого обзора камер сердца и перикарда. Этот вид часто может быть единственным адекватным анатомическим окном, доступным пациентам с плохим парастернальным или апикальным обзором. В положении лежа датчик помещается в подреберную область, под мечевидный отросток, и он должен указывать на левое плечо пациента (рис. 5.18). Датчик следует удерживать верхней поверхностью так, чтобы он лежал относительно ровно на животе пациента, при этом маркер указывает на положение 3 ‘o по часовой стрелке и угол наклона головного мозга. Визуализация во время глубокого вдоха или при дыхании с помощью аппарата ИВЛ приведет диафрагму вниз и облегчит доступ к подреберью. Четыре камеры и часть печени визуализируются в режиме SC (рис. 5.19). Вход нижней полой вены (НПВ) в правое предсердие визуализируется путем дальнейшего наклона зонда КЗАДИ и вращения против часовой стрелки. Определение диаметра IVC и его дыхательных изменений полезно для оценки состояния объема — см. Главу 4 для дальнейшего обсуждения (рис. 5.20).

Рис. 5.18

Ориентация датчика подреберно, маркер датчика направлен в положение «3 часа».

Рис. 5.19

Вид по длинной оси подреберья, показывающий все четыре камеры сердца и часть печени. Межжелудочковая перегородка (IVS), левое предсердие (LA), левый желудочек (LV), правое предсердие (RA) и правый желудочек (RV )

Рис. 5.20

Нижняя полая вена (МПК) визуализируется путем дальнейшего наклона зонда КЗАДИ и вращения против часовой стрелки в подреберье. РА правое предсердие

Базовые компетенции

Врачи реанимации, имеющие базовую подготовку в области CCE, должны уметь проводить целенаправленное обследование, чтобы ответить на конкретные вопросы, связанные с ведением пациента. Важна компетентность в получении вышеупомянутых четырех основных представлений и их интерпретации. Консенсусное заявление ACCP определяет качественную оценку размера полости левого желудочка, систолической функции левого желудочка, различение гомогенных и гетерогенных паттернов сокращения левого желудочка и выявление тяжелой клапанной регургитации с помощью цветной допплерографии как часть базовой практики CCE [2]. После исключения других причин острой гипотензии, таких как тампонада сердца и тяжелая дисфункция ПЖ, обследователю следует сосредоточиться на функции желудочка и целостности клапана (Вставка 5.4). Все обследования следует проводить в нескольких ракурсах, чтобы не делать ошибочных выводов с одной томографической плоскости. Общая дисфункция желудочков проявляется при таких состояниях, как сепсис и микседема, в то время как острая ишемия сердца может вызывать нарушения движения регионарных стенок. Также важно повторять серийные обследования для оценки функции желудочков при различных условиях нагрузки.

Вставка 5.4. Вопросы, которые следует задать во время базовой ККЭ при подозрении на дисфункцию левого желудочка или клапанов сердца

• Каков размер полости левого желудочка: маленький, нормальный или сильно расширенный?
• Достаточно ли заполнен левый желудочек?
• Какова сократительная способность левого желудочка? Классифицируется как нормальная, гипердинамическая, умеренная дисфункция или тяжелая дисфункция.
• Есть ли признаки глобальных или региональных нарушений движения стенки?
• Можно ли объяснить нарушение гемодинамики тяжелой клапанной регургитацией или стенозом?

Оценка размера левого желудочка

Определение размеров камеры левого желудочка является важной частью оценки систолической функции. Диаметр левого желудочка оценивается с помощью PLAX view, поскольку ультразвуковой луч направлен перпендикулярно границе раздела крови и миокарда. Для оценки внутренних размеров ЛЖ можно использовать 2D-визуализацию в виде длинной и короткой оси. M-режим используется для быстрого отбора проб и точной идентификации эндокарда.

Измерение конечного диастолического диаметра ЛЖ (EDD) производится при максимальном размере камеры на рамке непосредственно перед закрытием МК (в начале комплекса QRS). Конечный систолический диаметр (ESD) ЛЖ измеряется при минимальном размере камеры, непосредственно перед закрытием AV. Измерения производятся от края перегородочного эндокарда до задней стенки, на уровне кончиков створок МЖ (рис. 5.21). При измерении в М-режиме необходимо следить за тем, чтобы ультразвуковой луч проходил перпендикулярно над ЛЖ, в противном случае размеры будут завышены. Считается, что камера ЛЖ сильно увеличена, когда EDD превышает 6,9 см у мужчин (в норме <5,9 см) или 6,2 см у женщин (в норме <5,3 см).

Рис. 5.21

Измерение диаметра левого желудочка в парастернальной проекции по длинной оси. Примечание измерения производятся от края эндокарда перегородки до задней стенки, на уровне кончиков створок митрального клапана. LA левое предсердие, LV левый желудочек, LVOT выводной тракт левого желудочка, RVOT выводной тракт правого желудочка

Качественная оценка систолической функции ЛЖ

Глобальная визуальная оценка

Это наиболее часто используемый метод оценки систолической функции ЛЖ реаниматологами, выполняющими базовую ЧХЭ [10, 11]. Хотя визуальная оценка субъективна, а точность зависит от опыта переводчика, адекватная подготовка делает этот метод быстрым и простым в выполнении с разумной корреляцией с количественным измерением EF.

Выброс крови левым желудочком зависит от укорочения мышечных волокон в трех измерениях: сокращение расстояния от верхушки до основания, экскурсия и утолщение стенок камеры и спиральное, вращательное сжатие полости левого желудочка. Визуальная оценка этого укорочения в значительной степени зависит от оценки экскурсии сегмента стенки и утолщения. Экскурсия относится к смещению границ эндокарда навстречу друг другу; обычно это сокращение расстояния составляет не менее 25-50 %. Утолщение обозначает увеличение диаметра стенки левого желудочка во время систолы, в среднем примерно на 40 % при нескольких обзорах [12]. Отсутствие утолщения является наиболее чувствительным методом выявления наличия ишемии в этом сегменте стенки. Экскурсию и утолщение следует оценивать в нескольких ракурсах, на нескольких уровнях, осматривая разные стенки на предмет любых региональных аномалий движения стенок. Для повышения точности оценки рекомендуется делать снимки по крайней мере с двух ракурсов. Исходя из вышесказанного, систолическая функция ЛЖ может быть классифицирована как нормальная, гипердинамическая, умеренная дисфункция или тяжелая дисфункция (Вставка 5.5). При нормальной систолической функции стенка желудочка демонстрирует экскурсию более чем на 25 % и утолщение стенки на 50 % (рис. 5.22). Гипердинамический ЛЖ имеет экскурсию и утолщение более чем на 50 %, а вращательное сжатие часто приводит к полному контакту стенок желудочка (рис. 5.23). При умеренной дисфункции стенка левого желудочка имеет экскурсию на 10-25 % и утолщение стенки на 30-50 % (рис. 5.24). При наличии тяжелой дисфункции ЛЖ стенка желудочка имеет экскурсию менее чем на 10 % и утолщение менее чем на 30 % (рис. 5.25). Обратите внимание на наше предпочтение избегать классификации “легкой” патологии, учитывая ее минимальное клиническое воздействие на пациента в критическом состоянии и ограниченность вариабельности между наблюдателями [13].

Рис. 5.22

Апикальный четырехкамерный снимок у пациента с нормальной функцией левого желудочка. Стенка желудочка демонстрирует экскурсию более чем на 25% и утолщение стенки на 50 %. Левое предсердие (LA), левый желудочек (LV), правое предсердие (RA) и правый желудочек (RV)

Рис. 5.23

Парастернальный вид по длинной оси у пациента с гипердинамическим ЛЖ. Экскурсия и утолщение более чем на 50%, а также ротационное сжатие при соприкосновении стенок желудочка друг с другом. LA левое предсердие, LV левый желудочек, RVOT выводной тракт правого желудочка, MV митральный клапан, AV аортальный клапан

Рис. 5.24

(а) Апикальная четырехкамерная и (б) парастернальная короткоосевая эхокардиография у пациента с умеренной дисфункцией ЛЖ. Стенка ЛЖ имеет экскурсию на 10-25% и утолщение стенки на 30-50 %. LA левое предсердие, LV левый желудочек, RA правое предсердие, RV правый желудочек, IVS межжелудочковая перегородка, PM сосочковая мышца

Рис. 5.25

(a) Апикальный четырехкамерный снимок у пациента с тяжелой дисфункцией ЛЖ. Экскурсия составляет менее 10%, а стенка левого желудочка утолщена менее чем на 30 %. LA левое предсердие, LV левый желудочек, RA правое предсердие, RV правый желудочек. (b) Парастернальный снимок короткой оси у того же пациента с тяжелой дисфункцией левого желудочка. ВНУТРИВЕННОЕ вливание межжелудочковой перегородки, левого левого желудочка, ПЖ левого желудочка, правого желудочка

Вставка 5.5. Визуальная оценка систолической функции может быть классифицирована следующим образом

• Гипердинамия: > 50 % экскурсия, > 50% утолщение,
• Нормальная функция: экскурсия >25% и утолщение стенки > 50%.
• Умеренная дисфункция: экскурсия на 10-25 % и утолщение на 30-50 %
• Тяжелая дисфункция: <10 % экскурсии эндокарда и <30% утолщения стенки

Существует несколько ограничений для глобальной визуализации или метода “глазного яблока”. Адекватная базовая подготовка в CCE является необходимым условием перед оценкой систолической функции ЛЖ. Неадекватные определения эндокарда могут ухудшить оценку и привести к ошибочным измерениям систолической функции [12]. Укороченный снимок A4C может привести к неверной оценке глобальной и региональной функции Левого желудочка. У пациентов с нарушениями проводимости или кардиостимуляторами или перенесших ранее кардиохирургические операции оценка нарушения движения регионарной стенки может быть затруднена. Для сегментарной асинхронности следует отметить как экскурсию, так и утолщение сегментов миокарда. Аномальные сегменты миокарда могут быть ошибочно диагностированы как нормальные, если аномальный сегмент движется или имеет экскурсию без утолщения из-за ”привязки» соседним нормальным миокардом. Аналогичным образом, акинетические (т. е. Отсутствие экскурсии или утолщения) и дискинетические сегменты (т. е. Парадоксальное движение сегментов) отражают региональную систолическую дисфункцию и должны влиять на интерпретацию общей оценки систолической функции. Начинающим эхокардиографам следует избегать количественных оценок фракции выброса или функции левого желудочка, и вместо этого они должны полагаться на категорическое определение общего отклонения и утолщения из-за его простоты и согласованности [6].

Качественная оценка целостности клапана

Врачи-реаниматологи, имеющие базовую подготовку по CCE, должны уметь определять очевидную причину острой гипотензии из-за разрыва хорд, сосочковых мышц или листков кисты. Ранее существовавший тяжелый стеноз или регургитация могут осложнять другие состояния, такие как тяжелый сепсис или уменьшение объема, вызывая глубокую рефрактерную гипотензию, и могут быть распознаны при базовом CCE. Длительные регургитирующие или стенотические поражения клапанов вызывают соответствующую дилатацию камеры и ремоделирование (т. е. Левый желудочек с аортальной регургитацией и левое предсердие с митральной регургитацией), тогда как острые поражения этого не делают, за исключением уже существующих кардиомиопатий.

Основное внимание при базовом CCE уделяется выявлению основных катастрофических причин клапанной недостаточности или клапанной дисфункции, которые могут повлиять на гемодинамический статус пациента в критическом состоянии. Комплексная оценка клапанов, требующая углубленного изучения доплеровского анализа, непрактична и не требует много времени в отделении интенсивной терапии. Детальное обследование трехстворчатого (ТВ) и легочного клапанов (ПЖ), как правило, не является частью базовой ККЭ, поэтому основное внимание уделяется АВ и МВ. Хотя методы цветной допплерографии используются при оценке базового CCE, это следует делать с пониманием того, что требуется углубленное обучение для понимания сложностей, связанных с этим методом, и он может быть не таким простым, как кажется. Для углубленного количественного исследования функции клапана рекомендуется проконсультироваться с коллегами-кардиологами и сделать эталонную эхокардиограмму.

2D-эхокардиография и цветная допплерография для качественной оценки целостности клапана

Митральный клапан

Митральный стеноз (МС) редко встречается в отделении интенсивной терапии, и большинство пациентов поступают с установленным диагнозом, обычно из-за предшествующей ревматической лихорадки. Митральная регургитация (МР), с другой стороны, является одним из распространенных поражений клапанов, встречающихся в отделении интенсивной терапии, и основную причину можно выявить только с помощью 2D-эхокардиографии. Быстрое распознавание острой МР из-за структурных аномалий, таких как дисфункция сосочковых мышц, разрыв хорды и разрушение створок клапанов при эндокардите, может существенно повлиять на ведение пациентов. Ишемия миокарда может вызвать острую МР вследствие частичного или полного разрыва сосочковой мышцы, обычно поражая заднемедиальную сосочковую мышцу из-за ее единственного кровоснабжения (рис. 5.26). Острая МРТ может вызвать увеличение конечного диастолического объема (ВДО) и уменьшение ударного объема (УО), что приводит к повышению артериального давления и отеку легких, в то время как хроническая тяжелая МРТ может осложнить проведение реанимационных мероприятий у пациентов в критическом состоянии. Хроническая МРТ, с другой стороны, может возникать из-за хронической дилатации ЛЖ и расширения кольца митрального клапана без структурных изменений в самой створке клапана.

Рис. 5.26

Apical two-chamber view in a patient with flail posteromedial mitral leaflet. AML anterior mitral leaflet, PML posterior mitral leaflet, LA left atrium, LV left ventricle

2D-обследование должно быть направлено на выявление структурных аномалий, таких как разрыв хорд, перелом митральной створки, разрыв сосочковой мышцы, кальцификация митрального кольца, эндокардит и перфорация. Клапан следует визуализировать в нескольких ракурсах, включая PLAX, PSAX и A4C. На снимке PLAX видно, что задняя митральная створка прикреплена к задней стенке левого желудочка, а передняя митральная створка находится ближе всего к аорте. При виде PSAX на уровне митрального клапана можно визуализировать характерный “рыбий рот” митрального стеноза (MS): передняя створка сверху, ближе к ПЖ, и задняя створка внизу (рис. 5.27). В A4C передняя створка медиальнее прилегает к капельницам, а задняя створка прикреплена к боковой стенке. SC-вид — не лучший вид изображения для MR.

Рис. 5.27

Парастернальные длинноосевые и короткоосевые снимки у пациента с митральным стенозом средней и тяжелой степени. Обратите внимание на гиперэхогенную кальцификацию митрального кольца (MAC) передней и задней створок митрального клапана. LA левое предсердие, LV левый желудочек, LVOT выводной тракт левого желудочка, RVOT выводной тракт правого желудочка, MV митральный клапан, AV аортальный клапан, AML передняя митральная створка, IVS межжелудочковая перегородка, MV митральный клапан, PML задняя митральная створка, RVOT выводной тракт правого желудочка

С помощью цветной допплерографии над митральным клапаном можно увидеть турбулентный поток (желто-зеленая струя) над МК, а систолическая синяя струя, указывающая на регургитирующий поток из левого желудочка в левое предсердие, видна при тяжелом MR. Хотя срыгивающая струя может быть направлена либо к зонду, либо в сторону от него при просмотре PLAX, цветная допплерография покажет желто-красный цвет (в направлении к зонду) или зелено-синий (в направлении от зонда). Количество регургитирующего потока обратно в ЛЖ определяет тяжесть МР (рис. 5.15 и 5.28). Когда площадь регургитирующей струи составляет более 40 % площади ЛЖ или достигает задней стенки ЛЖ, МР обычно тяжелая (рис. 5.28) [14]. Имейте в виду, что цветная визуализация кровотока при МРТ зависит от многих факторов, таких как условия нагрузки, направление струи, настройки усиления, глубина и частота следования импульсов.

Рис. 5.28

(a) Цветная допплерография в парастернальной проекции по длинной оси у пациента с легкой митральной регургитацией (МРТ). AV аортальный клапан, IVS межжелудочковая перегородка, LA левое предсердие, LV левый желудочек, RVOT выводной тракт правого желудочка. (b) Апикальный четырехкамерный снимок у пациента с тяжелой митральной регургитацией (МРТ). МРТ считается тяжелой, если площадь регургитирующей струи составляет более 40 % площади левого предсердия (ЛП) или достигает задней стенки ЛП

Аортальный клапан

Тяжелый аортальный стеноз (АС) может вызывать значительные нарушения гемодинамики и усугублять другие причины артериальной гипотензии. Приобретенный дегенеративный кальцинозный стеноз клапана является наиболее распространенной этиологией, но другие заболевания, такие как двустворчатый аортальный клапан и ревматическая болезнь сердца, также могут вызывать аортальный стеноз. При базовом обучении CCE эхокардиограмма 2D-исследования покажет кальцифицированные (гиперэхогенные), ограниченные створки аорты и может быть оценена в виде PLAX, PSAX на уровне аортального клапана или A5C.

Острая тяжелая аортальная регургитация (АР) может привести к значительным нарушениям гемодинамики, и ее необходимо немедленно выявить. Острая АР может быть вызвана такими состояниями, как расслоение аорты и эндокардит, тогда как хроническая АР является следствием порока развития клапана или вследствие расширения корня аорты и кольцевого прохода при таких состояниях, как синдром Марфана. 2D-исследование в режиме PLAX, PSAX-режиме аортального клапана и A5C-режиме может выявить аномалии архитектуры клапана, вегетацию и расширение корня аорты. В случаях острой АР размер ЛЖ будет нормальным при гипердинамическом ЛЖ. При цветной допплерографии в режиме PLAX струя регургитации может быть перпендикулярной и может быть направлена к зонду или в сторону от него (рис. 5.29). На снимке A5C AR выглядит как желто-красная мозаичная диастолическая струя из аорты в ЛЖ.

Рис. 5.29

Цветная допплерография в парастернальной проекции по длинной оси у пациента с умеренной аортальной регургитацией (AR) и стенозом. Обратите внимание, что митральные клапаны закрыты во время систолы. LA левое предсердие, MV митральный клапан, AV аортальный клапан, RVOT выводной тракт правого желудочка

Продвинутые компетенции

Продвинутый CCE требует комплексной оценки всех гемодинамических параметров, владения всеми методами получения изображений и полного понимания доплеровской оценки [2]. Компетентность предполагает способность интегрировать результаты CCE в стратегии ведения пациентов у постели больного. Однако при определенных состояниях, таких как функция протезированного клапана, сложный врожденный порок сердца, сердечный источник системной эмболии и стресс-эхокардиография, необходима консультация кардиолога. Врачи-реаниматологи, практикующие CCE на поздних стадиях, должны уметь измерять размер полости ЛЖ, рассчитывать ударный объем, фракцию выброса ЛЖ и изменение фракционной площади ЛЖ, а также количественно определять аномалии движения регионарной стенки ЛЖ (Вставка 5.6). Кроме того, умение выполнять допплеровские индексы для оценки давления наполнения левого желудочка, диастолической функции и оценки тяжести клапанной регургитации и стеноза являются важным набором навыков при продвинутом CCE.

Вставка 5.6. Рекомендуемые вопросы при обращении к пациенту с дисфункцией левого желудочка или клапана на поздней стадии ХСЭ

• Каков размер полости Левого желудочка?
• Что такое фракция выброса?
• Каков расчетный сердечный выброс?
• Есть ли нарушения движения сегментарной стенки?
• Имеется ли значительная вальвулопатия? Количественная оценка тяжести.

Оценка систолической функции левого желудочка

Фракция выброса — это число, получаемое из процентного содержания желудочковой крови, которая выбрасывается во время систолы. Считается, что нормальный диапазон составляет от 55 % до 65 % и является приблизительным показателем объема работы, на которую способен желудочек. Фракция выброса, однако, не всегда коррелирует с ударным объемом или сердечным выбросом пациента. EF может быть довольно низкой, когда SV в норме при компенсаторно расширенном желудочке. Несмотря на это ограничение, расчет EF является наиболее распространенным зарегистрированным показателем функции ЛЖ. Функцию ЛЖ можно оценить качественно или количественно. EF, оцененный с помощью глобальной визуальной оценки, как указано в разделе «Основные компетенции», является надежным показателем при выполнении опытными эхокардиографами.

Хотя существует более восьми различных эхокардиографических индексов для оценки функции левого желудочка, реаниматологи в значительной степени полагаются на несколько относительно простых показателей, при этом наиболее распространенным методом является “глобальная визуальная оценка” [10, 11, 15]. Другие реаниматологи сообщали об использовании полуколичественных методов, таких как измерение фракционной площади изменения или фракционного укорочения [16–18]. Передовые методы, такие как оценка скорости повышения давления во время митральной регургитации “dP / dt”, скорости кольцевого движения или тканевая допплерография, требуют либо превосходного обзора, либо более сложных расчетов. По этим причинам такие меры будут упомянуты лишь вкратце, учитывая их ограниченную применимость в отделении интенсивной терапии большинством клиницистов.

Качественное измерение функции Левого желудочка

Метод экскурсии створок митрального клапана

Это простой количественный метод выявления снижения функции левого желудочка, основанный на оценке степени раскрытия створки митрального клапана путем измерения минимального расстояния между передней створкой и перегородкой во время диастолы. Этот метод основан на наблюдении, что при снижении систолической функции ЛЖ происходит последующее уменьшение наполнения левого предсердия и, следовательно, опорожнения в ЛЖ. Это снижение трансмитрального кровотока приводит к уменьшению разделения створок во время диастолы. И наоборот, нормальное опорожнение и наполнение левого желудочка приводит к тому, что передняя створка митрального клапана открывается почти до перегородки, обычно приближаясь к ней на расстояние 5 мм. Было показано, что это межжелудочковое расхождение, измеряемое либо визуально, либо с помощью измерений в 2D или M-режиме, является одним из наиболее точных методов выявления снижения функции левого желудочка (рис. 5.30). Сообщалось, что пороговые значения, различающие нормальную и сниженную ЭФ, составляют от 4 до 7 мм, при этом наиболее часто использовалось значение 6 мм [19, 20].

Рис. 5.30

Передняя митральная створка – разделение перегородок при просмотре PLAX. У пациентов с нормальной фракцией выброса это значение колеблется от 4 до 7 мм. AML передняя митральная створка, AV аортальный клапан, IVS межжелудочковая перегородка, LA левое предсердие, LV левый желудочек, RVOT выводной тракт правого желудочка, MV митральный клапан, PML задняя митральная створка

Традиционно кардиологи проводили это измерение с использованием M-режима на кончике створки митрального клапана в парастерналь-ном виде по длинной оси, обозначая кончик створки митрального клапана как точку E’, а расстояние от кончика створки до перегородки как точку E’-межклапанное разделение или EPSS. Это расстояние также можно измерить с помощью 2D и простого покадрового продвижения к точке максимального открытия клапана во время диастолы (рис. 5.31). Метод определения расстояния до перегородки створки митрального клапана является привлекательным показателем функции левого желудочка (ФЖ ЛЖ), поскольку его можно получить быстро, для этого требуется всего один снимок основания ЛЖ или одно линейное измерение расстояния, чаще всего с использованием снимков PLAX или A4C. Более того, это совокупный показатель функции, поскольку он отражает суммарный эффект движения стенки по всему желудочку, исключая визуализацию и оценку каждого сегмента миокарда, и не требует геометрических предположений о форме желудочка.

Рис. 5.31

E’point-разделение межжелудочковой перегородки (EPSS) в M-режиме у пациента с нормальной фракцией выброса. EF можно рассчитать по формуле: EF = 75,5 − 2,5 ЭПСС (мм). ОМЛ передняя митральная створка; IVS межжелудочковая перегородка

Недавние исследования показали, что EPSS также можно использовать для количественной оценки фракции выброса по следующей формуле: EF = 75,5 − 2,5 EPSS (мм) [21]. EPSS может использоваться в качестве дополнения к общей визуальной оценке, чтобы наилучшим образом определить наличие и степень дисфункции левого желудочка. Однако у этого метода есть несколько ограничений, которые следует иметь в виду, включая наличие клапанных аномалий, таких как аортальная регургитация (AR) или митральный стеноз (MS), гипертрофия межклапанной перегородки или гипертрофия базальной перегородки, а также механических клапанов, которые могут привести к неточному измерению; наклонная ось луча эхо-сигнала к ЛЖ может исказить расстояние между створкой и перегородкой в М-режиме; хорда митрального клапана ошибочно принимается за кончик створки в М-режиме. режим может привести к ошибочному измерению.

Движение митрального кольца

Хотя этот метод должен использоваться более опытными практикующими врачами, разумно обсудить этот метод, поскольку его легко выполнить с помощью 2D-эхокардиографии. Во время систолы митральное кольцо смещается к вершине, и это движение пропорционально укорочению желудочка. В норме это движение составляет ≥ 8 мм и может быть оценено с помощью изображения A4C. Если она меньше 8 мм, EF обычно составляет менее 50 % [12, 22].

Количественное измерение функции Левого желудочка

Метод Симпсона

EF можно рассчитать напрямую, используя бипланетный метод дисков или метод “Симпсона”, как рекомендовано Американским обществом эхокардиографии [23]. Этот метод требует отслеживания границ эндокарда левого желудочка в двух ортогональных ракурсах. Расчет включает разделение левого желудочка на диски поперечного сечения. Затем рассчитывается общий объем ЛЖ на основе суммирования поперечных сечений дисков. Сначала получается хороший обзор A4C и оптимизируется изображение. Отслеживание проводится как в конце диастолы (наибольший объем желудочка или первая рамка после закрытия МЖ; начало зубцов QRS на ЭКГ), так и в конце систолы (наименьший объем желудочка или рамка непосредственно перед открытием МЖ; конец зубца T на ЭКГ). Эти две области в сочетании с измеренной длиной желудочка позволяют программному обеспечению аппарата оценить объем желудочка.

У этого метода есть несколько ограничений при выполнении в условиях отделения интенсивной терапии. Он требует адекватной визуализации эндокарда по крайней мере в двух ракурсах и может быть технически сложным для пациентов с искусственной вентиляцией легких. Оператор должен избегать включения трабекул и сосочковых мышц при «прослеживании” границ. Выполнение этого требует значительного времени, что делает его несколько непрактичным в условиях загруженности отделения интенсивной терапии.

Фракционное укорочение (FS)

Это одно из наиболее распространенных количественных измерений, используемых в реанимации, в нем используется парастернальный вид по длинной оси для однократного измерения диаметра левого желудочка в систолу и диастолу. Измерение должно быть перпендикулярно длинной оси желудочка и центрировано по короткой оси. Луч в М-режиме, перпендикулярный желудочку на конце митральной створки, имеет лучшее разрешение. Измеряется расстояние между эндокардом межжелудочковой перегородки и нижней стенки в конце систолы (окончание зубца Т или минимальное расстояние) и в конце диастолы (начало зубца QRS или максимальное расстояние) (рис. 5.32). Нормальная ФС составляет от 25 % до 45 % [23].

Рис. 5.32

Фракционное укорочение в (а) 2D и (б) М-режиме при парастернальной съемке по длинной оси. Измерение должно быть перпендикулярно длинной оси желудочка и центрировано по короткой оси в 2D режиме. В М-режиме луч должен быть перпендикулярен желудочку на конце митральной створки. Измеряется расстояние между межжелудочковой перегородкой и эндокардом нижней стенки в конечную систолу и конечную диастолу. Нормальные значения составляют от 25 % до 45 %. LA левое предсердие, LV левый желудочек, LVOT выводной тракт левого желудочка, LVDd диаметр левого желудочка в диастолу, LVDs диаметр левого желудочка в систолу, RVOT выводной тракт правого желудочка

Основным ограничением использования ФС в качестве показателя функции ЛЖ является то, что он измеряет экскурсию миокарда только в среднем желудочке. Апикальный или базилярный гипокинез / акинезис могут быть пропущены, и эти области могут вносить значительный вклад в развитие ЭФ. Чтобы избежать этого ограничения, просто оцените дисфункцию в этих областях с помощью 2D-визуализации, и если они кажутся нормальными, то FS, вероятно, является достоверной оценкой общей функции.

Фракционная область изменения

Подобно вышеупомянутым методам измерения изменения диаметра (FS) или объема (EF), этот метод основан на измерении изменения площади во время систолы и диастолы.

Оптимальным видом для измерения с использованием изменения площади является парастернальная короткая ось на уровне папиллярных мышц. Область может быть отслежена с помощью программного обеспечения для ультразвукового исследования и автоматически рассчитана аппаратом. Следует соблюдать осторожность, чтобы не включать сосочковые мышцы при отслеживании. Ограничение при использовании фракционной области изменения (FAC) аналогично ограничению при использовании FS, поскольку функция измеряется только в среднем желудочке. Аномальная геометрия верхушки или базилярной области не будет учитываться при этом измерении и может быть потенциальным источником ошибки. Кроме того, зависимость от хорошей эндокардиальной визуализации может ограничить ее использование в некоторых случаях.

Расширенные показатели функции левого желудочка

Подводя итог, можно сказать, что один или несколько из пяти вышеперечисленных методов (общая визуальная оценка, экскурсия створки митрального клапана / EPSS, метод Симпсона, фракционное укорочение и фракционная область изменения) используются врачами интенсивной терапии. Были разработаны и могут быть использованы другие методы, особенно более продвинутыми эхокардиографами, поскольку они часто основаны на использовании допплерографии. Эти методы основаны на различных аспектах функции левого желудочка для количественной оценки, и было показано, что все они коррелируют с общими оценками функции левого желудочка. Некоторые примеры включают измерение скорости повышения давления в митральном кровотоке (метод “dP / dt”) или скорости опускания митрального кольца или скорости разрушения ткани миокарда (метод DTI). Эти методы мало полезны для реаниматологов, поскольку они зависят от высокого уровня квалификации, отнимают много времени и требуют оптимальных условий визуализации, которых часто нет в отделении интенсивной терапии. На самом деле практикующие кардиологи также редко используют эти методы, и общая визуальная оценка считается наиболее прагматичным методом оценки функции левого желудочка.

Оценка ударного объема и сердечного выброса

Оценка ударного объема (SV) и сердечного выброса (CO) с помощью эхокардиографии обычно не оценивается при стандартном обследовании, но может быть полезным методом оценки и мониторинга систолической функции левого желудочка у пациентов в критическом состоянии. Ударный объем (SV в ³ см или мЛ) определяется как объем крови, выбрасываемый в аорту за один сердечный цикл. Для расчета SV требуется измерить произведение площади поперечного сечения (CSA) выходного тракта левого желудочка (LVOT), умноженное на расстояние, которое проходят эритроциты в пределах объема. Этот расчет SV предполагает, что ЛЖ перекачивает кровь в цилиндрическую аорту, что поток ламинарный, когда все клетки крови движутся в одном направлении, и что профиль плоский:

Измерение CSA

Измерение CSA относительно простое, учитывая, что основание этого цилиндра представляет собой круг, образованный выводным трактом левого желудочка (LVOT). Для расчета площади этого основания используется следующая формула, требующая только измерения диаметра Левого желудочка (D):

Ударный объем может быть рассчитан в любой структуре, где можно измерить CSA и скорость кровотока. Необходимо убедиться, что место регистрации скорости кровотока совпадает с анатомическим измерением CSA [24]. Кроме того, CSA отверстия может изменяться в зависимости от условий нагрузки, что требует повторного измерения диаметров, чтобы избежать ошибочных измерений SV. По этой причине наиболее предпочтительным местом для повторных измерений SV является LVOT, учитывая, что диаметр LVOT очень мало изменяется в систолу и диастолу и считается постоянным и по форме близко приближается к кругу [25].

При измерении CSA LVOT диаметр LVOT измеряется с точки зрения парастернальной продольной оси (PLAX), непосредственно проксимальнее створок аортального клапана (AV) (рис. 5.33). Изображение следует оптимизировать, уменьшив глубину или увеличив масштаб изображения и отрегулировав усиление. Размещение нескольких ударов в кинескопной петле позволит измерить диаметр кольца в середине систолы от внутреннего края эндокарда перегородки до внутреннего края основания передней митральной створки. Диаметр Левого желудочка колеблется от 1,8 до 2,2 см. Кроме того, для обеспечения дополнительной точности измерений можно использовать M-режим. Имейте в виду, что небольшие неточности в измерении диаметра могут привести к большим ошибкам в измерениях CSA и SV, поскольку радиус равен квадрату.

Рис. 5.33

Измерение диаметра ЛЖО в парастернальной проекции по длинной оси. Измерение проводится непосредственно проксимальнее створок аортального клапана (AV). Диаметр выходного тракта левого желудочка (LVOT) колеблется от 1,8 до 2,2 см. AV аортальный клапан, IVS межжелудочковая перегородка, LV левый желудочек, LA левое предсердие, RVOT выводной тракт правого желудочка

Интегральное измерение скорости и времени

Следующий шаг включает измерение расстояния, которое проходит столбик крови за время сердечного цикла. Это расстояние определяется путем интегрирования диапазона скоростей эритроцитов во времени, числа, называемого интегралом скорости-времени or (VTI) или интегралом скорости-времени (TVI). Другими словами, VTI — это расстояние, которое проходит кровь при каждом ударе. Скорость этого “столбика” эритроцитов измеряется с помощью допплеровской эхокардиографии (рис. 5.34). Оператор должен аккуратно расположить ультразвуковой датчик (УЗИ), чтобы направить доплеровский луч под наиболее параллельным углом для получения наиболее точной скорости (рис. 5.35). Любой угол, превышающий 20 °, приведет к недооценке скоростей и неточному расчету гемодинамических параметров [12, 26]. Для измерения VTI импульсно-волновая допплерография (PWD) скоростей ЛЖ регистрируется с апикального пятикамерного обзора, при этом объем образца располагается проксимальнее AV. Щелчок AV-закрытия при записи скорости LVOT гарантирует, что объем образца находится в том же месте кольца аорты, что и при измерении диаметра. Лучше всего отслеживать внешний край самой плотной части спектрального изображения и игнорировать дисперсию, возникающую вблизи пиковой скорости. Нормальный VTI Левого желудочка у взрослых составляет от 18 до 22 см. Для пациентов с синусовым ритмом могут быть усреднены данные за 3-5 сердечных циклов. Однако у пациентов с нерегулярными ритмами, такими как фибрилляция предсердий, может потребоваться 5-10 циклов для обеспечения точности результатов. Выполнение измерений по крайней мере в двух ортогональных плоскостях и усреднение нескольких ударов может уменьшить ошибку, хотя требуемые временные затраты могут оказаться невыполнимыми.

Рис. 5.34

Иллюстрация столбца красных кровяных телец (эритроцитов) и расчет интеграла скорости-времени (VTI) с использованием доплеровского расчета ударного объема. Важно, чтобы доплеровский луч был ориентирован как можно более параллельно столбику эритроцитов, и любой угол, превышающий 20 °, приведет к недооценке скоростей и неточному расчету гемодинамических параметров. Изображение любезно предоставлено Гаем Аристидом, доктором медицинских наук

Рис. 5.35

Апикальный пятикамерный снимок с ориентацией доплеровского луча вдоль выходного тракта левого желудочка (LVOT). LA левое предсердие, ЛЖ левый желудочек, LVOT выводной тракт левого желудочка, RA правое предсердие, RV правый желудочек

Сердечный выброс

Сердечный выброс (Л / мин) — это эффективный объем крови, выбрасываемый в единицу времени, и рассчитывается как произведение частоты сердечных сокращений и ударного объема, деленное на 1000 мл / Л. У взрослых нормальный ударный объем составляет от 80 до 140 мл / удар, а нормальный сердечный выброс — от 4 до 7 л / мин. Сердечный индекс (ДИ в Л / мин /м²) делится на площадь поверхности тела (BSA в м²), нормальные значения которого варьируются от 2,8 до 4,5 Л/мин/м².

SV и CO легко измеряются с помощью доплеровского эхо и могут помочь в ведении пациента в критическом состоянии путем оценки исходного CO и реакции на различные вмешательства, такие как отток жидкости, вазоактивные средства и лекарства, снижающие постнагрузку. Ударный объем может быть рассчитан в любом месте (например, в митральном кольце, RVOT), где можно измерить диаметр и VTI, но чаще всего измеряется в LVOT (рис. 5.36). Как описано выше, сложные расчеты и допущения, необходимые для получения этих расчетов, могут легко оказаться неточными из-за небольших ошибок при измерении диаметра ЛЖО или отслеживании ВТД; следовательно, эти измерения зависят от оператора. Тем не менее, эти измерения используются недостаточно и могут быть полезны для неинвазивного мониторинга гемодинамики.

Рис. 5.36

Измерение интегральной скорости оттока по пути оттока из левого желудочка во времени (LVOT VTI) в апикальном пятикамерном режиме с использованием импульсно-волновой допплерографии (PWD). Лучше всего отслеживать внешний край наиболее плотной части спектрального изображения и игнорировать дисперсию, возникающую вблизи пиковой скорости (обозначенной штрихованными линиями). Нормальный VTI левого желудочка у взрослых составляет от 18 до 22 см. Для пациентов с синусовым ритмом данные за 3-5 сердечных циклов могут быть усредненными

Оценка регионарной функции Левого желудочка

Всякий раз, когда отмечается глобальная систолическая дисфункция, необходимо проводить тщательный поиск активных или предшествующих последствий ишемической болезни сердца, в основном путем выявления региональных нарушений движения стенки (RWMA). Наиболее частой причиной РВМА является ишемия, вызванная частичной или полной тромботической обструкцией коронарных артерий в сосуде, снабжающем эту часть миокарда. Этот поиск RWMA особенно важен у пациентов, которые остаются в состоянии шока, несмотря на вазоактивную терапию, поскольку классические признаки и симптомы острого коронарного синдрома (ОКС) могут быть не распознаны из-за седативных средств и невосприимчивости [27]. У пациентов с уже существующим атеросклерозом часто развивается ишемия, вызывающая неспособность удовлетворять потребности миокарда в критических состояниях, что приводит к несоответствию спроса и предложения. Ишемические изменения сегмента ST и симптомы стенокардии часто являются поздними проявлениями ОКС, им часто предшествуют диастолическая дисфункция и РВМА. Ишемия миокарда хорошо описана у пациентов с септическим шоком и может стать очевидной только после адекватной жидкостной реанимации и гемодинамической поддержки [28].

Сегментация миокарда

Оценка региональной систолической функции основана на тщательном наблюдении за всеми сегментами миокарда на предмет экскурсии эндокарда и утолщения стенки. Для надлежащего документирования, мониторинга и руководства вмешательствами реаниматологи должны изучить номенклатуру сегментов миокарда, разработанную Американской кардиологической ассоциацией (AHA), модель из 17 сегментов [29]. В этой системе ЛЖ разделен на базальный, срединно-желудочковый и апикальный сегменты вдоль длинной оси, чтобы соответствовать проксимальному, срединному и апикальному поражению коронарных артерий. Базальная и срединно-желудочковая области дополнительно подразделяются на 6 сегментов каждая, а апикальный сегмент — на 4 сегмента, при этом апикальная крышка является 17-м сегментом. При виде по короткой оси ЛЖ разделен по часовой стрелке на 6 сегментов: передний, переднебоковой, нижне-боковой, нижний, нижне-межжелудочковый и передне-межпозвоночный. Следует отметить, что верхушечную крышку можно оценить только с помощью перфузионных исследований, учитывая, что при эхокардиографии в этой области обычно не наблюдается отклонения [23].

Приведенная выше сегментация ЛЖ основана на кровоснабжении соответствующей коронарной артерии. Левая передняя нисходящая артерия (LAD) снабжает переднюю стенку, переднюю перегородку и верхушку. Левая огибающая артерия (СХ) снабжает переднебоковую и нижнебоковую стенки. Правая коронарная артерия (RCA) снабжает нижнюю стенку и базальный и среднежелудочковый сегменты нижней перегородки. Кровоснабжение сегментов миокарда различно; однако нарушения движения сегментарной стенки обычно близко соответствуют кровоснабжению коронарной артерией поврежденного сегмента миокарда.

Оценка движения регионарной стенки

Рекомендуется анализировать каждый сегмент индивидуально и оценивать его на основе движения эндокарда и систолического утолщения. Нормальное сокращение приводит к спиральному сжатию от основания левого желудочка к вершине. Отклонение измеряется величиной уменьшения отхождения стенок эндокарда во время систолы, которое в норме составляет от 25 % до 50 %. Утолщение оценивается по степени увеличения толщины сегмента стенки миокарда во время систолы, обычно более чем на 40 %. Гипердинамичный ЛЖ характеризуется повышенной амплитудой и скоростью экскурсии эндокарда и утолщением его стенки, в то время как гипокинетический ЛЖ снижает подвижность эндокарда и утолщение систолической стенки (см. раздел «Основные компетенции»). Акинез характеризуется отсутствием экскурсии эндокарда и утолщения стенки, а дискинез определяется парадоксальным движением истонченной стенки ЛЖ наружу во время систолы. Аневризматический сегмент определяется истончением и выпячиванием стенки как в систолу, так и в диастолу. Нарушения движения сегментарной стенки оцениваются визуально и оцениваются в баллах, как определено в таблице 5.1. Индекс оценки движения стенки определяется путем сложения суммы отдельных сегментов и деления полученной суммы на количество обследованных сегментов. Обратите внимание, что сужение миокарда может проявляться как нормальная экскурсия эндокарда, но не как утолщение [30]. M-режим может быть полезным дополнением для дальнейшего определения нормальной экскурсии эндокарда и утолщения.

Таблица 5.1

Оценка нарушений движения сегментарной стенки

Оценка	Движение стенки	Определение
1	Нормальный	Нормальная экскурсия эндокарда и утолщение (или гипердинамическое)
2	Гипокинез	Снижение экскурсии эндокарда и утолщение (<30 %)
3	Акинезис	Отсутствие экскурсии эндокарда и незначительное утолщение (<10 %)
4	Дискинезия	Парадоксальное движение наружу во время систолы; тонкий, поврежденный миокард
5	Аневризматический	Истончение и выпячивание во время систолы и диастолы

Количество визуализированных сегментов

Хотя этот полуколичественный метод рекомендуется для оценки RWMA, он может быть как сложным, так и непрактичным для врача в реанимации. Тем не менее, практическое знание анатомии коронарных артерий и терминологии для надлежащей характеристики региональных аномалий важно для общения с другими специалистами и оптимального мультидисциплинарного ведения пациента. Более того, WMSI имеет клинические последствия, поскольку WMSI более 1,7 ассоциируется с худшими исходами после инфаркта миокарда [31].

Передовые знания, необходимые для оценки функции и целостности клапана

Качественная и количественная оценка тяжести поражения клапанов обычно не проводится в рамках рутинной CCE. Владение продвинутой CCE требует достаточной подготовки в области допплеровских методов и понимания ограничений. При использовании допплерографии в отделении интенсивной терапии необходимо учитывать несколько общих принципов. Например, наличие препятствия кровотоку приведет к значительному увеличению скорости прохождения крови через клапан в систолу и может быть использовано для расчета градиента давления между двумя камерами с использованием модифицированного уравнения Бернулли (градиент давления = 4 В²). SV, измеренный в одной точке сердца, должен быть равен SV в другой точке при отсутствии клапанной регургитации или шунтирования (Вставка 5.7). Другими словами, то, что поступает, должно выходить; это составляет основу уравнения непрерывности. Другие методы, такие как измерение площади поверхности проксимальной изовеллы (PISA), периода полувыведения давления и ширины сужающейся вены, являются трудоемкими и отнимают много времени в условиях отделения интенсивной терапии и, следовательно, подробно не упоминаются.

Вставка 5.7. Уравнение непрерывности

Ударный объем SV, интеграл скорости по времени VTI, площадь A

Митральный стеноз (МС)

Рассеянный склероз может быть вызван ревматической болезнью сердца, кальцификацией митрального кольца и врожденным пороком развития (парашютный митральный клапан). Повышенное давление в ЛЖ вызывает прогрессирующую дилатацию предсердий, фибрилляцию предсердий и передачу давления в легочный контур, вызывая отек легких. 2D-визуализация показывает утолщение митрального клапана; утолщение видно на кончиках и на уровне хорды при ревматической болезни сердца с появлением передней створки в виде хоккейной клюшки при виде PLAX. Утолщение и сращение спаечных краев МЖ и хорд может привести к выпуклости отверстия МЖ. Кольцевая кальцификация, с другой стороны, приводит к гиперэхогенному поражению на уровне митрального кольца. Можно увидеть увеличение левого предсердия и иногда тромб. Длительный рассеянный склероз может привести к вторичной легочной гипертензии и увеличению правого желудочка.

М-режим через митральный клапан в PLAX может показать, что передняя и задняя створки движутся кпереди, а не в противоположных направлениях. Цветная допплерография может быть неоптимальной при тяжелой кальцификации митрального клапана, вызывающей отражения ультразвука. При незначительном кальцификации может наблюдаться узкая направленная струя, которая ускоряется и распространяется через стенозированный клапан, создавая видимость ”пламени свечи». Тяжесть митрального стеноза можно оценить путем измерения градиента давления на митральном клапане с помощью CW-допплерографии в режиме A4C. CWD в МЖ будет определять градиент давления между ЛЖ и ЛЖ. Пиковый градиент давления может быть получен с использованием модифицированного уравнения Бернулли. Средний митральный градиент может быть рассчитан путем отслеживания доплеровских скоростей выше исходного уровня. Средний градиент, превышающий 10 мм рт. ст., считается серьезным. Кроме того, площадь МВ может быть рассчитана с использованием уравнения непрерывности. Площадь МВ менее 1,0 см³ считается тяжелой. Период полувыведения давления (PHT) — это интервал времени, в течение которого пиковый градиент давления достигает своего половинного уровня. Площадь МВ равна 220/ ЧСС, следовательно, ЧСС более 220 миллисекунд соответствует тяжелому рассеянному склерозу.

Митральная регургитация

Как упоминалось выше, МРТ обычно встречается в отделении интенсивной терапии и может быть вызвана острыми состояниями, такими как разрыв папиллярных мышц или хорд и эндокардит, или хроническими состояниями, такими как дилатационная кардиомиопатия. 2D-исследование покажет, в зависимости от этиологии, пролапс митрального клапана, утолщение клапана, хорд, кальцификацию митрального кольца, гиперэхогенную массу, прикрепленную к митральной створке при эндокардите, или увеличенный размер левого желудочка. М-режим у пациентов с выпадением МЖ показывает смещение более чем на 3 мм кзади. Цветная допплерография демонстрирует систолическую регургитацию из левого желудочка в левое предсердие в изображениях PLAX и A4C, как описано выше. МРТ может быть классифицирована как легкая или тяжелая на основании данных допплерографии. Цветная допплерография может быть использована для оценки соотношения размеров струи, чтобы определить, является ли заболевание легким (соотношение МР / ЛЖ <20%; ширина струи <0,3 см) или тяжелым (соотношение МР / ЛЖ> 40%; ширина струи > 0,7 см). Контрактная вена — это самая узкая часть МРТ-струи ниже по течению от отверстия. Ширина сужающейся вены более 0,7 см соответствует тяжелой степени MR. Измерение площади поверхности проксимальной изовелоциты (PISA), а сужающаяся вена позволяет количественно измерить MR. CW-допплерография использует плотность струи и профиль струи для характеристики МР на легкую, умеренную и тяжелую. С другой стороны, PW-допплерография использует увеличенную скорость митрального притока и изменение систолического кровотока в легочной вене для оценки тяжести.

Стеноз Аорты

Этиология АС обычно врожденная, ревматическая или дегенеративная. Двухмерное обследование покажет гиперэхогенный клапан с уменьшенным ходом створки и тяжелым клапанным стенозом. Одновременно можно оценить другие характеристики, такие как количество створок, систолический выпуклость и наличие над- и подклапанного стеноза. М-режим показывает снижение экскурсии створок на протяжении всего сердечного цикла. Мгновенный трансклапанный градиент можно определить с помощью непрерывной допплерографии. Рассчитывается пиковая скорость прохождения через клапан и с использованием упомянутого выше уравнения Бернулли измеряется среднее давление между аортой и левым желудочком в систолу. И наоборот, с помощью уравнения непрерывности можно измерить площадь аортального клапана, предполагая, что CSA _AV × VTI_{поперек AV} = CSA_LVOT × VTI_LVOT. Однако следует знать, что смешанные поражения (сосуществующие AS и AR) могут влиять на скорость ЛЖ с уравнением непрерывности, и средний градиент может быть переоценен.

Аортальная регургитация

Такие состояния, как сужение створок, врожденные дефекты, инфекции и аномалии корня аорты, могут вызывать АР. Двухмерное обследование позволяет оценить анатомию створок, вегетацию, размер и функцию ЛЖ / ЛП, а также размер восходящей аорты. В М-режиме будет показано диастолическое трепетание МЖ, раннее закрытие МЖ и наличие зубца В (через МЖ). Цветная допплерография позволяет оценить направление потока, размер и конфигурацию струи или реверсию потока в аорте. При тяжелой АР допплерография нисходящей аорты покажет реверсию диастолического кровотока и ретроградный VTI > 15 см. Время полувыведения давления, рассчитанное с помощью CW, позволяет выявить тяжелую АР (<200 мс), однако оно зависит от нагрузки и может быть обнаружено при жестком неподатливом ЛЖ.

Обзор фактических данных и их использование на основе фактических данных

Клиницисты должны приобрести необходимые навыки и опыт для точной оценки функции левого желудочка. К счастью для начинающих реаниматологов, наиболее часто используемые и достижимые меры требуют навыков, которые можно приобрести при целенаправленном обучении [13, 16]. Недавний международный консенсусный документ рекомендовал 30 полностью контролируемых трансторакальных эхокардиографических обследований в качестве разумного количества для достижения компетентности, основываясь на обзоре доступной литературы [32]. Ряд исследований смогли продемонстрировать как высокую точность, так и правильные управленческие решения реаниматологов после минимальной подготовки по базовой эхокардиографии [16, 33]. Меламед и партнеры показали, что врачи интенсивной терапии могут правильно дать категориальную оценку функции левого желудочка в 82 % случаев по сравнению с сертифицированными эхокардиографами. Обучение в этом исследовании состояло из 2 часов дидактики и 4 часов практических занятий с последующим неквалифицированным независимым исследованием, проведенным реаниматологами [13]. Manasia продемонстрировала 84 % согласие в интерпретации функции левого желудочка хирургами-реаниматологами после десяти 1-часовых занятий по TEE, а Vignon недавно утвердила 12-часовую программу обучения, которая показала, что слушатели достигли kappa 0,84 по сравнению с опытными эхокардиографами. Следует отметить, что одно исследование показало kappa 0,7 между двумя опытными эхокардиографами в случайной выборке из 20 пациентов с артериальной гипотензией [10]. Исследования среди врачей с ЭД также показывают аналогичную точность после целенаправленного обучения [15]. Подводя итог, большая часть литературы демонстрирует, что врачи интенсивной терапии могут достичь приемлемой точности после целенаправленного обучения в количествах, легко достижимых в программах обучения реанимации.

Подводные камни и меры предосторожности

Как упоминалось выше, при использовании стандартизированных методов целенаправленная эхокардиография может быть бесценным инструментом в уходе за тяжелобольными пациентами. Однако чрезвычайно важно распознать некоторые распространенные ситуации, в которых могут быть допущены ошибки при визуализации, и то, как эти оплошности приведут к ошибочным интерпретациям. Ниже перечислены выбранные распространенные сценарии, в которых следует учитывать возможность таких ошибок.:

• Следует соблюдать осторожность при использовании PLAX view для оценки размера ЛЖ, поскольку внеосевые снимки могут привести к ошибочной оценке размера и функции ЛЖ.
• На снимке A4C смещенный от оси снимок приведет к укорочению ЛЖ и неправильным выводам при оценке толщины стенки ЛЖ и EF.
• Глобальная визуальная оценка ЭФ в значительной степени зависит от оператора и требует формального структурированного обучения.
• При исследовании на предмет региональных нарушений движения стенки следите за ”привязкой», когда аномальный миокард, по-видимому, имеет экскурсию, но без утолщения, поскольку он привязан к нормальному соседнему миокарду.
• При расчете размеров ЛЖ с использованием М-режима, если ультразвуковой луч не направлен перпендикулярно длинной оси, размер ЛЖ может быть завышен.
• При измерении фракционной области изменений в режиме PSAX косые разрезы затрудняют измерения.
• Фракционное укорочение предполагает симметричную работу ЛЖ: следовательно, это ненадежно при региональных нарушениях движения стенки, особенно при наличии апикального или базилярного гипокинеза / акинеза.
• Измерения EPSS при наличии клапанных аномалий, таких как аортальная регургитация (AR) или митральный стеноз (MS), гипертрофия межжелудочковой перегородки или гипертрофия базальной перегородки и механические клапаны, могут привести к неточным измерениям.
• При использовании метода Симпсона неправильное прослеживание эндокарда и ракурс полости левого желудочка могут привести к ошибочным измерениям объемов левого желудочка.
• Что касается измерений CO, то, поскольку радиус LVOT равен квадрату, небольшие ошибки в измерении могут привести к ошибочным измерениям ударного объема и сердечного выброса. Кроме того, часто забывают, что измеряется диаметр, и поэтому его необходимо разделить на два, прежде чем возводить в квадрат.