Эхокардиография в реанимации: заболевание перикарда, тампонада и другие темы

Рис. 7.1

Апикальный четырехкамерный снимок, показывающий полный желудочковый коллапс у пациента с большим перикардиальным выпотом и тампонадой сердца. РА правое предсердие, ПЭ перикардиальный выпот, ЛП левое предсердие, ЛЖ левый желудочек

Рис. 7.2

М-режим с парастернальной продольной осью у пациента с тампонадой сердца. Обратите внимание на коллапс правого оттока в диастолу. ПЭ, перикардиальный выпот, ЛЖ, левый желудочек, ПЖ, правый желудочек

Основы анатомии перикарда

В норме толщина перикарда составляет 1-2 мм и состоит из наружного пристеночного слоя и внутреннего висцерального слоя. Париетальный перикард представляет собой более толстый волокнистый слой, который окружает сердце и висцеральный перикард и прилегает к эпикарду. Замкнутое пространство между двумя слоями образует перикардиальный мешок, который в норме содержит около 5-10 мл жидкости. Париетальный перикард встречается с висцеральным перикардом вокруг магистральных сосудов, образуя отражения от перикарда. Перикард покрывает все четыре камеры сердца и простирается на 1-2 см вверх по магистральным сосудам. Слои перикарда образуют закрытую камеру, эффективно изолирующую сердце от остальных структур средостения, позволяющую совершать динамические движения во время сердечного цикла, способствующую наполнению сердца во время диастолы и обеспечивающую смазку [10]. Обычно давление в перикарде отражает давление в плевре и варьируется в пределах -5 см Ч₂О во время вдоха и + 5 см Ч₂О во время выдоха [11, 12].

Перикардиальный выпот и физиология тампонады

Выпот из перикарда может быть вызван различными причинами, включая, но не ограничиваясь ими, воспалительную или инфекционную этиологию, травму или злокачественное новообразование (таблица 7.1). В норме перикард может растягиваться до точки, называемой резервным объемом, для адаптации к изменениям объема перикардиальной жидкости; однако, как только резервный объем превышен, податливость перикарда снижается. Дальнейшее увеличение объема перикарда приведет к резкому повышению давления в перикарде и, следовательно, повлияет на атриовентрикулярное наполнение, как подробно описано ниже, с вытекающими гемодинамическими эффектами.

Таблица 7.1

Различные этиологии , вызывающие перикардиальный выпот

Инфекция

Вирусные инфекции (Коксаки, Эхо, Адено, цитомегаловирус)

Бактериальные (стафилококк, пневмококк, сальмонелла, микобактерии)

Паразитарные (амебиаз, эхинококк)

Злокачественные

Метастазы (первичные легкие, молочная железа, лимфома, лейкоз)

Первичные опухоли сердца (рабдомиосаркома, ангиома)

Воспаление

Аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит)

Уремия

Постинфарктный период миокарда

Травматический

Тупая травма

Проникающие травмы

Радиация

Лекарства

Связанные процедуры

Послеоперационный период на сердце

Связанные с кардиостимулятором и катетером

Сердечно-легочная реанимация

Идиопатический

Катастрофические причины

Расслоение аорты

Постинфарктный разрыв ЛЖ

Проникающая травма грудной клетки

Соответствие требованиям перикарда

При скоплении перикардиальной жидкости первоначально повышается эластичность париетального перикарда, что приводит к стабильному внутриперикардиальному давлению. При превышении резервного объема перикарда податливость перикарда начинает снижаться и внутриперикардиальное давление повышается, а центральное венозное давление должно увеличиваться для поддержания градиента, обеспечивающего наполнение сердца. При превышении порога растяжения перикарда податливость перикарда заметно снижается, что приводит к быстрому повышению давления в перикарде с увеличением объема (рис. 7.3). На этом этапе внутрибрюшное давление может сначала выровняться с диастолическим давлением в правом желудочке, а затем с диастолическим давлением в левом желудочке. Критическая тампонада возникает, когда диастолическое давление во всех камерах сердца равно. В этой точке перегиба происходит коллапс правосторонних камер сердца, и сердечный выброс может внезапно снизиться (рис. 7.3). Кровообращение на этом этапе поддерживается только за счет увеличения частоты сердечных сокращений, сократительной способности и сужения периферических артериол. При отсутствии лечения это может привести к недостаточности кровообращения и смерти [13].

Рис. 7.3

Кривые перикардиального давления-объема в зависимости от сердечного выброса. (a) Быстрое накопление перикардиальной жидкости приводит к повышению перикардиального давления. Как только жидкость превышает резервный объем перикарда и достигает порога растяжения перикарда, давление в пространстве перикарда резко возрастает, вызывая коллапс камеры и снижая сердечный выброс. (b) При постепенном накоплении перикардиальной жидкости перикард способен адаптироваться и растягиваться до большей степени, прежде чем достигнет порога растяжения перикарда, при котором снижается сердечный выброс. Изображение предоставлено Гаем Аристидом, доктором медицинских наук

Скорость накопления

Скорость накопления перикардиальной жидкости и общий объем жидкости определяют относительное нарушение гемодинамики, вызванное избытком жидкости в пространстве перикарда (рис. 7.3). Такие состояния, как уремический перикардит или связанный со злокачественными новообразованиями выпот, могут вызывать постепенное накопление большого объема (> 2 л) жидкости в податливом перикарде, потенциально вызывая минимальные симптомы и отсутствие гемодинамических эффектов. Однако при острых состояниях, таких как разрыв свободной стенки сердца в результате установки проводника кардиостимулятора, быстрое накопление даже небольшого количества перикардиальной жидкости (50-80 мл) может превышать способность перикарда к растяжению и может привести к нарушению гемодинамики [14].

Межжелудочковая зависимость

Поскольку давление в перикарде превышает центральное венозное давление и давление в легочных венах, диастолическое наполнение нарушается, и на него все больше влияют изменения внутригрудного давления со стороны дыхания. Во время вдоха, когда внутригрудное давление становится более отрицательным, увеличивается приток центральной венозной крови к правому предсердию и правому желудочку (ПЖ); в то же время происходит скопление крови в легочных венах, тем самым уменьшая приток крови к левому предсердию. Поскольку ПЖ преимущественно заполняется во время вдоха, межжелудочковая перегородка впадает в левый желудочек (ЛЖ), вызывая падение сердечного выброса и, следовательно, артериального давления при вдохе (рис. 7.4). Обратное справедливо при выдохе, когда внутригрудное давление повышается и вызывает снижение возврата крови из полой вены в правую сторону сердца и увеличение притока из легочных вен в левую сторону сердца. По мере того, как в ЛЖ поступает больше крови, межжелудочковая перегородка изгибается в сторону левого желудочка. Такое избыточное и недостаточное наполнение сердца в отношении дыхания формирует основу ”парадоксального пульса», классического клинического явления, связанного с тампонадой сердца. Хотя это и не специфично для тампонады сердца, снижение артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. на вдохе у пациентов с перикардиальным выпотом имеет общую чувствительность 82 % для тампонады сердца [13]. Более того, тяжесть парадоксального пульса коррелирует с тяжестью гемодинамических нарушений при тампонаде сердца [15]. Однако следует соблюдать осторожность при интерпретации этого результата у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью легких, выраженным уменьшением объема, гипертрофией правого или левого желудочка или у тех, кто находится на инвазивной искусственной вентиляции легких с положительным давлением. Врач должен осознавать, что тампонада сердца является клиническим диагнозом и что ни наличие повышенного парадоксального пульса, ни эхокардиографическое обнаружение перикардиального выпота не позволяет установить диагноз тампонады.

Рис. 7.4

Иллюстрация респирофазной физиологии сердца у пациента со спонтанно дышащим перикардиальным выпотом и тампонадой. При вдохе внутригрудное давление становится более отрицательным, что приводит к увеличению наполнения правых отделов сердца и выпячиванию межжелудочковой перегородки в левый желудочек и снижению наполнения левого желудочка и ударного объема. Обратное верно при выдохе, когда наполнение левых отделов сердца увеличивается, что приводит к изгибу перегородки в правый желудочек. Изображение любезно предоставлено Гаем Аристидом, доктором медицинских наук.

Рекомендации для пациентов

Пациента следует обследовать в положении лежа на спине или в положении пролежня на левом боку. Неоптимальное положение пациента приведет к получению неудовлетворительных изображений, особенно у пациентов в критическом состоянии, которым часто оказывается искусственная вентиляция легких. Реаниматологу стоит уделить время для перевода пациента в положение пролежня на левом боку, если в положении лежа на спине не удается получить адекватных изображений. В этом положении структуры сердца удаляются от грудины, что позволяет улучшить визуализацию. Сам ультразвуковой аппарат должен располагаться таким образом, чтобы реаниматолог мог легко регулировать управление аппаратом. Датчик следует держать как карандаш и стабилизировать, положив руку с датчиком на тело пациента (рис. 7.5). Если пациент в состоянии следовать указаниям, левую руку следует расположить под головой пациента в положении бокового пролежня. Хотя электрокардиографический мониторинг (ЭКГ) полезен для определения времени систолы и диастолы, он не является абсолютной необходимостью при выполнении ультразвукового исследования в пункте неотложной помощи, когда важно время.

Рис. 7.5

Примечание датчик с фазированной антенной решеткой удерживается неподвижно, как карандаш, и стабилизируется, если положить руку на тело пациента. Для получения оптимальных изображений сердца требуется устойчивое удержание с тонкими манипуляциями

Получение и интерпретация изображений

Получение и интерпретация изображений требует понимания плоскости, в которой звуковые волны передаются следом, или поверхностью, ультразвукового зонда, и результирующей ориентации двумерных изображений структур сердца, которые генерируются отраженными волнами. На мониторе структуры, ближайшие к датчику, отображаются в верхней части экрана (или в ближнем поле), а глубокие структуры — в нижней части (или в дальнем поле). Передний край луча отмечен на зонде и соответствует отметке на мониторе. По соглашению, для визуализации сердца отметка обычно находится в верхнем правом углу экрана. Коэффициент усиления можно регулировать для усиления звукового луча и получения более четкого изображения. Перикардиальная жидкость может визуализироваться как в длинной, или сагиттальной, плоскости, так и в короткой, или поперечной, плоскости.

Получение изображений

Структуры сердца и перикарда должны быть визуализированы в нескольких эхокардиографических обзорах, чтобы уверенно исключить наличие перикардиального выпота. Слои перикарда выглядят как тонкая, яркая, эхогенная линия вокруг миокарда (рис. 7.6). Нормальная толщина перикарда составляет 1-2 мм. В нормальном перикарде в перикардиальном мешке, образованном висцеральным и париетальным перикардом, содержится менее 25 мл серозной жидкости. Простой перикардиальный выпот визуализируется в виде безэховой (черной) области в режиме B, прилегающей к соседним структурам сердца и разделяющей эхогенные слои перикарда (рис. 7.7). Благодаря передовой практике для оценки результатов тампонады сердца можно использовать М-режим и импульсно-волновую допплерографию.

Рис. 7.6

Вид по продольной оси с парастернальной стороны, показывающий перикард и прилегающие структуры. Перикард выглядит как тонкая, яркая, эхогенная линия вокруг миокарда. ЛЖ левого желудочка, LA левого предсердия, RVOT выводного тракта правого желудочка, LVOT выводного тракта левого желудочка

Рис. 7.7

Парастернальный вид по длинной оси у пациента с небольшим перикардиальным выпотом. Обратите внимание на черное пространство без эха рядом с левым желудочком. PE выпот в перикарде, ЛЖ левый желудочек, LA левое предсердие, RVOT выводной тракт правого желудочка

Парастернальная длинная ось (PLAX)

При виде по продольной оси парастернальный датчик помещается в третье или четвертое межреберье вдоль левой парастернальной области так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону правого плеча пациента (рис. 7.8). Если в положении лежа на спине снимки неоптимальны, пациента следует обследовать в положении лежа на левом боку. Глубину и усиление следует отрегулировать для оптимизации изображения. Небольшое вращение и наклон зонда гарантируют, что сердце при этом виде визуализируется как горизонтальная структура эллиптической формы (рис. 7.7). Нормальный перикард представляет собой высоко отражающий, яркий эхогенный слой, окружающий камеры сердца. Перикардиальный выпот визуализируется в виде черного, безэхового пространства внутри перикарда, разделяющего два эхогенных слоя (рис. 7.7). Когда объем жидкости невелик, ее можно увидеть как безэховое пространство, расположенное кзади от левого желудочка и видимое только в систолу. Используя функцию штангенциркуля, можно измерить перикардиальную жидкость как спереди, так и сзади. Выводной тракт правого желудочка (RVOT), который виден в ближнем поле, может отображать диастолический коллапс камеры при физиологии тампонады. Этот снимок также полезен для дифференциации перикардиального выпота от плеврального, который появляется кзади от нисходящей аорты (рис. 7.9). Локализованный перикардиальный выпот, который иногда может вызывать нестабильность гемодинамики, можно увидеть с помощью PLAX view. На этом снимке также может быть виден эхогенный материал с переплетением между слоями перикарда, что указывает на наличие экссудативного перикардиального выпота злокачественной, инфекционной или воспалительной этиологии. Кроме того, в режиме M-mode можно использовать в режиме PLAX 2-D для точной оценки коллапса камеры.

Рис. 7.8

Парастернальный вид по длинной оси. Датчик помещается в третье или четвертое межреберье вдоль левой парастернальной области. Маркер зонда (стрелка) должен быть направлен в положение 10 часов по направлению к правому плечу пациента

Рис. 7.9

Парастернальный вид по длинной оси у пациента с плевральным выпотом. Обратите внимание на черное пространство без эха, расположенное кзади от нисходящей аорты. ЛЖ левого желудочка, LA левого предсердия, RVOT выходного тракта правого желудочка, DA нисходящей аорты

Парастернальная короткая ось (PSAX)

При просмотре PLAX датчик поворачивается на 90 °, так что маркер зонда теперь направлен в сторону левого плеча пациента для достижения PSAX (рис. 7.10). На этом снимке можно увидеть изображение поперечного сечения левого желудочка со всеми четырьмя стенками и частью правого желудочка (рис. 7.11). Изображение PSAX особенно полезно для изучения респирофазных движений межжелудочковой перегородки. Динамические движения перегородки с изменением дыхания должны предупреждать врача о возможности повышения давления в пространстве перикарда. Осторожно наклоняя зонд кпереди до уровня аортального клапана так, чтобы зонд был направлен к правому плечу, можно визуализировать RVOT, аортальный, трехстворчатый и легочный клапаны. RVOT можно увидеть в верхней части экрана и оценить наличие диастолического коллапса камеры.

Рис. 7.10

Вид по парастернальной короткой оси. При виде по парастернальной длинной оси датчик поворачивается по часовой стрелке в положение 2 часа таким образом, что маркер зонда (стрелка) теперь указывает на левое плечо пациента. Наклон зонда вверх и вниз позволяет сканировать от верхушки до основания

Рис. 7.11

Вид по короткой оси с парастернальной стороны, показывающий левый желудочек, правый желудочек и межжелудочковую перегородку. ЛЖ левый желудочек, RVOT выводной тракт правого желудочка

Апикальная четырехкамерная (A4C)

На апикальном четырехкамерном снимке след зонда располагается рядом с верхушкой сердца или точкой максимальной импульсации, при этом маркер зонда направлен на левое плечо (рис. 7.12). Положение при пролежне на левом боку и тонкая регулировка зонда дополнительно оптимизируют этот обзор, так что сердце будет выглядеть эллиптическим, а не укороченным в ракурсе (рис. 7.13). Изображения PLAX и A4C являются оптимальными для визуализации перикардиального выпота. Изображение A4C может продемонстрировать диастолический коллапс РА и ПЖ и парадоксальное смещение межжелудочковой перегородки, которое происходит при физиологии тампонады. Ящик для доплеровских проб можно разместить над митральным и трехстворчатым клапанами для оценки доплеровских скоростей.

Рис. 7.12

Апикальный четырехкамерный снимок. Датчик устанавливается на вершине или в точке максимального импульса. Маркер зонда (стрелка) устанавливается в 2-3 часа напротив левого плеча пациента

Рис. 7.13

Апикальный четырехкамерный снимок у пациента с небольшим перикардиальным выпотом. Обратите внимание, что безэховое пространство прилегает к верхушке ЛЖ. Обратите внимание, что правый желудочек сжат в диастолу (митральные клапаны открыты в диастолу). РА правое предсердие, ПЖ правый желудочек, ЛП левое предсердие, ЛЖ левый желудочек, ПЭ перикардиальный выпот

Апикальная пятикамерная (A5C)

Это изображение получается путем небольшого наклона зонда кпереди от изображения A4C, чтобы выявить выводной тракт левого желудочка (ЛЖВ). Импульсно-волновая допплерография (PWD) может выявить преувеличенные фазические изменения скорости оттока ЛЖТ, зависящие от дыхания, отражающие изменения ударного объема.

Подреберье (SC)

Подреберный (или подксифоидный) обзор особенно полезен у интубированных пациентов. В положении лежа на спине зонд вводится в подксифоидную область так, чтобы маркер указывал на положение 3 часа по часовой стрелке, а зонд находился под углом 15° к голове (рис. 7.14). Четыре камеры и часть печени визуализируются в режиме SC (рис. 7.15). Иногда можно увидеть кисту перикарда или эпикардиальную жировую подушечку, которую следует отличать от выпота. Вход нижней полой вены (НПВ) в правое предсердие можно увидеть, повернув зонд еще дальше кзади и повернув против часовой стрелки. Этот вид имеет решающее значение при исключении тампонады, поскольку это быстрый и простой способ оценить наличие инспираторного коллапса МПК [16]. SC view очень полезен при оценке состояния правого предсердия на предмет коллапса камеры. Кроме того, SC view можно использовать для проведения эхокардиографического контроля в режиме реального времени при проведении перикардиоцентеза с помощью субксифоидного доступа.

Рис. 7.14

Вид подреберья. Когда пациент находится в положении лежа на спине, зонд удерживается на верхней поверхности и помещается в подксифоидную область под углом 15 °, при этом маркер (стрелка) указывает слева от пациента в положении «3 часа’

Рис. 7.15

Вид подреберья у пациента с умеренным перикардиальным выпотом (видится как черное пространство, расположенное между правым предсердием / правым желудочком и печенью). РА правое предсердие, ЛП левое предсердие, ЛЖ левый желудочек

Интерпретация изображений

Выявление перикардиального выпота

Перикардиальная жидкость рассматривается как безэховое пространство, прилегающее к сердцу (рис. 7.15). При оценке наличия выпота целесообразно использовать несколько эхокардиографических снимков. При отсутствии в анамнезе кардиохирургических вмешательств или заболеваний перикарда выпот обычно диффузный и распространяется по окружности, разделяя париетальный и висцеральный перикард. Небольшие выпоты располагаются сзади, и по мере увеличения размера вокруг всего сердца образуется пространство, свободное от эха. Катастрофические причины перикардиального выпота, такие как разрыв стенки желудочка или выпоты после кардиохирургических вмешательств, могут вызывать эхогенный выпот из-за тромба или фибринозных остатков в пространстве перикарда. Выпот также может проявляться в виде сероватого гипоэхогенного слоя вокруг камер сердца. Изолированная передняя гипоэхогенная область должна повышать вероятность наличия эпикардиального жира или локализованного выпота. Другие состояния, такие как киста перикарда или плевральный выпот, могут имитировать перикардиальную жидкость, и их следует исключить у пациентов с гипотензией (таблица 7.2). Плевральный выпот встречается очень часто и локализуется кзади от нисходящей аорты на снимке PLAX, тогда как перикардиальный выпот визуализируется перед нисходящей аортой и содержится в пределах эхогенного перикарда. Плевральный выпот может быть дополнительно подтвержден специальным ультразвуковым исследованием грудной клетки. Врожденные кисты перикарда, с другой стороны, встречаются редко и могут быть одноокулярными или мультиокулярными. Воспалительные кисты перикарда часто проявляются в виде локализованного перикардиального выпота и являются результатом заболеваний соединительной ткани, инфекций или травмы. Рентгенография грудной клетки часто показывает локализацию жидкости в правом кардиофреническом углу. Для дальнейшего подтверждения этого вывода можно использовать компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию. Наконец, жировые отложения в перикарде также могут быть видны при эхокардиографии, особенно у пациентов с повышенным содержанием жира в брюшной полости. Жировые отложения в перикарде обычно локализуются перед выводным трактом правого желудочка. Некоторыми ключами к диагностике жировой подушки являются отсутствие жидкости кзади, нормальное движение перикарда и эхо-сигналы низкой интенсивности или крапинки в перикарде.

Таблица 7.2

Имитация перикардиального выпота на эхокардиографии

Большой плевральный выпот

Эпикардиальная киста

Передний эпикардиальный жир

Отверстие грыжи Морганьи

Нижняя левая легочная вена

Псевдоаневризма левого желудочка

Субфренальный абсцесс

Утолщение перикарда

Опухоли перикарда

Измерение размера перикардиального выпота

Расстояние между сердцем и париетальным перикардом может быть использовано для определения размера выпота. Объем выпота в перикарде следует измерять как в переднем, так и в заднем измерениях. Для количественной оценки объема перикардиального выпота использовались различные схемы. В целом, перикардиальный выпот описывается как небольшой, если он меньше 1 см; умеренный, если от 1 см до 2 см; и большой, если его размер превышает 2 см [17, 18]. Следы перикардиального выпота можно увидеть даже при наличии всего лишь 25 мл перикардиальной жидкости. Это будет выглядеть как небольшое свободное от эха пространство в задней атриовентрикулярной бороздке и может быть видно только в систолу, когда сердце отделилось от перикарда. При небольшом выпоте можно увидеть до 1 см жидкости в задней части сердца с накоплением жидкости в других местах или без него. При умеренном выпоте остается 1-2 см свободного от эха пространства (рис. 7.16). Максимальное расстояние между большими выпотами составляет более 2 см, и можно увидеть, как сердце раскачивается в перикардиальной жидкости (рис. 7.1). Тампонада сердца может наблюдаться при выпотах в перикарде от умеренных до больших размеров, но также может присутствовать при небольших и / или локализованных выпотах.

Рис. 7.16

Парастернальный обзор короткой оси у пациента с умеренным перикардиальным выпотом. PE перикардиальный выпот, ЛЖ левый желудочек

Распределение перикардиальной жидкости

Перикардиальный выпот обычно диффузный, но в случаях предшествующего воспаления или хирургического вмешательства выпот может быть локализован. Важно идентифицировать эти выпоты, поскольку локализованные выпоты могут привести к нарушению гемодинамики. Оценка с помощью нескольких акустических окон имеет фундаментальное значение для исключения локализованного выпота (рис. 7.17). Парастернальный обзор помогает исключить скопление жидкости у основания сердца. При апикальном осмотре можно наблюдать латеральный, медиальный и апикальный скопления жидкости.

Рис. 7.17

Вид подреберья у пациента с перикардиальным выпотом средней тяжести, локализованным спереди. Обратите внимание на эхогенный материал в перикардиальном пространстве. РА правое предсердие, ПЖ правый желудочек, ЛП левое предсердие, ЛЖ левый желудочек, ПЭ перикардиальный выпот

Как отличить плевральный выпот от перикардиального

Выпот в левой плевральной полости приводит к образованию свободного от эха пространства кзади от сердца, и его легко спутать с выпотом в перикарде. Перикардиальные отражения окружают легочные вены и, как правило, ограничивают потенциальное пространство позади левого предсердия. Следовательно, жидкость, появляющаяся исключительно позади левого предсердия, с большей вероятностью представляет собой плевральный, а не перикардиальный выпот. Отражение от перикарда обычно находится перед нисходящей грудной аортой, и, следовательно, жидкость, появляющаяся перед аортой, скорее всего, перикардиальная; тогда как жидкость, появляющаяся кзади от нисходящей грудной аорты, скорее всего, плевральная (рис. 7.9; см. также рис. 14.16 в главе 14).

Базовые компетенции

При обследовании пациентов с одышкой и артериальной гипотензией обнаружение безэховой зоны, разделяющей слои перикарда, на любом из основных эхокардиографических снимков позволит установить диагноз перикардиального выпота. Однако характерные данные тампонады перикарда не всегда могут присутствовать на эхокардиографии, и корреляция с клиническими данными важна. Следовательно, первым шагом всегда является получение жизненно важных показателей и проверка на наличие вздутия яремных вен и парадоксального пульса у пациента с подозрением на перикардиальный выпот и / или тампонаду. Затем эхокардиографию в критических состояниях можно соотнести с клиническими результатами. Врач реанимации, имеющий базовую эхокардиографическую подготовку, должен уметь идентифицировать перикардиальный выпот, отличать перикардиальный выпот от имитирующих, оценивать распределение выпота и определять, связан ли выпот с эхокардиографическими признаками нарушения гемодинамики (см. Вставку 7.1). Базовая оценка гемодинамических нарушений с помощью CCE обсуждается ниже.

Вставка 7.1 Рекомендуемый подход при подозрении на перикардиальный выпот

Врач реанимации с помощью CCE должен попытаться ответить на следующие вопросы:

• Это перикардиальный выпот или имитация?
• Можно ли определить этиологию выпота с помощью CCE?
• Выпот локализованный или диффузный?
• Выпот небольшого, умеренного или большого размера?
• Вызывает ли выпот нарушение гемодинамики?
• Можно ли безопасно провести чрескожное дренирование?

Определение нарушений гемодинамики

Может быть выполнена ККЭ у постели больного, чтобы определить, вызывает ли гемодинамические нарушения перикардиальный выпот (Вставка 7.2). Тем не менее, пациентам с перикардиальным выпотом и гипотензией, но без типичных физиологических результатов тампонады при ХЦЭ, все же следует рассмотреть возможность дренирования перикардиального выпота, если нет другого объяснения гипотензии.

Вставка 7.2 основные результаты эхокардиографии в реанимации, свидетельствующие о физиологии тампонады сердца

• Умеренный или большой перикардиальный выпот
• Коллапс или инверсия правого предсердия
• Диастолический коллапс правого желудочка
• Парадоксальное движение перегородки при дыхании
• Дыхательные изменения размеров левого и правого желудочков
• Расширение IVC и потеря дыхательных функций

Систолический коллапс правого предсердия (РА)

RA — это камера низкого давления, и свободная от RA стенка относительно тонкая. Когда давление в перикарде превышает давление в предсердии, свободная стенка может разрушиться во время систолы предсердия (диастолы желудочка) (рис. 7.18). Систолический коллапс РА лучше всего оценить на снимках A4C и SC. Стенка РА может оставаться коллапсирующей во время диастолы предсердий. Эта инверсия РА, когда она присутствует более трети сердечного цикла, обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики тампонады [19]. Коллапс РА обычно происходит при более низком внутрибрюшном давлении, которое не вызывает коллапс правого желудочка. Это может рассматриваться как единичная находка при отсутствии физиологии тампонады, следовательно, для подтверждения тампонады сердца также должны присутствовать другие эхокардиографические признаки тампонады [20].

Рис. 7.18

Апикальный четырехкамерный снимок у пациента с умеренным выпотом. Обратите внимание, что правое предсердие перевернуто (стрелка) в диастолу (митральные клапаны открыты в диастолу). PE перикардиальный выпот, RA правое предсердие, RV правый желудочек, LA левое предсердие, LV левый желудочек

Диастолический коллапс правого желудочка

Поскольку давление в перикарде превышает диастолическое давление в ПЖ, свободная стенка ПЖ, которая менее толстая, чем свободная стенка ЛЖ, может разрушиться. Это можно оценить с помощью изображений PLAX, PSAX, A4C или SC. Выводной тракт ПЖ является более сжимаемой областью ПЖ и имеет тенденцию к более раннему разрушению при повышении внутриперикардиального давления (рис. 7.19). Диастолический коллапс можно определить по зубцу Т с помощью ЭКГ-мониторинга в режиме реального времени. С помощью эхокардиографии можно сканировать кадры взад и вперед, чтобы наблюдать за открытием митрального или трехстворчатого клапана, оценить начало диастолы и оценить наличие коллапса ПЖ в этот момент времени [4]. В режиме PLAX запись в М-режиме через свободную стенку ПЖ и переднюю створку митрального клапана помогает визуализировать и определить время разрушения свободной стенки (рис. 7.2). Коллапс ПЖ может отсутствовать при состояниях, вызывающих гипертрофию ПЖ, таких как длительная легочная гипертензия. В то время как выявление систолического коллапса при РА является высокочувствительным, диастолический коллапс правого желудочка весьма специфичен для диагностики тампонады сердца [10, 21].

Рис. 7.19

Парастернальный вид по длинной оси у пациента с большим перикардиальным выпотом. Обратите внимание на коллапс выходного тракта правого желудочка (стрелка) при тампонаде сердца. ПЭ, перикардиальный выпот, ЛЖ, левый желудочек, ПЖ, правый желудочек

Реципрокные изменения органов дыхания

При тампонаде сердца фиксируется общий объем перикарда и происходит выравнивание диастолического давления в перикарде и камерах сердца. Поскольку заполнение правосторонних камер увеличивается при вдохе, происходит обратное уменьшение объема левосторонних камер. Это лучше всего видно при четырехкамерном просмотре. Во время вдоха происходит смещение межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ и наоборот при выдохе (рис. 7.4). Трассировка в М-режиме может быть получена с помощью PLAX view для определения перемещения перегородки.

Изобилие IVC

Повышенное давление в правом предсердии отражается расширением МПК. У пациента со спонтанным дыханием расширение МПК без уменьшения размеров на вдохе наряду с расширением печеночных вен называется полнокровием МПК. Лучше всего это можно визуализировать на рентгеноскопии (рис. 7.20). Отслеживание МПК в М-режиме показывает изменение диаметра в зависимости от дыхательного цикла (рис. 7.21). Уменьшение диаметра НПВ менее чем на 50 % при вдохе в пределах 2 см от входа в РА очень чувствительно, но не специфично для диагностики тампонады [22]. О других причинах полнокровия МПК читайте в разделе «Подводные камни и меры предосторожности» ниже.

Рис. 7.20

Вид подреберья точки входа нижней полой вены (IVC) в правое предсердие. Имеется полнокровие МПК размером более 2 см; также может наблюдаться потеря дыхательных функций

Рис. 7.21

Трассировка в М-режиме нижней полой вены (IVC) у пациента с тампонадой сердца. При вдохе происходит уменьшение дыхательных изменений в размере МПК

Передовые компетенции

Расширенная эхокардиография в критических состояниях включает в себя использование доплеровских записей для оценки объема притока крови через митральный и трехстворчатый клапаны и диастолического наполнения ПЖ / ЛЖ для исключения физиологии тампонады (см. Вставку 7.3). Во время вдоха скорость раннего диастолического наполнения ПЖ увеличивается, в то время как диастолическое наполнение ЛЖ снижается. В норме наблюдается некоторое изменение кровотока через клапаны из-за дыхания. При тампонаде сердца дыхательные колебания кровотока через клапаны преувеличены. Если дыхательные колебания кровотока через митральный или трехстворчатый клапан превышают 25 %, предлагается тампонада. Тканевая допплерография через митральное кольцо покажет снижение E’ при наличии тампонады. Кроме того, допплерографический анализ кровотока предоставляет информацию о скорости и направлении кровотока. Скорости в направлении датчика отображаются выше базовой линии, а скорости вдали от датчика отображаются ниже базовой линии. Возвращающийся доплеровский сигнал представляет собой спектральную зависимость скорости от времени. Площадь под кривой спектрального следа известна как интеграл скорости по времени (VTI). При тампонаде VTI в легочной артерии увеличивается при вдохе, в то время как ударный объем и VTI скорости в аорте уменьшаются. После установления диагноза тампонады руководство должно сосредоточиться на поддержании гемодинамики во время подготовки к чрескожному или хирургическому дренированию.

Вставка 7.3 Расширенные возможности CCE при тампонаде сердца

Двухмерная оценка

• Умеренный или большой перикардиальный выпот
• Коллапс или инверсия правого предсердия (> 1/3 сердечного цикла)
• Диастолический коллапс правого желудочка
• Дыхательное “парадоксальное” движение перегородки
• Дыхательные изменения размеров левого и правого желудочков
• Полнокровие нижней полой вены

M-Mode

• Смещение межжелудочковой перегородки при дыхании
• Диастолический коллапс RVOT / RV
• Расширение МПК (> 2 см) без изменений дыхания

Импульсно-волновая допплерография

• Повышенная дыхательная вариабельность притока через митральный клапан > 25 % или трехстворчатый > 35 %
• Фазовые изменения скоростей оттока ЛЖ и RVOT
• IVC с низкоскоростным кровотоком

Доплеровская скорость кровотока через митральный и трехстворчатый клапаны

Продолжая допплерографию, отслеживаются скорости притока крови к желудочкам через трехстворчатый и митральный клапаны. 2D-изображение в формате A4C записывается в течение нескольких ударов, чтобы правильно выровнять угол пересечения доплеровского луча параллельно направлению притока [10]. Обратите внимание, что по мере увеличения доплеровского угла пересечения относительно направления притока скорость доплеровского кровотока потенциально может быть занижена. Скорости притока можно рассчитать с помощью функции штангенциркуля аппарата. При тампонаде сердца наблюдается повышенная дыхательная вариабельность кровотока через митральный клапан >25 % и через трехстворчатый клапан >35 % (рис. 7.22 и 7.23).

Рис. 7.22

Импульсно-волновая допплерография скорости прохождения через трехстворчатый клапан у пациента с большим перикардиальным выпотом и тампонадой. Обратите внимание на большие различия в допплеровском кровотоке через трехстворчатый клапан. Изменение дыхания более чем на 35 % указывает на тампонаду сердца

Рис. 7.23

Импульсно-волновая доплеровская скорость прохождения через митральный клапан у пациента с большим перикардиальным выпотом и тампонадой. Изменение частоты дыхания более чем на 25 % указывает на тампонаду сердца

Интеграл скорости по времени в выводном тракте левого желудочка

VTI измеряется с помощью PWD скоростей LVOT и регистрируется с апикального пятикамерного обзора, при этом объем образца располагается проксимальнее AV. Обозначает расстояние, которое проходит кровь при каждом ударе. У пациентов с тампонадой сердца VTI по ЛЖ уменьшается при вдохе. Однако измерение VTI может быть трудоемким у пациентов в критическом состоянии.

Перикардиоцентез под руководством эхокардиографии

Когда пациент находится в положении лежа, выполняется двухмерное ЭХО в нескольких ракурсах. Измеряются угол и глубина проникновения жидкости и отмечается место. Большинство врачей используют подреберный доступ, когда иглу помещают между мечевидным отростком и левым реберным краем и продвигают к левой лопатке в той же ориентации, что и зонд. Эхокардиография в реальном времени с использованием стерильного зонда использовалась для перикардиоцентеза другими подходами, включая апикальный и левопарастернальный, с вероятностью успеха 97 % [23]. При использовании этих альтернативных подходов необходимо соблюдать осторожность, чтобы не задеть внутреннюю молочную артерию. Визуализация кончика иглы может быть затруднена, поэтому перед введением катетера можно ввести взбалтываемый физиологический раствор для подтверждения того, что игла находится в пространстве перикарда. После процедуры следует выполнить эхокардиографию для определения остаточного объема жидкости или осложнений после процедуры.

Чреспищеводная эхокардиография (TEE)

TEE играет ограниченную роль при спонтанном дыхании у пациентов с тампонадой сердца, у которых может быть декомпенсация. Однако пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, особенно те, кто после стернотомии и имеют неоптимальный объемный обзор, могут быть хорошими кандидатами на ТЭ. Послеоперационный выпот может локализоваться в задней и латеральной частях сердца. Послеоперационный выпот по определению является геморрагическим в условиях непосредственного послеоперационного периода. Внутриперикардиальная гематома будет иметь эхогенный вид, аналогичный миокарду. Они могут вызывать изолированную компрессию одной или нескольких камер. Чреспищеводная эхокардиография может быть лучшим методом визуализации перикардиального выпота или гематомы в этих обстоятельствах.

Обзор фактических данных и их использование на основе фактических данных

Целенаправленная эхокардиография в критических состояниях в условиях отделения интенсивной терапии (ОРИТ) все чаще проводится у постели больного для определения причины нарушения гемодинамики и предоставления важной информации о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента [24]. Во многих случаях карманные устройства могут предоставлять только двумерные изображения и не способны выполнять допплеровские исследования [25]. Новые устройства, доступные на рынке, преодолели это ограничение и все чаще используются врачами интенсивной терапии для проведения целенаправленной КЦЭ.

Многие распространенные проявления у пациентов Отделения интенсивной терапии, включая шок, одышку, дыхательную недостаточность и подозрение на перикардиальный выпот, перечислены Американским обществом эхокардиографии в качестве показаний к трансторакальной эхокардиографии [26]. Основные профессиональные сообщества, такие как Американский колледж врачей грудной клетки, Европейское общество интенсивной терапии и такие сети, как WINFOCUS (Всемирная интерактивная сеть, специализирующаяся на критическом ультразвуковом исследовании), ECHO-ICU Group рекомендуют, чтобы реаниматологи прошли необходимую эхокардиографическую подготовку, чтобы они могли проводить это анатомо–физиологическое исследование на высоком уровне [27-29]. Обучение методам ультразвукового исследования для врачей интенсивной терапии должно быть направлено на достижение компетенций в трех основных областях: общее ультразвуковое исследование в реанимации, базовая эхокардиография в реанимации и интенсивной терапии и расширенный CCE [28]. Обучение целенаправленным методам эхокардиографии должно проводиться в рамках стажировки или, если оно недоступно на момент стажировки, в рамках обучения в соответствующих профессиональных сообществах.

У значительного числа пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии с некардиальными заболеваниями, могут быть нарушения сердечной деятельности. В одной серии до 77 % пациентов, которым проводилась контрольная эхокардиография, имели нарушения сердечной деятельности, в том числе у 5 % пациентов с перикардиальным выпотом от умеренной до обильной степени [30]. В другой серии работ Джозефа и соавт. было обнаружено, что до 63 % пациентов, у которых был шок, имели сердечную этиологию. После тяжелой систолической дисфункции тампонада сердца была второй по частоте причиной шока (17 %) в этой серии и потребовала терапевтического вмешательства. Следует отметить, что трансторакальная эхокардиография обеспечила адекватную визуализацию почти во всех случаях [31]

Виньон и его коллеги изучили использование ручной эхокардиографии, выполняемой врачами реанимации, и сравнили обследование с обычной трансторакальной эхокардиографией (ТТЭ), выполненной кардиологом у 103 интубированных пациентов [32]. Диагностические возможности двумерной визуализации и терапевтический эффект, основанный на визуализации, были одинаковыми в обеих группах (44 % против 46 %, р = 0,9). Однако среднее время, необходимое для завершения обследования, было короче при использовании портативного устройства (5 ± 4 мин по сравнению с 9 ± 5 мин, Р = 0,001). Как портативное устройство, так и обычная ТТЕ имели схожие возможности в диагностике перикардиального выпота и тампонады (по 75 % у каждого). В другом исследовании с участием 515 пациентов с высоким риском развития перикардиального выпота врачи неотложной помощи, прошедшие подготовку по эхокардиографии у постели больного, по сравнению с подготовленными кардиологами, смогли идентифицировать пациентов с перикардиальным выпотом с чувствительностью 96 %, специфичностью 98 % и общей точностью 97,5 % (95 % ДИ 95,7–98,7 %) [5].

Biais и associates провели одноцентровое проспективное исследование для сравнения диагностических возможностей ультраминиатюрных портативных ультразвуковых устройств, используемых врачами интенсивной терапии, с обычной ТТЭ, прочитанной кардиологом, который не был знаком с первоначальным исследованием [33]. Целенаправленные исследования показали высокое соответствие с традиционной ТТЭ и адекватно выявили дилатацию ПЖ, дисфункцию ПЖ, перикардиальный выпот и тампонаду с хорошим или отличным совпадением (значения κ 0,63 – 1).

Подводные камни и меры предосторожности

При проведении CCE существует несколько потенциальных ошибок в диагностике перикардиального выпота и тампонады [34].

• Диастолический коллапс камеры может наблюдаться при тяжелой гиповолемии и большом плевральном выпоте. С другой стороны, у пациентов с гипертрофией правого желудочка, например, с длительной легочной гипертензией, может не наблюдаться диастолического коллапса камеры даже при наличии тампонады сердца.
• Свободное от эха пространство, ограниченное передней поверхностью, представляет собой жировую подушечку перикарда, которая выглядит как изолированный темный участок с более яркими крапинками.
• Плевральный выпот обычно располагается кзади от нисходящей грудной аорты и, в отличие от перикардиального выпота, не окружает сердце со всех сторон.
• У пациентов после операции локализованный или эксцентрический выпот может вызвать регионарную компрессию сердца и ухудшить гемодинамику.
• Быстрое накопление даже относительно небольшого выпота может вызвать физиологию тампонады, и его не следует сбрасывать со счетов только из-за размера.
• Внутриперикардиальная гематома, возникающая как осложнение кардиохирургических вмешательств или процедур, может быть незаметна при первичном обследовании, и для определения причины гипотензии может потребоваться последовательная эхокардиографическая оценка.
• Полнокровие IVC может наблюдаться при других нагрузочных состояниях, вызывающих повышение давления в правом предсердии, таких как тромбоэмболия легочной артерии и состояния объемной перегрузки.
• Тампонада сердца — это, в конечном счете, клинический диагноз, устанавливаемый на основании сочетания физикального осмотра и результатов эхокардиографии.